Амбулаторный диализ что такое

Хронический амбулаторный гемодиализ

Гемодиализ – это метод очистки крови с помощью аппарата «искусственная почка» за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану (диализатор).

Применяется он при острой (острый гемодиализ) и хронической (хронический гемодиализ) почечной недостаточности.

При хронической почечной недостаточности процедура гемодиализ проводится несколько раз в неделю в течение длительного времени. Это позволяет удалять из организма образующиеся продукты обмена, не позволяя им достигать токсического для головного мозга и внутренних органов уровня. Поэтому хронический гемодиализ относится к заместительной терапии. Регулярно проводимые процедуры очистки крови существенно продлевают срок жизни пациентов и снижают риск развития различных уремических осложнений.

Виды гемодиализа

Хронический гемодиализ подразделяется на:

Хронический амбулаторный гемодиализ может проводиться по разным программам, при выборе режима процедур врач ориентируется на сохранность водовыделительной функции почек, скорость накопления у пациента азотистых продуктов обмена, прирост массы тела со времени предыдущего сеанса. Чаще всего диализ проводится 3 раза в неделю, каждый сеанс длится 4–5 часов. Иногда пациенту, учитывая его показатели эффективности диализа, достаточно 2-х раз в неделю либо наоборот необходим добавочный сеанс гемодиализа.

Хронический гемодиализ различается и по типу сосудистого доступа. Для подключения пациента к аппарату «искусственная почка» могут быть использованы сформированная артериовенозная фистула (предпочтительно), сосудистый протез или катетер длительного стояния (как крайняя мера). Если пациент берется на лечение по жизненным показаниям экстренно, а не готовится в плановом порядке, то используется временный катетер, установленный в центральную вену. После улучшения состояния больного формируется постоянный сосудистый доступ.

По типу применяемых гемодиализных мембран(диализаторов) гемодиализ подразделяется на

Диализаторы также могут быть пластинчатыми (в последние годы практически не используются) или капиллярными.

Когда необходима процедура гемодиализа?

Основным показанием для гемодиализа является острая и хроническая недостаточность.

Кроме этого гемодиализ (острый, по жизненным показаниям, в экстренном порядке) применяют при отравлении спиртами; серьезных изменениях в крови электролитов-гиперекалиемии и др.; передозировке лекарственных препаратов; интоксикации ядами, которые могут легко проникать через гемодиализную мембрану; гипергидратации, не поддающейся консервативной терапии и угрожающей жизни пациента и пр.

Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) применяется при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии. Решение о необходимости регулярных сеансов экстракорпорального очищения крови принимают, когда медикаментозная терапия и диета уже не в состоянии поддерживать достаточное функционирование почек. Заключение о направлении пациента на гемодиализ, а затем перевод на амбулаторный гемодиализ дает врачебная отборочная комиссия по диализу при отсутствии абсолютных противопоказаний и необходимости в стационарном лечении.

Основными критериями для начала хронического гемодиализа является не самочувствие пациента или его способность к профессиональной деятельности. В первую очередь во внимание принимают скорость клубочковой фильтрации. Начинать гемодиализ необходимо, когда этот показатель снижается до 10 мл/мин и ниже. А у пациентов с сахарным диабетом и у детей критическим является уровень в 15 мл/мин. Подготовка к диализу и додиализное наблюдение начинаются при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин.

Показатели азотистого обмена (мочевина выше 30 ммоль/л, креатинин от 800 мкмоль/л), содержания в крови ионов калия выше 6 ммоль/л и стойкий дефицит основных буферных оснований относятся к дополнительным критериям. Решение о начале регулярной очистке крови также может быть принято при развитии стойкой олигоанурии, нарастании выраженности периферической уремической полинейропатии, развитии фибринозного перикардита на фоне хронической почечной недостаточности.

Противопоказания для хронического гемодиализа

Во время процедуры гемодиализа происходит существенное увеличение суммарного объема циркулирующей крови. Это приводит к нарастанию нагрузки на сердечную мышцу и стенки магистральных сосудов. Поэтому при решении вопроса о возможности проведения хронического гемодиализа (в дальнейщем амбулаторного) обязательно учитывают наличие у пациента тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Существуют и другие ограничения для этой процедуры:

Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) также не проводится при склонности пациента к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, при наркомании и алкоголизме.

Вирусные гепатиты без признаков печеночной недостаточности и вирусоносительство не считаются ограничением для процедуры гемодиализа. Но сеансы очистки крови людям с этими состояниями проводятся на специально выделенных диализных аппаратах во избежание заражения других пациентов.

