Аллергия на куриное яйцо что нельзя есть
Особенности аллергии на молоко и яйца
За развитие аллергической реакции ответственен не целый продукт (молоко, яйцо, курица и т.д.), а отдельные белки, которые входят в его состав. Некоторые белки разрушаются при нагревании или ферментации и теряют свои аллергенные свойства, поэтому иногда приготовленный продукт становится безопасным для аллергика.
Если узнав, что у Вас выявлена аллергия на какие-то продукты (молоко, яйцо, курица и т.п.), вы сразу решили что всё что содержит этот продукт Вам нельзя, то мы Вам рекомендуем обратиться повторно к врачу-аллергологу и составить оптимальный план диагностики на молекулярном уровне выявленных ранее аллергических реакций на пищевые продукты и другие аллергены. Возможно это позволит вам существенно обогатить ваш рацион безопасными для Вас продуктами, которые вы ранее избегали опасаясь аллергической реакции.
Аллергия на молоко
В молоке содержится более 40 различных белков, и каждый из них привносит свой вклад в аллергию. В общем, аллергенные белки входят в две фракции – казеины (80% белков молока, нерастворимые, образовывают сгустки – «створаживаются») и белки сыворотки (20%, растворимые в молочной сыворотке).
Самый важный аллерген молока – это казеин. Казеиновая фракция (аллерген Bos d 8) – это четыре типа казеинов: альфа-S1-казеины (Bos d 9), альфа-S2-казеины (Bos d 10), бета-казеины (Bos d 11) и каппа-казеины (Bos d 12).
Являясь термостабильным белком, он способен вызывать реакцию у сенсибилизированных пациентов при потреблении продуктов, как в сыром, так и в приготовленном, обработанном термически виде. При аллергии именно на этот белок все молочные и кисломолочные продукты исключаются из рациона. При аллергии на Казеин из рациона необходимо исключить и абсолютно все молокосодержащие продукты, в том числе выпечку, мороженое, некоторые соусы и пр. Казеин и казеинаты используются в качестве наполнителей для колбас, батонов, супов и тушеных блюд.
Если аллергическую реакцию вызывают именно казеины, то молоко и продукты с его содержанием придется исключить полностью.
Остальные компоненты молока (альфа-лактальбумин, бета-лактоглобулин, сывороточные белки) теряют свои аллергенный свойства в процессе жарки/варки/запекания и т.д
Альфа-лактальбумин (Bos d 4, α-лактальбумин) составляет около 25% молочной сыворотки и 5% белков коровьего молока. Это кальций-связывающий белок, участвующий в синтезе лактозы в молочных железах и в формировании иммунитета. Важно, что белок является термолабильным, то есть при термической обработке теряет свои аллергенные свойства. Перекрестная реактивность между бычьим белком и белком других животных вполне возможна, однако ученые до конца ещё не смогли ответить на этот вопрос.
Бета-лактоглобулина (b-лактоглобулин) в молочной сыворотке больше в два раза, чем α-лактальбумина. Однако в человеческом молоке его нет совсем, даже аналогов. Но этот белок может обусловливать перекрестные реакции с белками молока мышей/крыс, кошек, собак, лошадей. К счастью, этот белок тоже термолабилен и теряет свои аллергенные свойства уже при 90*С. Ещё одной прекрасной новостью будет тот факт, что в йогуртах и других кисломолочных продуктах, под действием ферментации, b-лактоглобулин также теряет свои аллергенные свойства и становится безопасным.
Бычий сывороточный альбумин (Bos d 6, BSA) – это основной белок коровьего молока, который содержится не только в молоке, но и в говядине, плазме коров. К счастью, белок термолабилен. Это минорный аллерген коровьего молока, который физически и иммунологически очень похож на сывороточный альбумин человека. Он переносит небольшие молекулы и защищает от свободных радикалов. При нагревании этот аллерген разрушается. БСА используется в косметологии (как добавка в кремы против морщин) и даже в качестве питательной среды для клеток в области искусственного оплодотворения.
Проверить что из молочных продуктов вам можно позволит компонентная диагностика аллергии на молоко ИммуноКап (ImmunoCAP). Исследование позволяет дифференцировать сенсибилизацию к термостабильной и термолабильной фракциям белков молока и решить вопрос о возможности употребления в пищу некоторых молочных и кисломолочных продуктов пациентами с аллергией на молоко.
Аллергия на яйца
Причиной аллергической реакции на яйцо могут служить не только сами яйца в сыром или готовом виде, но и продукты, в состав которых яйца входят:
В яичном белке находятся основные аллергены куриного яйца – овальбумин (44 % всех протеинов белка), овомукоид (11 %), овотрансферрин (12 %), овомуцин (3,5 %) и лизоцим (3,4 %). Несмотря на превалирующую концентрацию овальбумина, более аллергенными считаются овотрансферрин и овомукоид. Выраженные аллергенные свойства овомукоида связаны с устойчивостью белка к термической обработке, воздействию ферментов пищеварительного тракта.
Аллерген овальбумин Gald2 – овальбумин один из главных (мажорных) аллергенов куриного белка. Его содержание в яйце в 5 раз превышает количество овомукоида. Ранее овальбумин считался наиболее значимым аллергеном куриного белка пока не были обнаружены более аллергенные свойства овомукоида. Хотя овальбумин является термостабильным белком, его аллергенность снижается при термической обработке. Молекулы овальбумина способны проникать через плаценту и в грудное молоко и взаимодействовать с клетками иммунной системы ребенка, при чем концентрация протеина в молоке зависит от количества съеденных яиц. Предполагается, что при кормлении протеины яичного белка могут вызывать сенсибилизацию грудного ребенка, так как пищеварительная система и активность ферментов в детском организме развита недостаточно.
Аллерген Gald3 (кональбумин, или овотрансферрин) присутствует в яичном белке, желтке и плазме и имеет совместный ген с трансферрином куриной сыворотки, однако отмечается лишь частичная перекрестная реактивность данных белков. Физиологическое значение кональбумина связано со связыванием и транспортом железа. Он относится к термолабильным белкам, его аллергенные свойства снижаются при термической обработке и под воздействием пищеварительных ферментов.
Аллерген лизоцим Gal d4 относится к глобулярным пептидам, распространенным в различных тканях и органах животных. Он обладает антибактериальными свойствами и присутствует в сыворотке, слюне и других секретах, а его структура отличается у различных видов живых организмов. Лизоцим применяется в пищевой промышленности как пищевая добавка Е1105, биологический катализатор в производстве твердых сыров, в качестве консерванта в фармацевтической промышленности, также он входит в состав лекарственных препаратов для лечения респираторных заболеваний и используется как местное антисептическое средство. Главным образом, лизоцим с помощью биотехнологий получают из белка куриных яиц.
Людям, сенсибилизированным к лизоциму куриного белка, необходимо обращать внимание на состав и избегать употребления пищевых продуктов и лекарственных препаратов, в которые может быть добавлен данный аллергенный белок.
В яйце более аллергенным является белок, и преобладающее большинство людей с аллергией на яйцо (в том числе и 75% детей) хорошо переносит желток. Однако источником аллергенов может быть и желток. Наиболее значимый аллерген яичного желтка – альфа-левитин (альбумин сыворотки крови курицы), ответственный за развитие перекрестной реактивности и синдрома «птица-яйцо».
Яичный желток входит в состав майонезов, различных хлебобулочных и кондитерских изделий, широко используется в пищевой промышленности в качестве эмульгатора в производстве различных кремов.
Как понять к каким аллергенам чувствительность?
Разные по стабильности аллергенные белки содержатся в яйце, молоке, фруктах и ягодах и других продуктах. Разобраться, к какой именно молекуле Вы чувствительны, и подобрать адекватную диету помогут единичные исследования ImmunoCAP к отдельным молекулам (аллергокомпонентам) или ImmunoCAP ISAC, когда необходимо оценить полный профиль сенсибилизации, или клиническая картина смазана – с помощью мультиаллергенного теста ISAC. ImmunoCAP ISAC – это исследование крови, которое дает достоверный ответ сразу по 112 аллергенным молекулам.
Пищевая аллергия
Куриное яйцо. Возможные обозначения яичных белков на этикетках пищевых продуктов: Яйцо, яичный белок, яичный желток, яичный порошок, яйцепродукты, яичный экстракт.
За рубежом на этикетках продуктов, содержащих яичные белки, используются и такие термины: альбумин, глобулин или овоглобулин, оваальбумин, лизоцим, овомуцин, овомукоид, вителлин, ливетин. Эти термины означают либо группу яичных белков, либо индивидуальные белковые молекулы яичного белка или желтка.
При аллергии к куриному яйцу рекомендуется избегать потребления любых продуктов, на этикетках которых имеются «яичные» обозначения. Иногда яичный белок применяют для осветления или придания прозрачности бульонам и напиткам ( вино, пиво, кофе ), так что конечный продукт может быть загрязнён его примесью.
Заменители яйца. Куриное яйцо относится к ценным пищевым продуктам со сбалансированным соотношением питательных веществ. Яйцо содержит витамины А, D, B2, B6, E и некоторые другие; минеральные вещества- фосфор, железо, кальций, микроэлементы. Витаминами и минералами наиболее богат желток яйца.
Несмотря на питательную ценность куриных яиц, вопрос о возможности их замещения возникает в основном при приготовлении пищи, требующей связывающего компонента. В этом качестве при приготовлении выпечных и других кулинарных изделий может быть использован отвар льняного семени, которое продаётся в аптеках. Льняное семя приготавливается для этих целей кипячением на слабом огне 1 столовой ложки семени в 1 стакане воды в течении 15 минут. Отвар представляет собой лёгкую желеобразную массу и может заменить 1 яйцо, он не искажает вкуса изделия и не делает его более жидким, если одновременно уменьшают общий объём добавляемой жидкости. При приготовлении выпечки, вафель, кексов в тесто можно добавить половину банана, который помогает связывать тесто, однако вкус изделия несколько меняется.
При аллергии к куриным яйцам иногда их пытаются заменить на перепелиные. Пациенты должны знать о близком родстве белковых структур яиц разных птиц, в частности, отряда куриных. Близкое родство не означает обязательной аллергии на оба вида, но такая возможность весьма вероятна.
Куриные яйца используются при приготовлении некоторых вакцин, поэтому они могут содержать примесь яичных белков. При аллергии к куриному яйцу вопрос о прививках должен быть обсуждён с лечащим врачом.
Провести аллерго-тестирование на куриные яйца можно и лабораторным путём ( пробирочным ) и путём кожно- скарификационных проб.
Диета при аллергии к яйцам
Блюда, исключенные из рациона
Супы — Супы с добавлением вареных яиц, суп из яичной лапши, крепкие бульоны, осветленные яйцом.
Картофель и другие гарниры — Запеканки, котлеты, пирожки из картофеля, макаронные изделия, содержащие яйца.
Продукты с высоким содержанием белка — Любые продукты приготовленные с добавлением яиц: Колбасные изделия, гамбургеры, мясной хлеб, тефтели, фрикадельки, мясо, запеченное в горшочке, продукты в панировке, содержащей яйца, продукты, жаренные в кляре, соусы, содержащие яйца, суфле и фондю из сыра.
Овощи — Салаты из овощей, заправленные соусами, содержащими яйца, например майонезом, суфле из овощей.
Хлебобулочные изделия — Готовые кексы, блины, тосты, бублики, пончики вафли и начинки для них.
Яйца — Любые блюда из яиц: яичницы, вареные, печеные, взбитые яйца, омлеты, соусы, готовые заменители яиц.
Жиры — Майонез, готовые заправки для салатов, например татарский соус, соусы, содержащие яйца.
Фрукты — Фрукты с заварным кремом и взбитыми белками.
Сладкие блюда — Готовые глазурь, торты, пироги, печенье, пирожные, пудинги, мороженное, шербет, зефир, заварной крем, меренги. Следует ознакомиться с упаковкой, поскольку перечисленные готовые продукты могут и не содержать яиц.
Напитки — Алкогольные напитки с добавлением взбитых яиц, кофе и алкогольные напитки, осветленные яичным белком или скорлупой, шипучие напитки с добавлением яиц в качестве пенообразователя.
Что можно есть, когда у тебя или ребенка аллергия к яйцам
Супы — Отвары и супы-пюре, приготовленные из продуктов включенных в рацион.
Картофель и другие гарниры — Картофель, сладкий картофель, макаронные изделия и лапша, не содержащие яиц, рис.
Продукты с высоким содержанием белка — Говядина, домашняя птица, рыба, морские продукты приготовленные без яиц, мясо обжаренное в сухарях без яиц.
Овощи — Консервированные, мороженные, сырые, сушеные овощи.
Хлебобулочные изделия — Несдобный пшеничный и ржаной хлеб, хрустящие ржаные хлебцы, гамбургские, венские булочки, печенье, не содержащее яиц, яичного белка, яичного альбумина, домашняя выпечка, не содержащая яиц, сухое печенье, не содержащее яиц и т.д.
Жиры — Сливочное масло, сливки, бекон, маргарин и растительные масло, заправки для салатов из растительного масла и уксуса, майонез, майонез не содержащий яиц.
Фрукты и фруктовые соки — Любые.
Сладкие блюда — Сахарная глазурь, торты, пироги, печенье, пирожные, пудинги, мороженное, шербет, желе,не содержащие яиц; фруктовое мороженное, замороженный сок.
Напитки — Вода, чай, фруктовые и газированные напитки.
Другие продукты — Соль, сахар, мед, патока, конфитюры, варенья, мармелад, твердая карамель, карамель на основе кукурузного сиропа, орехи, воздушная кукуруза, кокосовая стружка, уксус, перец, травы, специи, дрожжи, маслины, кетчуп, соус Чили, маринады и соленья, ароматизаторы.
Диета содержит все возможные белки, жиры и углеводы. Если у ребенка пищевая аллергия на яйца, а мама кормит грудью, то диету соблюдает мама.
Аллергия на яйца
Что такое аллергия на яйца
Пищевая аллергия заставляет человека постоянно ограничивать рацион. У больного отмечается хроническая непереносимость определенных продуктов, что связано с гиперактивностью иммунной системы. На сегодняшний день существует множество форм пищевой аллергии, и аллергия на яйца — одна из самых опасных. Патология требует соблюдения строгой диеты, так как аллергические проявления возникают при употреблении не только непосредственно яиц, но и любых блюд с их содержанием. При тяжелом течении болезни воспалительный процесс начинается даже при кожном контакте с продуктом. В таких случаях человек ограничен в выборе средств гигиены и косметических продуктов, так как яичный белок нередко входит в состав бытовой химии.
Ваш запит успішно відправлено!
У найближчий час з Вами зв’яжеться специаліст
call-центра і уточнить всі питання.
Механизм развития аллергического процесса заложен в работе иммунной системы. В норме организм должен легко усваивать белок, которым богаты яйца. Аллергия возникает в случае, когда при попадании белка в кровь начинают активно вырабатываться антигены. Иммунная система ошибочно воспринимает полезный компонент как вредное вещество, таким способом пытается его нейтрализовать. Антигены, соединяясь с аллергенами, активируют фермент, отвечающий за выработку гистамина. Происходит выброс гистамина в кровь, что приводит к развитию аллергической реакции.
Причины яичной аллергии
Яйца обладают высокой пищевой ценностью, в их составе содержится огромное количество витаминов, минералов и других полезных микроэлементов. Также известно, что продукт богат белком, участвующим в формировании мышечных структур организма. Аллергия на куриные яйца может быть спровоцирована практически любым из перечисленных компонентов, однако наиболее сильным аллергеном считается белок. Он не разрушается при термической обработке и провоцирует развитие аллергической реакции даже при попадании в организм в малых дозах. В большинстве случаев аллергия на яйца у взрослых и детей вызвана воздействием простого белка — альбумина. Он в большом количестве содержится в яичном белке и при попадании в кровь провоцирует образование иммуноглобулинов. Аллергия на желток встречается гораздо реже, так как в нем находится другой, менее агрессивный аллерген — вителлин. Это вещество в несколько десятков раз безопаснее альбумина. К тому же вителлин подвергается разрушению при термической обработке, поэтому в вареных яйцах он практически отсутствует.
Кто входит в группу риска
В большинстве случаев аллергия на яйца — врожденное состояние. Обычно патология вызвана нарушениями иммунной системы, связанными с аномалиями внутриутробного развития, или наследственной предрасположенностью. Наиболее распространен второй фактор. Если хотя бы у одного из родителей присутствует аллергия на яйца, высока вероятность передачи непереносимости белка ребенку. Риск развития патологического состояния у малыша существует даже тогда, когда мать или отец страдают любой другой формой аллергии (не обязательно пищевой). При этом наследственное заболевание зачастую передается детям в множественной форме (например, у ребенка отмечается аллергия на яйца в комплексе с непереносимостью молочных продуктов, шоколада или цитрусовых).
В редких случаях проявления аллергии возникают уже в сознательном возрасте. Однако по мере взросления человека укрепляется его иммунная система, и склонность к аллергическим реакциям значительно снижается. Нередко у людей, страдающих патологией в детстве, со временем аллергия проходит самостоятельно. Дети наиболее подвержены проявлениям аллергических реакций. Это связано с тем, что защитные механизмы организма еще недостаточно сформированы. Поэтому родителям необходимо тщательно контролировать рацион ребенка, с особой осторожностью вводя в его меню новые продукты.
Довольно часто аллергия на яйца диагностируется у людей с атопическим дерматитом (чаще всего у детей). У ребенка отмечаются частые кожные реакции после приема пищи или механического воздействия на кожу. Атопический дерматит носит исключительно наследственный характер, поэтому предупредить его развитие невозможно.
Как проявляется аллергия на яйца
Аллергия на яйца у каждого человека проявляется индивидуально. Выраженность симптомов зависит от количества аллергена, попавшего в организм, степени чувствительности иммунной системы и возраста человека. У детей аллергические реакции развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых, протекают в разы тяжелее. В качестве раздражителя выступают куриные или перепелиные яйца. Аллергия также нередко проявляется при употреблении блюд (выпечки, салатов) с содержанием яиц. Симптомы аллергической реакции условно делятся на три группы:
Первым признаком патологии, как правило, становятся нарушения со стороны пищеварительной системы. У больного отмечается диарея, тошнота и рвота, вздутие живота. Подобные симптомы значительно затрудняют выявление аллергической реакции, так как на первый взгляд их легко спутать с проявлениями обычного отравления. По мере прогрессирования признаки патологии становятся более выраженными. К ним присоединяются кожные реакции. Больной жалуется на сильный зуд в области живота, спины, рук, бедер. Нередко аллергия на яйца характеризуется крапивницей и атопическим дерматитом (на коже возникают волдыри и ярко-красные пятна). Кожные проявления аллергии чаще всего отмечаются у детей в раннем возрасте. Респираторные симптомы при непереносимости яичного белка встречаются гораздо реже, при этом они несут опасность для здоровья и жизни человека. В таком случае аллергия на яйца проявляется слезотечением, отечностью верхних дыхательных путей и слизистой рта, покраснением глаз, одышкой. Больному с респираторными симптомами требуется срочная медицинская помощь, иначе высока вероятность развития отека Квинке и анафилактического шока. Подобные осложнения ведут к гибели человека в результате удушья.
Бывает ли аллергия на перепелиные яйца
Считается, что аллергия на перепелиные яйца — довольно редкое явление, поэтому этот продукт рекомендуется употреблять в пищу аллергикам при непереносимости куриных яиц. Однако подобное мнение ошибочно, если смотреть на него с медицинской точки зрения. В состав перепелиных яиц входит тот же белок альбумин, который содержится в куриных яйцах, хотя и в меньшей концентрации. Поэтому перепелиные яйца и аллергия — вполне совместимые вещи, как бы не заблуждалось большинство людей.
В зависимости от чувствительности иммунной системы симптомы аллергической реакции появляются через несколько минут или часов после употребления продукта. Аллергия на перепелиные яйца у детей характеризуется кожными высыпаниями, диареей, в тяжелых случаях — рвотой. У взрослых людей появляются сильные режущие боли в области живота в сочетании с головной болью и нарушением сознания.
Диагностика яичной аллергии
Диагностика заболевания выполняется аллергологом в амбулаторных условиях. Для этого необходимо записаться на консультацию к врачу, а на прием взять с собой амбулаторную карту. Доктор изучает анамнез заболеваний пациента, уточняет данные относительно наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям. Затем врач проводит опрос на предмет выраженности и продолжительности симптомов, оценивает состояние пациента путем осмотра. Для получения максимально точной информации об аллергии необходимо определить ее причины. Нередко аллергия на яйца сочетается с переносимостью других пищевых продуктов, выяснить это возможно только с помощью комплексной диагностики.
Самая распространенная диагностическая методика для выявления факторов, провоцирующих аллергию, — кожные пробы. Они подразумевают нанесение аллергена на кожу пациента и наблюдение за реакцией организма. Такая методика позволяет получить результат в короткие сроки, но она противопоказана детям до 3-х лет. К тому же процесс выполняется строго под наблюдением врача. При невозможности проведения кожных проб или их низкой эффективности больному назначаются анализ крови на иммуноглобулины. Пациент сдает образец венозной крови для последующих клинических исследований. Реже всего в аллергологии практикуется метод провокационных проб, заключающийся в моделировании условий, при которых развивается аллергия на яйца. Больному предлагают съесть яйцо, после чего выполняют забор крови для анализа. Диагностика проводится путем клинических исследований крови и оценки состояния пациента.
Лечение аллергии на яйца
Так как аллергия на яйца чаще всего связана с наследственностью, полностью вылечить ее невозможно. Терапия направлена на коррекцию патологического состояния путем устранения характерных симптомов и предупреждения приступов аллергических реакций. Лечение основывается на трех базовых принципах:
Элиминационная терапия — основа лечения, без которой поддерживать состояние ремиссии невозможно. Она заключается в отказе от яиц любого происхождения и употребления блюд, содержащих эти продукты. Рекомендуется отказаться от бисквитной выпечки, соусов, салатов, некоторых видов макаронных изделий.
Если аллергия на яйца вошла в острую стадию, симптоматика устраняется с помощью антигистаминных препаратов. Их должен назначать врач-аллерголог в соответствии со строгими показаниями. Заниматься самолечением не стоит, так как многие антигистаминные средства со временем снижают эффективность, вызывая привыкание.
Нередко аллергия на яйца у взрослых и детей сопровождается сильным зудом кожных покровов и сыпью. Чтобы устранить подобную реакцию, рекомендуется использовать кортикостероидные и гидрокортизоновые мази. Они снимают воспаление, снижают чувствительность клеток эпидермиса к гистамину. При выраженных респираторных симптомах пациенту показаны назальные и оральные спреи, а также сосудосуживающие капли для глаз.
Рекомендации по питанию
Корректировке рациона в лечении пищевых аллергий уделяется особое внимание. Отказ от употребления продукта, содержащего аллерген, наполовину гарантирует успех терапии. Аллергия на яйца требует кардинальных ограничений в рационе, так как этот продукт входит в состав многих популярных блюд. Больному придется отказаться от сладкой выпечки, майонеза, зефира, некоторых салатов. Кроме того, рекомендуется тщательно изучать состав продуктов, продающихся в супермаркетах. На этикетках нередко указывают вещества, содержащие яичный белок. К ним относятся:
Если у человека диагностирована аллергия на яйца, полностью отказываться от белковой пищи не стоит. В мясе, рыбе и овощах не содержится опасный альбумин, но при этом они богаты огромным количеством белка иного происхождения. Рекомендуется ввести эти продукты в рацион для восполнения белковых потребностей организма. Также не запрещается употреблять в пищу выпечку, если она приготовлена без яиц.
Аллергия на яйца у ребенка
Как правило, аллергия на яйца у детей развивается в младенческом возрасте. Если родители своевременно выявили патологию у ребенка, обратились к педиатру, заболевание самостоятельно проходит к 5-летнему возрасту. До наступления этого момента рекомендуется ограничить количество яичного белка в рационе кормящей матери. Также не стоит вводить яйца в питание малыша с началом прикорма.
Если патология начала проявляться в младшем школьном возрасте, она не исчезает по мере взросления. В таком случае врач информирует родителей об особенностях диеты и назначает антигистаминные препараты. Питание должно исключать блюда с содержанием яичного белка, при этом желток в небольшом количестве можно включать в рацион.
Аллергия на яйца у детей проявляется так же, как и у взрослых. У малыша возникает сыпь на животе, руках и лице, появляются признаки расстройства пищеварения. При острой аллергической реакции возможны респираторные симптомы в виде отека слизистой верхних дыхательных путей и заложенности носа. Осложнением аллергии считается анафилактический шок, характеризующийся резким падением давления, потливостью, спутанностью сознания. Состояние быстро приводит к летальному исходу, поэтому при появлении вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать скорую помощь или незамедлительно доставить ребенка в медучреждение.