Аллергия на казеин что нельзя есть
Лечебное питание при пищевой аллергии
А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Л. И. Назаренко, д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории
От теории, необходимой для диагностирования пищевой аллергии, переходим к очень важному моменту — рассмотрению общих принципов питания больных и детальному описанию лечебных диет.
Общие принципы лечебного питания больных с пищевой аллергией:
В рационе рекомендуется использовать определенные продукты питания (за исключением аллергенных продуктов для конкретного больного):
В рационе ограничиваются:
Аллергия к белку молока
При пищевой аллергии к белку коровьего молока из рациона необходимо исключить коровье молоко и содержащие его продукты. Несмотря на то что коровье и козье молоко сходны по антигенному составу, некоторые больные с аллергией к коровьему молоку переносят козье.
Основные продукты, содержащие белок коровьего молока:
Таблица 1. Элиминационные диеты при аллергии к коровьему молоку
| Продукты, блюда | Разрешены | Запрещены |
| Молочные продукты | Соевое молоко и другие соевые аналоги. При переносимости — козье молоко и изделия на основе его. | Молоко, кисломолочные продукты, сыр, сливочное масло. |
| Специализированные продукты лечебного питания | Смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» (не содержит казеин). | При наличии аллергии к компонентам смеси. |
| Супы | Бульоны, отвары, консоме. | Супы на основе или с добавлением молока, сливок, сметаны. |
| Мясо, птица, рыба | Мясопродукты, субпродукты, ветчина, консервы. | Колбасные изделия с возможным добавлением молока (сосиски). Мясо и рыба под белым соусом, панированные сухарями, приготовленные в тесте, в сыре. |
| Яйца | Яйца. | Заменители яиц, омлеты с добавлением молока. |
| Гарниры | Картофель, макаронные изделия, рис, бобовые и др. | Макароны с сыром, картофельное пюре и другие продукты, содержащие молоко и его компоненты. |
| Блюда из круп | Молочные каши | Каши на воде и соевом молоке. |
| Овощи | Любые овощи и блюда из них. | Овощные продукты с добавлением молока и его компонентов (пюре, тушенные с добавлением сметаны). |
| Фрукты | Любые фрукты и блюда из них. | Фрукты со сливками. |
| Хлебобулочные изделия | Ржаной хлеб, некоторые сорта пшеничного хлеба. | Большинство сортов пшеничного хлеба, блины и оладьи, пончики, вафли, рулеты, сдобные сухари, бисквиты, сухое печенье и др. |
| Сладкие блюда | Бисквит из муки, сахара и взбитых белков, взбитые белки с фруктами, желе, меренги, черный шоколад, сахар, мед, домашние сладкие блюда (пироги, печенье), не содержащие молока. | Любые сладкие блюда, содержащие молоко или его компоненты, готовые пироги, торты, печенье, пудинги, мороженое, шербеты, йогурты, сухие смеси, молочный и низкокачественный шоколад. |
| Напитки | Вода, чай, соки, газированные напитки. | Напитки (кофе, чай) с добавлением молока, какао, молочные коктейли, напитки из соков с дополнением компонентов молока (коктейли), алкогольные напитки со сливками. |
| Жиры | Растительное масло. | Сливочное масло, большинство маргаринов. |
| Соусы | Соусы на основе уксуса, растительного масла, кетчуп, горчица и некоторые другие, не содержащие компонентов молока, майонезы домашнего приготовления. | Майонезы, белые соусы, бешамель. |
| Разрешенные продукты, при приготовлении блюд | Продукты, приготовленные на растительном масле. | Продукты, приготовленные на сливочном масле, панированные сухарями, запеченные с сыром, в тесте. |
Аллергия на яичный белок
При пищевой аллергии на яичный белок из рациона исключают яйца и продукты, содержащие их, либо яичный порошок, яичный альбумин. Необходимо помнить, что некоторые виды вакцин (против кори и свинки), изготавливаемые на культурах куриных эмбрионов, могут вызывать развитие аллергических реакций у людей с непереносимостью яичного белка.
Таблица 2. Элиминационные диеты при аллергии к яйцам
| Продукты, блюда | Разрешены | Запрещены |
| Яйца | – | Яйца и блюда из них, яичная масса, некоторые заменители яиц. |
| Молочные продукты | Молоко, кисломолочные продукты, творог, сыр (при их переносимости). | Творожная масса, сырки, молочные коктейли, содержащие яйца. |
| Специализированные продукты лечебного питания | Смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» (не содержит казеин). | При наличии аллергии к компонентам смеси. |
| Супы | Бульоны, отвары, супы-пюре. | Супы с яичной лапшой, с добавлением вареных яиц, крепкие бульоны, осветленные яйцом. |
| Мясо, птица, рыба | Мясопродукты, субпродукты, ветчина, рыба, птица (допускается обжаривание в сухарях без яиц). | Колбасные изделия, изделия из рубленого мяса (тефтели, гамбургеры, фрикадельки), продукты в панировке, содержащей яйца, в кляре, суфле, мясо, запеченное в горшочке. |
| Гарниры | Картофель, рис, макаронные изделия, бобовые, не содержащие яиц. | Запеканки, котлеты, пирожки из картофеля, яичная лапша. |
| Овощи | Любые овощи. | Салаты из овощей под майонезом, суфле из овощей, котлеты, овощи в панировке. |
| Фрукты | Любые фрукты. | Фрукты с заварным кремом и взбитыми белками. |
| Блюда из круп | Любые. | Запеканки из круп, содержащие яйца, гречка с яйцом и т. п. |
| Хлебобулочные изделия | Несдобный пшеничный и ржаной хлеб, хрустящие ржаные хлебцы, некоторые виды печенья, не содержащие яиц, яичного белка. | Готовые кексы, блины, тосты, бублики, пончики, вафли и начинки для них, некоторые виды печенья. |
| Жиры | Сливочное масло, маргарин, сливки. | – |
| Соусы | На основе уксуса, растительного масла, томатной пасты, сливок. | Майонез, готовые заправки для салата. |
| Сладости | Сахарная глазурь, сахар, мед, патока, варенья, конфитюры, мармелад, кокосовая твердая карамель. | Меренги, изделия с заварным кремом и взбитыми белками, зефир, мороженое, «восточные» сладости, некоторые готовые конфеты. |
| Напитки | Вода, соки, газированные напитки, чай. | Алкогольные напитки с добавлением взбитых яиц, кофе и алкогольные напитки, осветленные яичным белком или скорлупой, шипучие напитки с добавлением яиц в качестве пенообразователя. |
Аллергия к пшенице
Если у больного выявлена аллергия к пшенице, то из его рациона необходимо исключить пшеницу и содержащие ее продукты
Для расширения рациона используют муку из других продуктов. Для введения в рецептуру других блюд используют (в пересчете на 1 стакан пшеничной муки):
Блюда получаются более вкусными, если вместо пшеничной муки использовать не один сорт муки, а несколько, например:
Для панировки используют молотые рисовые и кукурузные хлопья.
Таблица 3. Элиминационные диеты при аллергии к пшенице
| Продукты, блюда | Разрешены | Запрещены |
| Супы | Бульоны, отвары, консоме, супы- пюре (в качестве загустителя — крахмал или рисовая мука). | Супы с макаронными изделиями, клецками, в которых загустителем служит пшеничная мука. |
| Молочные продукты | Молоко, кисломолочные продукты, творог, сыр (при их переносимости). | – |
| Специализированные продукты лечебного питания | Смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» (не содержит казеин). | При наличии аллергии к компонентам смеси. |
| Мясо, птица, рыба | Мясо, субпродукты, ветчина, рыба, птица (допускается обжаривание в сухарях без яиц). | Панированное и обвалянное в муке мясо, рыба, птица, колбасные изделия, консервы, мясные продукты с наполнителями, некоторые рубленые изделия. |
| Гарниры | Картофель, рис. | Макаронные изделия, гарниры, приготовленные с добавлением пшеничной муки (картофельные котлеты). |
| Овощи | Любые овощи, приготовленные без пшеничной муки. | Любые овощи, приготовленные с добавлением пшеничной муки. |
| Фрукты | Любые фрукты. | Прессованные фрукты с добавлением пшеницы. |
| Хлебобулочные изделия | Приготовленные из кукурузной, рисовой, ржаной, ячменной, овсяной, картофельной муки. | Пшеничный хлеб, панировочные сухари, сухое печенье, маца, пончики, рулеты, печенье, блины, оладьи, гренки, ржаной и кукурузный хлеб с добавлением пшеничной муки. |
| Блюда из круп | Блюда из круп (кукурузы, овса, риса), не содержащие пшеницы. | Пшеница и изготовленные на ее основе крупы (манная и т. п.), мюсли. |
| Жиры | Сливочное масло, маргарин, сливки, растительное масло. | – |
| Соусы | Соусы с крахмалом. | Готовые соусы и заправки для салатов, содержащие пшеничную муку, некоторые майонезы, кетчупы, соевые соусы. |
| Сладости | Сахар, мед, заварные кремы, не содержащие пшеничной муки, пудинги из риса и кукурузного крахмала, пироги, торты, печенье из заменителей пшеничной муки. | Блюда, приготовленные из пшеничной муки: пироги, печенья, торты, пирожные, готовое мороженое, глазурь. Кондитерские изделия с добавлением пшеничной муки (многие конфеты с начинкой, шоколад), некоторые сорта дрожжей. |
| Напитки | Вода, чай, соки, газированные напитки. | Заменители кофе на основе пшеницы, пиво, виски, пшеничная водка. |
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Аллергия к сое
При аллергии к сое сложности в питании больных связаны с тем, что соевые белки часто входят в состав готовых продуктов и полуфабрикатов. К сожалению, производители продуктов питания не всегда указывают на упаковке информацию о содержании соевых белков, вместо этого обычно пишут: «растительный белок». Источником аллергенов сои могут быть также лецитин, соевая мука и растительное масло. Если причина пищевой аллергии не установлена, можно придерживаться неспецифической гипоаллергенной диеты.
Таблица 4. Элиминационные диеты при аллергии к сое
| Продукты, блюда | Разрешены | Запрещены |
| Супы | Бульоны, отвары, консоме, супы-пюре, не содержащие сою. | Некоторые готовые супы, супы быстрого приготовления, бульонные кубики. |
| Молочные продукты | Молоко и кисломолочные продукты, сыр. | Соевое молоко, тофу, готовые молочные коктейли. |
| Мясо, птица, рыба, яйца | Мясо, птица, рыба, яйца. | Готовые рубленые мясные изделия (в т. ч. гамбургеры), мясорастительные и многие мясные консервы, большинство колбасных изделий, мясопродукты и рыба, приготовленные или консервированные на соевом масле, имитации мясных изделий («соевое мясо»), готовые мясные и рыбные блюда восточной кухни. |
| Гарниры | Картофель, макаронные изделия, рис. | Макаронные изделия из соевой муки, блюда, приготовленные на соевом масле. |
| Овощи | Любые овощи и блюда из них, приготовленные без использования сои. | Блюда из овощей, приготовленные с использованием соевого масла, соуса, бобов и побегов (блюда восточной кухни). |
| Фрукты | Любые фрукты. | – |
| Хлебобулочные изделия | Любые, не содержащие соевых продуктов (муки, масла.) | Соевый хлеб, кукурузный хлеб (с добавлением соевой муки), изделия, приготовленные на соевом масле. |
| Блюда из круп | Крупы и готовые крупяные изделия, не содержащие сои. | Крупы и готовые крупяные изделия, содержащие соевую муку, соевое масло и растительный белок. |
| Жиры | Сливочное масло, бекон, оливковое, подсолнечное, кукурузное масло, маргарин (не содержащие сои). | Соевое масло, растительное масло (из смеси масел), некоторые маргарины. |
| Соусы | Горчица, кетчуп и др. соусы без добавления сои, маринады. | Соевый соус, некоторые майонезы, готовые соусы, заправки для салатов. |
| Сладости | Сахар, мед, конфитюры, сиропы, шоколад, желе, заварные кремы, домашняя выпечка и печенье. | Готовая выпечка, конфеты, карамель. |
| Напитки | Вода, чай, соки, газированные напитки, кофе. | Молочные коктейли. |
Таблица 5. Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А. Д. Адо
Принципы составления диет
Вопрос о длительности диетических ограничений окончательно не решен. При соблюдении строгой элиминационной диеты у детей (в редких случаях у взрослых) может исчезнуть аллергия на яйца, молоко, пшеницу и сою. Такие продукты, как арахис, рыба, лесные орехи и ракообразные, обычно вызывают пожизненную аллергию.
Если реакции не очень тяжелые, а продукт принадлежит к основным продуктам в пищевом рационе, то после годичного исключения возможно проведение провокационной пробы. То же касается пищевых продуктов с недоказанной в кожных или иных тестах аллергенностью. В таких случаях вероятна не аллергия, а пищевая непереносимость. В случае пищевой непереносимости лечение воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта может привести к исчезновению реакции на продукт.
Существует так называемый вращательный принцип составления диеты: каждый продукт, подозреваемый на аллергенность, употребляется не чаще, чем 1 раз в 5–7 дней. Во многих случаях это позволяет избежать сенсибилизации организма. Следует учитывать принадлежность продуктов к различным группам, так как среди продуктов одной группы чаще встречаются общие антигены. Например, яблоки и груши относятся к одному семейству, поэтому каждый из них можно включить в меню 1 раз в неделю (если на этой неделе больной съел яблоко, то на следующей неделе может съесть грушу).
Приведенная ниже классификация пищевых продуктов облегчит составление элиминационной диеты, поскольку часто приходится исключать не один продукт, но и родственные, например все цитрусовые, или тресковые, или карповые рыбные продукты.
Классификация пищевых продуктов (для элиминационной диеты)
Овощи, плоды, фрукты и ягоды
Вегетативные овощи:
Плодовые овощи:
Плоды:
Сахар, крахмал, мед, кондитерские изделия, шоколад
Вкусовые продукты
Мясо и мясопродукты
Рыба и рыбные продукты
Молоко и молочные продукты
Яйца и яичные продукты
Жиры
Маргарины и кондитерские жиры
Диета Института питания
В ФГБУ «НИИ питания» РАМН ранее была разработана базисная гипоаллергическая диета, составленная на основе диеты Рове, в которой исключаются из рациона молоко, яйца, некоторые злаковые, ограничиваются наиболее распространенные аллергены, соль, простые углеводы, экскреторные вещества.
Целевое назначение диеты — снижение гиперчувствительности организма путем исключения причинно-значимых аллергенов, обеспечение организма полноценным питанием, снижением воспалительных процессов в органах пищеварительной системы. Важным в составлении данной диеты является использование новых белковых продуктов (препаратов сои) с малой аллергенной потенцией для применения в качестве полноценной замены некоторых белков.
Общая характеристика гипоаллергенной базисной диеты
Рацион диеты физиологически полноценный, содержит нормальное количество белков, жиров и углеводов; химически щадящий. Число приемов пищи — 6 раз в день, порции небольшие по объему, рекомендуется тщательное пережевывание пищи. Соль ограничена до 6–8 г/сут, ограничены простые углеводы до 20–30 г/сут. Количество потребляемой жидкости в свободном виде до 1,5 литра, при отеке Квинке — 600 мл.
Кулинарная обработка. Блюда готовят в отварном виде с трехкратной сменой бульона при варке мяса, курицы, рыбы, без соли. Яйца обрабатывают термически не менее 15 минут. Овощи не пассеруются. Блюда изменяют по показаниям.
Температура блюд: холодных не ниже 15 °С, горячих — не выше 62 °С.
Химический состав гипоаллергенной диеты: белков 80–90 г (из них растительных — 40 г), жиров 70–80 г (из них 40 г — растительных), углеводов 420 г (из них простых — до 30 г).
Особенности диеты
Расширение гипоаллергенной базисной диеты проводится только в пределах рекомендуемых блюд и продуктов. Важно соблюдать принцип постепенности как в отношении новых продуктов, так и их количества. Новый продукт вводится, начиная с минимального количества, увеличивая ежедневно до полного объема. Параллельно нельзя пробовать несколько разных продуктов. Строгая элиминационная диета (базисная) применяется 7–10 дней, после этого составляется индивидуальная гипоаллергенная диета с введением белковых ингредиентов, которые пациент хорошо переносит. В таком варианте можно вводить в блюда молоко, яйца, крупяные изделия, белый хлеб.
Разрешается замена одних продуктов другими с сохранением пищевой ценности рациона. Коровье молоко можно заменить козьим, кобыльим, сухой молочной смесью, соевым молоком, смесью белковой композитной сухой, например, «Дисо®» «Нутринор». Непереносимые белки животного происхождения (рыба, курица, яичный белок) заменяют белками бобовых, включают сою, творог.
Ограничиваются блюда из рыбы, курицы, яйца, молока, при непереносимости — белый хлеб, сыр, многокомпонентные блюда, сахар, варенье, овощные и фруктовые соки. Исключаются изделия из сдобного теста, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, жареные блюда, соления, копчения, маринады, специи, консервы, копчености, колбасы, сосиски, икра, жир в натуральном виде и в составе блюд, алкоголь, газированные напитки, лимонад, кетчуп, шоколад, кофе, какао, орехи, цитрусовые, клубника, земляника, овощи и фрукты оранжевого и красного цвета, редис, лук, редька.
Несколько слов о профилактике
Профилактика пищевой аллергии должна начинаться с правильного питания беременных женщин и детей, особенно в семьях с аллергическими заболеваниями. Начинать профилактику следует еще до рождения ребенка, помня о том, как тесно связаны здоровье матери и здоровье ребенка.
Болезни желудочно-кишечного тракта, токсикозы и нефропатии, перенесенные во время беременности, могут вызывать пищевую аллергию у детей. В этот период женщины должны очень осторожно принимать лекарства и использовать их только в случаях крайней необходимости. Беременные женщины должны исключительно внимательно относиться к своему питанию. Пища будущей матери должна быть разнообразной, богатой витаминами, но «малоаллергичной». Также очень важно не перекармливать детей, особенно сладостями, цитрусовыми, орехами, медом. В раннем детстве питание должно быть разнообразным с исключением избыточного потребления рыбы, шоколада, цитрусовых, орехов и меда.
Все продукты питания должны быть свежими или с небольшим сроком хранения. Рекомендуется ограничить продукты, содержащие простые углеводы (сахар, мед, конфеты, пирожные и т. д.), поскольку на этом фоне усиливается «готовность» организма к проявлению пищевой непереносимости. Запрещается алкоголь. Даже минимальное его количество усиливает степень аллергенной реакции. Большое значение в профилактике пищевой непереносимости имеет раннее и систематическое лечение острых и хронических заболеваний пищеварительного тракта.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Диетотерапия у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока
Когда аллергия на коровье молоко может развиться у детей, находящихся на грудном вскармливании? Стоит ли отказываться от грудного вскармливания в этом случае? Какие смеси должны использоваться в случае аллергии к коровьему молоку?
Когда аллергия на коровье молоко может развиться у детей, находящихся на грудном вскармливании?
Стоит ли отказываться от грудного вскармливания в этом случае?
Какие смеси должны использоваться в случае аллергии к коровьему молоку?
Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация [1]. Группу риска составляют дети, рожденные от одного или обоих родителей, страдающих атопическими заболеваниями, или имеющие сибсов, у которых отмечены проявления атопии. По статистике, в первый год жизни аллергия к белкам коровьего молока выявляется у 90% детей-атопиков [2]. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Основными белковыми аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются альбумин, α-лактальбумин, β-лактоглобулин, лактоферрин и иммуноглобулины. Антигенными свойствами обладают гликопротеиды, молекулярная масса которых составляет от 18 000 до 40 000 Да. При этом наиболее сильно антигенные свойства выражены у β-лактоглобулина молочной сыворотки. Его концентрация в коровьем молоке составляет 3–5 г/л. Если кормящая мать в период лактации употребляет молочные продукты, то β-лактоглобулин, как правило, присутствует в грудном молоке. Несмотря на то что грудное молоко содержит IgA-антитела, способные инактивировать β-лактоглобулин, аллергия на коровье молоко может развиться и у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании.
Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят IgE-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на внешнесредовые антигены по Th2-типу, который, в частности, направлен на синтез IgE.
Термин «пищевая аллергия» — не диагноз, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты. Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее распространенными являются аллергические поражения кожи и желудочно-кишечного тракта. Кожные заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом поражаются различные отделы пищеварительного тракта, что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, колит.
Учитывая, что аллерген, присутствующий в рационе кормящей матери (прежде всего молоко и молочные продукты), может попадать к ребенку с грудным молоком, необходимо устранить «неправильную» пищу из диеты матери. При этом отказ от грудного вскармливания расценивается как грубая ошибка, поскольку грудное молоко имеет преимущества перед искусственными смесями как по питательной ценности, так и по иммунологическим свойствам. Важно учитывать также положительное психологическое воздействие грудного вскармливания на мать и ребенка.
Если у ребенка, находящегося на искусственном (или смешанном) вскармливании, выявлена непереносимость белков коровьего молока, следует назначить питание (или докорм) специальными смесями, которые способны заменить продукты, приготовленные на основе цельного коровьего молока. В целях снижения антигенных свойств коровьего молока его можно подвергнуть тепловой обработке, однако сильное и длительное нагревание уменьшает питательную ценность продукта; при тепловой денатурации возможны и нежелательные реакции, такие, как агрегация или преципитация белков, приводящие к снижению растворимости, к слабой перевариваемости продукта и даже к появлению новых антигенов. Более того, некоторые казеинаты являются термостабильными. Наиболее эффективным способом уменьшения аллергенности коровьего молока считают проведение гидролиза протеинов ферментами, которые имеют широкий спектр специфичности. В дальнейшем это позволяет удалить любые остаточные высокомолекулярные фракции путем ультрафильтрации.
Полученные в результате технологических процессов специальные гипоаллергенные смеси должны отвечать следующим требованиям ESPHGAN, предъявляемым к специальным продуктам для вскармливания детей, страдающих аллергией к коровьему молоку:
Поскольку основным антигеном коровьего молока является β-лактоглобулин, его количество в специальных смесях определяет степень гидролиза продуктов, предназначенных для вскармливания детей-аллергиков. В связи с этим С. Макинен-Кильюнен, Р. Сорва провели определение уровня β-лактоглобулина методом двойного чувствительного иммунноферментного анализа (ELISA) для оценки степени гидролиза в трех смесях для новорожденных, основанных на различных белковых гидролизатах [5]. Исследовались коровье молоко и смеси, приготовленные с помощью ферментного гидролиза: Нутрамиген (Мead Johnson, USA), Нутрилон Пепти ТСЦ (Nutricia, Holland), Альфаре (Nestle, Switzerland). Источником белка служили бычий казеин — для смеси Нутрамиген и сывороточный белок — для смесей Альфаре и Нутрилон Пепти ТСЦ (лактальбумин).
Смесь Нутрамиген является наиболее полным гидролизатом. Согласно данным производителя, молекулярный вес пептидов составляет около 200 Да и всегда меньше 1200 Да. В смеси Альфаре большая часть молекул имеет молекулярный вес менее 6000 Да, но молекулярная масса 0,1-0,3% полипептидов превышает 6000 Да. Молекулярный вес пептидов в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ составляет около 5000 Да.
При определении уровня β-лактоглобулина в коровьем молоке и трех различных детских смесях было установлено следующее. Коровье молоко необходимо было развести в среднем в 100 миллионов раз, чтобы β-лактоглобулин не определялся методом ELISA. Концентрация β-лактоглобулина в коровьем молоке составляла около 4 г/л (4 000 000 мкг/л).
В смесях, основанных на сывороточных белках, содержание β-лактоглобулина в сухом порошке было 0,0061 мкг/г для смеси Нутрилон Пепти ТСЦ и 0,016 мкг/г — для Альфаре. В смеси, основанной на казеиновом гидролизате (Нутрамиген), содержание β-лактоглобулина составило 0,0056 мкг/г. Таким образом, среди сывороточных гидролизатов наиболее низкое содержание β-лактоглобулина было отмечено в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ. В готовых к употреблению смесях концентрация β-лактоглобулина варьировала от 0,84 мкг/л в Нутрамигене до 9,7 мкг/л в Нутрилоне Пепти ТСЦ и до 12,4 мкг/л в Альфаре. Данные, полученные в ходе исследования, подтвердили наличие β-лактоглобулина во всех тестированных смесях, но в гидролизате лактальбумина (Нутрилон Пепти ТСЦ) и казеиновом гидролизате (Нутрамиген) уровень β-лактоглобулина был наиболее низким — в среднем в 4 000 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. Невысокое содержание β-лактоглобулина в казеиновом гидролизате объясняется процессами ко-преципитации сывороточных белков в момент изоляции казеиновой фракции из цельного молока, что продемонстрировало исследование Нутрамигена. В Альфаре уровни β-лактоглобулина превышали средние значения для женского молока (4,4 мкг/л), но были ниже наиболее высоких значений β-лактоглобулина, отмеченных в женском молоке. Следовательно, смеси, изготовленные на основе гидролизатов, в отдельных случаях могут быть аллергенными для детей с аллергией к белкам коровьего молока, поэтому к термину «гипоаллергенные смеси» следует относиться критически.
Оптимальная степень гидролиза белка в специализированных смесях на данный момент не определена, так же как до настоящего времени не установлен и точный молекулярный вес, при котором пептиды становятся аллергенными. Считается, что пептиды с молекулярной массой менее 1000-1800 Да сами по себе не являются антигенами, но, связываясь друг с другом или с другими молекулами, они могут становиться аллергенными. Более того, погрешности и пределы чувствительности методов исследования мешают точному расчету молекулярной массы пептидов в смесях белковых гидролизатов. В связи с этим распределение данных, установленное производителем, является приблизительным и не может полностью гарантировать «неаллергенность» смеси. Так, пептиды с молекулярной массой более 6000 Да в незначительном количестве были обнаружены даже в «полном» казеиновом гидролизате Нутрамигене. Остаточные казеиновые эпитопы были выявлены и в Альфаре. Эти остаточные молочные протеины в гидролизатах могут быть антигенными и вызывать аллергическую реакцию.
У детей с аллергией к коровьему молоку кожные пробы и/или тест на обнаружение специфических IgE (RAST), как правило, положительны и для казеиновых, и для сывороточных гидролизатов. Однако не все положительные тесты являются клинически значимыми. Согласно данным Р. Е. Кляйнмана, клиническую безопасность гидролизатов для детей с аллергией к коровьему молоку следует определять с помощью двойного слепого, плацебо-контролируемого метода пищевой провокации [4]. Детям с аллергией к коровьему молоку даже смеси с наименьшим содержанием β-лактоглобулина (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген) должны вводиться с большой осторожностью, с соблюдением известных требований к проведению элиминационно-провокационной диеты.
В клинической практике детям с аллергией на коровье молоко достаточно широко назначаются гидролизаты казеина. Гидролизированные казеиновые смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды и полимер глюкозы, хорошо зарекомендовали себя при ведении детей с симптомами пищевой аллергии. Однако смеси с преобладанием сывороточного белкового компонента больше соотносятся со стандартами грудного молока. Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при грудном вскармливании. Это наглядно демонстрируют показатели протеинограммы. Поэтому использование специализированных смесей, основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по сравнению с применением казеиновых.
Дж. М. Вервимп и соавт. исследовали эффективность Нутрилона Пепти ТСЦ в лечении детей с аллергией к белкам коровьего молока с учетом изменения клинической симптоматики и динамики ростовых показателей [8]. В исследование было включено 157 детей в 50 лечебных центрах Нидерландов. Дети отбирались по следующим критериям: возраст менее 4 месяцев; исключительно искусственное вскармливание; наличие клинических симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Исключались из исследования пациенты, которым назначались антигистаминные препараты, кортикостероиды или кромогликат натрия. Все участники исследования в качестве элиминационной диеты получали смесь Нутрилон Пепти ТСЦ. Эта смесь использовалась как единственное питание в течение последующих 2-3 недель. При появлении положительной динамики клинических проявлений проводилась пищевая провокация с коровьим молоком. Аллергия к белкам коровьего молока считалась подтвержденной, если в течение одной недели после провокации вновь появлялись признаки атопии. Детям, с подтвержденной таким образом аллергией к белкам коровьего молока, продолжалось введение смеси на основе сывороточного гидролизата (Нутрилон Пепти ТСЦ) в течение 3-4 месяцев и более (исследуемый период). Динамика клинических проявлений и темпы роста у них оценивались ежемесячно. Было установлено, что у детей первых месяцев жизни с аллергией к белкам коровьего молока аллергическая симптоматика чаще всего проявлялась в виде поражения желудочно-кишечного тракта и/или кожи. Эти данные ранее были подтверждены рядом зарубежных и отечественных авторов (Хост и Холкен, 1990; Хилл, 1994). Симптомы со стороны дыхательного тракта в этом возрасте встречались крайне редко и, вероятнее всего, были связаны с проявлением ингаляционной сенсибилизации или с сопутствующей респираторной инфекцией. Статистически значимым было снижение выраженности симптомов атопического дерматита, детских колик и «беспричинного» плача. Тяжесть экземы уменьшалась достоверно. Это подтверждалось снижением балла по используемой шкале оценки экземы. У 85% детей наблюдалось улучшение, у 13% не было положительной динамики, и только у одного ребенка отмечено ухудшение течения атопического дерматита. С другой стороны, в 30% случаев экзема не исчезла полностью. Это можно объяснить воздействием других этиологических факторов (ингаляционных и контактных аллергенов, а также неиммунных стимулов, таких, как купание или перегревание ребенка, эмоциональный стресс) [3]. На фоне кормления сывороточным гидролизатом значительно уменьшились выраженность и частота появления колик. Более чем у половины из 53% пациентов, страдающих аллергией к коровьему молоку, эта симптоматика была четко связана с употреблением белков коровьего молока. Детские колики исчезали после исключения молока из питания и появлялись вновь после провокации. На этом основании можно утверждать, что детские колики (а также связанный с ними у 95% детей «беспричинный» плач) являются важной частью клинических проявлений аллергии к коровьему молоку и использование смесей на основе сывороточных гидролизатов существенно уменьшает выраженность колик, возникших по этой причине. Также было отмечено снижение интенсивности всех остальных анализируемых симптомов, однако этот результат нельзя считать статистически достоверным. Через 2 месяца после начала исследования отмечалась относительно высокая распространенность диареи. Анализ медицинских карт показал, что более чем в 50% случаев эти симптомы были временными и могли быть вызваны инфекционными агентами. Непереносимость лактозы также не могла стать причиной диареи, поскольку в исследовании была использована низколактозная смесь. Частота рвоты и срыгиваний также значительно не уменьшалась. Вероятнее всего, эти симптомы явились следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), частота которого у детей с аллергией к коровьему молоку и в общей популяции существенно не различалась [7]. Распространенность симптомов, связанных с дыхательной системой, была низкой, что не позволяло судить о статистической достоверности. Респираторные симптомы в раннем детском возрасте, как правило, проявляются позже и во многих случаях связаны с воздействием ингаляционных аллергенов. Поэтому назначение смеси на сывороточном гидролизате как единственного вида терапевтического вмешательства не может привести к полному исчезновению респираторных симптомов у большинства детей.
Нарастание массы тела у исследуемых детей было сопоставимо с аналогичными показателями у здоровых. Недостаточной прибавки в росте, которая часто отмечается у детей с атопией, в ходе данного исследования не наблюдалось. Это может означать, что раннее выявление симптомов аллергии к коровьему молоку и своевременно начатое лечение способны предотвращать отставание в росте.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что кормление полноценными смесями, основанными на сывороточном гидролизате, способствует исчезновению у детей первых месяцев жизни симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Наиболее заметными результатами являются уменьшение выраженности и тяжести атопического дерматита кожи, детских колик и устранение «беспричинного» плача. Ранняя диагностика и адекватная диетотерапия способствуют нормальному росту ребенка. Эксклюзивное вскармливание детей с рождения до трехмесячного возраста смесью на основе сывороточного гидролизата приводит к нормальному нутритивному статусу. Таким образом, при назначении диетотерапии детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, предпочтение следует отдавать детским смесям на основе гидролизата сывороточного белка [6, 7].