Абдоминальное родоразрешение что такое
Абдоминальное родоразрешение что такое
Вопреки усилиям научного и практического акушерства частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению [3]. Около 13 миллионов младенцев ежегодно рождается до 37 недель беременности [7], более 1 млн из них погибают на первом году жизни, а среди выживших, к сожалению, оказывается немало инвалидов, страдающих именно из-за того, что появились на свет раньше срока [9,11]. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ смертность среди детей в возрасте до пяти лет снизилась с 12 миллионов случаев в 1990 году, до 7,6 миллиона случаев в 2010 году, их удельный вес в популяции составляет 5–12 %, и в развитых странах он имеет тенденцию к росту
Дородовая терапия: кортикостероиды, токолитическая и антибактериальная терапии позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов увеличивается [6].
Цель исследования: оценить современные тенденции в родоразрешении женщин с недонашиванием.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование 116 историй преждевременных родов на базе ГКБ№ 29 им. Н.Э. Баумана, г. Москвы, в сроки гестации от 26 до 36 недель. Учитывая, что исходы беременности в разные гестационные сроки были различными, проведено деление беременных на 2 когорты:
I когорта – 59 беременных в сроки гестации от 28 до 30 (+6 дней) недель,
II когорта – 57 беременных в сроки от 31 до 34 недель гестации.
Критерии исключения: многоплодная беременность, плод с врожденными пороками развития.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования была специально разработана анкета для проведения клинической оценки состояния здоровья обследованных женщин. Проводили антенатальную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию, допплерометрию в маточных артериях, в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
Первый этап исследования включал в себя клинико-статистический анализ анамнестических данных женщин. Средний возраст беременных достоверно не различался и составил в I когорте – 28,9+0,49 лет (от 16 до 43 лет), во II когорте – 28,7+0,52 лет (от 16 до 41 года).
Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. В исследуемых когортах каждая шестая беременная курила (более 10 сигарет в день), причем лишь каждая пятая из числа курящих отказалась от курения за 2–3 месяца до планируемой беременности. Каждая пятая женщина отказалась от табакокурения в I триместре беременности, а остальные продолжали курить во время настоящей беременности.
Изучение исходов предыдущих беременностей у повторнобеременных пациенток показало, что более чем у каждой второй обследованной в анамнезе имелись указания на своевременные роды. Обращает на себя внимание высокая частота ранних репродуктивных потерь в анамнезе, в том числе и артифициальных абортов (67,4–69 %). У каждой третьей повторнобеременной в анамнезе имеются указания на самопроизвольный выкидыш, статистически значимых межгрупповых различий не выявлено, однако эти данные достоверно превышают среднепопуляционные показатели.
Анализ течения настоящей беременности показал, что угрожающий аборт в I триместре беременности диагностирован более чем у трех четвертей беременных, во II триместре частота угрозы прерывания настоящей беременности снижалась по сравнению с I триместром, однако была по-прежнему высокой (38,9–43,8 %), межгрупповых статистически значимых различий не выявлено. Длительная угроза прерывания беременности имела место более чем у каждой второй беременной.
Среди других осложнений достаточно часто встречалась нефропатия I–II степени – у каждой четвертой, достоверных различий между группами не выявлено. Все вышеперечисленные анализируемые показатели (в основной и контрольной группах) не имели статистических различий.
Подавляющее большинство беременных с недонашиванием родоразрешились самопроизвольно. Абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения было выполнено у 27 беременных (23,3 %) (табл.1). В I когорте абдоминальное родоразрешение путем операции кесарева сечения имело место у каждой пятой обследованной с недонашиванием (12–20,3 %), а в II когорте (гестационный срок 31–34 недели) – у каждой четвертой (15–26,3 %), что не имело статистически достоверной разницы.
Табл.1. Показания к оперативному родоразрешению
Оперативное влагалищное родоразрешение: исходы для матерей и новорожденных
Полный текст
Аннотация
Введение. Частота оперативного абдоминального родоразрешения в России, как и в мире, продолжает расти. В 2017 г. в РФ она достигла 29,3 %. Во втором периоде родов альтернативой абдоминальному является оперативное влагалищное родоразрешение.
Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.
Материалы и методы. Изучено 293 случая родов в период 2015–2018 гг. Выделено три группы: основная группа (I) — 172 женщины, родоразрешенные операцией наложения акушерских щипцов; группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных операцией вакуум-экстракции при расположении головки плода в плоскости выхода малого таза; группа контроля (III) — 34 случая влагалищных родов без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе 114 пациенткам применены выходные акушерские щипцы (подгруппа IА), 60 женщинам — полостные акушерские щипцы (подгруппа IБ).
Результаты исследования. Разрывы слизистой влагалища встречались в 21,3 % случаев в I группе, реже — в группах сравнения (10,6 %, p 0,05). Случаев повреждения анального сфинктера не было. Наибольшая кровопотеря была в подгруппе IБ (554 ± 44,87 мл, р 0,05). Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии (84,5; 77,6; 88,2 % в I, во II и в III группах соответственно). Кефалогематома у новорожденных чаще встречалась после вакуум-экстракции плода (32,9 %), чем после применения акушерских щипцов (9,2 %, p 0,05)).
Выводы. Применение акушерских щипцов является эффективным, безопасным методом влагалищного оперативного родоразрешения, не увеличивает травматизм плода, частота кефалогематомы новорожденных при использовании этого метода в 3,5 раза меньше, чем при вакуум-экстракции плода. Осложнения после применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода (кроме большего числа разрывов слизистой влагалища в случаях акушерских щипцов), кровопотеря, течение и длительность послеродового пребывания в родильном доме сравнимы.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Частота оперативного абдоминального родоразрешения во всем мире продолжает расти, данная тенденция соответствует масштабам эпидемии. Частота родоразрешения абдоминальным путем в мире составляет 21 % и колеблется от 5 % в странах Южной Африки до 60 % в странах Южной Америки [1]. В Российской Федерации частота операции кесарева сечения достигла 29,3 % в 2017 г. [2]. Для объективной оценки показаний к операции и оптимизации структуры абдоминального родоразрешения разработана классификация Робсона [3]. Установлено, что при повышении частоты операции кесарева сечения более 9–16 % материнская и перинатальная заболеваемость и смертность не снижаются [4]. Уменьшить количество операций кесарева сечения и тем самым снизить уровень послеоперационных осложнений для родильниц и неблагоприятных исходов для новорожденных возможно путем тщательного анализа и дифференцированного подхода к плановому абдоминальному родоразрешению.
Альтернативой операции кесарева сечения во втором периоде родов является оперативное влагалищное родоразрешение. Внезапные осложнения со стороны роженицы и плода в процессе родового акта часто невозможно спрогнозировать. Острая гипоксия плода, длительное стояние головки в родовых путях, декомпенсация соматической патологии матери во втором периоде родов при расположении головки плода не выше широкой части полости малого таза, — те точки приложения, в которых значение оперативных влагалищных родов неоспоримо. В 70–90-е гг. прошлого столетия акушерские щипцы (АЩ) широко применяли при расположении головки плода выше широкой части полости малого таза, что породило мнение о травматичности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения. В тот же период начался прогрессивный рост абдоминального родоразрешения. Однако извлечение плода при операции кесарева сечения во втором периоде родов не только сопряжено с риском интраоперационных осложнений, большей кровопотерей и риском инфекционных осложнений в послеродовом периоде у женщин, но и может быть травматично для плода [5].
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о преимуществах и рисках различных инструментальных вмешательств во втором периоде родов (применение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (ВЭП)). У ряда акушеров-гинекологов существует «профессиональный барьер» в отношении акушерских щипцов.
Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.
Материалы и методы
В период 2015–2018 гг. проведено проспективное исследование по типу случай – контроль, включающее 293 женщины, родоразрешенных в СПбГБУЗ «Родильный дом № 13» (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России). Пациентки были разделены на три группы: основная группа (I) — 72 женщины, родоразрешенные путем операции наложения АЩ, группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных путем операции ВЭП, группа контроля (III) — 34 пациентки, родившие через естественные родовые пути без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе у 114 пациенток применены выходные АЩ (подгруппа IА), у 60 женщин АЩ наложены при положении головки плода в полости малого таза (подгруппа IБ). Во II группе все операции ВЭП проведены при нахождении головки плода в плоскости выхода малого таза.
Критерии включения: возраст женщин 18–45 лет, одноплодная беременность, срок беременности к моменту начала родов от 34 до 41 6/7 нед., затылочное вставление головки плода, отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Дополнительные критерии включения в основную группу и группу сравнения: наличие показаний к оперативному влагалищному родоразрешению и подписанное информированное согласие на оперативное родоразрешение. Критерии исключения: аномалии костного таза, аномалии расположения плаценты, признаки острых бактериально-вирусных заболеваний органов урогенитального тракта в родах.
Условия проведения оперативного влагалищного родоразрешения были следующие: полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, адекватное обезболивание (для АЩ), головное предлежание плода, отсутствие признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери, нахождение головки плода не выше широкой части полости малого таза, опорожненный мочевой пузырь. Указанные условия для вагинального оперативного родоразрешения соответствуют действующему клиническому протоколу: «Клинические рекомендации (протокол). Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» (Москва, 2017) [6].
Правила подготовки к выполнению операций соответствовали указанному выше клиническому протоколу, а также отечественным и зарубежным руководствам [6–8]. Началу операции АЩ предшествовали наружный осмотр и влагалищное исследование, позволявшие определить соблюдение всех условий для проведения данного варианта родоразрешения, опорожнение мочевого пузыря. При влагалищном исследовании определяли вставление головки плода и ее отношение к костным ориентирам малого таза. Высоту стояния головки плода оценивали в соответствии с классическими плоскостями малого таза. Операцию наложения выходных АЩ выполняли при расположении нижнего полюса головки плода в плоскости выхода малого таза, нахождении стреловидного шва в ее прямом размере. Операцию наложения полостных АЩ проводили при расположении головки плода в узкой части полости малого таза и нахождении стреловидного шва в одном из косых размеров. Техника операции наложения АЩ соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Во всех случаях применения АЩ выполнена медиолатеральная эпизиотомия по различным показаниям. Все операции родоразрешения путем наложения АЩ проведены щипцами Симпсона – Феноменова.
Операцию ВЭП выполняли после влагалищного исследования и опорожнения мочевого пузыря с использованием стационарного вакуум-экстрактора с силиконовыми чашечками Medela. Техника операции соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Все операции ВЭП выполнены при расположении нижнего полюса головки плода на тазовом дне.
Статистическую обработку данных проводили с помощью персонального компьютера, программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и программы Statistica 10.0. Для сравнительного анализа показателей с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. За уровень статистической достоверности принята величина р 0,05). Индекс массы тела значимо различался у женщин групп АЩ (28,05 ± 0,37) и ВЭП (26,42 ± 0,46; р = 0,007); при сравнении с группой контроля (27,55 ± 0,59) статистически значимые различия отсутствовали (р > 0,05).
Большинство женщин в группах, где было использовано оперативное влагалищное родоразрешение, были первобеременные, в контрольной группе — повторнородящие. Распределение обследованных женщин по паритету представлено в табл. 1.
Таблица 1 / Table 1
Репродуктивный анамнез обследованных женщин
Reproductive history of the examined patients
Паритет
Группа
Достоверность различий,
p 0,05).
Среди экстрагенитальных заболеваний у женщин, включенных в исследование, во всех группах преобладали сердечно-сосудистые заболевания, что связано со специализацией родовспомогательного учреждения. Структура экстрагенитальной патологии у женщин различных групп представлена в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Экстрагенитальная патология беременных
Extragenital pathology in pregnant women
Соматическая патология
Группы
основная, акушерские щипцы (n = 174)
n, %
сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, %
контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)
n, %
Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, компенсированные пороки сердца, нарушения сердечного ритма)
Заболевания органов мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит)
Заболевания органов дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)
Заболевания органов эндокринной системы (субклинический гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)
Примечание: р > 0,05 для всех показателей.
У больных преэклампсией с показаниями к оперативному влагалищному родоразрешению чаще применяли АЩ, чем ВЭП (n = 27; 15,5 % и n = 6; 7,1 % соответственно; р 0,05).
Показаниями для наложения АЩ были острая гипоксия плода (n = 170; 97,7 %); миопия высокой степени (n = 1; 0,57 %); медикаментозно не контролируемая высокая гипертензия (n = 2; 1,16 %); судорожный приступ во втором периоде родов у пациентки с эпилепсией, в связи с чем была проведена медикаментозная седация (n = 1; 0,57 %). Показанием к ВЭП в 100 % случаев была острая гипоксия плода.
Применение окситоцина в родах не повлияло на частоту оперативного влагалищного родоразрешения. Так, родовозбуждение окситоцином выполнено 24 пациенткам в группе АЩ (13,8 %), 7 женщинам в группе ВЭП (8,2 %) и в 3 случаях в группе контроля (8,8 %). Родостимуляцию окситоцином проводили 47 пациенткам (27 %) в основной группе, 19 (22,4 %) — в группе сравнения и 7 (20,6 %) — в группе контроля (при сравнении всех показателей достоверных отличий не было (р > 0,05)).
В основной группе у 37 женщин (21,3 %) произошли разрывы слизистой влагалища, в группе сравнения таких случаев было 9 (10,6 %), в контрольной группе данный вид травмы зарегистрирован у одной пациентки (2,9 %; рI–II 0,05). Разрывы шейки матки чаще встречались в группе ВЭП 12,9 % (11), чем в группе АЩ 6,9 % (12) и контрольной группе 8,8 % (3), но различия недостоверны (р > 0,05). Гематома влагалища возникла у одной пациентки из группы контроля (2,9 %) и у 3 женщин, родоразрешенных путем АЩ (1,7 %; р > 0,05). За период наблюдения не было ни одного ранения анального сфинктера.
Объем кровопотери, определенный гравиметрическим методом (путем взвешивания всех салфеток и пеленок), представлен на рисунке.
Объем кровопотери у женщин исследуемых групп: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода
Volume of blood loss in the studied groups: OF, obstetric forceps; FVE, fetal vacuum extraction
Переливание крови осуществлено одной пациентке из группы ВЭП (1,18 %) и 4 родильницам после операции АЩ (2,3 %; р > 0,05).
Ручное вхождение в полость матки по поводу гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде или остатков частей последа проведено 21 женщине основной группы (12,1 %), 8 пациенткам группы сравнения (9,4 %) и 4 родильницам группы контроля (11,8 %; для всех сравнений р > 0,05).
Осложнений течения послеродового периода у родильниц в исследуемых группах не наблюдали.
Средний показатель койко-дней после родов в группе контроля составил 4,41 ± 0,15, что достоверно меньше (р 0,05).
Состояние большинства новорожденных оценено как удовлетворительное, этот показатель достоверно не различался между группами: в основной группе — 147 детей (84,5 %), в группе сравнения — 66 новорожденных (77,6 %) и в группе контроля — 30 детей (88,24 %) (р > 0,05).
При анализе травматизма новорожденных мы получили следующие результаты (табл. 4).
Таблица 3 / Table 3
Оценка новорожденных по шкале Апгар
Apgar score
Оценка по шкале Апгар
Группы
Достоверность различий (p)
основная, акушерские щипцы (n = 174)
n, %
сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, % M ± m
контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)
n, %
M ± m
Перевод новорожденных в детскую городскую больницу в связи с наличием перелома костей черепа потребовался в двух случаях: в одном случае после ВЭП (1,18 %) и в одном случае после операции наложения полостных АЩ (0,6 %). Различий между конституциональными особенностями матерей (рост, наружные размеры таза) и массой новорожденных, получивших травмы, не обнаружено.
Кровоизлияний в сетчатку у новорожденных не наблюдали.
Аппаратную искусственную вентиляцию легких проводили 4 новорожденным от матерей группы контроля (11,8 %), 7 новорожденным в группе АЩ (4 %) и 3 в группе ВЭП (3,5 %; р > 0,05 при сравнении всех групп).
При анализе частоты перевода новорожденных в детскую городскую больницу не было выявлено достоверных различий: в группе контроля таких новорожденных было трое (8,8 %), в группе ВЭП — 8 (9,4 %), а в группе АЩ — 13 (7,5 %; р > 0,05).
Обсуждение
Вероятность оперативного влагалищного родоразрешения достоверно выше у первородящих женщин.
Определенные варианты экстрагенитальной патологии у рожениц могут быть показанием для влагалищного оперативного родоразрешения (в случае необходимости исключения потуг и/или укорочения второго периода родов), в том числе в плановом порядке. В нашем исследовании значимых различий в структуре экстрагенитальной патологии не было: данная характеристика была незначима для варианта завершения родов.
При выборе методики оперативного влагалищного родоразрешения учитывают несколько факторов: частоту акушерского травматизма для матери и плода и его последствия, особенности течения послеродового периода, владение врачом соответствующими навыками.
Травмы мягких родовых путей традиционно чаще ассоциируются с применением АЩ [9]. В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в отношении разрывов шейки матки, гематом влагалища при разных вариантах оперативного влагалищного родоразрешения и в случае самостоятельных родов через естественные родовые пути. Достоверные различия определены только в отношении разрывов слизистой оболочки влагалища, которые были ушиты и не повлияли на течение послеродового периода.
Следует отметить, что ни в одном случае оперативного влагалищного родоразрешения не было ранений анального сфинктера. Мы считаем, что рутинное выполнение медиолатеральной эпизиотомии при операции наложения АЩ (необязательной в 100 % случаев по клиническому протоколу РФ) может минимизировать данный вариант серьезной акушерской травмы для матери. Наша тактика совпадает с результатами наблюдений J.W. de Leeuw et al. (2008), которые сообщают о существенно сниженной вероятности повреждения анального сфинктера при проведении медиолатеральной эпизиотомии в каждом случае применения АЩ [10]. В задачи нашего исследования не входило изучение отдаленных характеристик анатомической и функциональной полноценности тазового дна в группах женщин с оперативным влагалищным родоразрешением. В то же время в литературе мы обнаружили данные об отсутствии связи между применением операции АЩ и серьезными последствиями для мышц тазового дна [11].
В целом использование АЩ связано с достоверно большей кровопотерей, чем применение ВЭП или ведение родов без применения родоразрешающих инструментов. Наибольший объем кровопотери наблюдался при операции наложения полостных акушерских щипцов. Как было указано выше, все операции ВЭП, описанные в исследовании, проведены при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза. Не было выявлено достоверных различий между величиной кровопотери при наложении выходных АЩ и ВЭП (во всех этих случаях головка плода находилась на тазовом дне). Возможно, больший объем кровопотери при операции наложения полостных АЩ связан не с самим инструментом, а с более высоким расположением головки плода в малом тазу. Данное предположение необходимо проанализировать и изучить.
Любая методика оперативного влагалищного родоразрешения удлиняет период пребывания пациенток в стационаре (без различий в числе койко-дней в зависимости от варианта вмешательства) в сравнении с родильницами после физиологических родов.
В подавляющем большинстве случаев в нашем исследовании оперативное влагалищное родоразрешение выполняли по поводу острой гипоксии плода во втором периоде родов. В связи с этим крайне важны безопасность и эффективность инструментальных методов, применяемых для окончания родов через естественные родовые пути. Во всех случаях оперативные влагалищные вмешательства были выполнены вовремя, о чем свидетельствует нормальная оценка по шкале Апгар в основной группе и группе сравнения к 5-й минуте после родов. Достоверных различий в необходимости проведения аппаратной искусственной вентиляции легких новорожденным в группах не выявлено. Особый интерес представляет отсутствие связи между необходимостью перевода новорожденного в многопрофильный детский стационар и способом родоразрешения. Полученные данные развенчивают миф о том, что применение АЩ может утяжелять состояние новорожденного, и свидетельствуют о безопасности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения.
Различия в частоте переломов костей черепа у новорожденных при использовании АЩ и вакуум-экстрактора отсутствовали: данные повреждения диагностированы одинаково часто после применения различных вагинальных инструментальных методик. В то же время кефалогематома достоверно чаще встречалась при применении ВЭП (в 3,5 раза чаще (p ×
Об авторах
Маргарита Дмитриевна Леонова
врач — акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением