Абортивный герпес что такое
Что такое опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — это инфекционное заболевание, которое возникает у людей, переболевших ветряной оспой. Его вызывает вирус Varicella zoster (вирус ветряной оспы), который активизируется из латентного состояния и поражает задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы (ганглии) и кожу.
Клинически характеризуется умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, везикулёзной сыпью по ходу чувствительных нервов, вовлечённых в процесс, и выраженными болями.
Этиология
Семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий)
Вид — вирус герпеса 3 типа — Varicella zoster (VZV, HHV-3).
Varicella zoster — ДНК-содержащий клеточно-ассоциированный вирус овальной формы. В диаметре он достигает 120-179 нм. Покрыт липидной оболочкой с гликопротеиновыми шипиками. Имеет антигены как снаружи, так и внутри (сердцевинные антигены). Их количество и качество непостоянно. Других вариантов патогена не найдено.
После того, как человек перенёс ветряную оспу, вирус ретроградным обратным путём перемещается по отросткам нервных клеток (аксонам) к ганглиям. Там он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Антигены вируса на поверхности инфицированных нейронов отсутствуют. Это не позволяет иммунной системе распознать данные клетки.
Эпидемиология
Заболеванию подвержены люди, которые перенесли ветряную оспу (как правило, давно) при снижении иммунореактивности организма. К ним относятся пожилые, беременные, ВИЧ-инфицированные, люди после стресса или трансплантации органов — получающие иммуносупрессивную терапию (подавление нежелательных реакций иммунной системы) и другие иммунодепрессированные контингенты.
Так как заболевание развивается из-за реактивации вируса, уже находящегося в организме, опоясывающий герпес называют эндогенной болезнью.
Заболевание не носит массовый характер. У него нет чёткой сезонности. Чуть чаще болеют женщины и представители белой расы.
Люди с опоясывающим герпесом являются источником распространения вируса и могут быть опасны в плане заражения ветряной оспой у ранее не болевших людей, особенно детей.
В среднем заболеваемость находится на уровне 10-12 случаев на 1000 человек старше 60 лет. В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости в более младших возрастных группах.
Симптомы опоясывающего герпеса
Инкубационный период в привычном понимании отсутствует, так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция. Может пройти вся жизнь, а манифестация так и наступит, хотя вирус в организме присутствует.
Предугадать развитие болезни сложно. Её начало и проявления широко различаются и зависят от степени тяжести. Заболеванию может предшествовать стресс, травма или ОРЗ.
Выделяют симптоматику отдельных форм опоясывающего лишая.
Ганглиокожная форма
Эта форма начинается с продромы — лёгкое недомогание, нарушения чувствительности, умеренные болевые ощущения в местах будущих высыпаний. Этот период длится до семи дней. Затем боли становятся выраженными, появляется лихорадка, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации. Иногда боли усиливаются даже при дуновении ветра (т.н. аллодинические боли — от неболевых раздражителей).
Через 3-10 дней в этих местах на фоне покраснения появляется везикулёзная сыпь. При этом интенсивность боли обычно снижается. Сыпь возникает с одной стороны, ограниченная областью иннервации одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке.
В дальнейшем содержимое везикул мутнеет, иногда вскрывается. Через 4-5 дней от появления сыпи появляются корочки. Они исчезают на 2-4 неделе болезни.
Разрешаются в ысыпания бесследно, но только при отсутствии расчёсов и глубоких воспалительных повреждений. А вот болевые феномены могут сохраняться длительно, иногда до года. Это требует своевременной противовирусной терапии и купирования боли.
В целом боли при опоясывающем герпесе достаточно выраженные, усиливаются при движении, прикосновении (даже незначительном). Их можно расценить как острые (с продромы и до одного месяца), подострые (1-4 месяца) и хронические (более 4 месяцев – постгерпетическая невралгия – типичная нейропатическая боль). Характер болей может быть различным – постоянным и спонтанным, чаще жгучим, давящим. Иногда боли сравнивают с ударом тока. Они могут причинять значительные физические страдания больным, нарушать сон, изматывать пациента.
Локализация болей и сыпи соответствует проекции поражённых нервов.
Глазная форма
Высыпания появляются на лице, носе и глазах. Это связано с поражением тройничного нерва и гассерова узла. Сыпь распространяется от уровня глаза до теменной области, резко прерывается по срединной линии лба. Иногда процесс затрагивает глаз.
Ушная форма
Поражается коленчатый узел. При этом захватывается ушная раковина, наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и лицевой мускулатуры — т.н. синдром Ханта. Теряется вкусовая чувствительность.
Гангренозная (некротическая) форма
Возникает глубокое поражение кожи. Формируются грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого — геморрагическая форма. Чаще всего развивается у пожилых людей с отягощённым соматическим анамнезом — сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д.
Менингоэнцефалитическая форма
Чаще наблюдается при расположении сыпи на голове. Повышается температура, возникают головные боли, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, менингеальный синдром, нарушения сознания, кома. Летальность при этом состоянии — свыше 60 %.
Диссеминированная форма
Возникает при СПИДе. Высыпания распространяются по всему кожному покрову. Часто при этом поражаются внутренние органы — лёгкие, мозг, печень, почки. Прогноз неблагоприятный.
Ганглионевралгическая форма
Характерные высыпания отсутствуют, но есть явный болевой синдром. Диагностика крайне затруднительна. Из-за очень позднего диагноза лечение сводиться лишь к купированию боли. Применение противовирусных препаратов в отсроченный период явно не влияет на процесс.
Опоясывающий герпес при беременности
Патогенез опоясывающего герпеса
Даже спустя много лет после перенесённой ветряной оспы вирус сохраняется в межпозвоночных нервных узлах и задних корешках спинного мозга. Под воздействием провоцирующего фактора (ВИЧ, стресса, приёма иммунодепрессантов, онкологии, радиации, пересадки органов и других) он активизируется и выходит из нервных клеток. Продвигаясь по аксонам чувствительных нервных стволов (чаще межрёберных, тройничного нерва) до кожного покрова, вызывает характерное поражение кожи — болезненную везикулёзную сыпь.
Такой процесс происходит у людей с наличием специфических антител класса G в низких концентрациях и сниженным уровнем клеточного иммунитета.
Патоморфологические изменения кожи напоминают изменения при простом герпесе:
Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса
МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):
По клинической картине выделяют две основные формы заболевания:
По степени тяжести заболевание может быть:
Осложнения опоясывающего герпеса
Диагностика опоясывающего герпеса
Лабораторная диагностика:
Дифференциальная диагностика:
Лечение опоясывающего герпеса
Пациентов с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Остальные больные при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому.
В первую очередь показан приём препаратов прямого противогерпетического действия (на основе ацикловира) в высоких дозировках. Он снижает выраженность и длительность инфекционного и постинфекционного (болевой синдром) процесса.
Начать такое лечение нужно как можно раньше — не позднее семи дней от начала болезни и трёх дней от появления сыпи.
При применении препаратов в более поздние сроки их эффективность резко снижается, так как вирус уже достиг пика своего развития и вызвал каскад иммунонейропатологических реакций.
Использование местных средств против герпеса — мазей и кремов — оказывает слабый терапевтический эффект.
Для подсушивающего, местного антисептического действия используют любой местный антисептик подобного рода — цинковые болтушки, растворы бриллиантового зелёного.
При обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, используются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и противоаллергические препараты.
Прогноз. Профилактика
При неосложнённых и локализованных формах болезни прогноз благоприятный. При развитии ганглионевритических болей может существенно снизиться качество жизни на достаточно длительный срок (до года), а при менингоэнцефалитической и диссеминированной формах — на ещё более серьёзный срок, нередки летальные исходы.
Профилактика болезни в очаге заражения не проводится. Если опоясывающим герпесом болел ВИЧ-инфицированный пациент, то достаточно проветрить помещение.
В целях неспецифической профилактики опоясывающего герпеса нужно постараться вести здоровый образ жизни, сбалансировано и полноценно питаться, избегать стрессовых ситуаций.
В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы — «Варилрикс» и «Окавакс». Их можно делать как до болезни ветряной оспы (детям и неболевшим взрослым), так и после (пожилым людям с риском реактивации вируса).
Абортивный герпес что такое
Заболеваемость опоясывающим герпесом в различных странах мира составляет от 0, 4 до 1, 6 случая заболевания на 1000 человек в год у лиц в возрасте:
Риск развития заболевания у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития заболевания, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкемия и лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома, полиформизм гена интерлейкина.
При неосложненных формах вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается у пациентов с иммуносупрессией).При неосложненных формах распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах передача инфекции возможна воздушно-капельным путем.
Большое значение имеют внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, опоясывающим герпесом страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим герпесом заболевают до 25-50% больных отделений трансплантации органови онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3-5%.
Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.
Продромальный период
Стадии развития сыпи при опоясывающем герпесе
| Эритематозно-папулезная стадия | |
 | Заболевание начинается с появления сгруппированных эритематозных папул, распространяющихся по ходу 1-2 дерматомов.Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. |
| Везикулезная стадия | |
 | В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3-4 дней.Элементы склонны к слиянию. Если период появления новых везикул длится более 1 недели, это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефицитного состояния. |
| Пустулезная стадия | |
 | Пустулизация везикул начинается через неделю или раньше после появления первичных высыпаний. |
| Стадия регресса | |
 | Далее через 3-5 дней на месте везикул и пустул появляются эрозии и образуются корочки.Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания. Однако чешуйки, а также гипо- или гиперпигментация могут оставаться и после разрешения высыпаний опоясывающего герпеса. |
Локализация опоясывающего герпеса по дерматомам
Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.
Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви, а также кожа туловища T3-L2 сегментов. Поражение кожи в области грудной клетки наблюдается более чем в 50% случаев; реже всего сыпь появляется на коже дистальных отделов конечностей.Высыпания могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с опоясывающим герпесом сакральных дерматомов S2, S3 или S4.
Общие симптомы
Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства. У 20% больных отмечаются общие явления — повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).Боли нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут симулировать инфаркт миокарда, аппендицит, почечную колику и т. п. Наиболее частой является локализация болей по ходу межреберных нервов.
Абортивный (стертый) опоясывающий герпес
 Характеризуется появлением в очагах гиперемии эритематозных бляшек и папул, но пузырьки не развиваются. |
Буллезный опоясывающий герпес
 Возникает при слиянии везикул.Характеризуется пузырями, эрозиями и корками с мелкофестончатыми очертаниями. |
Геморрагический опоясывающий герпес
 При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. |
Гангренозно-некротический опоясывающий герпес
 В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма, характеризующаяся образованием сгруппированных мелких струпов или сплошного черного струпа с мелкофестончатыми очертаниями. После заживления остаются соответствующие по размерам рубцы. Длительность течения обычного опоясывающего лишая — 2-4 недели, гангренозного — 2-3 месяца. |
Особо тяжелым течением отличается гангренозный опоясывающий лишай, развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва — на коже лба, век, носа и височной области.
Генерализованный опоясывающий герпес
 У ряда больных (2-4%) наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая: помимо обычного очага поражения появляется более или менее распространенная сыпь, состоящая из везикул, напоминающих элементы ветряной оспы по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний, как правило, не наблюдается. |
Опоясывающий герпес слизистой оболочки рта
 Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта (языке, твердом небе, деснах), глотки и гортани. |
Гиперкератический опоясывающий герпес
 Редкая форма заболевания, проявляющаяся в виде сплошных наслоений роговых масс или в виде фокально расположенных гиперкератических бляшек, папул, узлов, иногда напоминающих кожный рог и бородавки.Высыпания долго сохраняются в пределах одного или нескольких соседних дерматомов.Практически всегда наблюдается у ВИЧ инфицированных пациентов, но редко встречаются случаи и у ВИЧ-негативных.Еще называют бородавчатым опоясывающим лишаем (Verrucous Herpes Zoster). |
Офтальмогерпес
Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно, вследствие перехода менингеального процесса на зрительный нерв). При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию.
Симптом Гетчинсона
 Наблюдаются сгруппированные везикулы, локализующиеся на крыльях или кончике носа.Ассоциируется с наиболее серьезными осложнениями офтальмогерпеса и является плохим прогностическим признаком. |
Синдром Ханта
Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли рецидивируют и беспокоят больного в течение многих месяцев и лет, вызывая потерю трудоспособности, нарушая сон, изменяя его психический и эмоциональный статус, формируя постоянный синдром — постгерпетической невралгии. Затяжной, тяжелый характер заболевания с длительным, выраженным алгическим синдромом способствует формированию личностных расстройств психики.
Опоясывающий герпес у детей
 У новорожденных, матери которых перенесли во время беременности первичное инфицирование вирусом опоясывающего лишая, возможно внутриутробное заражение. У таких детей опоясывающий лишай развивается без предыдущего заболевания ветряной оспой. Младенческий опоясывающий лишай нередко приводит к временному парезу пораженных конечностей. |
Имеются единичные сообщения о заболевании детей раннего возраста опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни. Риск заболевания повышен у детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года.Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; постгерпетические невралгии также развиваются редко.
Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией
Риск развития заболевания у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5-15% случаев).Течение ОГ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25-50%), при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГв пределах как одного, так и нескольких смежных дерматомов.
Опоясывающий герпес у беременных
Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности.Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода).
Болевой синдром при опоясывающем герпесе
Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия). Боль при опоясывающем герпесе и постгерпетическая невралгия обусловлена различными механизмами. На ранних стадиях течения формируются анатомические и функциональные изменения, приводящие к развитию невралгии, что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием постгерпетической невралгии, а также причины неудач противовирусной терапии в ее профилактике.
Болевой синдром, ассоциированный с опоясывающим герпесом, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую (постгерпетическая невралгия). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия, которая может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.
Непосредственными причинами продромальной боли являются субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью.
Предрасполагающими факторами к развитию остгерпетической невралгии являются: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита.
При постгерпетической невралгии можно выделить три типа боли:
Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.
Осложнения опоясывающего герпеса
К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, офтальмогерпес с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др.
Изотопический ответ (феномен) Вольфа
Развитие нового кожного заболевания непосредственно на месте (анатомической области) регрессировавшего опоясывающего герпеса.Механизм полностью не изучен, предполагается, что герпетическая инфекция является триггером для местной иммунной регуляции — чрезмерного или дефектного иммунного ответа. Новый дерматоз может развиться в различные промежутки времени от нескольких дней до нескольких лет.Описанные дерматозы с изотопическим ответом:
Диагностика опоясывающего герпеса основана:
При необходимости для верификации диагноза используются лабораторные методы:
Основные гистологические симптомы аналогичны таковым при поражении вирусом простого герпеса, в большинстве случаев дермальный инфильтрат менее выражен при опоясывающем лишае. Вовлечение в процесс сально-волосяного аппарата и эккринных потовых желез — герпетический фолликулит и сирингит — наблюдаются более часто, чем при простом герпесе.При гистологическом исследовании также невозможно провести дифференциальный диагноз между вирусом простого герпеса и вирусом опоясывающего ерпеса, различить которые возможно только при проведении иммуногистохимического исследования с использованием специфичных антител.
Общие замечания по терапии
показания к госпитализации
требования к результатам лечения
В Российской Федерации на момент создания данных рекомендаций вакцинопрофилактика ОГ не проводится.
Противовирусная терапия
Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания:
Противовоспалительная терапия
Интерфероны системного действия:
Наружное лечение
Особые ситуации
При лечении больных с нарушениями иммунитета (лица со злокачественными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие системную терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом) терапией выбора является внутривенное введение ацикловира:
По достижении морбистатического эффекта лечение может быть продолжено пероральными формами ацикловира, фамцикловира или валацикловира по методике, предложенной для больных с нормальным иммунитетом: