Амброксол или карбоцистеин что эффективнее
Амброксол или карбоцистеин что эффективнее
Отделение пульмонологии ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» МЗ РФ, Москва
Среди педиатров продолжаются бурные дискуссии по поводу тактики терапии самого частого и яркого симптома у детей при острой респираторной инфекции (ОРИ) – кашля. И если теоретические аспекты этого явления хорошо изучены, многие патогенетические механизмы понятны и тщательно исследованы, то по поводу рационального лечения кашля у детей на фоне вирусных респираторных инфекций порой существуют принципиальные разногласия [1, 2]. Несмотря на то что в Кокрейновских обзорах с позиции доказательной медицины нам предоставлены результаты научных работ, которыми рекомендовано пользоваться врачу, на практике выбор схемы терапии каждый раз вызывает большие трудности и споры, особенно для педиатра. Это вполне объяснимо, т.к. каждый врач обладает большим личным практическим опытом удачных и противоречивых клинических случаев, собственными наблюдениями и мнением коллег. Существующий сегодня список лекарственных средств огромен, это часто приводит к полипрагмазии, к необоснованному назначению препаратов. Однако решение мы должны принимать согласно утвержденным стандартам лечения и федеральным клиническим рекомендациям.
Актуальность проблемы сохраняется и по сей день. Болезни органов дыхания у детей по-прежнему лидируют по частоте, достигая 50–73% в структуре детской заболеваемости. Так, по данным главного внештатного пульмонолога Москвы профессора А.Б. Малахова, общая заболеваемость болезнями органов дыхания среди детей за последние годы остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. На 100 тыс. детского населения приходится 50 тыс. случаев ОРИ (табл. 1) [3–6].
В педиатрии существуют довольно строгие показания к назначению противокашлевых препаратов. Это кашель, вызванный установленной причиной инфекции: либо коклюш, либо коревой трахеит. Педиатр может однократно применять противокашлевое средство, если приступообразный мучительный кашель значительно нарушает сон и прием пищи, вызывает рвоту, а самочувствие ребенка катастрофически страдает. Есть и хирургические причины кашля, где действительно требуется срочное его подавление, например в торакальной хирургии или при остром пневмотораксе. Детям с тяжелыми формами патологии центральной нервной системы при возникновении высокого риска аспирации также возможно периодическое назначение препаратов, которые подавляют кашлевой рефлекс [7].
Довольно серьезной и частой врачебной ошибкой остается одновременное назначение муколитических и противокашлевых препаратов. Отсюда и возникает один из мифов о «заболачивании легких». Нельзя, с одной стороны, разжижать мокроту, с другой – одновременно блокировать механизм ее эвакуации [8]. Практика показывает, что отхаркивающие препараты часто применяются при кашле на фоне ОРИ и не только назначаются педиатрами, но и самостоятельно активно покупаются в аптеке родителями. Отхаркивающие, или т.н. секретомоторные, средства должны усиливать откашливание. Они различаются не только по механизму действия, но и по составу активно действующего вещества. Препараты растительного происхождения (алтей, истода, термопсис и другие лекарственные травы), терпингидрат и ликорин, а также эфирные масла обладают слабым разжижающим действием, стимулируют образование слизи в бронхах.
К сожалению, они также воздействуют и на слюнные железы, что является нежелательным эффектом. Препараты на основе различных солей, например натрия йодид, калия йодид и аммония хлорид, способны стимулировать бронхиальную секрецию и слабо разжижать мокроту. Однако педиатру необходимо учитывать, что данная группа препаратов имеет побочные эффекты, существенные для ребенка, например свойство повышать рвотный рефлекс, вызывать различные аллергические реакции, более того, эти препараты существенно увеличивают объем мокроты. Многие средства растительного происхождения имеют многокомпонентный состав, и невозможно предположить, как все эти компоненты будут взаимодействовать [9]. К тому же период действия данных препаратов довольно короток (обычно 2–3 часа), возникает потребность повторного приема, что в целом может приводить к передозировке и определенным осложнениям [10].
Эффективность безрецептурных средств при ОРИ для детей и взрослых была показана в Кокрейновском обзоре за 2014 г. Было проанализировано 29 исследований: 19 (3799 пациентов) –взрослых и 10 (1036 пациентов) – детей [11]. Было показано, что для отхаркивающих препаратов не проводилось исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. При использовании противокашлевых препаратов, которые подавляют кашель, не выявлено преимуществ перед плацебо. И только у группы муколитических препаратов была доказана эффективность по сравнению с плацебо.
Обзор Кокрейновского сотрудничества за 2013 г. по муколитикам (ацетилцистеин и карбоцистеин) при ОРИ у детей в возрасте до 13 лет доказал безопасность их применения на основании 34 (у 2064 пациентов) исследований с использованием клинических, биологических, радиографических параметров и параметров оценки функции внешнего дыхания. Эффективность была оценена в 6 плацебо-контролируемых исследованиях (497 пациентов). Было четко установлено, что препараты эффективны и имеют высокий профиль безопасности для детей старше двух лет. Необходимо отметить, что в клинических исследованиях не было зафиксировано ни одного случая т.н. синдрома заболачивания легких и ни одного случая возникновения бронхоспазма, которых иногда опасаются практикующие педиатры [12].
Современные муколитики созданы на основе различных химических формул, чем и объясняются различные их механизмы действия (табл. 2). Глядя на информацию в таблице, можно определиться, какой муколитик целесообразно применять в конкретной клинической ситуации и выбирать не по названию, а по механизму действия активного вещества.
Ацетилцистеин и амброксол входят в список жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов, а дорназа альфа по программе «7 нозологий» – в базисную терапию муковисцидоза. С целью оценки эффективности, переносимости и безопасности муколитиков для детей при ОРИ, было проведено исследование 259 детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в возрасте до 15 лет. Дети получали лечение в течение 5–15 дней: 92 ребенка получали ацетилцистеин, 117 – амброксол, 30 – бромгексин и 20 – мукалтин. Авторы показали, что наилучший клинический эффект от детей с острым бронхитом был получен при применении ацетилцистеина. При назначении бромгексина и амброксола также отмечен выраженный муколитический эффект, но в более поздние сроки от начала лечения.
В приступном периоде бронхиальной астмы при назначении ацетилцистеина в комплексной терапии наилучший эффект был достигнут детьми младшей возрастной группы [7, 13]. Помимо муколитического действия у молекулы ацетилцистеина есть и два дополнительных эффекта. Благодаря тройному действию – муколитическому, антиоксидантному и противовоспалительному – применение ацетилцистеина при ОРИ способствует сокращению длительности кашля, уменьшению интенсивности воспалительной реакции и сокращению продолжительности заболевания. Муколитическое действие ацетилцистеина обусловлено наличием в молекуле ацетилцистеина SH-группы, которая разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, напрямую изменяет реологические свойства мокроты, уменьшает ее вязкость и адгезивность. Прямое антиоксидантное действие молекулы ацетилцистеина объясняется тем, что реактивные SH-группы связываются со свободными радикалами и таким образом нейтрализуют их. А непрямое антиоксидантное действие возникает из-за способности ацетилцистеина влиять на синтез глутатиона. Противовоспалительное действие связано с возможностью данной молекулы повышать защиту клеток от повреждающего действия свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. Практическое значение этого тройного действия для пациентов показано в исследовательской работе, в которой под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 2 до 10 лет с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания и с трудноотделяемой мокротой (острый бронхит, в т.ч. с обструктивным синдромом, острый стенозирующий ларинготрахеит, пневмония).
В результате наблюдения показано, что использование ацетилцистеина в комплексной терапии острых заболеваний органов дыхания у детей способствует не только более быстрому достижению продуктивного кашля с улучшением дренажной функции бронхов и уменьшению продолжительности кашля, но и более быстрому купированию симптомов интоксикации и лихорадки, что способствовало уменьшению сроков госпитализации детей с острыми респираторными заболеваниями [14].
О безопасности и хорошей переносимости препарата можно судить по тому, как он переносится при хронических состояниях, например при хроническом бронхите, когда терапия проводится длительными курсами. Кокрейновский обзор, проведенный в 2015 г., показал, что в исследованиях с участием 9367 пациентов на фоне применения муколитиков более 10 месяцев отмечено сокращение числа обострений. Безопасными оказались все используемые муколитики (в т.ч. ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и бромгексин), и все хорошо переносились [15]. Однако в данный обзор были включены исследования взрослых. Что касается детей, то длительное применение муколитиков в течение 12 месяцев было показано в 4 исследованиях с участием 149 детей старше двух лет, страдавших муковисцидозом. Полученные результаты не выявили значимых клинических различий между ацетилцистеином и амброксолом, серьезные побочные эффекты отсутствовали как при ингаляционном, так и при пероральном применении, препараты хорошо переносились [16, 17].
Важный для педиатра практический вопрос: как действуют муколитики при инфекции верхних дыхательных путей? В показаниях к назначению ацетилцистеина и карбоцистеина в отличие от других муколитиков прописано их назначение и при инфекции верхних дыхательных путей, таких как катаральный и гнойный отит, острый и хронический синусит. Это и понятно, поскольку слизистая дыхательных путей начинается с носовой полости и заканчивается глубоко в бронхиолах. Поэтому законы воспаления при инфекции, патогенез развития острого бронхита и острого ринита схожие на всем протяжении респираторного тракта. Свои муколитические и противовоспалительные свойства молекула ацетилцистеина будет проявлять одинаково и в нижних дыхательных путях, и в верхних. Специалисты-оториноларингологи широко используют в своей практике ацетилцистеин [18–20].
В момент острой инфекции на слизистой респираторного тракта возникает воспаление и образуется вязкий секрет, что приводит к блокировке мукоцилиарного транспорта, развивается мукостаз и как следствие – микробная колонизация. ОРИ, как правило, вызываются вирусами, но бактериальные осложнения могут потребовать назначения антибактериальной терапии. Проведенный обзор показал, что все муколитики при необходимости хорошо сочетаются с антибиотиками (табл. 3) [21, 22].
В некоторых работах было показано применительно к молекуле ацетилцистеина, что она увеличивает клиническую эффективность антибактериальной терапии за счет подавления роста и разрушения бактериальных биопленок [23, 24]. Проведено сравнительное исследование эффективности воздействия мукоактивных препаратов на уменьшение жизнестойкости биопленок, производимых штаммами S. aureus [25]. Было установлено, что активность ацетилцистеина превышала в 5,5 раз таковую амброксола и бромгексина.
Комбинация ацетилцистеина с антибиотиками пенициллинового ряда при острых бронхитах и пневмонии способствует снижению интенсивности кашля уже к третьим суткам от начала лечения, а с цефалоспоринами (например, цефуроксимом) повышает эффективность при бактериальных инфекциях дыхательного тракта [26–29].
Каждый раз педиатр должен выбирать не только непосредственно препарат, но и наиболее эффективный путь его введения. На сегодняшний день у ацетилцистеина и амброксола имеются лекарственные формы в виде растворов для небулайзерной терапии в отличие от карбоцистеина. Безусловно это инновационная технология. Но и у небулайзерного метода введения есть свои недостатки. Прежде всего наличие в семье больного ребенка самого прибора – современного и хорошего качества. Психологические особенности ребенка не всегда позволяют проводить процедуру ингаляции. Она занимает достаточно много времени, требует полной физической и эмоциональной отдачи. При данном пути введения лекарства нет системного эффекта. Это можно считать положительным фактом [30]. Но, в случае когда надо оказать воздействие не только на нижние дыхательные пути, но и на верхние, снять симптомы интоксикации, потребуется прием муколитика внутрь. Небулайзерная терапия заслуженно широко используется как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Но в большинстве случаев нет никакой необходимости в ингаляционной доставке, т.к. биодоступность лекарственных средств при приеме внутрь достаточная. Необходимо рационально балансировать в принятии решения в зависимости от конкретной клинической ситуации с больным.
В обычной практике нецелесообразно назначать несколько муколитиков одновременно. Нет необходимости усиливать муколитический эффект препаратами одной лекарственной группы. Более того, это можно считать врачебной ошибкой, т.к. у ребенка с ОРИ можно вызвать чрезмерное отделение мокроты, которое малыш не сможет эффективно эвакуировать и возможно возникновение осложнений в виде «синдрома заболачивания легких», обструкции с дыхательной недостаточностью и даже пневмонии. При лечении больных хроническими бронхитами, например, на фоне муковисцидоза или тяжелых врожденных пороков развития бронхов с выраженным мукостазом, такая практика, наоборот, успешно применяется. Используя различные свойства активных молекул, можно создавать наиболее эффективные сочетания муколитиков, а также применять различные пути их введения (например, чередовать ингаляции с приемом внутрь) [31].
Следует отметить, что ацетилцистеин рекомендован Стандартами первичной медико-санитарной помощи при ОРИ и синуситах; ацетилцистеин и амброксол включены в стандарты амбулаторно-поликлинической помощи при остром бронхите. Указанные нормативные документы дают возможность практическому врачу обоснованно использовать эти лекарственные средства [32].
Таким образом, к основным практическим выводам и рекомендациям подбора терапии ОРИ для детей можно отнести следующие:
Литература
1. Карпова Е.П. Риносинусит или банальная «простуда» у детей. Лечащий врач. 2016;12:1–4.
2. Кондюрина Е.Г., Зеленская В.В. Терапия острых респираторных инфекций у детей с позиции доказательной медицины. Вопросы современной педиатрии. 2016;15(6):568–75.
3. Малахов А.Б., Шахназарова М.Д., Фарбер И.М., Великорецкая М.Д., Шишов А.Я. Современные фитопрепараты в комплексном лечении респираторных заболеваний у детей. Лечебное дело. 2016;2:22–7.
4. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь–декабрь 2016 г. http://www.rospotrebnadzor.ru/sanepid
5. Инфекционная и паразитарная заболеваемость населения Москвы в 2013 г. Информационный бюллетень. М., 2014.
6. Геппе Н.А. Ацетилцистеин в лечении кашля у детей. Сonsilium medicum. Педиатрия. 2007;2:43–7.
7. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009;19:1217–22.
8. Симонова О.И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(4):509–13.
9. Симонова О.И. Детский кашель: особенности патогенеза и терапии. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(3):100–8.
10. Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. А.А. Баранова. М., 2009. 912 с.
11. Smith S.M., Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database System. Rev. 2014;Issue 1:CD001831.
12. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C.M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review). Cochrane Library, 2013.
13. Локшина Э.Э. Выбор стартовой муколитической терапии для детей с острыми респираторными инфекциями. РМЖ. 2015;22:1318–20.
14. Зайцева С., Локшина Э., Зайцева О. и др. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями. Врач. 2010:8:60–3.
15. Poole P., Chong J., Cates C.J. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database System. Rev. 2015;Issue 7:CD001287.
16. Ratjen F., Wönne R., Posselt H.G., Stöver B., Hofmann D., Bender S.W. A double-blind placebo controlled trial with oral ambroxol and N-acetylcysteine for mucolytic treatment in cystic fibrosis. Eur. J. Pediatr. 1985;144(4):374–78.
17. Tam J., Nash E.F., Ratjen F., Tullis E., Stephenson A. Nebulized and oral thiol derivatives for pulmonary disease in cystic fibrosis. Cochrane Database System. Rev. 2013;Issue 7:CD007168.
18. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Мукоактивные препараты в лечении негнойных заболеваний среднего уха: Сборник трудов кафедры. М., 2001. С. 157–62.
19. Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Талалайко Ю.В. Лечение острого синусита. РМЖ. 2012;9:485.
20. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р. Опыт применения комбинированных препаратов при лечении ринитов и синуситов у детей. Лечащий врач. 2002;номер выпуска:2–8.
21. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination «thiamphenicol-acetylcysteine» in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Clinical Pediatrics. 1972;54:30–51.
22. Zheng C.H., Ahmed K., Rikitomi N., Martinez G., Nagatake T. The Effects of S-Carboxymethylcysteine and Acetylcysteine on the Adherence of Moraxella catarrhalis to Human Pharyngeal Epithelial Cells. Microbiol. Immunol. 1999;43(2),107–13.
23. Roveta A., Debbia E., Schito G., Marchese A. Comparison of the activity of N-acetylctsteine, ambroxol, bromexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms. GIMMOC. 2004;8:1–12.
24. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination “thiamphenicol-acetylcysteine’ in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Clinical Pediatrics. 1972;54:30–51.
25. Roveta A.M., Debbia E.A., Schito G.C., Marchese A. Comparison of the activity of N-acetylcysteine, Ambroxol, Bromexine and Sobrelol on Staphylococcus aureus biofilms. GIMMOC. 2004;8:1–12.
26. Dinicola S., Cucina A., Antonacci D, Bizzarri M. Anticancer Effects of Grape Seed Extract on Human Cancers: A Review. J. Carcinog. Mutagen. 2014;S. 8:005.
27. Косенкова Т.В., Булатова Е.М., Резван-цев М.В., Тюкавина А.В. Использование N-ацетилцистеина в комплексном лечении заболеваний нижних дыхательных путей у детей. Российский вестник перинаталогии и педиатрии. Пульмонология. 2011;6:58–61.
28. Aslam S., Darouiche R. Role of Antibiofilm-Antimicrobial Agents in Control of Device-Related Infections. Int. J. Artif. Organs. 2011;34:752–58.
29. Bellomo G., Giudice C., Ganci C. Studio comparativo dell’efficacia dell’acetilcisteina per via orale ed intramuscolare nelle affezioni respiratorie acute in pediatria. Minerva Pediatr. 1973;25:844–49.
30. Симонова О.И. Ингаляционная терапия: от чего зависит ее эффективность? Вопросы современной педиатрии. 2008;7(4):126–31.
31. Сорока Н.Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов течения заболеваний органов дыхания у детей. Вопросы современной педиатрии, 2008; 7(4):111–14.
Муколитические препараты в повседневной практике врача
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» октябрь 2007, с. 36-38
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук
Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2—3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) — один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных [S. De Flora] свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [P. Moldeus]. Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы [H. Ammon], перекисное окисление липидов [C. Van Surell] и стимулировать фагоцитоз [J. Ohman].
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2—3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2—3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам — по 12 мг 3 раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.