Альфа редуктаза что это

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы в современной урологической практике

Опубликовано в журнале:
«Эффективная фармакотерапия. Урология», 2011, № 4, с. 10-17

Е.И. Велиев, В.Е. Охриц
РМАПО, кафедра урологии и оперативной андрологии

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) широко распространены у пожилых мужчин. В последние годы становится очевидным, что в возникновении СНМП играют роль различные патофизиологические механизмы, но доминирующей причиной по-прежнему остается доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ). Известно, что ДГПЖ негативно влияет на качество жизни большинства пожилых мужчин, у некоторых пациентов ДГПЖ принимает осложненное течение. Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что ДШЖ является прогрессирующим заболеванием. Прогрессирование выражается в ухудшении симптомов, острой задержке мочи (ОЗМ), что приводит к необходимости хирургического вмешательства. В повседневной практике лечение ДШЖ обычно начинают с медикаментозной терапии; в случае ее неэффективности используют разные варианты хирургического лечения. Препаратами первого выбора при ДГПЖ являются алъфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. В данной статье представлены данные о механизме действия, метаболических эффектах, аспектах применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы.

Механизм действия ингибиторов 5-альфа-редуктазы

Таблица 1. Фармакокинетические и фармакодинамические отличия дутастерида и финастерида

Морфологические и метаболические эффекты ингибиторов 5-альфа-редуктазы

Дигидротестостерон, основной фактор экзокринной секреции простатических эпителиальных клеток, является ключевым веществом для образования интрапростатического и сывороточного ПСА. В течение 6-12 месяцев приема ингибиторов 5-альфа-редуктазы уровень сывороточного ПСА снижается на 50%. Это необходимо учитывать при принятии решения о необходимости проведения биопсии простаты. Считается, что критерием для проведения биопсии простаты при приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы является повышение сывороточного уровня ПСА более 0,3 нг/мл от уровня надира. В большом количестве экспериментальных и клинических исследований показано, что ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают объем простаты и индуцируют атрофию и апоптоз клеток эпителия при ДГПЖ. Появляется все больше данных о том, что сходные эффекты наблюдаются и при раке простаты. Финастерид дозозависимо уменьшал пролиферацию раковых клеток в клеточных линиях LNCaP. Эти данные индуцировали большое число исследований по применению ингибиторов 5-альфа-редуктазы при РП. Важно, что финастерид снижает экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), ингибируя ангиогенез и значительно уменьшая микрососудистую плотность в простатической субуретральной ткани, что объясняет эффективность финастерида при ДГПЖ, осложненной гематурией, и меньшую кровопотерю при ТУР простаты после терапии препаратом [2].

Эффективность монотерапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы в лечении и предотвращении прогрессии ДГПЖ

Эффективность комбинированной терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы в лечении и предотвращении прогрессии ДГПЖ

Назначение комбинированной терапии ингибитором 5-альфа-редуктазы и альфа-адреноблокатором, которые отличаются по механизму действия и дополняют друг друга, является патогенетически обоснованным. Тем не менее в первых рандомизированных исследованиях при 12-месячном наблюдении не было продемонстрировано преимуществ комбинированной терапии по сравнению с монотерапией альфа-адреноблокатором. В исследованиях PREDICT (доксазозин и финастерид) и Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study (теразозин и финастерид) комбинированная терапия превосходила монотерапию ингибитором 5-альфа-редуктазы, но не показала преимуществ по сравнению с монотерапией альфа-адреноблокатором. Это можно объяснить недолгосрочностью терапии в данном исследовании. Результаты уже упоминавшегося исследования MTOPS, включавшего 3047 пациентов, подтвердили преимущество длительной (более 4 лет) комбинированной терапии. Несмотря на то что основной целью исследования являлось изучение прогрессирования ДГПЖ на фоне лечения, оказалось, что долгосрочная комбинированная терапия превосходит монотерапию и в уменьшении СНМП, и в улучшении скорости мочеиспускания. За 4 года лечения число баллов по шкале IPSS уменьшилось в среднем на 4,9; 6,6; 5,6; 7,4 в группах плацебо, доксазозина, финастерида и комбинированной терапии соответственно. Скорость мочеиспускания улучшилась на 2,8; 4,0; 3,2 и 5,1 мл/с соответственно.

В 4-летнем исследовании Comb AT [1] изучалось влияние дутастерида, тамсулозина и комбинированной терапии на СНМП и прогрессию ДГПЖ. Также были продемонстрированы преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. В таблице 2 представлены сводные данные по эффективности различных комбинаций препаратов в терапии СНМП и прогрессии ДГПЖ [1].

Таблица 2. Данные многоцентровых исследований по эффективности медикаментозной терапии и предотвращении прогрессии ДГПЖ

Возможность перехода на монотерапию ингибитором 5-альфа-редуктазы у пациентов с СНМП

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы должны назначаться в течение длительного времени для достижения клинического эффекта, в то время как максимальная эффективность альфа-адреноблокаторов наступает в течение нескольких недель. В исследовании SMART (Symptom Management After Reducing Therapy) изучались эффективность комбинированной терапии дутастеридом и тамсулозином и влияние на СНМП отмены тамсулозина через 6 месяцев лечения. После отмены альфа-блокатора почти три четверти пациентов не жаловались на усиление СНМП. Однако при исходных тяжелых нарушениях мочеиспускания (IPSS > 20) требовался длительный курс комбинированной терапии. В недавно проведенном открытом многоцентровом исследовании оценивали эффективность комбинированного лечения финастеридом и альфа-блокатором в течение 9 месяцев с последующей отменой альфа-блокатора и терапией финастеридом в течение 3 или 9 месяцев. Ни в одной из групп не было зарегистрировано выраженного ухудшения СНМП после прекращения приема альфа-адреноблокатора. Таким образом, у пациентов с легкими и умеренными СНМП через 6-9 месяцев лечения возможен переход на монотерапию ингибитором 5-альфа-редуктазы, в то время как у пациентов с тяжелыми СНМП целесообразно продолжать длительную комбинированную терапию.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы для химиопрофилактики РП

Заключение

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Рекомендации по системной терапии андрогенетической алопеции: ингибиторы фермента 5-альфа-редуктазы

Известно, что в основе развития андрогенетической алопеции в большинстве случаев лежит генетически обусловленная повышенная чувствительность волосяных фолликулов к воздействию андрогенов. Поэтому этот вид облысения не развивается при отсутствии тестостерона, а также при генетически детерминированном дефекте фермента 5-альфа-редуктазы 2 типа, конвертирующего тестостерон в его более активный метаболит дигидротестостерон.

Таким образом, для получения клинического эффекта при лечении андрогенетической алопеции в первую очередь необходимо применять препараты, блокирующие трансформацию тестостерона на уровне волосяных фолликулов, то есть ингибиторы 5-альфа-редуктазы.

Существуют два ингибитора 5-альфа-редуктазы: финастерид, подавляющий активность 5-альфа-редуктазы 2 типа, а также дютастерид, подавляющий активность обоих типов фермента.

Изначально финастерид был разработан для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Однако в ходе лечения было отмечено торможение прогрессирования и рост новых волос в очагах андрогенетической алопеции.

Финастерид способствует снижению уровня дигидротестостеона в среднем на 65%, а дютастерид – в среднем на 90%.

В ходе проекта, инициированного Европейским дерматологическим форумом в 2012 году, были систематизированы результаты эффективности ингибиторов 5-альфа-редуктазы при системном лечении андрогенетической алопеции. На основании анализа результатов 18 доказательных клининических исследований, выполненных в соответствии с международными нормами, было отмечено следующее:

Литература

Источник

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, к 80 годам оно проявляется у 80-90% мужчин. Этиология ДГПЖ изучена недостаточно.

Клинически выявляются различные симптомы, связанные с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания при ДГПЖ являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышение тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы и задней уретры (динамический компонент).

Следует помнить, что многие из симптомов нарушения мочеиспускания не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеет правильная методика обследования и постановка диагноза.

“Золотым стандартом” лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с разработкой новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и возможностью наблюдения за больными.

Поскольку на данный момент отмечается многообразие доступных способов консервативного лечения, актуален вопрос формулировки показаний и выбор препарата. Медикаментозную терапию следует назначать больным с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, а также отказавшимся от такового или откладывающим его по разным причинам.

В настоящее время несколько десятков препаратов применяются для медикаментозной терапии ДГПЖ. По происхождению и механизму действия они могут быть разделены на несколько групп.

Основные группы препаратов для консервативной терапии ДГПЖ

Альфа-адреноблокаторы являются самыми многочисленными и популярными препаратами для лечения ДГПЖ во всех странах мира, что обусловлено их высокой эффективностью и быстротой появления клинического эффекта.

Доказано, что в области тела мочевого пузыря локализуются преимущественно холинергические и бета-адренергические нервные рецепторы, в то время как в простатическом отделе уретры, в задней уретре и в предстательной железе — в основном альфа-адренергические рецепторы. Такое распределение нервных окончаний играет важную роль в координационной деятельности мускулатуры мочевого пузыря и предстательной железы.

Исследования последних лет дают основания полагать, что при ДГПЖ возрастает активность симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии идет преимущественно за счет стромального компонента предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся “мишенью” альфа1-адреноблокаторов. В основе механизма их действия лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры.

Помимо устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции, снижение активности симпатической нервной системы улучшает кровоснабжение органов малого таза и, в частности, мочевого пузыря, что уменьшает выраженность гипоксии, способствует улучшению биоэнергетики и сократительной способности детрузора.

На объем простаты и уровень ПСА сыворотки крови препараты этой фармакологической группы не влияют.

При сравнительном анализе результатов лечения разными альфа-адреноблокаторами доказано, что эффективность лечения ими сопоставима и достигает 60-70%, а различия касаются в основном параметров фармакокинетики (табл. 2).

В России одним из наиболее популярных лекарственных средств этой группы является альфузозин. Отсутствие необходимости титровать дозу выгодно отличает его от большинства альфа1-адреноблокаторов. Препарат назначают по 5 мг 2 раза в день после еды. На нашей кафедре доказана эффективность “дробной схемы” приема альфузозина по 5 мг 2 раза в сутки через день. Эта схема представляется очень перспективной, поскольку позволяет добиться столь же высоких результатов, как и стандартная, при большей экономичности.

В последнее время широкое распространение получила новая лекарственная форма с замедленным высвобождением, содержащая 10 мг альфузозина и рассчитанная на однократный прием в течение дня.

У большей части больных применение альфа1-адреноблокаторов сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания (IPSS) в среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) и улучшением качества жизни (QOL) вдвое. На фоне лечения отмечается улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,5—3,5 мл/с, или на 30—47%, уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Все это свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики при лечении альфа1-адрено-блокаторами.

Вышеуказанные положительные изменения появляются обычно на 2-4-й неделе приема и сохраняются на всем протяжении лечения. Если терапевтический эффект не наблюдается в первые 3 месяца терапии альфа1-адреноблокаторами (примерно 13—30% случаев), дальнейшее использование этих препаратов не показано.

Наиболее частые побочные эффекты при лечении альфа-адреноблокаторами — снижение артериального давления и, как следствие этого, головокружение, ортостатическая гипотензия и головная боль, возникающие у 4—10% больных.

Вышеперечисленные побочные эффекты наименее выражены у тамсулозина, относящегося к подгруппе альфа1а-адреноблокаторов. Альфа1а-адренорецепторы находятся исключительно в предстательной железе и составляют 70% от общего количества адренорецепторов простаты. В связи с высокой селективностью у тамсулозина практически отсутствует вазодилатирующий эффект, вследствие чего на фоне приема препарата не происходит понижения АД, а его эффективность сопоставима с таковой при назначении других альфа1-адреноблокаторов.

У больных ДГПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией (что наблюдается в половине случаев) альфа1-адреноблокаторы приводят к существенному снижению артериального давления; при исходно нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Для медикаментозного лечения ДГПЖ часто используют и блокаторы 5-альфа-редуктазы, обладающие периферическим антиандрогенным эффектом. В настоящее время доказана роль гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в механизмах, обеспечивающих рост предстательной железы.

Внутриклеточный фермент 5-альфа-редуктаза превращает в предстательной железе тестостерон в активную форму — дигидротестостерон (ДГТ). Блокада фермента приостанавливает этот процесс, и тестостерон метаболизируется не в ДГТ, а в эстрадиол или андростендион, в результате предстательная железа перестает увеличиваться, а в 30—40% случаев может даже уменьшаться.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы по происхождению делятся на две группы: синтетические (финастерид) и растительного происхождения (препараты Serenoa repens).

В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт применения синтетических ингибиторов 5-альфа-редуктазы связан с финастеридом. Он относится к 4-азастероидам и является мощным конкурентным ингибитором фермента 5-альфа-редуктазы. Важно отметить, что препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не дает побочных эффектов, характерных для “классических” гормональных средств.

Оптимальная доза финастерида составляет 5 мг/сут. Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов, получавших его в указанной дозе, уже через месяц отмечается снижение уровня ДГТ на 70—75%. При этом уменьшение объема предстательной железы через 3 месяца составило 18%, а через 6 месяцев — 27%.

Клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы отмечается примерно у 55—65% больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6—12 месяцев после начала лечения финастеридом. Согласно данным, полученным в 2001 г., длительное применение препарата статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и снижает вероятность хирургического вмешательства.

К особенностям финастерида следует отнести свойство снижать уровень ПСА сыворотки крови на 50% после 6 месяцев лечения, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с раком простаты.

К наиболее значимым побочным эффектам препарата относятся: импотенция — 3,7, снижение либидо — 3,3, уменьшение объема эякулята — 2,8%. По нашим наблюдениям, через 4 года постоянного приема финастерида жалобы на половые расстройства стали более редкими, и вышеуказанные осложнения составляли 2,1; 1,5 и 0,3% соответственно.

Блокаторы 5-альфа-редуктазы растительного происхождения в основном представлены экстрактом американской вееролистной пальмы Serenoa repens. Результаты исследований свидетельствуют, что эти препараты обладают антиандрогенным, антипролиферативным и противовоспалительным эффектом на уровне предстательной железы.

Другие препараты растительного происхождения

С давних времен для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ применялись экстракты растений. Эти лекарственные средства улучшают субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания и умеренно воздействуют на объективные параметры, вызывая при этом максимально низкий уровень осложнений и побочных эффектов. Их эффективность определяется содержанием фитостеролов, фармакологический механизм действия которых до конца не изучен.

Для приготовления фитотерапевтических препаратов наиболее часто используют Serenoa repens (пермиксон, простагут, серпенс), Pygeum africanus (таденан, трианол), Cucurbita pepo (номон, простамед).

Необходимо отметить, что при продолжительном применении их терапевтический эффект заметно снижается.

Прочие лекарственные средства

Применение этих препаратов не имеет четкого научного обоснования и в основном базируется на малочисленных эмпирических данных. Поэтому эти лекарственные средства (полиеновые антибиотики, аминокислотные комплексы и экстракты половых органов крупного рогатого скота) не включены в список лекарств, рекомендованных для лечения ДГПЖ.

Выбор препаратов

С целью правильного выбора препарата для медикаментозной терапии ДГПЖ мы предлагаем разделять пациентов на 4 категории и в зависимости от этого назначать им лекарство.

Категории больных ДГПЖ:

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия ДГПЖ является высокоэффективной и способна значительно улучшить качество жизни больного.

Источник

Альфа-адреноблокаторы в урологии

Кальфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества, конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин, троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества.

К альфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества, конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин, троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества. Действие альфа-АБ не совпадает полностью с блокадой нервных импульсов, поступающих по постганглионарным симпатическим волокнам, так как эти вещества блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением альфа-АР (сужение сосудов, сокращение мышцы радужной оболочки глаза и т. п.). Тормозящие же эффекты (например, расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника) сохраняются. Альфа-адренорецепторы равномерно распределены в организме человека. Имеется два основных подтипа альфа-АР. Это альфа1 и альфа2-АР. Подтип альфа2 расположен пресинаптически и вызывает снижение выработки норэпинефрина через отрицательный механизм обратной связи. Альфа1-подтип расположен постсинаптически и является мишенью консервативной терапии заболеваний мочевых путей, в большей степени доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Применение неселективных альфа-АБ (воздействующих на альфа1 и альфа2-АР) ограничено в связи с тем, что эти препараты блокируют как пре-, так и постсинаптические альфа-АР. Следует учитывать, что блок пресинаптических альфа-АР нарушает физиологическую авторегуляцию выделения медиатора норадреналина. В результате нарушения отрицательной обратной связи происходит избыточное высвобождение норадреналина, способствующее восстановлению адренергической передачи. Последнее объясняет недостаточную стойкость блока постсинаптических рецепторов альфа1-АР при использовании неселективных альфа-АБ. Повышенная тахикардия является результатом повышенного высвобождения норадреналина. Благодаря функционирующим альфа2-АР сохраняется механизм отрицательной обратной связи, и, следовательно, повышенного выделения норадреналина не происходит. При этом блок постсинаптических альфа1-АР становится более стабильным. Кроме того, не возникает выраженной тахикардии. С учетом данных особенностей были разработаны препараты, оказывающие избирательное блокирующее действие на постсинаптические (периферические) альфа1-АР, например, празозин.

Основываясь на молекулярных характеристиках различной связывающей способности и клонирования специфической последовательности ДНК, были идентифицированы три группы альфа1-АР: альфа1А, альфа1В и альфа1D [2]. Альфа1А-АР доминируют в гладкомышечных клетках ПЖ и шейки мочевого пузыря, а альфа1D-АР в основном расположены в стенке мочевого пузыря и его куполе (рис. 1). В связи с чем блокада альфа1А-подтипа вызывает снижение тонуса ПЖ и тем самым улучшает динамический компонент инфравезикальной обструкции. Детрузорная нестабильность проявляется через стимуляцию альфа1D-АР-рецепторов, а блокада их в эксперименте над животными показала снижение ирритативных симптомов. В свою очередь альфа1D-АР также обнаруживаются в спинном мозге, где они играют предположительную роль в симпатической модуляции парасимпатической активности. Альфа1В-АР расположены главным образом в миоцитах артерий и вен, в том числе и в микроциркуляторном русле предстательной железы. Их блокада вызывает такие симптомы, как головокружение и гипотензию, так как приводит к снижению периферического сопротивления через вено- и артериодилятацию. Как уже было подтверждено многочисленными исследованиями, альфа1А- и альфа1D-АР выявляются и в стенке дистальных отделов мочеточника, что также делает обоснованным применение альфа1-АБ в литокинетической терапии конкрементов мочеточника. На рис. 2 показано распределение альфа1-АР согласно их встречаемости в мочеполовой, сердечно-сосудистой и ЦНС.

Терапия альфа1-АБ в целом переносится хорошо, нежелательные эффекты относительно редки. По данным ведущих исследователей, чаще всего встречается ортостатическая гипотензия, головокружение, общая слабость и нарушения эякуляции. Внутри фармакологической группы альфа1-АБ различаются по степени выраженности и длительности альфа1А-, альфа1В- и альфа1D-рецептор-блокирующего действия (табл. 1). Применение альфа-АБ сопряжено с нормализацией уродинамики, снижением выраженности ирритативных симптомов, улучшением качества жизни, а также предотвращением прогрессии заболевания (в частности, острой задержки мочи и необходимости оперативного лечения). В табл. 2 и табл. 3 представлены обобщенные данные разных исследователей по эффективности наиболее часто применяемых альфа1-АБ, доксазозина и тамсулозина.

При лечении ДГПЖ альфа1-АБ являются препаратами первой линии терапии. Они используются как в монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами 5-альфа редуктазы (5АРИ). В одном из фундаментальных исследований последнего десятилетия — MTOPS было показано наибольшее преимущество от комбинированного применения финастерида и доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей и увеличении максимальной скорости мочеиспускания, чем этих препаратов по отдельности. В нем было продемонстрировано, что применение комбинированной схемы лечения препаратами группы альфа1-АБ и 5АРИ не приводит к увеличению числа нежелательных явлений. По нашим собственным данным комбинированное применение доксазозина и финастерида в течение 6 месяцев терапии приводит к статистически значимому снижению как обструктивных, так и ирритативных симптомов нижних мочевых путей (СНМП), описываемых шкалой I-PSS. Значительно улучшается максимальная скорость мочеиспускания, качество жизни пациентов. Средний объем ПЖ к концу указанного срока снизился на 18%.

Альфа-АБ отводится немаловажная роль в лечении впервые возникшей острой задержки мочеиспускания. Наибольший эффект от терапии наблюдается при сочетании альфа-АБ и дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение нескольких суток. Опыт применения доксазозина и тамсулозина у 273 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет в предоперационной подготовке указывает на то, что включение альфа-АБ в схему предоперационной подготовки может предупредить развитие послеоперационной острой задержки мочи.

Не меньшее значение отводится использованию альфа-АБ в лечении хронического простатита (ХП) и хронического синдрома тазовой боли (ХСТБ). По данным различных авторов признаки ХП выявляются у каждого 10-го мужчины. Большинство из них на протяжении жизни имеют несколько случаев обострения ХП, а также проявления ХСТБ. Фармакологическая стратегия включает эмпирическую антибактериальную терапию, несмотря на то, что до 90% всех случаев имеют абактериальную природу. Даже учитывая, что большинство урологов имеют дело с абактериальным простатитом, тем не менее более 50% этих пациентов получает антибактериальную терапию. Снижение тонуса предстательной железы и гладкой мускулатуры мочевого пузыря может улучшить скорость мочеиспускания и облегчить СНМП, что указывает на точку приложения альфа-АБ в лечении ХП и простатодинии. Последние исследования показывают, что добавление альфа-АБ к антибактериальной терапии может уменьшить риск рецидива хронического бактериального простатита (ХБП). Однако оптимальная длительность терапии альфа-АБ до сих пор не определена. Феноксибензамина гидрохлорид, являясь неселективным альфа-АБ, показал улучшение симптомов ХП, несмотря на значительные побочные эффекты. Другие исследования показывают, что 6-месячный курс альфа-АБ значительно снижает болевой синдром, связанный с ХП, по сравнению с плацебо и традиционной терапией, но не улучшает скорость мочеиспускания и качество жизни согласно опроснику I-PSS. Схожее исследование, сравнивающее различные альфа-АБ между собой, показало, что доксазозин по сравнению с плацебо более эффективен и вызывает значительное улучшение в виде уменьшения выраженности болей у данной группы пациентов. Дальнейшие исследования показывают, что альфа-АБ снимают болевой синдром и улучшают качество жизни у пациентов с хроническим простатитом. Говоря об особенностях различных селективных альфа-АБ, нужно отметить, что, обладая сравнимой с доксазозином эффективностью и безопасностью, тамсулозин является более удобным препаратом для пациентов в связи с отсутствием необходимости титрования дозы. Использование альфа1-АБ может снижать специфические симптомы у пациентов с ХБП и СХТБ, в случае назначения антибактериальной терапии и без нее. Практически все исследователи сходятся во мнении, что комбинация альфа1-АБ с антибактериальными препаратами не только может усилить эффект от терапии путем снижения болей и других симптомов, ассоциированных с ХП, но также может снизить риск рецидива ХП.

Другой, не менее важной областью применения АБ может стать лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). На сегодняшний день в мире насчитывается до 100 миллионов человек, страдающих теми или иными проявлениями ГАМП. В. Г. Гомберг с соавт., наблюдая 30 пациенток, принимавших доксазозин в качестве монотерапии по поводу ГАМП, отмечают, что через 2 месяца приема препарата частота императивных позывов на мочеиспускание снизилась на 49%, а частота эпизодов ургентной инконтиненции — на 70%. Также авторами было отмечено увеличение емкости мочевого пузыря на 35%.

Как и активное применение альфа1-АБ в лечении ХП, начало XXI века ознаменовалось внедрением альфа1-АБ в схемы литокинетической терапии камней мочеточника, что поначалу встретило естественную критику. На сегодняшний день применение альфа1-АБ вполне оправдано у больных с мелкими конкрементами мочеточника, однако до сих пор некоторые специалисты ставят его под сомнение или просто говорят о том, что выигрыш от такой терапии не настолько высок, как его представляют. Losek R. L. и соавт., проанализировав поисковые системы PubMed и MEDLINE, обнаружили пять проспективных исследований, касавшихся использования тамсулозина в литокинетической терапии после однократного сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). В одном из них пациенты наблюдались в течение 12 недель после сеанса ДУВЛ. Как оказалось, отхождение фрагментов конкрементов наступило в 60% в контрольной группе по сравнению с 78,5% группы, принимавшей тамсулозин. Среди исследований, оценивавших полное отхождение конкрементов, доля их отхождения в контрольной группе составила 33,3–79,3% по сравнению с 66,6–96,6% в группе, принимавшей тамсулозин. В случае применения тамсулозина дозы анальгетиков также были ниже по сравнению с контрольной группой. К сожалению, в большинстве исследований не указывалось, в каком числе случаев в последующем выполнялись дополнительные сеансы ДУВЛ и уретероскопии. Авторы заключают, что назначение тамсулозина после сеанса ДУВЛ является безопасным и эффективным средством, улучшающим отхождение конкрементов почек от 10 до 24 мм. Другими исследователями, наблюдавшими 56 пациентов, перенесших ДУВЛ, было отмечено, что применение тамсулозина уменьшает количество назначаемых нестероидных анальгетиков в процессе лечения больных после ДУВЛ. Авторы полагают, что комплексное применение тамсулозина при электрофорезе с Новокаином у этой категории больных усиливает литокинетический эффект. В другом исследовании, оценивая эффективность тамсулозина в дозе 0,4 мг в литокинетической терапии мелких конкрементов мочеточника как с, так и без применения ДУВЛ, B. Kupeli показал, что в случае назначения альфа1-АБ у пациентов с мелкими конкрементами мочеточника (3–5 мм) отхождение конкрементов наступало чаще и составило 53,3% случаев по сравнению с контрольной группой — 20%. В случае выполнения сеанса ДУВЛ пациентам с конкрементами мочеточника более 5 мм (6–15 мм) в группе тамсулозина в 70,8% случаев наступало полное отхождение конкрементов по сравнению с контрольной группой — 33,3%. E. Yilmaz продемонстрировал сопоставимую эффективность применения теразозина, доксазозина и тамсулозина в литокинетической терапии дистальных конкрементов мочеточника. Несмотря на большое число данных, демонстрирующих преимущества литокинетической терапии в сочетании с альфа1-АБ, необходимы исследования, оценивающие различные дозы альфа-АБ и их способность уменьшения вероятности дополнительных сеансов ДУВЛ и таких инвазивных манипуляций, как уретероскопия.

Заключение

Подводя итог сказанному, можно заключить, что использование альфа-АБ оправдано при многих урологических состояниях, а блокада альфа1А-АР и альфа1D-АР предпочтительна при ДГПЖ и в схемах литокинетической терапии конкрементов мочеточника. Благодаря многочисленным международным исследованиям, а также появляющимся отечественным публикациям, показавшим безопасность и высокую эффективность альфа1-АБ, учитывая невысокую стоимость препаратов данной группы и их повсеместную доступность, в распоряжении уролога появился важный, высокоэффективный инструмент, позволяющий улучшить качество жизни пациентов с ДГПЖ и ХСТБ, снизить число рецидивов хронического простатита, а также уменьшить время нахождения в стационаре больных с мелкими конкрементами мочевых путей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Б. Богданов*, И. В. Лукьянов, кандидат медицинских наук, доцент Е. И. Велиев, доктор медицинских наук, профессор *ГКБ им. С. П. Боткина, РМАПО, Москва.

Источник