Аллергическая энтеропатия у ребенка что это

Аллергическая энтеропатия: симптомы и лечение

Периодические некоторые продукты питания способны стать причиной возникновения различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Чаще всего люди подвержены именно негативной аллергической реакции. Например, она может возникать на молочные продукты или фрукты, относящиеся к цитрусовым. Данные проявления принято называть аллергической энтеропатией.

Что такое аллергическая энтеропатия?

Designed by freepik

Одной из разновидностей пищевой аллергии является аллергическая энтеропатия, которая возникает при попадании аллергенов в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто данному заболеванию подвержены дети, которые в силу возраста имеют повышенную чувствительность, а также не до конца сформированные внутренние системы.

В связи с этим необходимо отметить и следующие статистические данные в отношении детей. Так, вне зависимости от возраста, у детей при аллергической энтеропатии также наблюдаются проявления и других аллергических реакций. Например, сыпь на коже или отеки в системе дыхания.

Как правило, показатели пищевой аллергии с возрастом снижаются. Иными словами, примерно 8% детей, не достигших трехлетнего возраста подвержены аллергическим реакциям, в то время как в подростковой группе этот показатель составляет не более 4%. Необходимо также отметить и то, что куриный белок и коровье молоко вопреки распространенному мнению не являются самыми распространенными детскими аллергенами, а составляют относительно небольшой процент – 1,5% и 2,5% соответственно.

На сегодняшний аллергология развивается достаточно активно в вопросах возникновения и лечения различных аллергических проявлений. Благодаря чему было открыто примерно 170 продуктов питания, которые содержат в себе аллергены, необходимые для возникновения аллергической энтеропатии.

Негативная реакция на продукт возникает при содержании веществ:

белок животного происхождения;

При аллергической энтеропатии следует исключить из рациона:

Кроме того, при диагностике и лечении аллергической энтеропатии следует учитывать и тот факт, что данное заболевание может носить и наследственный характер. Поэтому для составления полного анамнеза пациента, особенно ребенка, важно знать состояние здоровья в этом отношении и у его родственников. При чем особого значения не имеет, что является аллергеном.

Симптомы аллергической энтеропатии у детей

Designed by freepik

Стоит отметить, что пусть симптомы данного заболевания у детей и взрослых достаточно схожа, но их выраженность и негативное влияние значительно разнятся.

Таким образом, к симптоматике аллергической энтеропатии, которая поражает младенцев, следует отнести следующее:

частый и жидкий стул;

На фоне этих недомоганий у ребенка также возникают и другие аллергические реакции – сыпь на коже, к примеру. Кроме того, ухудшается и общее самочувствие заболевшего. Он становится вялым, бледным, теряет аппетит и сон.

Если же рассматривать симптомы данного заболевания у детей школьного возраста, то стоит отметить, что их проявление становится более сглаженным. Таким образом, можно отметить следующие жалобы:

проблемы со стулом;

болевые ощущения в области пупка.

Взрослые же чаще всего жалуются на различные недомогания желудочно-кишечного тракта:

Как провести диагностику аллергической энтеропатии?

Designed by diana.grytsku/freepik

Вне зависимости от возраста, при проявлении указанных выше симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу, который должен провести исследование и определить природу заболевания.

Для начала врач определяет является ли заболевание наследственным, после чего берет анализ кала, слизистой кишечника. После того, как аллергическая энтеропатия будет определена, пациенту назначат необходимое лечение.

Методика лечения аллергической энтеропатии

Самым эффективным вариантом лечения данного заболевания является назначение специальный лекарственных средств, а также лечебной диеты. Чаще всего среди назначаемых препаратов встречаются следующие:

Необходимо отметить, что курс и продолжительность лечения, дозировка препаратов и гипоаллергенная диета разрабатываются индивидуально. В этом вопросе врач учитывает возраст пациента, силу его чувствительности на аллерген, а также варианты наследственного заболевания.

Поэтому соблюдение всех врачебных предписаний приводит к полному восстановлению организма и избавлению от всех симптомов. Кроме того, в качестве профилактики рекомендуется отказаться от продукта, который содержит аллерген. Данное решение приводит к тому, что в целом, аллергическая энтеропатия не становится причиной серьезных отклонений в здоровье как у детей, так и у взрослых.

Источник

Гастроинтестинальная аллергия у детей

Проведена оценка проявлений гастроинтестинального синдрома, ассоциированного с аллергией к белкам коровьего молока, и факторов риска у детей. Диетотерапия с включением лечебных и профилактичских продуктов питания помогает купировать клинические проявления

Assessment of presentations of children’s gastro-intestinal syndrome associated with allergy to cow’s milk proteins and risk factors have been done. Dietary treatment including healing and prophylactic foodstuffs allows stopping clinical presentations of gastro-intestinal allergy.

Гастроинтестинальная аллергия — это поражение желудоч­но-кишечного тракта аллергической природы, которое занимает второе место среди патологии, связанной с пищевой аллергией [1, 2].

Гастроинтестинальную аллергию вызывают пищевые аллергены.

На первом месте стоит аллергия к белкам коровьего молока, которое содержит до 15 антигенов, из них наиболее активны αS1-казеин, γ-казеин. На втором месте — белок куриного яйца. На третьем месте — рыба и морепродукты.

Из пищевых волокон растительного происхождения играют роль такие злаки, как пшеница, рожь, овес, греча. В настоящее время много реакций на рис и сою. Аллергические реакции могут вызывать фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др.), ягоды (малина, смородина и др.), овощи (помидоры, морковь, свекла).

Факторы риска развития гастроинтестинальной аллергии

К факторам риска по развитию гастроинтестинальной аллергии относят:

В основе развития гастроинтестинальной пищевой аллергии лежит:

Причины снижения оральной толерантности к пищевым аллергенам:

У детей раннего возраста:

У детей старшего возраста:

Типы аллергических реакций, вызывающих гастроинтестинальную аллергию:

В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2-го типа — Th2-клеток, которые выделяют интерлейкины IL4, IL5 и IL13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках, базофилах. При повторном поступлении аллергена происходит реакция антиген–антитело, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др.) и синтез новых (лейкотриены, простагландины), которые вызывают раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В раннюю фазу аллергической реакции происходит действие медиаторов на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, которая является в данном случае шоковым органом. Медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В позднюю фазу аллергической реакции отмечается миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Т-лифмоцитов, выработка провоспалительных цитокинов, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [3–6].

Реже в патогенезе гастроинтестинальной аллергии могут иметь место не-IgE-опосредованные аллергические реакции:

По не-IgE-опосредованному типу развиваются: энтероколит на пищевой белок, проктит.