Чем может осложняться гемодиализ

Хронический гемодиализ может приводить к некоторым осложнениям, иногда к довольно серьезным. Их нельзя полностью избежать даже при использовании современных диализаторов и в случае высокой квалификации специалистов.

К возможным осложнениям во время сеанса гемодиализа относятся:

К отдаленным нежелательным последствиям хронического гемодиализа относят кардиомиопатию (гипертрофию стенок сердца), амилоидоз, мезентериальная ишемия, третичный гиперпаратиреоз, стойкая, плохо поддающаяся лечению анемия (необходима коррекция или замена эритропоэтинов).

Амбулаторный гемодиализ в медицинском центре «Эскулап»

Центр «Эскулап» – современный амбулаторный центр гемодиализа в Калининграде. Он был открыт в 2015 году и оснащен современным оригинальным оборудованием. Для очищения крови используются последние модели аппаратов «искусственная почка» марки «Фрезениус» с возможностью проведения высокопоточногогемодиализа и гемодиафильтрации в режиме онлайн через мембраны Fresenius Helixon на основе полисульфона. Имеющаяся в них встроенная система автоматического мониторинга позволяет оценивать клиренс креатинина и изменения основных жизненных показателей и быстро корректировать возникающие осложнения.

Централизованная подача концентратов диализирующего раствора и многоступенчатая система очистки воды обеспечивают высокое качество и безопасность процедуры гемодиализа. А возможность приготовления различных по электролитному составу растворов – основа для индивидуального подбора программы очищения крови.

Амбулаторный гемодиализ в центре «Эскулап» проводится в рамках системы ОМС опытными специалистами с большим стажем работы в диализе. При этом пациенты имеют возможность выбрать оптимальное время для визита, ведь к их услугам развернуты 35 диализных мест, которые работают в 3 смены. Лица с хроническим вирусным гепатитом обслуживаются в отдельном зале.

Комфортные кресла, система кондиционирования и очистки воздуха, возможность просмотра телевизора и использования Wi-Fi, адаптированность помещений для «колясочных» пациентов, сухой паек и чай, услуга транспортировки тяжелых пациентов – все это делает лечение в гемодиализном центре «Эскулап» комфортным и удобным.

Источник

Амбулаторный диализ что такое

Показанием для гемодиализа является острая почечная недостаточность (ОПН) и терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). При этом показатели креатинина в сыворотке крови составляют 800 — 1000 мкмоль/л, мочевины 20 — 40 ммоль/л, уровень клубочковой фильтрации — ниже 5 мл/мин, а содержание бикарбонатов (метаболический ацидоз) — ниже 15 ммоль/л. Для осуществления гемодиализа накладывается артериовенозный шунт (или анастомоз). Гемодиализ осуществляют 2 — 3 раза в неделю сеансами по 4 — 6 ч. Противопоказаниями к гемодиализу являются геморрагический диатез, далеко зашедший общий атеросклероз, тяжелая недостаточность кровообращения с сердечной астмой и ряд других состояний.

Для совершенствования качества проведения процедур гемодиализа установлены следующие стандарты:

— использование только одноразового расходного материала. — ежемесячный мониторинг лабораторных показателей крови.
— наличие отдельного зала для пациентов, инфицированных вирусными гепатитами.
— наличие персональных кабинок для хранения одежды и личных вещей пациентов
— индивидуальные костюмы у каждого пациента.
— доставка пациентов на диализ и с диализа транспортом Центра.
— наличие комфортабельных комнат отдыха пациентов, оснащённых необходимой бытовой техникой (холодильник, телевизор, микроволновка, электроплита, кулер).

Медикаментозное обеспечение:

Для коррекции осложнений, возникающих во время процедуры гемодиализа, персонал Центра имеет в своём распоряжении полный спектр необходимых лекарственных препаратов. Больным, нуждающимся в лекарственных препаратах, не вошедших в данный перечень, и имеющим право на получение всех лекарственных препаратов в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, лекарственные препараты по жизненным показаниям выписываются по заключению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения. Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно

Источник

Перитонеальный диализ

Общая информация

Краткое описание

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Перитонеальный диализ

Лечение

37. Противопоказания к ПАПД
наличие спаек в брюшной полости, препятствующих равномерному распределению диализирующего раствора по всей брюшине;
гепато-, сплено-, нефромегалия, ограничивающая поверхность брюшины и уменьшающая роль ее как полупроницаемой мембраны;
документированные низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны (низкие показатели перитонеального эквилибрационного теста, низкий коэффициент адекватности Kt/V); тяжелые обструктивные легочные заболевания; прогрессирующие инкурабельные онкологические заболевания; наличие дренажей в брюшной полости или в расположенных рядом полых органах (цистостома, колостома);
наличие гнойных поражений кожи на передней брюшной стенке; низкий уровень интеллекта, асоциальное поведение, алкогольная или наркотическая зависимость, препятствующие соблюдению строгих правил асептики при смене раствора;
большая масса тела и/или выраженное ожирение, ставящие под сомнение достижение адекватности ПАНД;
нежелание больного использовать методику ПАПД.

42. Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур:
подключение соединительной магистрали к адаптору-удлинителю;
отключении соединительной магистрали и надевании защитного колпачка на адаптор;
при смене адаптора-удлинителя.
Поверхности. Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. При решении вопросов подготовки помещений следует руководствоваться Приказом Минздрава Республики Беларусь №165 от 25.11.2002 г.
Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов или любого хозяйственного отбеливателя, разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя.
Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда/постельное белье. Полотенца или салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (60°) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения. Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук. Перед мытьем рук необходимо закатать рукава одежды до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.

44. Назначение режима ПАПД
Эффективность лечения больных с V стадией ХБП определяется объемом плазмы, очищенной от уремических токсинов за единицу времени, т.е клиренсом этих токсинов. При гемодиализе клиренс малых молекул, таких как мочевина и креатинин, относительно постоянен во время сеанса, но при перитонеальном диализе он меняется, будучи максимален в начале заливки раствора, когда диффузия и ультрафильтрация максимальны, снижаясь затем из-за снижения градиента концентрации и осмотического градиента глюкозы.
Клиренс на ПАПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию. На практике клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить с помощью повышения:
максимально возможного времени на перитонеальном диализе (отказ от «сухого» промежутка ночью или днем);
максимально возможного концентрационног градиента (т.е. более частые обмены, как при АЛД, или большие объемы заливки).
максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т.е. больший объем заливки);
максимально возможного удаления перитонеальной жидкости. Пропись (доза) перитонеального диализа зависит от ряда факторов, однако в основе ее лежат принципы адекватности диализотерапии. Вычисление прямого клиренса маркерных соединений (мочевина, креатинин, фосфаты, витамин В12), как это делается при гемодиализе, при ПАПД невозможно. Поэтому измерение клиренса производится путем сравнения количества выделенного за сутки диализата, содержания в нем одного из маркеров с концентрацией его в венозной крови. При этом вычисляется отношение концентрации вещества в диализате и плазме (D/P) и умножается на объем выделенного за сутки диализата. Получается величина клиренса в л/день или л/неделю.
Если время нахождения диализата в брюшной полости длительное (при ПАПД), то достаточно одного определения в сутки. Если применяется НАПД, то оценивается раздельно ночная порция диализата и дневная, которые затем суммируются. Сравнительная характеристика недельных клиренсов по мочевине, креатинину и витамину B_J2 при различных вариантов перитонеального диализа и гемодиализа представлена в таблице 16.

Средние клиренсы веществ (л/нед.)
при перитонеальном диализе и гемодиализе

Приведенные в таблице 16 клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (ПЭТ). При нем брюшную полость заполняют 2 л диализирующего раствора с 2,5% декстрозы. Пробы диализата и крови на содержание мочевины, креатинина, натрия и декстрозы исследуются через 0-2-4 часа. Перитонеальный транспорт делится на четыре категории: высокий, средневысокий, средненизкий и низкий.
Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом.
При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся при частых и коротких обменах (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом должны получать режимы с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Пациенты с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.

45. Принципы оценки адекватности ПАПД по кинетике мочевины
Математическое моделирование кинетики мочевины широко используется в нефрологическорй практике для оценки качества внепочечного очищения крови методами диализа с расчетом коэффициента Kt/V. При этом фактически недельный Kt/V рассчитывается по следующей формуле:

47. Диагностические критерии перитонита
Для установления диагноза перитонита должны присутствовать два из трех основных признаков (таблица 5): а) симптомы и признаки перитонеального воспаления; б) мутная перитонеальная жидкость с увеличенным цитозом (более 100 клеток на 1 мкл), преимущественно (более 50%) нейтрофильным, и выявление бактерий в сливаемой перитонеальной жидкости окраской по Граму или посеве.

Источник

Гемодиализ

Что такое гемодиализ?

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:

Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:

Относительными противопоказаниями являются:

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

Осложнения гемодиализа

Источник