Анастомозит после резекции желудка что это
АНАСТОМОЗИТ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Согласно проведенным исследованиям архивных материалов выявлено, что в последние годы резекция желудка активно используется в абдоминальной хирургии онкологического профиля. В связи с ростом заболеваемости раком желудка происходит ежегодное увеличение числа резекций желудка и, как следствие, постгастрорезекционного анастомозита. Анастомозит – это начинающаяся несостоятельность швов, которая грозит: развитием тяжелых послеоперационных осложнений с последующим повторным хирургическим вмешательством. Развитие данной патологии значительно ухудшает качество жизни пациента. Правильная профилактика осложнения способствует сокращению затрат госбюджета в связи с ежегодной диспансеризацией больных послеоперационным анастомозитом.
Цель: Изучение клиники и патологии «постгастрорезекционного анастомозита» для последующей разработки методов профилактики.
Задачи: 1. Провести сравнительный анализ опытной и контрольной групп по основным показателям общего анализа крови. 2. Определить зависимость возникновения осложнения от способа наложения анастомоза (аппаратный или ручной способ).
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 160 историй болезни пациентов с выполненной резекцией желудка в 2009-2013 гг. в «Республиканском клиническом онкологическом диспансере» г. Чебоксары (РКОД), из них 30 (18,8%) имело осложнение «анастомозит». Для анализа пациенты были разделены на две группы сходных по возрастным и половым признакам. Опытная группа включала 30 человек с осложнением «постгастрорезекционный анастомозит». Контрольная группа – 30 человек с проведенной резекцией желудка.
Результаты и их обсуждение: Анастомозит – это воспаление искусственно наложенного анастомоза (рис. 1). Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Данное осложнение, однако, грозит развитием тяжелых послеоперационных состояний с последующим повторным хирургическим вмешательством.
К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомозита влияют состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [1, 2, 3].
В среднем в первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов.
Послеоперационный анастомозит – процесс физиологический, если он по морфологии является катаральным и длится не более 7 суток.
Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается.
На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно, поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозиты выделяются либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
При анастомозите наблюдается следующая клиническая картина:
При легкой степени клинические проявления отсутствуют. Эндоскопически: отек, кровоизлияния в слизистой губ анастомоза, проходимость не нарушена.
При средней степени анастомозита появляется клиника нарушения пассажа пищи (тяжесть в подложечной области после еды, срыгивания, икота), тошнота, периодические или постоянные боли в эпигастрии. Эндоскопически: выраженный отек слизистой губ анастомоза, множество мелких кровоизлияний, наложение пленок фибрина и сужение просвета анастомоза.
При тяжелой степени возникает обильная рвота пищей (нередко с примесью желчи), больные быстро худеют. Эндоскопически: резкий отек губ анастомоза, сливные кровоизлияния, массивные наложения фибрина и полное закрытие анастомоза.
При обследовании у больных с анастомозитом выявлены следующие характерные жалобы:
постоянные или периодические боли в эпигастрии,
периодически возникающее чувство тошноты, рвоту,
общая слабость, вялость, недомогание,
снижение аппетита, похудание.
раковое заболевание желудка,
резекция желудка по поводу рака.
Сравнительный анализ групп по основным показателям общего анализа крови выявил, что в контрольной группе лейкоцитоз более выражен. Это может указывать на более высокую ответную реакцию иммунной системы. Следовательно, низкая ответная реакция обеспечивает большую вероятность развития анастомозита. Также наблюдаются незначительные различия в отношении эритроцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл.1).
Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру
Г. К. Жерлов, Т. Я. Кучерова, Р. С. Нустафаев
Проведен анализ 178 субтотальных дистальных резекций желудка с формированием клапана в отводящем отделе тонкой кишки. Послеоперационной летальности, связанной с методикой операции, не было. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.
Общехирургические осложнения встретились в 3 (1,7%) наблюдениях. В 2 (1,1%) наблюдениях развился синдром Ру, который купирован на 12—18-е сутки консервативным лечением. В отдаленные сроки после операции происходило восстановление тонуса, перистальтики культи желудка и отводящей петли кишки. Легкие формы демпинг-синдрома выявлены в 2,8% наблюдений, поверхностный гастрит культи желудка — в 33,3%, атрофический гастрит — в 11,1% наблюдений. Клапан отводящей петли кишки обеспечивал порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, препятствовал забросу кишечного содержимого в культю желудка.
Интерпозиция тонкой кишки, предложенная C. Roux в 1897 г., не потеряла привлекательности для хирургов при восстановлении пассажа пищи после операций на желудке.
В последние годы вновь возрос интерес к данному виду вмешательства для улучшения функциональных результатов при субтотальной дистальной резекции при ранних стадиях пилороантрального рака желудка, при гигантской язве желудка, реконструктивной операции на желудке по поводу постгастрорезекционных расстройств [4].
К недостаткам данной операции можно отнести возникновение рефлюкс-гастрита в культе. Отдельные хирурги [6] отмечают, что для достижения надежного арефлюксного эффекта операции достаточен отрезок кишки от анастомоза Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, другие (а их большинство) полагают, что формирование энтероанастомоза на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза не гарантирует от возникновения рефлюкс-гастрита. Поэтому считается, что расположение межкишечного анастомоза на расстоянии 40-60 см от гастроэнтероанастомоза является оптимальным [2].
В то же время В.Ф. Саенко и соавт. [5] отмечают, что при формировании анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 40-45 см от гастроэнтероанастомоза тощая кишка нередко деформируется, приобретая форму двустволки, что нарушает пассаж химуса по тонкой кишке и приводит к забрасыванию содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Для снижения постгастрорезекционных расстройств была предложена методика резекции желудка с анастомозом по Ру и формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки [1].
Техника операции. Выполняем субтотальную дистальную резекцию желудка. Формируем культю желудка путем послойного рассечения и сшивания однородных тканей стенок желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне, скелетизация дистального отдела пищевода приводят к разрушению связочного аппарата желудка, что обусловливает разрушение запирательного механизма кардии. Это без проведения коррекции кардии неизбежно вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Поэтому при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла (рис. 1 ).
На 1-2 см выше линии клапана стенку кишки подшиваем двумя швами к париетальной брюшине задней брюшной стенки (рис. 3 ).
Среди оперированных мужчин было 107 (60,1%), женщин — 71 (39,9%), возраст больных от 37 до 73 лет (в среднем 54,4±4,3 года).
Среди 126 больных раком желудка с I стадией было 28 (22,2%), со II стадией — 46 (36,5%), с III стадией — 52 (41,3%).
У 34 пациентов с язвенной болезнью желудка субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки выполнена при “трудных” язвах желудка: гигантские язвы (от 3 до 10 см) были у 18 (52,9%) больных, субкардиальные — у 10 (29,4%), множественные — у 6 (17,7%). На фоне продолжающегося желудочного кровотечения операции произведены 12 (35,3%) больным.
Показаниями к выполнению реконструктивной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тощей кишки у 16 пациентов были демпинг-синдром тяжелой степени в сочетании с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом, у 2 — пептическая язва анастомоза после резекции желудка по Бильрот-II.
У 96 (53,9%) больных установлены сопутствующие заболевания, потребовавшие в предоперационном периоде специальной подготовки или симультанной операции в ходе оперативного вмешательства.
Несмотря на совершенствование методик оперирования, применение новых шовных материалов, выполнение субтотальной дистальной резекции до настоящего времени сопровождается послеоперационной летальностью от 1,9 до 4,5%. S. Lo и соавт. [7] считают, что в техническом отношении формирование Y-образного анастомоза незначительно усложняет операцию. Послеоперационная летальность после формирования анастомоза по Ру, по мнению этих авторов, составила 3,09%.
В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения субтотальной дистальной резекции с анастомозом по Ру и формированием клапана в отводящей петле кишки, не наблюдалось. На 18-е сутки после операции умерла 1 (0,6%) больная от острой сердечной недостаточности.
Субтотальная дистальная резекция желудка, как и любая хирургическая операция, может сопровождаться общехирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с удалением части органа и формированием анастомозов. Среди больных, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка с наложением анастомоза по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки, общехирургические осложнения встретились у 3 (1,7%). У больного, оперированного на фоне хронического бронхита, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Проводимая медикаментозная и физиотерапия позволила купировать воспалительный процесс. В другом наблюдении после выполнения операции отмечались явления послеоперационного панкреатита, сопровождаемые умеренным болевым синдромом, повышением температуры и диастазурией до 128 ед. Инфузионная терапия, введение антиферментных и цитостатических препаратов позволили купировать клинические проявления панкреатита. Нагноение послеоперационной раны произошло у больного раком желудка с хронической анемией и сопутствующим сахарным диабетом.
Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта являются одним из частых и тяжелых осложнений после резекции желудка. Кроме того, для резекции желудка с наложением
Y-образного анастомоза характерно развитие специфичных моторно-эвакуаторных нарушений (так называемый синдром Ру). Для синдрома Ру характерны стойкая атония желудка, тошнота, обильная рвота желудочным содержимым от одного до нескольких раз в сутки, изжога, отрыжка пищей, чувство тяжести после еды, вздутие живота в надчревной области, прогрессирующее уменьшение массы тела, быстрое развитие обменных нарушений, особенно электролитных. При рентгенологическом исследовании у этих больных обнаруживается атоничный, растянутый желудок или культя с большим количеством секреторной жидкости без видимых перистальтических сокращений. Эвакуация из желудка резко замедленная, основная масса бариевой взвеси остается в желудке через сутки после исследования. В то же время не отмечается нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника. При эндоскопическом исследовании выявляются большое количество секреторной жидкости, в желудке признаки воспаления слизистой, единичные или множественные эрозии, хорошая проходимость анастомоза. Частота развития синдрома Ру у оперированных больных достигает 30% [3, 5].
Стойкие моторно-эвакуаторные нарушения были выявлены у 2 (1,1%) больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде. Клиническими проявлениями эвакуаторных расстройств было чувство тяжести в эпигастральной области, появление дискомфорта после приема пищи или жидкости. При введении желудочного зонда у больных удаляли до 800 мл застойного содержимого. Для купирования подобных расстройств проводили зондовое питание, декомпрессию культи желудка, медикаментозную терапию, включающую введение церукала, витаминотерапию, физиопроцедуры. Моторно-эвакуаторные нарушения были купированы в течение 12—18 сут и при обследовании больных в отдаленные сроки после операции не выявлялись.
По нашему мнению, основной причиной возникновения синдрома Ру является нарушение кровоснабжения отводящей петли тощей кишки и нарушение эвакуаторной способности культи желудка. Поэтому при выполнении операции мы стремимся сохранить веточки n.vagus, идущие к культе желудка. При мобилизации тощей кишки сохраняем первую еюнальную ветвь отводящей петли тощей кишки.
Большой интерес после операций на желудке представляют изучение моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), поскольку именно он нередко является основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения.
В раннем послеоперационном периоде (до 20 сут) у 93 больных после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Ру и клапаном в отводящей петле тонкой кишки наблюдается гипотония культи желудка. Основными признаками желудочной гипотонии являются овальная форма культи желудка, отсутствие видимых перистальтических движений, задержка через 1 ч более 1/2 объема принятой контрастной массы, также отмечаются расширение петли отводящей кишки, поверхностные и редкие перистальтические движения.
Эвакуация контрастной массы через клапан проходит ритмично, не отмечается заброса бариевой взвеси выше зоны клапана.
Рентгенологическое исследование проведено 68 пациентам в ближайшие сроки после операции (2—6 мес). В желудке не определялось остатков пищевых масс, но в 40 (58,8%) наблюдениях обнаруживалось умеренное количество слизи или слизеподобной жидкости. В эти же сроки перистальтическая деятельность культи желудка регистрировалась у 20 (29,4%) пациентов, но перистальтика была вялой. Эвакуация контрастной массы из культи желудка наступала в первый момент исследования в 52 (76,5%) наблюдениях, протекала ритмично порционно, через 20—40 с, в 12 (17,6%) наблюдениях была непрерывной и в 4 (5,9%) — замедленной.
В 24 (35,3%) наблюдениях отводящая петля тонкой кишки до клапана была дилатирована до 4 см, перистальтика ее — несколько угнетена в 16 (23,5%) наблюдениях.
При исследовании в положении Тренделенбурга ретроградного заброса контрастной массы в отводящую кишку не регистрировалось выше зоны клапана. В 2 (2,9%) наблюдениях при исследовании в положении Тренделенбурга наблюдался заброс контрастной массы из культи желудка в пищевод.
В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) рентгенологические исследования выполнены 78 пациентам. В этот период в подавляющем большинстве наблюдений — 68 (87,2%) — культя желудка принимала конусовидную форму, в 10 (12,8%) — мешковидную. Культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана определялись как единый резервуарный комплекс с перистальтическими и антиперистальтическими волнами. Порционно-ритмичная эвакуация происходила небольшими порциями, восстанавливались тонус, перистальтика культи желудка и отводящей петли тонкой кишки.
Аспирационный метод изучения ДГР является информативным. В ближайшие сроки после операции исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке проведено у 22 больных. В 18 (81,8%) исследованиях она не превышала 0,1 мг/мл (0—I степень ДГР), в 4 (18,2%) была от 0,3 до 0,69 мг/мл (II—III степень ДГР).
В отдаленные сроки после операции концентрация желчных кислот изучалась у 48 пациентов. Во всех наблюдениях она не превышала 0,1 мг/мл и в 15 (62,5%) исследованиях была ниже 0,05 мг/мл (0 степень ДГР).
При выполнении суточной рН-метрии с использованием Гастроскана-24, у 45 больных в отдаленном периоде (25 с язвенной болезнью желудка, 14 с болезнью оперированного желудка, 6 с раком желудка) не выявлено энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. У пациентов отмечалась рефрактерная ахлоргидрия, без ощелачивания культи желудка.
Эндоскопическое исследование 176 больным проведено в сроки от 7 до 14 сут. после операции. У всех отмечена гипотония культи желудка. Имеющееся снижение тонуса и ослабление перистальтики культи желудка не могут обеспечить достаточную эвакуацию желудочного содержимого. Отводящая петля тонкой кишки у 164 (93,2%) больных непосредственно в раннем послеоперационном периоде восстанавливает свой тонус. Клапан тонкой кишки надежно выполняет арефлюксную функцию. Функциональная недостаточность пищеводно-желудочного перехода выявлена у 23 (13,1%) больных. В послеоперационном периоде это обусловлено гипотонией культи желудка, но сниженная агрессивность желудочного содержимого не вызывает выраженных воспалительных изменений в дистальных отделах пищевода.
В ближайшие сроки после операции (2—6 мес) эндоскопическое исследование выполнено у 145 пациентов, у 46 (31,7%) из них сохраняются явления гипотонии культи желудка, но постепенно происходит восстановление ее тонуса и перистальтики. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки сохраняет тонус и арефлюксную функцию.
В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 8 лет) эндоскопические исследования выполнены у 72 пациентов.
Макроскопических изменений слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки не обнаружено ни в одном наблюдении. Клапан тонкой кишки во всех наблюдениях определялся в виде участка кишки с повышенным тонусом, раскрывался при инсуффляции воздухом, слизистая в области клапана не была изменена.
При обследовании этих пациентов демпинг-синдром легкой степени выявлен у 2 (2,8%) и купировался соблюдением диеты. Поверхностный гастрит культи выявлен у 24 (33,3%) пациентов, атрофический — у 8 (11,1%), при изучении гистологических срезов отсутствовали дисплазия, гиперпластический гастрит, выраженные изменения слизистой культи желудка. Это указывает на эффективность сформированного клапана кишки как барьера, препятствующего поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка.
Таким образом, культя желудка, отводящая петля тонкой кишки до сформированного клапана образуют единый комплекс, который восполняет резервуарную функцию, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию желудочного содержимого в нижерасположенные отделы кишечника, что позволяет снизить до 2,8% количество легких форм постгастрорезекционного синдрома.
Желудочно-кишечный анастомоз и клапан тонкой кишки активно противодействуют ретроградному поступлению тонкокишечного содержимого в культю желудка, что снижает развитие поверхностного гастрита культи желудка до 33,3%, атрофического — до 11,1% и предотвращает развитие тяжелых проявлений болезни оперированного желудка.
Литература
1. А.с. № 1701294, 1991 г. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И., Тарасевич И.С. Способ формирования клапана тонкой кишки.
2. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Юдин Л.А. и др. Функциональные результаты дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком. Хирургия 1996; 1: 4—8.
3. Кузнецов В.А., Федоров И.В., Славин Л.Е. Патогенез, профилактика и лечение синдрома Ру. Клин хир 1991; 8: 52—54.
4. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестн хир 1990; 5: 22—26.
5. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Я.Ю., Белянский Л.С. Синдром Ру и его клиническое значение. Клин хир 1989; 8: 19—21.
6. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. Wld J Surg 1995; 19: 4: 558—564.
Анастомозит после резекции желудка что это
Актуальность. Ранний постгастрорезекционный анастомозит относится к патологическим состояниям, возникающим в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка по Бильрот-I или по Бильрот-II. Частота возникновения анастомозита по литературным данным выше в группе пациентов, оперированных по способу Бильрот-I [1–3].
И.Ф. Горфинкель и Ю.В. Чирков наблюдали развитие анастомозита после резекции желудка по методу Бильрот-I при язвенной болезни у 9,1% больных и у 5,7% больных, оперированных по методу Бильрот-II. При раке желудка анастомозит развился соответственно у 5,3% и 4,1% оперированных. После ваготомии и дренирующей операции на желудке анастомозит обнаружен у 5,8% больных. Для профилактики анастомозита данные исследователи рекомендуют использовать закрытый метод наложения анастомозов, при котором слизистая раскается только перед завязыванием второго ряда швов анастомоза. Уменьшается инфицирование слоя анастомоза. Частота анастомозита сокращается с 5,88 до 2,2% [4–6].
Одним из наиболее распространенных способов является послеоперационное эндоскопическое исследование, сочетаемое с морфологическим [7, 8]. Оно дает возможность осуществить визуальную оценку выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке зоны анастомоза. При проведении данного исследования необходимо помнить, что инсуфляция воздуха может привести к повышению внутрибрюшного давления и вызвать или усилить признаки несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза.
Рентгеноконтрастное исследование затруднительно для проведения в первые дни после перенесенной операции и имеет определенные противопоказания для выполнения, хотя, безусловно, обладает значимой информативностью [9, 10].
Жерлов Г.К. и соавт. (2003 г.) предлагают эндосонографию зоны гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I. В ходе исследования определяют глубину поражения по слоям стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, в соответствии с полученными результатами указывают степень анастомозита.
В связи с этим можно сказать, что ультразвуковое исследование имеет все преимущества в первые дни послеоперационного периода для диагностики постгастрорезекционного анастомозита, однако на более поздних сроках преимуществом обладает эндоскопическое исследование [11].
На данный момент в литературе не обнаружено данных по анализу факторов риска развития послеоперационного анастомозита и сравнения эндоскопической и ультразвуковой характеристики анастомозита, что и послужило целью данного исследования.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 47 пациентов, оперированных по поводу рака желудка за период 2010–2016 гг. в БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» г. Чебоксары, имевших в раннем послеоперационном периоде анастомозит.
Все пациенты в предоперационном периоде подвергались стандартному обследованию с привлечением при необходимости смежных специалистов. Пациентам было проведено стандартное клинико-лабораторное, а также инструментально-диагностическое обследование.
Из 30 больных, оперированных по поводу рака желудка, 16 пациентов (53,3%) были мужчины и 14 (46,7%) – женщины. Средний возраст пациентов составил 63,65±2,13 года. Средний возраст женщин – 63,9±13,9 (M±σ), мужчин – 63,3±13,7 (M±σ). Как следует из таблицы 1, пациенты трудоспособного возраста составляют 33,3%.
Социальный статус больных
В качестве группы сравнения представлены 17 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака желудка, не сопровождавшуюся развитием анастомозита в послеоперационном периоде. Средний возраст пациентов данной группы 65±10,1 года (M±σ), мужчин в ней 10 (58,8%) и женщин 7 (42,2%). Всем пациентам данной группы выполнялась резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера.