Имеется зависимость клинических проявления гастроинтестинальной аллергии от уровня сенсибилизации и возраста ребенка.

Формы гастроинтестинальной аллергии

В зависимости от уровня сенсибилизации выделяют следующие формы гастроинтестинальной аллергии:

Оральный аллергический синдром

Аллергический эзофагит

У детей раннего возраста:

У детей старшего возраста:

Аллергический гастрит

При аллергическом гастрите через несколько минут после приема аллергена:

Аллергическая энтеропатия

Рецидивирующая диарея, возникающая после приема пищевого аллергена.

Кишечная колика

Аллергический колит

Тяжелые формы гастроинтестинальной аллергии

К тяжелым формам гастроинтестинальной аллергии относят аллергический гастроэнтероколит с такими клиническими симптомами, как:

У детей старшего возраста длительное антигенное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может приводить к формированию язв.

Особенности гастроинтестинальной аллергии

Особенностями гастроинтестинальной аллергии у детей являются:

У детей от 3 до 6 лет:

У детей школьного возраста:

Диагностика гастроинтестинальной аллергии

При диагностике гастроинтестинальной [7, 8] аллергии необходимы:

1. Сбор аллергологического анамнеза:

2. Определение клинических особенностей:

3. Лабораторные методы исследования включают:

4. Специфическое аллергологическое обследование:

Лечение гастроинтестинальной аллергии

Лечение гастроинтестинальной аллергии включает:

Диетотерапия в грудном возрасте

При естественном вскармливании: строгая гипоаллергенная диета матери. Из рациона питания исключаются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью и индивидуально непереносимые продукты.

При искусственном вскармливании назначаются только лечебные смеси:

Имеются отличия белкового состава новозеландского козьего молока от коровьего молока. В нем практически отсутствует αS1-казеин, основным казеиновым белком является β-казеин. Такая пропорция близка к составу женского молока. В желудке образуется менее плотный сгусток. Его переваривание значительно облегчается. Формирование мягкого казеинового сгустка ускоряет расщепление сывороточных белков. Полное переваривание белков козьего молока объясняет низкий риск развития аллергических реакций при употреблении новозеландского козьего молока.

Преимущества смесей новозеландского козьего молока:

Противопоказания к назначению смесей Нэнни:

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией:

Примерное меню ребенка 7 месяцев, больного пищевой аллергией, находящегося на искусственном вскармливании:

Детям грудного возраста не рекомендуется цельное козье молоко. Это неадаптированный продукт. В нем слишком высокий уровень минеральных веществ, что является повышенной нагрузкой на пищеварительную систему и почки ребенка, и недостаточное количество витаминов и особенно фолиевой кислоты, что может быть причиной развития мегалобластной анемии.

Фармакотерапия

Антигистаминные препараты: с 1-месячного возраста — Фенистил (капли), Супрастин (таблетки) 2–3 раза в день, с 6 месяцев — Зиртек (капли) — 1 раз в день, с 1 года — Эриус (сироп) 1 раз в день. Курс лечения 2–3 недели.

Мембраностабилизаторы в периоде ремиссии — Кетотифен 2 раза в день, Налкром 3–4 раза в день. Курс лечения 2–3 месяца.

Энтеросорбенты. В периоде обострении 10–14 дней — Энтеросгель (паста, гель) 2–3 раза в день, Смекта, Фильтрум, Лактофильтрум.

Ферменты — Креон, Мезим форте, Панцитрат 2–3 недели.

Симптоматическая терапия: при рвоте — Мотилиум, при метеоризме, кишечных коликах — Эспумизан, Саб симплекс.

Профилактика гастроинтестинальной аллергии

В группах риска по развитию пищевой аллергии, в которую включаются дети, имеющие семейную отягощенность по аллергическим заболеваниям, рекомендуется:

Литература

* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Не-IgE-опосредованная гастроинтестинальная аллергия. Дебют.

Тема не-IgE-опосредованной гастроинтестинальной аллергии уже обсуждалась в моем блоге, но сейчас я решил собрать как можно больше информации в одном посте.

Когда пришло понимание, что пост будет супердлинным, то разбил его на части.

После просмотра The Queen’s Gambit части назвал в шахматных терминах.

Начало игры — дебют, середина — миттельшпиль, окончание — эндшпиль.

В первом посте обсудим следующее:

Что такое не-IgE-опосредованная аллергия и чем отличается от других реакций на пищу?

Как она проявляется в желудочно-кишечном тракте?

Как часто встречается гастроинтестинальная аллергия?

Что увеличивает вероятность развития гастроинтестинальной аллергии?

Механизмы развития – что мы о них знаем?

Какими жалобами проявляется такой тип аллергии?

Какие пищевые аллергены вызывают?

Для затравки три важных факта о не-IgE-опосредованной гастроинтестинальной аллергии.

Как можно разделить все нежелательные реакции на пищу?

Непереносимость (неиммунологические механизмы):

Аллергия: главное отличие от непереносимости — иммунологические механизмы!

Аллергические реакции в свою очередь делятся на два типа:

Быстро возникающие IgE-опосредованные реакции:

Не-IgE-опосредованные реакции — отложенные, часто с хроническими жалобами

Бывают и смешанные реакции — эозинофильные заболевания ЖКТ, при этом есть IgE-опосредованная реакция, но также есть и другие механизмы одновременно.

Самым изучаемым из таких заболеваний в последнее время является эозинофильный эзофагит.

Для гастроэнтеролога наибольший интерес у детей первых лет жизни представляют именно не-IgE-опосредованные реакции.

В специальной литературе принято выделять три вида таких реакций:

Аллергический проктоколит (FPIAP)— воспаление в нижней части толстой кишки, проявляется жалобами на прожилки или капли крови в стуле у младенца, который в остальном выглядит здоровым.

Энтеропатия на белки пищи (FPE)— поражается преимущественно тонкая кишка, что ведет к нарушениям переваривания и всасывания пищи, отставанию в физическом развитии.

Энтероколитический синдром на пищевые белки (FPIES) — поражается весь желудочно-кишечный тракт, типична частая рвота.

Последний может быть острым и хроническим, разной степени тяжести.

Может быть с ранним возникновением, поздним и даже у взрослых.

Различается по типу триггера. Может быть с IgE-механизмом (атипичный энтероколитический синдром)

Как часто встречается гастроинтестинальная аллергия?

Самый частый вид — аллергический проктоколит.

В разных исследованиях частота варьируется — от 0.16% до 7-17% (данные из США). Причина таких колебаний — разные принципы отбора.

Кстати, по данным литературы замечена тенденция к снижению частоты проктоколита.

Энтероколитический синдром — 0.3-0.7% младенцев, хотя есть и цифры 0.015% (Австралия).

Самые последние данные из США — 0.51% детей, 0.22% взрослых.

Возможно реальные цифры выше, так как часто эти заболевания протекают под чужой маской.

Что увеличивает вероятность развития гастроинтестинальной аллергии?

Сопутствующая атопия — генетическая склонность давать чрезмерную IgE реакцию.

Атопия тоже признак «слома» в иммунной системе.

Находят ее очень часто — у 40-60% пациентов с энтероколитическим синдромом, у 40-50% пациентов с энтеропатией или проктоколитом. Но не обязательно атопия проявится уже на первом году.

У 60-80% есть и семейная история — атопия есть у ближайших родственников.

Также замечено, что у детей с синдромом Дауна энтеропатия и энтероколитический синдром встречаются чаще и имеет более длительное течение.

Возможно, это происходит за счет нарушений в работе врожденного иммунитета — дисрегуляции фактора некроза опухолей TNF alfa и интерлейкина-10.

Механизмы развития – что мы о них знаем?

Почему и как развиваются не-IgE-опосредованные реакции до конца мы не понимаем.

Главной причиной считается нарушение работы клеточного иммунитета.

Скопление Т-клеток в тканях желудочно-кишечного тракта и вызывает воспалительный ответ.

При энтероколите воспаление преимущественно в тощей кишке — части кишечника, где активнее всего всасываются питательные вещества. Поэтому в клинике и преобладает мальабсорбция в виде поноса, вздутия живота, колик.

Проктоколит — воспалительная аллергическая реакция в прямой и сигмовидной кишке. Появляются даже небольшие ранки — эрозии на слизистых, которые и являются источником крови в стуле.

Кстати, а почему реакция именно в прямой и сигмовидной кишке?

Аллергический проктоколит преимущественно встречается у младенцев на грудном вскармливании, поэтому появилась такая гипотеза:

Организм матери выделяет в грудное молоко иммуноглобулины, которые связывают белки-аллергены. Эта связь разрушается в толстой кишке под действием ферментов местной флоры, вот тогда и запускается иммунная реакция.

Клиническая картина.

Важно помнить, что жалобы при разных формах IgE-опосредованные реакции в желудочно-кишечном тракте могут пересекаться.

Иногда тяжело с уверенностью отнести жалобы конкретного ребенка в один из трех синдромов, поэтому часто просто используется термин «гастроинтестинальная аллергия»

По существу проктоколит и энтероколитический синдром — разные концы спектра одного процесса по степени выраженности. Самое легкое состояние — проктоколит, самое тяжелое — энтероколитический синдром.

Энтероколитический синдром.

Главный признак (более 95% всех пациентов) острого энтероколитического синдрома — рвота через 1-4 часа после употребления аллергена.

Типичная ситуация — впервые в жизни в семь месяцев дали творожок ребенку на грудном вскармливании и в ближайшие часы появилась рвота.

Несколько позже, через 5-10 часов после употребления аллергена может появился диарея (жидкий стул), но так бывают не у всех, только в 25-50% случаев.

Обычно такие дети попадают сначала к инфекционистам, пока родители и врачи не начинают понимать стереотипность таких эпизодов.

Иногда при эпизодах бывает вялость, сонливость, бледность, снижение температуры тела (при инфекциях же более типичная лихорадка).

Если аллерген попадает в пищу постоянно, то возникает хронический энтероколитический синдром в виде хронического поноса (иногда с кровью), частых рвот, вздутия живота, низких прибавок в массе.

В самых тяжелых случаях — обезвоживание и дисбаланс электролитов — калия, натрия, хлора.

Хроническое течение энтероколитического синдрома чаще возникает у детей, получающих смеси на коровьем молоке или сое, реже у детей на грудном вскармливании.

Реакция на белок коровьего молока или сою обычно появляется в первые недели или месяцы жизни, а на другие продукты — после начала введения прикормов.

Очень редко возможно появление жалоб уже на первом месяце за счет внутриутробного контакта с аллергеном.

В 2019 году описан случай внутриутробного аллергического энтероколита. Еще до рождения на УЗИ было видно значительное вздутие кишечника, а в течение нескольких часов после родов врачи обратили внимание на увеличение живота новорожденного ребенка и частый стул с кровью.

Редко энтероколитический синдром возникает впервые у взрослых людей, обычно на морепродукты.

Аллергическая энтеропатия.

Типичные жалобы при энтеропатии — хронический понос с большим количеством жира и снижение прибавок после введения в питания ребенка молочных продуктов.

В некоторых случаях присоединяется рвота или частые срыгивания.

Жидкий стул при энтеропатии связан не только с аллергическим воспаление в тонкой кишке, но и с присоединением вторичной лактазной недостаточности.

Аллергия повреждает ворсинки на слизистой кишки, где и должен образовываться фермент лактаза.

Важная подсказка для гастроэнтеролога!

Если признаки лактазной недостаточности не уменьшаются в первые месяцы жизни, а нарастают — надо задуматься о аллергической энтеропатии (у детей второго полугодия жизни еще и о целиакии).

Аллергический проктоколит FPIAP — самая легкая форма.

Чаще развивается у детей на грудном вскармливании в первые недели жизни и проявляется учащенным стулом с кровью, иногда слизью. В остальном обычно младенец чувствует себя отлично, развивается хорошо. У небольшой части детей аллергическое воспаление может проявляться не только в самых нижних частях кишечника, но выше. Тогда среди жалоб появится беспокойство, раздражительность, отказ от еды.

Какие пищевые аллергены вызывают?

Главный пищевой аллерген у детей — коровье молоко, причем около 40-50% составляют именно не-IgE- аллергия, в том числе и гастроинтестинальная аллергия.

В тех странах, где активно используются соевые смеси, на втором месте стоит аллергия на соевый белок. Причем там замечено, что в 40-60% возникает одновременно аллергия и на молочный и на соевый белок.

В России в последние годы соевые смеси почти не назначают, значимость этого аллергена падает.

65–80% детей реагируют только на один аллерген (обычно коровье молоко), но у трети детей может быть одновременно аллергия на что-то еще, кроме смеси.

Список топ-аллергенов очень варьируется от страны к стране и зависит от культуры питания в семьях и национальных особенностей введения прикорма.

Около 10% детей реагируют на три и более продукта.

Может ли быть реакция на продукт, который вы дали ребенку попробовать впервые жизни?

Да, может. Ребенок мог познакомится с аллергеном через кожный контакт и уже сформировать неправильный иммунный ответ.

Особенно это типично для детей с атопическим дерматитом, у которых барьерная функция кожи нарушена.

Если говорить о проктоколите как самом частом виде гастроинтестинальной аллергии, то чаще всего он возникает на белок коровьего молока, который попадает в грудное молоко. Реже бывает реакция на молочные или соевые смеси, еще реже на яйцо, пшеницу, кукурузу.

2,460 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

Источник

Аллергическая энтеропатия у ребенка что это

П.В. Шумилов1, М.И. Дубровская1, О.В. Юдина1, Ю.Г. Мухина1, М.Г. Ипатова1, А.Н. Пампура2

1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава,
2ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Пищевая аллергия к белкам пищи характеризуется патологической иммунологической реактивностью у обычно генетически предрасположенных лиц. Этот ответ вызывает целый ряд клинических симптомов, которые могут проявляться поражением различных органов и систем: кожи, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта. Пищевая аллергия чаще отмечается в раннем детстве, преимущественно в первые 2 года жизни. У детей раннего возраста её частота составляет 6-8 %, с возрастом заболеваемость снижается, и в общей популяции пищевая аллергия отмечается у 2,5 % населения. По данным зарубежных авторов [1], у детей раннего возраста пищевую аллергию чаще вызывает молоко (2,5 %), яйцо (1,3 %), арахис (0,8 %), лесной орех (0,2 %), рыба (0,1 %) и морепродукты (0,1 %). Это перекликается с данными отечественных исследователей [2], показывающих, что у детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85 %), куриного яйца (62 %), глютену (53 %), белкам банана (51 %), риса (50 %). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27 %), картофеля (26 %), сои (26 %), ещё реже к белкам кукурузы (12 %), различных видов мяса (0-3 %).
Динамика прогрессирования пищевой аллергии зависит от своевременности диагностики, верификации и элиминации причиннозначимых пищевых аллергенов. В большинстве случаев пищевая аллергия с возрастом разрешается. В первую очередь это касается основных пищевых аллергенов (яйцо, молоко, пшеница, соя), аллергия к которым почти полностью угасает к пятилетнему возрасту [3]. Проспективные исследования показали, что 85 % детей первых двух лет жизни с аллергией к белкам коровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту, а у 80 % детей с аллергией к яйцу толерантность формируется к 5 годам [4].
Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц. В последние годы стало очевидно, что ЖКТ выполняет не только пищеварительную функцию, но и является главным иммунным органом, который на протяжении всей жизни человека взаимодействует приблизительно с тонной белков, каждый из которых обладает разнообразными биологическими функциями. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор основных питательных веществ необходимых для роста и развития организма и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые и проявляются пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность.
Более 98 % съеденных белков при условии сохранности слизистого барьера ЖКТ и адекватности полостного пищеварения подвергаются деградации и последующему всасыванию. Лишь незначительная часть (не менее 2 %) всасывается в неизмененном виде или как крупные пептиды. После приёма пищи чужеродные неизменённые белки или пептиды проникают через слизистый барьер и взаимодействуют с Т- и В-лимфоцитами непосредственно, либо через посредников – антигенпрезентирующие клетки (АПК), которые в ЖКТ представлены макрофагами, дендритными клетками или специализированными микроворсинчатыми эпителиальными клетками (М-клетками).
Клеточный состав этого взаимодействия и определяет дальнейший сценарий развития иммунной реакции – развернутый иммунный ответ или иммунологическая толерантность. Оба пути вовлекают целый набор иммунных механизмов, при котором распознавание антигена Т-клеткой требует комплексного взаимодействия трёх молекул: Т-клеточного рецептора (TCR), пептида-антигена и молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC) I и II класса. Процесс распознавания антигена Т-клетками возможен только, если белок презентируется в комплексе с молекулами МНС на мембране клетки.
Большинство белков пищи, всасывающихся в тощей кишке, презентируются Т- и В-лимфоцитам в комплексе с молекулами МНС II класса без участия дендритных клеток. Таким образом, не развивается полный иммунный ответ на белок пищи, а формируется иммунологическая толерантность, вызванная супрессорными CD8-лимфоцитами. Однако, если белок в малоизмененном виде достигает терминальных отделов подвздошной кишки и подвергается процессингу М-клетками и презентируется дендритными клетками в комплексе с молекулой II класса МНС, что приводит к развитию полного иммунного ответа с активацией всей иммунной системы, проявляющейся развитием клинической картины пищевой аллергии. При этом Т- и В-лимфоциты активируются в Пейеровых бляшках и попадают через лимфоидные фолликулы и лимфатическую систему в общий кровоток. Активированные Т- и В-лимфоциты далее мигрируют в органы-мишени, к которым относят желудочно-кишечный тракт, кожу, дыхательную систему, центральную нервную систему.
При развитии Т-клеточной активности происходит целая цепь иммунных событий, включающих 2 субпопуляции T-клеток: Th1-клетки, регулирующие преимущественно клеточно-опосредованный иммунный ответ и Th2-клетки, регулирующие преимущественно продукцию антител. Наивные Th0-клетки могут идти по любому из двух возможных путей дифференцировки в зависимости от воздействия ряда факторов: генетической предрасположенности, возраста больного, вовлеченных органов-мишеней, природы антигена, воздействия цитокинов, а также продукции трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) Th3-клетками (рис. 1). Наивные Th0-клетки в присутствии TGF-β, INF-γ и IL-2 дифференцируются по Th1-пути, тогда как Th2-путь возможен в присутствии IL-4 и IL-5. У лиц с атопической предрасположенностью отмечается дефицит Th1-ответа и преобладание Th2-пути, что способствуют гиперпродукции иммуноглобулина (Ig) E.
Соотношение Th1/Th2, определяющее преимущественный путь иммунного ответа (клеточный или гуморальный), имеет возрастные особенности. Во внутриутробном периоде и на 1-м году жизни отмечается Th2-сдвиг Th1/Th2-парадигмы, обуславливающий относительную склонность к гуморальному иммунному ответу в этот период. С возрастом усиливается Th1-путь, в связи с более интенсивным воздействием на организм ребёнка старше года различных бактериальных возбудителей, и баланс Th1/Th2 приближается к таковому у взрослых.
Учитывая феномен Th2-сдвига в Th1/Th2-парадигме у детей первого года жизни необходимо избегать раннего введения в рацион ребенка чужеродных белков, и поэтому предпочтительным видом вскармливания является естественное (материнское грудное молоко). У детей, находящихся на грудном вскармливании, IgA материнского молока не только обеспечивает антимикробную защиту кишечной стенки, но и предотвращает развитие иммунного (потенциально аллергического) ответа на белок и обеспечивает становление нормальной микрофлоры кишечника в первые месяцы жизни, что способствует нормализации баланса Th1/Th2. Однако, если новорожденные дети, которые имеют естественный Th2-сдвиг, рано начинают получать белки коровьего молока (БКМ), то резко возрастает вероятность развития иммунологической сенсибилизации и Th2-опосредованных реакций в виде IgE-опосредованной аллергии к белкам коровьего молока. Эти ранние иммунологические изменения могут иметь серьёзные последствия на протяжении всей жизни.
В зависимости от особенностей иммунной реактивности больного человека, природы аллергена аллергическая реакция может развиваться с преимущественным вовлечением различных механизмов, или Th2 IgE-опосредованного, или Th1-опосредованного, не-IgE-опосредованного. Клиническая картина пищевой аллергии является проявлением иммунно-воспалительного процесса, вызванного взаимодействием пищевых антигенов со структурами лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками того или иного органа-мишени. Они обусловлены относительным дисбалансом Th1/Th2-парадигмы, который и регулирует выраженность пищевой аллергии. В таблице 1 представлены основные проявления IgE-, не-IgE- и смешанных (IgE/не-IgE) механизмов пищевой аллергии в зависимости от органа-мишени.
Гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии достаточно разнообразны и зависят от вида и дозы аллергена, возраста пациента, от уровня и глубины поражения ЖКТ. Морфологической основой клинической картины в большинстве случаев являются иммунное воспаление с преимущественно эозинофильной инфильтрацией тканей при отсутствии других причин для тканевой эозинофилии, таких как паразитарные заболевания, новообразования, коллагенозы, системные васкулиты, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). К эозинофильным поражениям ЖКТ относятся эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный энтерит, эозинофильный колит, эозинофильный проктит и ряд других состояний. Эозинофилы в норме присутствуют в ЖКТ, селезёнке, лимфатических узлах, тимусе, и играют важную роль по защите организма от паразитарных инвазий. В пищеварительной системе эозинофилы обычно находят в собственной пластинке слизистой оболочки практически всех отделов ЖКТ (желудка, тонкой и толстой кишки), за исключением пищевода. В зависимости от отдела ЖКТ нормальное содержание эозинофилов варьирует в больших пределах (рис. 2), при превышении этого уровня следует заподозрить эозинофильное поражение данного органа.
Каждая из клинических форм поражения ЖКТ при пищевой аллергии имеет свои особенности по преимущественному механизму развития, возрасту манифестации, характеру течения и тактике ведения. Как уже было сказано, клиническая симптоматика зависит не только от локализации поражения, но и глубины эозинофильной инфильтрации. При эозинофильных поражениях ЖКТ у детей выделяют слизистую, мышечную и серозную формы. Это деление на формы условно, так как в повседневной практике мы чаще имеем дело со смешанными формами, с различной степенью выраженности отдельных компонентов.
Слизистая форма является наиболее распространенной и обычно проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей. Симптоматика при этой форме эозинофильной патологии во многом зависит от уровня поражения ЖКТ. Дисфагия и боли за грудиной являются наиболее характерными жалобами при эозинофильном эзофагите; болями в эпигастрии и рвотой обычно проявляется эозинофильная гастропатия. Эозинофильное поражение тонкой кишки характеризуется диареей, иногда с клинической картиной выраженного синдрома мальабсорбции, а в наиболее тяжёлых формах могут отмечаться существенные потери белка кишечником с развитием гипоальбуминемии и отечного синдрома. Поражение толстой кишки характеризуется наличием дизентериеподобного синдрома с большим количеством слизи и примесью крови в стуле.
Эозинофильное воспаление при мышечной форме эозинофильной гастроэнтеропатии может иметь локальный или генерализованный характер. Наиболее часто патологический процесс локализуется в антральном отделе желудка, вызывая выраженное утолщение желудочной стенки, проявляющегося клинической картиной обструктивного синдрома. У детей раннего возраста эта форма часто напоминает симптоматику гипертрофического пилоростеноза. При поражении кишечника отмечается диффузное или сегментарное утолщение стенки кишки, что требует дифференциальной диагностики со стенотической формой болезни Крона. Эозинофильная инфильтрация аппендикса клинически напоминает течение обострения хронического или острого аппендицита.
Серозная форма эозинофильной гастроэнтеропатии является достаточно тяжёлой, но встречается крайне редко. Клинически она проявляется эозинофильным асцитом с признаками разлитого перитонита и выраженным метеоризмом.
Не всегда поражения ЖКТ при пищевой аллергии проявляются выраженной клинической картиной. В ряде случаев употребление определённых пищевых аллергенов, независимо от времени возникновения аллергического процесса, может вызывать скудную, стёртую клиническую картину. Кроме того, своевременную диагностику затрудняет рецидивирующий характер течения, при котором обострения могут сменяться достаточно продолжительными светлыми промежутками.
БКМ-индуцированный гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эозинофильный эзофагит. В детском возрасте часто ГЭР этиологически связан или вторичен по отношению к аллергии к БКМ. У детей первого года жизни более 30 % ГЭР связаны с пищевой аллергией. БКМ-индуцированный ГЭР по своей клинической картине практически не отличается от «классического» ГЭР. Типичными симптомами являются повторяющиеся рвоты, проявления со стороны дыхательной системы в виде бронхобструктивного синдрома и повторных пневмоний, в осложнённых случаях отмечается выраженная задержка физического развития.
В последние десятилетия большинство крупных исследовательских центров Северной Америки, Европы и Азии отмечают существенный рост заболеваемости эозинофильного эзофагита, как среди детского, так и взрослого населения. Эозинофильный эзофагит может диагностироваться в любом возрасте. По данным исследования R. Noel и соавт. [7], проведенного в 2003 г. среди детского населения штата Огайо, частота эозинофильного эзофагита составила 1 случай на 10 тыс. в год, а его распространённость в этой популяции приближается к 4 на 10 тыс. человек. Подобное исследование среди взрослого населения Швейцарии показало частоту эозинофильного эзофагита около 0,15 случаев на 10 тыс. в год при распространённости этой патологии до 2,9 на 10 тыс. населения [8]. Эти исследования указывают, что частота эозинофильного эзофагита сопоставима с другими иммуннопатологическими состояниями, такими как воспалительные заболевания кишечника. В клинической картине у детей старшего возраста и взрослых пациентов преобладают жалобы на «комок в горле», поперхивание и другие признаки дисфагии, изжогу, боли в груди, в то время как у детей раннего возраста преобладают другие симптомы: срыгивание, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, раздражительность и беспокойство. Клиническая и эндоскопическая картины эозинофильного эзофагита неспецифичны и практически не отличаются от «классического» эзофагита. При диагностике эозинофильного поражения пищевода мало помогают исследование общего IgE, уровень которого часто в пределах нормы или слегка повышен; эозинофилия в периферической крови не обязательна, а результаты кожных проб часто отрицательны. На мысль об эозинофильной патологии наводит отсутствие положительной динамики на фоне традиционной медикаментозной терапии, а порой и безрезультативность хирургической коррекции. Эти пациенты часто имеют осложненный аллергологический анамнез и отягощенную наследственность по атопии.
Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследований с последующим морфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофильный эзофагит не всегда связан с ГЭР. Для него характерно поражение пищевода на всём протяжении, а не только дистального отдела.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода выявляются эозинофильная инфильтрация с участками Т-клеточной активации в слизистом и подслизистом слоях, гипертрофия папилярной и базальной зоны. Морфологические изменения ограничиваются только пищеводом и не выявляются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эозинофильная инфильтрация иногда может отмечаться и при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, но её уровень не превышает 5 эозинофилов в поле зрения, в то время как при эозинофильном эзофагите она достигает 15-25 в поле зрения. Правомочность диагноза эозинофильного поражения пищевода может быть подтверждена хорошим лечебным эффектом элиминационной (с удалением из рациона причинных и облигатных аллергенов) или элементной диет (диеты на основе смеси синтетических аминокислот), а также эффективностью системных или топических стероидных препаратов.
Эозинофильный гастроэнтерит – хроническое заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией стенки желудка, кишечника. При эозинофильном гастродуодените чаще поражается антральный отдел желудка. Антральный гастрит диагностируется при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим исследованием биоптата слизистой, при котором выявляется более 20 эозинофилов в поле зрения. Эозинофильный гастродуоденит часто может сочетаться с инфицированностью Helicobacter pylori, и один диагноз совершенно не исключает другого. В более чем 50 % случаев эозинофильный гастроэнтерит сочетается с периферической гиперэозинофилией (т. е. более 1000 эозинофилов). Клиническая картина представлена болевым синдромом, диареей, рвотой, раздражительностью, нарушением сна, признаками ГЭР, нарушением аппетита и задержкой физического развития. Традиционная эрадикационная и антисекреторная терапия часто бывает неэффективной, а элементная диета позволяет достигнуть и поддерживать состояние ремиссии. При рефрактерных формах показано применение иммуносупрессивной терапии.
БКМ-индуцированная энтеропатия, аллергическая энтеропатия, аллергический энтероколит являются болезнями детей первого года жизни. Эти не-IgE-опосредованные нарушения главным образом обусловлены Т-клеточными иммунными механизмами, хотя В-клетки также вовлечены в патологический процесс, что доказывает инфильтрация плазматическими клетками, особенно собственной пластинки кишечных ворсин.
БКМ-индуцированная энтеропатия манифестирует чаще в возрасте старше 4 месяцев с клиникой типичного синдрома мальабсорбции. Для этого заболевания характерны хроническая профузная диарея, рвота, существенный дефицит массы тела, мышечная дистрофия, большой живот, вторичная задержка физического и нервно-психического развития. Из-за частого сочетания с гипопротеинемией, могут отмечаться отеки. Учитывая возраст начала заболевания и схожесть клинической картины часто необходима дифференциальная диагностика с целиакией, но, как правило, все серологические маркеры целиакии (аутоантитела к тканевой трансглутаминазе, антиретикулиновые и антиэндомизиальные антитела) отрицательные. Морфологическая картина также схожа с целиакией, отмечается атрофический энтерит с атрофией ворсин, гиперплазией крипт, но в слизистом и подслизистом слоях повышенное число эозинофилов.
БКМ-индуцированный аллергический энтероколит чаще отмечается у детей в возрасте от 1 недели до 3 месяцев. В клинической картине преобладают упорные срыгивания, рвота, выраженный жидкий стул с большим количеством слизи, с приместью крови, хотя классический синдром мальабсорбции развивается крайне редко. При отсутствии адекватной терапии и коррекции отмечается задержка физического развития. Как и при БКМ-индуцированной энтеропатии, при БКМ-индуцированном энтероколите исследование общего и специфических IgE не информативно, кожные пробы также часто отрицательные. Морфологическая картина характеризуется активным иммунным эозинофильным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкой кишки. Дифференциальную диагностику в этом случае проводят с аномалиями развития кишечника и кишечной инфекцией.
Аллергический колит, колит при естественном вскармливании, проктоколит являются патологией детей первых месяцев жизни и проявляются прожилками крови в стуле у детей без других явных признаков заболевания. Большинство из этих детей получают материнское грудное молоко, лишь в 40 % случаев эта клиническая картина отмечается у детей находящихся на искусственном вскармливании. Считается, что чужеродные белки, например БКМ, употребляемые матерью в последующем поступают в молоко и вызывают у ребенка не-IgE-опосредованный аллергический процесс. Клеточно-опосредованные иммунные реакции с преимущественным Th1-ответом и продукцией IL-2 и INF-γ и вызывают поражение сегментов толстой кишки. Изменение материнской диеты в виде ограничения употребления коровьего молока позволяет часто решить эту проблему и сохранить грудное вскармливание. В рефрактерных формах показано полное исключение коровьего белка, его замена аминокислотными смесями или немолочными источниками диетического белка.
Эозинофильный проктит также является болезнью детей первых месяцев жизни. В клинической картине отмечается беспокойство и раздражительность ребёнка, нарушение аппетита, а копрологический синдром представлен разжиженным стулом с примесью крови от небольших прожилок в слизи до тяжёлых кровотечений. Кровопотери иногда могут приводить к анемии лёгкой степени тяжести. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются линейные эрозии, отёк слизистой оболочки дистальных отделов кишечника, а при гистологическом исследовании определяются признаки иммуновоспалительного процесса с преимущественной эозинофильной инфильтрацией. Однозначного мнения по поводу этиопатогенеза эозинофильного проктита нет, считается, что это – преимущественно клеточно-опосредованная патология. Заболевание манифестирует в первые недели жизни без видимой причины, большинство заболевших детей находится на естественном вскармливании [10]. В отличие от другой аллергической патологии элиминационная и элементные диеты часто бывают неэффективными, обострения могут отмечаться даже на фоне смесей с глубоким гидролизом белка и на основе синтетических аминокислот. Только применение стероидной и иммуносупрессивной терапии даёт относительный положительный эффект.
В отличие от выше описанной патологии БКМ-индуцированными запорами чаще страдают дети старше 2 лет. Обычно нарушенной дефекации сопутствуют другие аллергические проявления и отягощенный семейный анамнез по атопии. При достаточной длительности процесса БКМ-индуцированные запоры могут сочетаться с анальными трещинами, отёком и гиперемией прямой кишки. По патогенетическому механизму БКМ-индуцированные запоры относятся к функциональным, связаны с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии является лимфоцитарная инфильтрация, лимфоидные узлы, интерстициальный отёк, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами». Данная патология рефрактерна к традиционной терапии, но на фоне элиминационной диеты отмечается положительная динамика (особенно по перианальным поражениям).
Диагностика. Ключевым в диагностике пищевой аллергии является изучение подробного анамнеза заболевания, особенно диетического и аллергологического анамнеза. Основные пункты в анамнезе, на которых стоит внимательно остановиться: подозрительный пищевой агент, подвергался ли продукт термической обработки или был сырым, промежуток между употреблением предположительного аллергена и проявлением реакции, количество продукта, вызывающие появление реакции, частота и повторяемость реакции, динамика клинических симптомов и локализация процесса. Также важным является уточнение семейного анамнеза, который часто бывает осложнен по атопическим заболеваниям.
Большое значение придается подробному аллергологическому обследованию с изучением всех возможных иммунологических механизмов (кожный тест, радиоаллергосорбционный тест, кожная аллергическая проба, определение специфических IgG, IgA, IgE, реакция бласттрансформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лимфоцитов и т. д.). При поражении ЖКТ особое место занимают лабораторные методы, оценивающие повреждение слизистой оболочки кишечника путём: оценки кишечной проницаемости (тест с ксилозой, маннитолом, рамнозой); определения экскреции с калом биологически активных веществ, указывающих на активность процесса (эозинофильного катионного протеина, фактора некроза опухоли и иммуноглобулинов). Основным морфологическим критерием диагностики эозинофильных заболеваний ЖКТ является уровень тканевой эозинофилии. Морфологический диагноз правомочен, если в биоптате эозинофильные лейкоциты составляют не менее 25-50 % клеточного инфильтрата или 20-25 эозинофилов в поле зрения.
Лечение. Главным видом лечения больных с эозинофильными заболеваниями ЖКТ, как и пищевой аллергии, в целом, является лечебное питание, основными принципами которого являются: определение и элиминация причинно-значимых аллергенов с обязательной их адекватной заменой; индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона. Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является БКМ, то основным принципом диетотерапии является полное исключения коровьего молока и продуктов на его основе из рациона больного ребёнка или диеты матери, если ребёнок находится на естественном вскармливании. Если у ребёнка на грудном вскармливании отмечаются тяжёлые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты – яйцо, глютен, рыбу, морепродукты.
Отчасти положительная клиническая динамика на фоне элиминации аллергенов может быть обусловлена восстановлением барьерной функции слизистой оболочки кишки, что предотвращает чрезмерное поступление в организм других случайных антигенов.
На вопрос «Что является лучшим заменителем молочных смесей?» невозможно получить однозначный ответ. За прошедшее столетие были открыты и применялись разные источники белка, способные заменить БКМ, однако наиболее исследованными и широко используемыми являются изолят соевого белка, гидролизаты казеина, гидролизаты сывороточных белков и смеси синтетических аминокислот.
Идеальный заменитель молока должен отвечать следующим требованиям: иметь сбалансированный состав (обеспечивать потребности детского организма в питательных веществах); иметь приятный вкус (чтобы обеспечит комплаентность терапии со стороны ребёнка и родителей); аналлергенность (не вызывать развитие аллергических реакций).
В клинической практике наиболее широкое использование нашли соевые смеси и смеси на основе гидролизатов молочных белков. Оба типа заменителей грудного молока обеспечивают хорошие темпы физического и нервно-психического развития ребёнка.
Соевые смеси имеют достаточно приятный вкус, в широком ассортименте представлены на современном рынке заменителей грудного молока (табл. 2), и благодаря своей низкой стоимости они являются достаточно популярным видом заменителей молочных смесей, особенно в странах Северной Америки. Однако хорошо известно, что дети с аллергией к БКМ достаточно быстро развивают вторичную аллергию к соевым белкам (таким же аллергенным как и БКМ). Поэтому смеси на основе изолята соевого белка не могут широко рекомендоваться для питания детей с предположительной и доказанной аллергией к БКМ.
Смеси на основе гидролизатов молочных белков представлены в таблице 3. Их белковый компонент (казеин или сывороточные белки) подвергнут большей или меньшей степени гидролиза. Гидролиз осуществляется с целью снижения аллергенности БКМ. По степени гидролиза все смеси на основе гидролизатов белка делят на две группы: смеси с глубоким гидролизом белка и смеси с частичным гидролизом белка.
Смеси с глубоким гидролизом белка производятся на основе гидролизата белка, частицы которого на столько малы, что обеспечивают выполнение критерия 90 %-клинической толерантности у детей с доказанной IgE-опосредованной аллергией к БКМ (95 %-доверительный интервал) определенного Европейским обществом педиатров-аллергологов и клинических иммунологов (ESPACI) и Комитетом по питанию Американской педиатрической академии.
Вопрос об аналлергенности смесей на основе гидролиза белков беспокоит исследователей достаточно давно. Более 40 различных белков коровьего молока потенциально могут вызывать развитие аллергий, наиболее мощными аллергенами являются казеин и сывороточные белки – α-лактальбумин и β-лактоглобулин. Путём термической обработки и ферментативного гидролиза основные производители заменителей грудного молока стараются максимально снизить аллергенный потенциал белкового компонента смесей.
Многие исследования показывают лучшую эффективность при лечении пищевой аллергии смесей на основе глубокого гидролиза казеина, однако значительная разнородность проведенных исследований, небольшое число пациентов в исследованиях, отсутствие единого подхода в оценке эффективности диктует необходимость проведения крупномасштабных двойных слепых рандомизированных исследований для подтверждения эффективности тех или иных типов смесей на основе глубокого гидролиза молочного белка при лечении пищевой аллергии.
Смеси с частичным гидролизом белка содержат пептиды достаточно крупного размера, способные вызвать аллергическую реакцию у больных детей, поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве лечебной смеси у больных с аллергией к БКМ. Их применение с профилактической целью в настоящее время активно исследуется, но до сих пор нет однозначного мнения об их эффективности. Не вызывает сомнение профилактическая роль при аллергии к БКМ смесей с высокой степенью гидролиза белка [10].
Стратегической целью профилактики аллергии к БКМ является предотвращение влияния факторов риска у генетически предрасположенных лиц. Профилактические мероприятия состоят из двух этапов: 1) выявление лиц с риском развития пищевой аллергии; 2) уменьшение воздействия пищевых аллергенов у детей с атопической предрасположенностью.
С целью исследования профилактической роли различных смесей на основе гидролизатов молочного белка в Германии в период 1995-1998 гг. проводилось проспективное двойное слепое рандомизированное исследование (GINI Study) [11], в котором приняло участие 2252 ребёнка с генетической предрасположенностью по развитию атопическх заболеваний. Согласно линиям рандомизации, все дети, участвующие в исследовании, с момента включения в исследование до возраста 12 месяцев получали 4 вида смесей: стандартную молочную смесь (Nutrilon Premium, Nutricia), смесь с частичным гидролизом сывороточного белка (Beba HA; NestlО), смесь с глубоким гидролизом сывороточного белка (Hipp HA, Hipp), смесь с глубоким гидролизом казеина (Nutramigen, Mead Johnson). В качестве критериев эффективности профилактического действия смесей оценивалась частота случаев клинических проявлений пищевой аллергии и отдельно атопического дерматита. Результаты GINI Study показали, что наилучшим эффектом по предотвращению развития пищевой аллергии и атопического дерматита у детей на первом году жизни обладают смеси на основе глубокого гидролиза казеина, и они значительно превосходят по этим показателям смеси с частичным и глубоким гидролизом сывороточного белка.
Несмотря на высокую степень гидролиза, у смесей с глубоким гидролизом белка сохраняется остаточная аллергенность, клинически проявляющаяся у 5-10 % детей с аллергией к БКМ, которые не переносят данный вид лечебных смесей. В этом случае показано применение элементных диет (диеты на основе смеси синтетических аминокислот).
Смеси на основе синтетических аминокислот применяются у пациентов с непереносимостью смесей на основе глубоких гидролизатов казеина или сывороточных белков. Эти пациенты часто имеют тяжёлые формы аллергических заболеваний (тяжёлую экзему или клеточно-опосредованное аллергическое поражение ЖКТ) или поливалентную аллергию, и как следствие, они нуждаются в выраженных диетических ограничениях. Эти смеси полностью аналлергенны, совершенно не содержат пептидов, их белковый компонент представлен смесью свободных аминокислот. Главным ограничением для их широкого применения является высокая стоимость и обычно крайне неприятные органолептические свойства, хотя в последнее время их вкус несколько улучшился.
При недостаточной эффективности лечебного питания в виде монотерапии и невозможности или безрезультатности применения элементных диет в комплексном лечении пищевой аллергии необходимо назначение медикаментозных препаратов. Препаратами первого выбора являются пероральные формы кромогликата натрия, которые достаточно эффективны как при IgE-, так и не-IgE-опосредованных формах пищевой аллергии, резистентных к диетическим мероприятиям [12]. Отечественными учёными накоплен достаточный опыт применения кромогликата натрия, и в частности его пероральной формы (Налкром) в лечении больных пищевой аллергией у детей [13], но, к сожалению, в настоящее время ни один препарат из этой группы не зарегистрирован в России. Следующей группой препаратов, эффективных при пищевой аллергии, являются Н1-антагонисты, обладающие способностью стабилизировать мембраны тучных клеток, – Кетотифен. При длительности курса от 3 недель до 4-6 месяцев часто отмечается существенная положительная динамика на фоне приёма кетотифена в возрастной дозировке как при кожных формах аллергии, так и при ряде эозинофильных поражений ЖКТ (эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный колит, некоторые формы эозинофильного проктита) [12]. При лечении эозинофильного эзофагита как кромогликат натрия, так и кетотифен недостаточно эффективны. При неэффективности диетотерапии отмечена существенная положительная динамика эозинофильного эзофагита на фоне прёма топического кортикостероида – флутикозона пропионата, который обычно используется при лечении бронхиальной астмы. На фоне его приёма в возрастной дозе (по 44 мкг у детей в возрасте 2-4 лет, по 110 мкг – 5-10 лет и по 220 мкг – в возрасте старше 11 лет 2 раза в сутки) в течение 8 недель отмечается достижение как клинической (к концу первой недели приёма), так и морфологической ремиссии (существенно уменьшается степень эозинофильной инфильтрации) [14]. Топические кортикостероиды с успехом применяются и при других эозинофильных поражениях ЖКТ у детей с первых месяцев жизни. В частности, отмечена положительная динамика на фоне приёма будесонида при некоторых формах аллергического энтероколита и проктоколита [15].
В ряде случаев, при тяжёлых и рефрактерных формах пищевой аллергии возникает необходимость назначения системных кортикостероидов и даже иммуносупресантов (азатиоприн) по жизненным показаниям.
В настоящее время активно изучается применение антицитокиновых и антилейкотриеновых препаратов при некоторых формах эозинофильного поражения ЖКТ. В частности в западных странах активно изучается эффективность ингибитора экспрессии рецептора лейкотриена (cys-LT1), препарата монтелукаст (Montelukast). Он блокирует действие лейкотриена D4, который является специфическим эозинофильным хемоаттрактантом. В настоящее время показана эффективность монтелукаста как при эозинофильном эзофагите [16], так и при эозинофильном энтероколите [17, 18]. Другим активно изучаемым агентом является анти-интерлекин-5, препарат меполизумаб (Mepolizumab) [19]. При проведении открытого клинического испытания анти-интерлекин-5 у пациентов с эозинофильным эзофагитом показана существенная положительная динамика. На фоне приёма препарата меполизумаб отмечается уменьшение периферической и тканевой эозинофилии, исчезают клиническая симптоматика и морфологические изменения в пищеводе. Подобные исследования проводятся и при эозинофильном гастроэнтерите.
Последние несколько лет знаменуются активным изучением эозинофильных заболеваний пищеварительной системы у взрослых и детей. Стало ясно, что это достаточно частая патология, имеющая свои особенности в диагностике и тактике ведения пациентов. В настоящее время активно пополняются данные о патогенезе этих заболеваний, о тонких молекулярных механизмах, позволяющих разрабатывать новые методы терапии с применением современных генноинженерных технологий. Это требует от врачей различных специальностей постоянного активного самообразования с помощью современных печатных и электронных источников информации, а на постдипломном этапе медицинского образования – внедрения новых технологий обучения врачей.

Источник