Аллергия на тамоксифен чем заменить
Длительная гормонотерапия при раке молочной железы
Кому показана, какие есть меры предосторожности и как усилить эффект в отношении опухолевых клеток? Разбираем с врачом-онкологом
Рак молочной железы занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Примерно у трети выявляются гормонозависимые опухоли, что является показанием к проведению длительной эндокринотерапии (гормонотерапии). Среди препаратов первой линии гормонотерапии важное место занимает тамоксифен. Мы постараемся разобраться кому показано назначение, какие есть противопоказания, какие меры предосторожности необходимы и какое влияние оказывает на организм приём тамоксифена.
Что это такое? Как он работает?
Тамоксифен является антагонистом эстрогенов и конкурентно (т. е. вместо гормонов) связывается с рецепторами эстрогенов. Поэтому эстрогены, находящиеся в организме, не могут связаться с рецепторами и, следовательно, реализовать свои эффекты. Одним из основных эффектов эстрогенов, который необходимо заблокировать при раке молочной железы — это стимуляция пролиферации (роста и деления клеток) ткани молочной железы.
Кому показан приём?
Тамоксифен назначают при люминальных А и В подтипах рака молочной железы, то есть при положительных рецепторах эстрогенов и прогестерона. Приём этого препарата снижает риск рецидива и прогрессирования, а также влияет на продолжительность жизни в сторону её увеличения.
Какова же длительность приёма?
При отсутствии дополнительных факторов риска тамоксифен назначают на 5 лет без перерывов.
При наличии хотя бы одного из факторов неблагоприятного прогноза может быть причиной назначения тамоксифена на срок до 10 лет. К данным факторам относят местно-распространенный рак молочной железы (T3-4), G3, наличие экспрессии HER2/neu или его амплификации по результатам FISH-реакции, высокий уровень Ki67, а также наличие выраженной лимфоваскулярной инвазии по результатам гистологического исследования.
Что делать, если пропущен приём препарата? Насколько это критично?
В течение первых 7-14 часов концентрация препарата снижается на половину, в дельнейшем препарат продолжает выводиться из организма на протяжении 7 дней.
Если вы пропустили прием препарата, то вы можете принять его в обычной дозировке. Принимать сразу двойную дозировку в один день не следует.
Обязательно ли выключать функцию яичников и от чего это зависит?
Тамоксифен оказывает свой эффект вне зависимости от функции яичников.
Чаще всего выключение яичников — овариальная супрессия — используется в следующих случаях:
Противопоказания к приёму
С осторожностью следует применять при:
Каковы наиболее частые побочные эффекты?
Препарат оказывает влияние на все органы и системы. Весь спектр побочных эффектов всегда указывается в официальной инструкции к препарату, которая есть в каждой упаковке.
Мы приведём наиболее частые и/или важные:
Какова тактика ведения при развитии гиперплазии эндометрия?
Очень многих волнует вопрос развития гиперплазии эндометрия на фоне приёма тамоксифена, а также возможности развития рака эндометрия.
Риск развития рака эндометрия повышается в группе женщин, находящихся в постменопаузе. Для остальных пациенток этот риск не отличается от общепопуляционного.
При развитии гиперплазии эндометрия не требуется отмена приёма тамоксифена. При отсутствии клинических проявлений гиперплазии — кровянистые выделения из половых путей, меноррагии — проведение раздельного диагностического выскабливания не является неоходимым.
Для определения тактики обследования и лечения необходимо обратиться к гинекологу. После опроса, осмотра и проведения необходимых инструментальных методов исследования врач-гинеколог принимает решение о проведении раздельного диагностического выскабливания или о динамическом наблюдении.
Какие препараты можно или нельзя принимать при терапии тамоксифеном?
Поскольку препарат принимается на протяжении очень длительного срока вам необходимо знать какие препараты нужно принимать с большой осторожностью, а какие противопоказаны к приёму.
Более полный список взаимодействия тамоксифена и других лекарственных препаратов можно найти в соответствующих разделах инструкции к препарату на сайтах rls.ru, vidal.ru и аналогичных.
Каких врачей необходимо посещать при терапии тамоксифеном?
Как можно усилить противоопухолевый эффект гормонотерапии и добиться более стойких результатов?
По данным исследований индол-3-карбинол усиливает действие тамоксифена в отношении опухолевых клеток, способствуя их гибели, а также препятствует появлению новых клеток с повышенной пролиферативной активностью. Данное соединение является основным действующим веществом Промисана, который рекомендуется для коррекции метаболических нарушений у пациентов с онкологическими заболеваниями и для профилактики развития рака молочной железы, яичников и эндометрия.
Очень часто у пациенток возникает вопрос, можно ли принимать Промисан на фоне терапии тамоксифеном?
Если ориентироваться на список взаимодействий тамоксифена и других лекарственных препаратов, то противопоказаний к приёму Промисана на фоне терапии тамоксифеном нет.
Ссылки на исследования
Чубакова Галина Владимировна, xирург-онколог — проводит личные консультации в рамках нашего проекта для женщин, которые столкнулись с онкологией. В ходе консультации рассмотрит ваши анализы, результаты исследований, ответит на вопросы, даст рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Мы хотим стать ещё ближе к вам и будем благодарны за вашу открытость. Чтобы наши материалы были максимально полезны и интересны вам, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов в форме по ссылке.
Эндокринотерапия рака молочной железы
Отделение онкологии, реконструктивной и пластической хирургии
Гормональная или антиэсторгеновая или эндокринотерапия – это эффективный метод лечения рака молочной железы. Терапия гормональными препаратами направлена на предотвращение воздействия полового гормона эстрогена на раковые клетки. Гормональная терапия применяется в случае, если раковая клетка имеет на своей поверхности специфические рецепторы, чувствительные к данным препаратам.
Эстроген и прогестерон – это женские половые гормоны. Находясь в крови, гормоны циркулируют по всему организму, оказывая воздействие на органы и ткани. Наиболее подвержены такому влиянию половые органы и молочные железы. При этом гормон определяет свои мишени с помощью рецепторов. Рецепторы представляют собой высокомолекулярные соединения. Молекулы гормонов действуют на эти рецепторы соединяясь с ними, как ключ, входящий в замочную скважину. Таким образом, для каждого гормона имеются свои рецепторы на поверхности тех клеток, на которые этот гормон должен оказывать эффект. Большинство (85 %) раковых опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми, то есть эстроген и прогестерон обладают стимулирующим эффектом на такие опухоли. Если прервать доставку гормонов к раковой клетке, происходит ее постепенная гибель и уменьшение опухоли в размерах.
Для определения чувствительности к гормональной терапии выполняется гистологическое исследование с иммуногистохимией. При проведении такого анализа определяются:
ER – рецепторы эстрогена
PR – рецепторы прогестерона
Ki 67 – маркер пролиферативной активности.
В некоторых случаях, раковые клетки не имеют на своей поверхности рецепторы эстрогена и прогестерона. Такой тип опухоли является гормонально – негативным и не чувствительным к антиэстогенной терапии.
Препараты гормональной терапии применяются не только для лечения первично выявленного заболевания, но и при рецидивных опухолях или выявленных метастазах рака молочной железы. Эндокринотерапия рака молочной железы принципиально отличается от заместительной гормональной терапии при менопаузе.
Наиболее распространенным препаратом гормональной терапии рака молочной железы является Тамоксифен. Он успешно применяется для лечения пациенток любых возрастных групп. Для молодых женщин с сохраненной менструальной функцией, в большинстве случаев, Тамоксифен назначается без подавления работы яичников (овариальная супрессия). Однако многочисленные клинические исследования, завершенные к 2005 году заявили об открытии новых эффективных препаратов гормональной терапии рака – ингибиторов ароматаз, которые показали более высокую эффективность при лечении пациенток в постменопаузе. В настоящее время ингибиторы ароматаз являются стандартом в лечении гормонально-позитивного рака у пациенток в постменопаузе. В то же время Тамоксифен остается препаратом выбора.
Эндокринная терапия рака молочной железы позволяет держать рак «под контролем», после проведенного комплексного лечения. Препараты назначаются строго индивидуально и подбираются врачом онкологом или химиотерапевтом. Во время приема гормональной терапии, пациенты проходят обязательные осмотры и обследование каждые 6 месяцев. Терапия назначается на длительный срок – не менее 5 лет и может быть изменена по показаниям.
Аллергия на тамоксифен чем заменить
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Тамоксифен
Данный документ не является заменой для инструкции к препарату. Препарат нельзя назначать самостоятельно. Данный препарат назначает только врач.
Что такое тамоксифен?
Тамоксифен — один из самых известных, широкоиспользуемых препаратов в лечении рака молочной железы. Тамоксифен является «золотым стандартом» в профилактическом лечении рака молочной железы у женщин с положительным рецепторами к эстрогенам и прогестерону.
Каков механизм действия тамоксифена?
Известно, что в ряде случаев на опухолевой клетке находятся белковые вещества Рецепторы, которые могут связываться с женскими половыми гормонами и приводить к стимуляции роста опухолевой клетки. Тамоксифен, попадая на поверхность опухолевой клетки, блокирует рецепторы и не дает опухолевой клетке размножаться.
Показания к назначению тамоксифена?
Эстрогензависимый (гормонозависимый рак молочной железы) у женщин (особенно в менопаузе) и у мужчин.
Тамоксифен может использоваться для лечения рака яичников, рака эндометрия, рака почки, меланомы, саркомы мягких тканей (при наличии в опухоли рецепторов), в лечении рака предстательной железы при устойчивости к другим препаратам.
Можно ли определить чувствительность к тамоксифену?
Противопоказания
Беременность и кормление грудью
Повышенная чувствительность к препарату.
Побочные эффекты
Приступообразные ощущения жара (приливы)
Влагалищные выделения или кровотечения
Зуд в области гениталий
Выпадение волос (полное выпадение бывает редко)
Боли в области опухоли
Увеличение массы тела
Повышение температуры тела
Нарушение зрения (включая изменения роговицы, катаракту, ретинопатию)
Временное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов
Временное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ)
Жировая инфильтрация печени, холестаз (застой желчи), гепатит
Отдельно следует выделить следующие побочные эффекты:
Что реакция «вспышка»?
При начале приема тамоксифена могут отмечаться «симптомы обострения болезни»: боли в области опухоли молочной железы, боли в костях, слабость, приливы. Эта реакция, называемая «вспышкой», при продолжении приема тамоксифена постепенно уменьшается. Многие пациенты расценивают такую реакцию как выраженный побочный эффект и перестают принимать препарат. Если вы заметили подобную реакцию — свяжитесь с лечащим врачом и обсудите ситуацию.
Как принимать тамоксифен?
Тамоксифен можно принимать вне зависимости от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.
Можно ли заменить тамоксифен на препарат с меньшим количеством осложнений?
Да. Препарат второго поколения Торемифен обладает меньшим количеством побочных эффектов.
У женщин в менопаузе (при прекращении менструального цикла) альтернативой тамоксифену являются препараты из группы ингибиторов ароматазы (экстраза, веро-анастрозол, фемара, аримидекс).
У женщин с сохраненным менструальным циклом в качестве гормонотерапии может использоваться выключение функции яичников (золадекс, бусерелин, гозерелин).
Каковы преимущества тамоксифена?
Тамоксифен доступный препарат с доказанной высокой эффективностью в отношении рака молочной железы.
Каковы недостатки тамоксифена?
Недостатки тамоксифена связаны с его побочными эффектами. Немаловажно отметить, что побочные эффекты неизбежны при длительном приеме любого препарата.
Есть ли отличия в тамоксифене в зависимости от страны производства?
По отзывам моих пациентов и моим наблюдениям особых отличий в качестве тамоксифена российского или финского производства нет. Мои пациенты жаловались на слишком большое количество осложнений (возможно связанное с плохой очисткой) тамоксифена мексиканского производства.
Что необходимо делать при приеме тамоксифена?
Находиться по наблюдением лечащего врача
Регулярно проходить осмотр гинеколога (учитывая способность тамоксифена негативно влиять на матку)
Дмитрий Андреевич Красножон, специально для сайта «Все о раке молочной железы» (www.breast-cancer.ru), последняя редакция 12 декабря 2014 года
Copyright © Д.А.Красножон, 2008-2021. Копирование материалов разрешено только с указанием авторства
Сравнительный фармакоэкономический анализ применения анастрозола, летрозола и экземестана при адъювантной терапии рака молочной железы
Полный текст:
Аннотация
Актуальность. В данной статье отражены результаты анализа эффективности затрат, сравнивающего альтернативные схемы гормональной терапии рака молочной железы (РМЖ) ингибиторами/инактиваторами ароматазы. Цель: сравнительная фармакоэкономическая оценка терапии анастрозолом, летрозолом и экземестаном пациенток с I–II стадиями РМЖ в условиях российской системы здравоохранения. Методология: Марковское моделирование, анализ эффективности затрат. Результаты. При анализе эффективности затрат инициальной адъювантной терапии при РМЖ наиболее экономически эффективным препаратом является летрозол. При анализе эффективности затрат при переключении с продолжением терапии тамоксифеном при РМЖ наиболее экономически эффективным препаратом является экземестан. Вывод. Все три препарата: анастрозол, летрозол и экземестан более чем в 2 раза меньше установленного «порога готовности платить», поэтому могут быть рекомендованы для включения в список ЖНВЛП (кроме анастрозола, который уже присутствует там) и для применения в системе государственного возмещения.
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 06.06.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Зырянов С.К. Сравнительный фармакоэкономический анализ применения анастрозола, летрозола и экземестана при адъювантной терапии рака молочной железы. Качественная Клиническая Практика. 2012;(2):45-55.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) – занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всём мире. Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом. Как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет [14].
В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РМЖ занимает 1-ое место (18,1%). Распространённость РМЖ в 2011 г. на 100 000 населения – 369,5 человек. В 2011 г. выявлено 57 379 больных РМЖ женщин, из них 55 184 поставлено на учёт. Удельный вес больных с диагнозом, подтверждённым морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ – 96,6%. Удельный вес больных с опухолевым процессом I стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ – 18,5%, II стадии – 46,5%, III стадии – 24,8%, IV стадии – 9,1% [19].
Радикальное лечение РМЖ получило 36 469 женщин [19], в том числе:
Пятилетняя выживаемость в 2011 г. составила 57,6%. Индекс накопления контингентов больных с РМЖ – 9,5. Одногодичная летальность с момента установления РМЖ – 8,7% [19].
Как уже было сказано выше, среди женщин с впервые выявленным РМЖ в 65% случаев диагностируют I-II стадии заболевания [19]. Преобладающее большинство этих больных, после завершения хирургического этапа лечения, нуждается в проведении адъювантной лекарственной терапии. Одними из основных критериев выбора метода лекарственной терапии (использование цитостатиков, средств гормонотерапии) служит наличие или отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2-new в ткани опухоли, а так же состояние менструальной функции у женщины. Перечисленные факторы являются не только прогностическими, но и предсказательными в отношении чувствительности опухолевых клеток к тому или иному виду лечения и, в частности, гормонотерапии.
До настоящего времени ингибиторы/инактиваторы ароматазы третьего поколения служат краеугольным камнем гормонотерапии метастатического рака молочной железы, а сегодня всё шире используются для проведения адъювантной терапии у больных операбельным раком молочной железы в менопаузе. Последнее стало возможным после анализа результатов трёх крупных рандомизированных исследований, показавших, что использование ингибиторов/инактиваторов ароматазы III поколения: анастрозола, летрозола, экземестана в монорежиме или последовательно, после завершения 2-5 лет терапии тамоксифеном увеличивает длительность безрецидивного периода в сравнении с использованием тамоксифена [1, 2, 10-12].
Полученные данные кардинально изменили подходы к адъювантной гормонотерапии больных РМЖ в менопаузе.
Современные принципы адъювантной гормонотерапии больных РМЖ были сформулированы на совещании экспертов, состоявшемся в марте 2007 года в St. Gallen. А именно:
Изменение ранее существовавшей клинической практики проведения адъювантной терапии у больных РМЖ в менопаузе вызвало целый ряд вопросов у клиницистов:
Если обратиться к результатам ранее завершённых клинических исследований, нестероидные ингибиторы ароматазы III поколения (анастрозол и летрозол) и стероидный инактиватор (экземестан) снижают уровень эстрогенов в сыворотке крови более чем на 98%. Поэтому мы предположили, что любой из препаратов равно эффективен в режиме адъювантной терапии при гормоночувствительном РМЖ, любой режим терапии (моно или последовательно) в равной мере снижает абсолютный риск рецидива и риск смерти, и нет различий в побочных эффектах между лекарственными препаратами.
Очевидно, что для окончательного суждения о преимуществах или недостатках того или иного препарата и режиме его назначения, эффективности и безопасности терапии, сходстве и различиях между ингибиторами/инактиваторами ароматазы необходимы дальнейшие исследования. В современных условиях одним из основных критериев выбора схемы лечения, наряду с клинической эффективностью, переносимостью и безопасностью, является анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis / CEA). Любое различие по показателю «затраты-эффективность» (cost effectiveness ratio / CER) может оказаться существенным аргументом в пользу выбора того или иного лекарственного препарата и режима его назначения, поскольку даже при условиях схожей противоопухолевой эффективности ингибиторов/инактиваторов ароматазы, различные режимы терапии могут отличаться между собой по показателю CER.
В настоящее время в Российской Федерации требуется проведение оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий (ОМТ). Это является результатом осознания того, что решения, связанные с распределением ресурсов в стране с бюджетной системой финансирования здравоохранения, должны быть подкреплены информацией о стоимости лечения и об относительной эффективности медицинского вмешательства.
В данной статье отражены результаты анализа эффективности затрат, сравнивающего альтернативные схемы гормональной терапии рака молочной железы ингибиторами/инактиваторами ароматазы.
Цель исследования
Целью данной работы являлась сравнительная фармакоэкономическая оценка терапии анастрозолом, летрозолом и экземестаном пациенток с I-II стадиями РМЖ в условиях российской системы здравоохранения.
Задачи исследования
Популяция больных
Женщины, находящиеся в менопаузе, с I-II стадией рака молочной железы, находящиеся на гормональной адъювантной терапии ингибиторами/инактиваторами ароматазы.
Методология исследования
При проведении фармакоэкономического анализа был использован применяемый в РФ Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования» [17]. Были использованы следующие методы экономического анализа:
Марковское моделирование. Для прогнозирования вероятности развития событий при лечении РМЖ и ассоциированных с ними прямых медицинских затрат за определённый период времени при использовании различных терапевтических стратегий была разработана Марковская модель, которая выбрана из-за длительного течения РМЖ. Её структура позволяет следующее:
Модель представлена на рис. 1 и табл. 1, продолжительность цикла модели 1 год (всего 5 циклов), включает следующие состояния [5]:
Рис. 1
Марковская модель прогрессирования рака молочной железы
Таблица 1
Матрикс Марковской модели рака молочной железы с переходом из одного состояния в другое
Для проведения клинико-экономического анализа разработан алгоритм принятия возможных решений при развитии рецидива заболевания (рис. 2).
Рис. 2
Алгоритм принятия возможных решений при развитии рецидива РМЖ («древо» решений)
Стоимость прямых медицинских затрат. По Стандарту оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы [20] были рассчитаны прямые медицинские затраты на использование медицинских ресурсов при оказании медицинской помощи больным РМЖ на:
Прямые медицинские затраты. Для расчётов ценовых показателей стоимости медицинских услуг мы использовали Прейскурант на оказание медицинских услуг клиник ПМГМУ им. И.М. Сеченова [18], ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» за 2012 г. г. Москва [24]; цены на препараты сравнения были рассчитаны как средние розничные в аптеках г. Москвы [13].
Показатель эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий разные показатели эффективности и затрат был проведён анализ показателя эффективности затрат (cost—effectiveness ratio – CER). Наиболее фармакоэкономически приемлемым считался наименьший показатель CER, который рассчитывался по следующей формуле:
CER = DC ÷ Ef, где
DC – прямые медицинские затраты (равно CoI – стоимости болезни);
Ef – эффективность (действенность), выраженная в показателях безрецидивной выживаемости (DFS – disease—free survival).
Вероятность перехода в состояние и эффективность препаратов. Вероятность перехода из одного состояния здоровья в другое и эффективность сравниваемых препаратов оценивалась по результатам контролируемых клинических исследований: ATAC [10, 11], ARNO 95 [6], BIG 1-98 [1, 2, 12], IES [3], на которых и обосновывался данный модельный фармакоэкономический анализ.
Вероятность перехода из одного состояния в другое
Исследование ATAC – оценка эффективности терапии анастрозолом по сравнению с тамоксифеном в качестве инициальной адъювантной терапии I-II стадии РМЖ (табл. 3) [10, 11].
Таблица 3
Вероятность перехода в исследовании ATAC из одного состояния в другое [10, 11]