Распределение больных по локализации опухоли следующее: рак антрального отдела желудка (С16.3) в 12 наблюдениях (40%), рак тела желудка (С16.2) у 13 (43,3%), сочетанный рак кардиального отдела и дна тела желудка без поражения кардиального жома – 3 (10%), GIST (гастроинтестинальная опухоль) большой кривизны желудка – 1 (3,3%), первично-множественный рак – 1 (3,3%). В группе сравнения рак антрального отдела желудка в 11 наблюдениях (67,4%), рак тела желудка у 5 (29,4%), GIST – у1 (5,9%).
Распространенность Nx в 4 случаях (13,3%), N0 – 16 (53,3%), N1 – 3 (10%) наблюдений; Mtsx – 5 (16,7%), Mts0 – 24 (83,3%), Mts1 – 2 (23,3%). Чаще всего метастазирование наблюдалось в желудочно-сальниковые, подпилорические, чревные лимфоузлы и лимфоузлы левой желудочной артерии, в печень.
Нами был проведен анализ факторов риска возникновения анастомозита в раннем послеоперационном периоде. Контрольными точками являлись: способ сшивания – механический способ наложения шва, наличие кровопотери в интра- и послеоперационном периоде, расширенная резекция желудка с резекцией соседних органов (спленэктомия, резекция поджелудочной железы).
Из изученных пациентов по данным фиброгастродуоденоскопии на 3-е, 7-е сутки гастроскопом Pentax FG-29V у 4 пациентов (13,3%) в области лигатур наблюдались фибриновые отложения. В 3 наблюдениях (10%) – язва в области анастомоза, сопровождавшаяся нарушением проходимости анастомоза. У 2 пациентов (6,7%) – эрозивные изменения. В 21 случае имели место катаральные изменения. У 8 пациентов (26,7%) наблюдались застойные явления в культе желудка.
Ультразвуковое исследование на 3-е, 7-е сутки проводилось на аппарате Mindray M5 натощак в положении лежа на спине с использованием конвексного датчика частотой 2–5 МГц в серошкальном режиме, режиме цветового доплеровского картирования. Перед исследованием пациенты выпили 250 мл воды для расправления стенок желудка. Исследование проводилось динамически для оценки времени опорожнения.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2007, Statistica 10.0. Для определения уровня статистической значимости применялись точный критерий Фишера (двусторонний), критерий Хиχ-квадрат, отношение шансов.
Результаты исследования и их обсуждение. Показаниями для оперативного лечения являлись наличие основного заболевания и клиническая симптоматика в виде выраженного болевого синдрома, истощения, наличие эпизодов желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе. В первой группе в 9 (30%) случаях проводилась резекция желудка по Бильрот-II в модификации Бальфура, в 18 (60%) – резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Выполнена проксимальная субтотальная резекция у 3 пациентов (10%). Всем пациентам группы сравнения выполнялась резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Все операции дополнялись лимфодиссекцией D1 (эпигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (№ 1–6)), D2 (удаление более чем 25 лимфатических узлов) по показаниям.
По способу ушивания в основной группе в 11 наблюдениях наложен механический шов с использованием сшивающих аппаратов: аппарата У0-60 в 3 (10%), аппарата ТА-55 – в 2 (6,7%), аппарата ТА-90 – в 3 (10%), аппарата proximate-60 – в 1 (3,3%) случае. В группе сравнения в 15 наблюдениях применялось наложение механического шва: с использованием аппарата У0-60 в 11 (64,7%), аппарата ТА-90 – в 2 (11,80%), аппарата proximate-60 – в 1 (5,9%), аппарата У0-40 – в 1 (5,9%) случае.
Данные патогистологического исследования представлены в таблице 2.
Распределение больных по патогистологическим формам рака желудка
Низкодиффер. (1 с уч-ми перстневидн.)
Для обозначения распространенности новообразования использовалась международная клиническая классификация TNM 2009 г., данные приведены в таблице 3.
Распространенность рака желудка по международной классификации TNM, 2009 г.
В группе сравнения распределение произведено следующим образом: Т1 – 2 (11,8%), Т2 – 6 (35,3%), Т3 – 7 (41,2%); в группе поражения лимфатической системы N1 – 3 (17,6%), N2 – 2 (11,8%) наблюдений.
В результате проведенного исследования получены следующие результаты по анализу факторов риска, данные представлены в таблице 4.
Анализ факторов риска
ОШ (отношение шансов)
ДИ (доверительный интервал)
Точный критерий Фишера
Аппаратный способ наложения шва (n=11, n=15)
(n=16 основной группы)
(n=17 группа сравнения)
р 0,05, **достоверность оценена критерием Манна–Уитни
В основной группе пациентов механический шов и повышение альфа-амилазы крови являются в послеоперационном периоде фактором риска развития анастомозита, различия достоверны.
При анастомозите легкой степени имелись жалобы на незначительные боли в эпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым, чувство тошноты. При продольном ультразвуковом сканировании отмечались снижение перистальтической волны до 1,8±0,2 с и удлинение периода опорожнения желудка до 60,6±2,12 мин. Имела место незначительная гиперэхогенность тканей, окружающих анастомоз. Эндоскопически – катаральный анастомозит, характеризующийся отеком, гиперемией слизистой оболочки, на поверхности мелкие точечные кровоизлияния. Функционально анастомоз состоятельный – смыкается полностью, не зияет, полностью проходим, культя желудка не растянута, застойного содержимого нет.
При анастомозите средней степени тяжести отмечаются умеренные боли в эпимезогастральной области, постоянное чувство тошноты, изжога, отрыжка кислым, неоднократная рвота желудочным содержимым с примесью желчи. При сонографии амплитуда перистальтической волны резко снижена, опорожнение культи желудка происходило в течение 76,43±8,25 мин. Отмечались повышение эхогенности окружающих тканей, нарушение дифференцировки слоев стенки желудка, уменьшение диаметра просвета анастомоза. Эндоскопически анастомозит оценивали как эрозивный или фибринозный, характеризующийся появлением, помимо умеренного отека, участков эрозии или фибриновых наложений в зоне гастроэнтероанастомоза. Функционально анастомоз смыкается не полностью, эндоскоп проходит умеренно болезненно, в культе желудка визуализируется незначительное количество застойного содержимого.
Анастомозит тяжелой степени проявляется многократной рвотой желчным содержимым, застойным содержимым, отсутствием аппетита, выраженным болевым синдромом. Сонографически определяются отсутствие дифференцировки слоев стенок желудочно-кишечного соустья, отсутствие перистальтической волны. При динамическом наблюдении в течение 3 часов опорожнение содержимого культи желудка не произошло. При гастроскопии – выраженный отек слизистой оболочки гастроэнтероанастомоза, анастомоз сужен, не смыкается, определяются язвы, фибриновые отложения в области лигатур, культя желудка растянута и заполнена застойным содержимым, при прохождении эндоскопа возникает резкая болезненность.
При ультрасонографическом исследовании у 5 пациентов (16,7%) был выявлен послеоперационный панкреатит в виде отека головки поджелудочной железы, который сопровождался развитием анастомозита тяжелой степени.
Заключение
Диагностика раннего послеоперационного анастомозита не представляет затруднений при комбинированном инструментальном обследовании.
Эндоскопическое обследование является достаточно достоверным и используется для диагностики анастомозита у пациентов с практически 100%-ной чувствительностью и специфичностью. Одномоментно эндоскопное обследование может быть сопряжено с лечением – установкой самораскрывающихся металлических стентов или введением назогастрального питательного катетера дистальнее зоны анастомоза. Однако существует опасность развития несостоятельности анастомозита при проведении инсуфляции. Данное исследование хорошо переносится и безопасно при выполнении опытными эндоскопистами.
Ультразвуковое исследование в первые дни послеоперационного периода представляется нам как универсальный неинвазивный патогномоничный метод диагностики, обладающий достаточной диагностической информативностью и причиняющий пациенту минимальные болевые ощущения. Проведение ультразвукового исследования возможно в раннем послеоперационном периоде с целью оценки зоны желудочно-кишечного анастомоза.
Раннее выявление тяжелых форм анастомозита позволяет достаточно оперативно принимать меры по эффективному лечению.
Сопутствующий послеоперационный панкреатит утяжеляет течение постгастрорезекционного анастомозита и приводит к развитию язвенных форм.