Аденокарцинома low grade что это значит
Система Grade: как упорядочить хаос
Генри Миллер писал: «Хаос — это порядок, который нам непонятен». Трансформация клеток с последующим безудержным ростом опухолевой массы представляет, на первый взгляд, участок анархии в организме, но изучение биологии канцерогенеза постепенно формирует понимание связей и законов опухолевой системы. В клинической практике переход от периода «смуты» выражается в совершенствовании классификаций опухолей. Одной из очевидных, но далеко не самых простых характеристик неоплазий является морфологическая картина. Она позволяет судить о «темпераменте» опухоли, определяющем степень ее злокачественности.
Градация (Grade) — категория степени гистологической злокачественности, основанная на том, как атипичные клетки и опухолевая ткань в целом выглядят при световой микроскопии.
Количество градаций варьирует от 3 до 4 в зависимости от типа опухоли. Если злокачественно трансформированные клетки и структурная организация опухолевой ткани близки к нормальным, опухоль является «хорошо дифференцированной» (Grade 1). Эти опухоли имеют тенденцию расти и метастазировать медленнее, чем «мало/плохо дифференцированные» (Grade 2 и/или Grade 3) или «недифференцированные» (Grade 3 или 4). Более высокий Grade сочетается с увеличением агрессивности опухоли и ухудшением прогноза.
Основываясь на этих и других различиях в микроскопической картине, патологоанатомы вычисляют числовую «оценку» большинства онкологических заболеваний. Факторы, используемые для определения степени злокачественности опухоли, различаются в зависимости от локализации.
Степень злокачественности опухоли не совпадает со стадией. Стадия определяется комбинацией значений T, N, M, описывающих размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие метастазов и их характеристику. Валидные гистологические системы классификации достаточно длительно используются при верификации рака молочной железы [1], предстательной железы [2], эндометрия [3], сарком мягких тканей [4] и опухолей почек [5].
Для некоторых опухолей для определения градации используют уникальные по гистологическому строению участки. Например, низкодифференцированные кластеры (poorly differentiated clusters, PDCs) рассматриваются в качестве гистопатологического предиктора рака прямой кишки. PDCs состоит из пяти и более раковых клеток, которые формируют инвазивный компонент при отсутствии железистой паренхимы опухоли (рис.1) [6].
.
Рассмотрим для примера определение гистологической градации при раке молочной железы. Для объективизации процесса и унификации используется полуколичественная оценка морфологических характеристик опухоли. В настоящее время она представлена Ноттингемской модификацией системы Скарфа-Блума-Ричардсона или Ноттингемской градирующей системой, принятой во всем мире. Кратко ее пункты отражены в таблице 1 (и пусть вас не запутает мнемоника, основанная на аналогии с Tumor/Nodulus/Metastasis).
.
Разберем составляющие ингредиенты гистологической градации.
Оценка железистых структур проводится во всех участках доставленного материала. В зависимости от доли фрагментов с наличием таких элементов выставляется определенное число баллов:
Не всякая щель в препарате – железа, могут быть и артифициальные повреждения материала. Нам нужны только структуры с четко определяемым центральным просветом, окруженным поляризованными злокачественно трансформированными клетками.
Ядерный полиморфизм – морфологическое проявление опухолевой дифференцировки на цитологическом (клеточном) уровне. Это визуальный паттерн генетических поломок в опухолевой клетке: анеуплоидии, генетической нестабильности и изменения транскрипции.
Индивидуальность во взглядах делает нас особенными личностями, но, к сожалению, в морфологической оценке выражается в субъективизме, особенно при рассмотрении ядер клеток.
Ядерный полиморфизм оценивается по балльной системе:
Количество митозов указывает на уровень пролиферативной активности опухоли. Поэтому справедливо отдать лавры самого прогностически значимого компонента гистологической градации букве «М».
Митоз или не митоз — вот в чем вопрос… Для подсчета используют только достоверные фигуры митоза, отражающие различные его стадии. Этот показатель невероятно капризен и реагирует на качество фиксации материала. Поэтому в спектр компетенций патологоанатома включается также и взаимодействие с лабораторией, чтобы осознавать возможные «помехи» и при необходимости запрашивать повторную подготовку опухолевого материала.
Рисунок 2. Grade 1: инвазивная протоковая карцинома состоит из небольших желез с достаточно однотипными ядрами. Карциномы G1 менее агрессивны и имеют лучший прогноз, чем менее дифференцированные. Они также чаще ER-положительные (иммуногистохимический показатель — экспрессия рецепторов эстрогена на опухолевых клетках), что является еще одной особенностью, связанной с более благоприятным прогно зом.
.
Рисунок 3. Grade 2: некоторые участки этой инвазивной протоковой карциномы образуют структуры наподобие трубчатых желез, но другие области представлены плохо сформированными железами с гнездными скоплениями клеток, содержащих умеренно атипичные ядра. Карциномы G2 имеют промежуточный прогноз.
.
Рисунок 4. Grade 2: эта инвазивная протоковая карцинома состоит из отдельных и гнездно расположенных атипичных клеток с выраженным ядерным полиморфизмом и высокой митотической активностью. Карциномы G3 имеют максимально неблагоприятный прогноз. Молекулярный подтип таких опухолей чаще трижды негативный (отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, отрицательный HER2), что ассоциировано с агрессивным поведением опухоли и худшим прогнозом.
Опухолевая гетерогенность проявляется и в пролиферативной активности. Для максимально точной оценки подсчет проводят в 10 HPF (high-power field, поле зрения при большом увеличении микроскопа) по периферии опухолевого узла, где ожидается наибольшее число пролиферирующих клеток. Важным аспектом являются характеристики используемого микроскопа. Количество определяемых митозов зависит от площади поля зрения. Патологоанатом должен знать объем поля зрения на окуляре и показатели объектива своего верного «помощника».
.
А — объектив Nikon или Labophot с кратностью увеличения в 40 раз (40x) или сопоставимый с диаметром поля 0,44 мм;
В — объектив Leitz или Ortholux 25x или сопоставимый с диаметром поля 0,59 мм;
С — объектив Leitz или Diaplan 40x или сопоставимый с диаметром поля 0,63 мм.
Итоговая оценка Grade основана на подсчете суммы 3 вышеуказанных компонентов:
Введение в онкологическую практику оценки степени злокачественности опухоли подчеркивает важность биологических свойств атипичных клеток. Потенциал к неконтролируемому агрессивному росту, инвазии и метастазированию можно оценить по визуальным характеристикам отдельных клеток и особенностям сформированных ими структур. Для различных локализаций новообразований разрабатываются собственные системы оценки, которые непрерывно совершенствуются. Но даже самый точный, идеально сконструированный алгоритм не будет работать при отсутствии достаточной компетенции специалиста. Сохранить ясный взгляд, педантичность и скрупулезность в течение каждого, даже самого тяжелого рабочего дня крайне важно для онкоморфологов. Их кропотливый труд завершается распечаткой листа с надписью «результаты патологоанатомического исследования», на котором в нескольких строках в графе «заключение» расписаны ориентиры для клиницистов, определяющие судьбу пациента.
Что такое аденокарцинома кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мешечкина В. Г., онколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аденокарцинома толстой кишки — это самая распространённая форма рака прямой кишки, опухоль развивается в толстой кишке и может метастазировать, как и большинство злокачественных новообразований.
Распространённость аденокарциномы толстой кишки
Факторы риска
Основной фактор риска аденокарциномы толстой кишки — возраст старше 65 лет. Риск развития аденокарциномы толстой кишки также возрастает при наличии некоторых наследственных синдромов:
Благоприятным фоном для злокачественного перерождения клеток являются единичные или множественные полипы толстой кишки. Высокий риск перерождения в раковую опухоль имеют аденоматозные полипы. Отказ от их удаления может привести к развитию аденокарциномы.
Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, такие как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, также повышают риск развития аденокарциномы.
К дополнительным факторам риска относят:
Симптомы аденокарциномы кишки
Клинические проявления аденокарциномы толстой кишки зависят от расположения опухоли, её типа, темпа роста и наличия сопутствующей патологии. Ранние формы рака являются случайной находкой, так как могут никак себя не проявлять. Их выявляют при эндоскопическом исследовании кишечника по поводу других заболеваний (например, колита, дивертикулита, холецистита, гастрита и др.) или при полостных или гинекологических операциях — аппендэктомии, миомэктомии и кесаревом сечении.
Наиболее частые симптомы аденокарциномы толстой кишки:
Опухоли левого фланка (сигмовидной и прямой кишки, селезёночного угла, нисходящего отдела) чаще манифестируют с запоров, примеси прозрачной или розоватой слизи и тёмной крови в кале, болезненных позывов, отдающих в промежность.
Поиск причины анемии невыясненной этиологии часто приводит к обнаружению рака правой половины толстой кишки.
Патогенез аденокарциномы кишки
Аденокарцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из железистых клеток и способная образовывать метастазы (вторичные очаги опухолевого роста). Чаще всего заболевание развивается на фоне длительно существующих полипов, или разрастаний слизистой.
При хроническом повреждении полипов плотными каловыми массами и воспалении развивается дисплазия эпителия (нарушение деления и дифференцировки клеток), переходящая в рак. У кого-то этот процесс может занять десятки лет, у других развивается за два-три года.
Среди пациентов с раком проксимальных отделов толстой кишки преобладают женщины — вероятно, это связано с наличием гормональных рецепторов эстрогенов в этих отделах. Дистальный рак толстой кишки более характерен для мужчин.
Классификация и стадии развития аденокарциномы кишки
Виды аденокарциномы толстой кишки в зависимости от локализации:
Согласно последней классификации ВОЗ, гистологически выделяют две степени злокачественности аденокарциномы толстой кишки, опираясь на долю железистых структур в составе опухоли: высокую и низкую.
Стадирование новообразований толстой кишки по системе TNM-8 (2017 г.) представлено схемой:
Исходя из этих данных, опухоли присваивают определенную стадию, и далее она уже не меняется. Дальнейшее распространение процесса обозначается как прогрессирование.
Осложнения аденокарциномы кишки
Также среди частых причин осложнений выделяют перфорацию и кровотечение из повреждённой опухоли. Это может явиться первым симптомом заболевания. Часто таких пациентов экстренно оперируют в условиях многопрофильного стационара, а не специализированного учреждения, и только при обследовании органов брюшной полости становится понятна причина перфорации.
Диагностика аденокарциномы кишки
Сбор анамнеза
Помимо описанных выше жалоб, с которыми первично обращаются пациенты, важны данные анамнеза. На первичном осмотре терапевту или онкологу следует отметить наличие наследственных синдромов, ассоциированных с раком толстой кишки, и хронических неспецифических воспалительных процессов толстой кишки, например неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании, помимо общего осмотра и пальпации брюшной полости, обязательно проведение ректального пальцевого исследования, выявляющего изменения в области прямой кишки. Это один из самых простых диагностических приёмов, не требующий дополнительной подготовки и оборудования.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика включает:
Это анализы необходимы для исключения возможной сопутствующей патологии.
Биопсия
После общеклинического обследования проводят уточняющее исследование (биопсию) для определения гистологической структуры опухоли. Чаще всего биопсия выполняется во время колоноскопии — процедуры, при которой врач с помощи эндоскопа осматривает внутреннюю поверхность толстой кишки.
Ирригоскопия и КТ-колонография
При невозможности проведения колоноскопии врач может назначить ирригоскопию или КТ-колонографию.
Ирригоскопия — это рентгенологический метод обследования толстого кишечника с помощью контрастного вещества, вводимого через прямую кишку.
КТ-колонография — разновидность компьютерной томографии, проводимая при помощи компьютерного томографа.
Компьютерная томография (КТ)
КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом — стандарт обследования при раке ободочной кишки. Компьютерную томографию проводят для исключения метастазов в лёгких, лимфоузлах средостения, брюшной полости, канцероматоза (переноса раковых клеток из первичного очага), асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и вторичного поражения печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием применяют для планирования операции на печени при её вторичном поражении.
Для точной оценки размеров опухоли перед операцией и правильного стадирования по TNM проводится МРТ малого таза c применением контраста.
Дополнительно, при наличии болевого синдрома или изменений по КТ, проводится остеосцинтиграфия (ОСГ) — исследование состояния костей скелета.
При подозрении на вторичное поражение головного мозга (исходя из жалоб, осмотра и анамнеза) назначается МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
ПЭТ-КТ не применяется как рутинный метод при первичной диагностике. Обследование проводят при подозрении на вторичные изменения по данным КТ или МРТ для получения дополнительных данных.
Лечение аденокарциномы кишки
Выбор метода лечения аденокарциномы толстой кишки обусловлен стадией онкологического процесса и наличием или отсутствием соматической патологии.
0-I стадия
На ранних стадиях рака ободочной кишки проводятся органосохраняющие операции, например эндоскопическую резекцию слизистой с удалением в подслизистом слое. При поражении краёв резекции, сосудистой, лимфатической или периневральной инвазии (проникновении раковых клеток в периневрий — слои соединительной ткани, образующие оболочку вокруг пучков нервных волокон), как факторах неблагоприятного прогноза, рекомендуется проведение расширенной операции — повторной резекции краёв.
II–III стадия
При резектабельном (c возможностью удаления) локализованном и местнораспространённом раке ободочной кишки II–III стадий на первом этапе предпочтительно оперативное лечение. Объём хирургического вмешательства определяется индивидуально.
Химиотерапия проводится при поражении лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и соседних органов, наличии факторов риска.
При распространённом раке ободочной кишки с резектабельными или потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких выполняют R0-резекцию (в пределах здоровых тканей).
Радиочастотная абляция и стереотаксическая лучевая терапия применяются как дополнительные методы к резекции печени и как самостоятельные методы лечения. Действие радиочастотной абляции основано на нагревании с помощью радиоволн поражённых тканей до высоких температур (90–100 °С).
Стереотаксическая лучевая терапия — это один из видов радиохирургии, который состоит в применении высокоточного излучения, воздействующего на опухоли.
При резектабельных очагах рекомендуется их одномоментное хирургическое удаление.
На послеоперационном этапе при резектабельных метастатических очагах показано проведение адъювантной (следующей за операцией) химиотерапии. Также возможно проведение дооперационной химиотерапии до шести циклов, удаление метастазов и первичной опухоли с дальнейшим продолжением химиотерапии до достижения шестимесячной суммарной продолжительности лечения.
IV стадия
Основная цель лечения на IV стадии заболевания — перевод при помощи химиотерапии нерезектабельных метастазов в резектабельные. Хороший эффект даёт добавление к основному лечению таргетной терапии ( целенаправленно воздействующей на специфические мишени в опухолевых клетках) и иммунотерапии.
При проведении нерадикальной резекции возможно продолжение терапии предоперационной комбинацией химиопрепаратов и моноклональных антител (препаратов, избирательно воздействующих на определённую молекулу, от которой зависит развитие болезни ) до достижения суммарной шестимесячной продолжительности лечения.
При генерализованном раке ободочной кишки с нерезектабельными метастазами применяют комбинацию химиопрепаратов. Возможно добавление таргетных препаратов. Цель лечения — максимально долго контролировать развитие заболевания при сохранении качества жизни.
При проведении химиотерапии каждые 1,5-2 месяца оценивают резектабельность опухоли (по данным КТ, МРТ). При преобладании метастатического поражения печени проводят:
Прогноз. Профилактика
Меры профилактики:
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора: