Аневризма брюшной аорты что это такое симптомы лечение у мужчин
Аневризма аорты
Причины развития аневризмы аорты
Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:
Строение аорты и особенности локализации аневризмы
Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:
Течение аневризмы аорты
Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.
Осложнения аневризмы аорты
Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).
В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.
Прогноз заболевания
Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.
Современное лечение аневризмы
Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.
Аневризма брюшной аорты
Аневризма брюшной аорты – сосудистая патология, которую важно своевременно диагностировать, поскольку в противном случае пациенту грозит опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. Сложность ситуации в том, что зачастую аневризма брюшной аорты развивается бессимптомно. Что же она собой представляет и какие диагностические исследования может назначить врач? Эти и другие вопросы мы обсудим в этой статье.
Что это такое
Аневризма – это выпячивание стенки сосуда, которое образуется в результате снижения его эластичности и прочности в условиях давления крови. Аневризмы не образуются в венах в естественных условиях – этот сосудистый дефект затрагивает артерии. Это связано с тем, что кровяное давления выше именно в артериях. Поэтому такие выпячивания нередко образуются и в стенке брюшной аорты, самом крупном артериальном сосуде организма человека.
Различают мешотчатые и диффузные (веретенообразные) аневризмы. Первые, как нетрудно догадаться, имеют мешковидную форму и располагаются с одной стороны сосуда. Диффузные же аневризмы представляют собой равномерное расширение сосуда на определенном участке.
Аневризма брюшной аорты чаще образуется у мужчин, причем с возрастом вероятность ее возникновения существенно увеличивается. Среди мужчин старше 65 лет на разрыв аневризмы брюшной аорты приходится 1-2% общего количества летальных исходов. Ежегодно в мире от этой сосудистой патологии умирает примерно 175 000 человек.
Рисунок 1. Разница между здоровой аортой и пораженной аневризмой. Источник: NCBI
Еще одна любопытная особенность: аневризмы брюшной аорты чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Пока причина этого феномена точно не установлена, однако среди специалистов популярна теория о том, что расовая принадлежность имеет тесную связь с формированием соединительной ткани.
Причины
Основная причина образования аневризмы – ухудшение эластичности стенки сосудов, которое может быть следствием болезней и травм.
Чаще всего развитию аневризмы брюшной аорты способствует атеросклероз. Это заболевание проявляется измением строения стенки артерии, сужением просвета сосудов за счет холестериновых отложений и дисфункцией эндотелия сосудов.
Дефекты сосудистой стенки представляют особую опасность для людей, предрасположенных к повышенному артериальному давлению. Наибольшим фактором риска в этом отношении считается гипертонический криз – резкое повышение артериального давления. Оно может приводить к тому, что в месте своего истончения сосудистая стенка образует мешкообразное выпячивание, увеличивающееся со временем даже при отсутствии скачков артериального давления. Однако есть и другие факторы риска.
Врожденные патологии
Существуют врожденные заболевания, которые приводят к нарушению структуры соединительной ткани и снижению эластичности стенок сосудов (фибромускулярная дисплазия, синдром Марфана, синдром Эллерса-Данло). В подобных случаях аневризмы возникают даже у молодых людей.
В клинической практике иногда встречаются случаи, когда аневризма формируется еще на этапе внутриутробного развития, при этом аномалии сосудистой стенки отсутствуют. Это означает, что угроза разрыва таких выпячиваний ниже, чем у других пациентов. Оперативное вмешательство, скорее всего, все равно понадобится, однако его можно проводить уже тогда, когда ребенок повзрослеет.
Воспаление аорты
Аортит может иметь как инфекционную, так и аутоиммунную природу. В первом случае аорта воспаляется в результате попадания на ее внутренние стенки патогенных микроорганизмов вместе с кровотоком. Это может произойти при таких инфекционных заболеваниях, как туберкулез, сифилис или бактериальный эндокардит.
Что касается аутоиммунной этиологии, то причиной воспаления аорты чаще всего становятся системные васкулиты и анкилозирующий спондилоартрит (также известный как болезнь Бехтерева).
Травмы
В случае с аневризмами брюшной аорты травмы, играют роль «катализатора». Это означает, что сами по себе они не приводят к выпячиваниям в сосудистой стенке – в подобных случаях они могут стать разве что причиной разрыва аорты. Однако при проникающих ранениях брюшной полости нередко развивается перитонит, который может способствовать переносу инфекции на внутренние стенки аорты. А это, как мы уже знаем, может привести к их истончению.
Источник: JanMika / Depositphotos
Дополнительные факторы риска:
1. Гипертоническая болезнь. Опасны не только кратковременные скачки давления, но и его регулярное повышение при стойкой артериальной гипертензии.
2. Повышенное содержание холестерина в крови. Гиперхолестеринемия приводит не только к сужению просвета сосудов за счет холестериновых бляшек, но и плохо сказывается на эластичности и прочности сосудистой стенки.
3. Наследственная предрасположенность. Она распространяется не только на индивидуальные особенности строения сосудов, но и на уровень холестерина в организме и склонность к повышенному давлению. У пациентов, чьи родственники страдали от аневризмы брюшной аорты, риск возникновения этого сосудистого дефекта выше, чем у других людей.
4. Курение. Существует прямая зависимость между табакозависимостью и формированием аневризмы брюшной аорты. Объясняется она снижением содержания в организме эластина. Этот белок отвечает за прочность и эластичность сосудистой стенки. Опять же, курение может провоцировать спазм сосудов и скачки артериального давления.
5. Алкоголизм. Среди людей злоупотребляющих алкоголем существует популярное оправдание своей вредной привычки – что употребление спиртного, якобы, снижает уровень холестерина. Отчасти они конечно правы. Этанол действительно снижает концентрацию холестерина в крови, но при этом следует понимать, что он не устраняет холестерин полностью. Второй важный момент – дозировка. В сутки, для здорового человека допускается употребление примерно 200 мл вина или 70 мл крепких напитков (водка, виски и т.д.). В бо́льших количествах вред от употребления спиртного многократно превышает пользу. Дело в том, что алкоголь истончает стенки сосудов и снижает их эластичность. Кроме того, после кратковременного расширения сосудов под действием спиртного наступает их спазм, который ведет к скачкам артериального давления. А именно сочетание этих двух факторов и создает предпосылки для формирования аневризмы.
6. Возраст. Как уже говорилось выше, чаще всего аневризмы возникают у пациентов после 60 лет. Это обусловлено сразу несколькими факторами. Во-первых, с возрастом в организме происходят дегенеративные изменения, затрагивающие мышечные и соединительнотканные волокна. Во-вторых, по мере старения человек становится все более предрасположен к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и гипертонии в частности.
Симптомы аневризмы брюшной аорты
У большинства пациентов аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно и выявляется случайно при таких диагностических исследованиях, как УЗИ или рентгенография брюшной полости. Такое течение наиболее опасно, поскольку разрыв аневризмы происходит неожиданно и почти всегда приводит к летальному исходу.
Наиболее характерным симптомом можно считать ноющие боли в нижней части живота, продолжительность которых варьируется от нескольких часов до нескольких суток. При физической нагрузке эта боль может усиливаться, поскольку внутрибрюшное давление в этом случае увеличивается. Иногда боли обостряются после обильного приема пищи – наполненный желудочно-кишечный тракт приводит к сдавливанию артерии.
Также часто у пациентов могут возникать жалобы на пульсацию в животе, которая может быть как безболезненной, так и причинять неприятные ощущения. Если у источника пульсации при этом есть четкая локализация, это должно стать поводом для беспокойства и срочного визита к врачу.
Если боли усиливаются, а их характер меняется от ноющего к острому, при этом отмечается их иррадиация (распространение) в область паха или нижних конечностей, это говорит о том, что растущая аневризма в самом скором времени может разорваться.Описание/текст вреза
Чтобы избежать трагических последствий, в подобных случаях следует вызывать неотложную помощь, подробно описав диспетчеру все симптомы.
Симптомы разрыва аневризмы аорты
Главная сложность клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты заключается в том, что она может совпадать с симптоматикой таких острых патологий, как почечная колика, радикулит или дивертикулит. Существует так называемая патогномоничная триада:
1. Резкая боль в животе или пояснице.
2. Пульсация в брюшной полости с четкой локализацией.
3. Резкое падение артериального давления.
Однако эта триада встречается далеко не во всех случаях (примерно в 30-40% от общего числа). Именно ошибки диагностики и потеря времени могут существенно ухудшить прогноз выживаемости в подобных ситуациях.
Рисунок 2. Мешотчатая и веретенообразная аневризма. Источник: NCBI
Возникает логичный вопрос: какие же еще симптомы, помимо патогномоничной триады, могут указывать на разрыв? В этом случае многое зависит от того, в каком направлении он произошел. И здесь можно перечислить сразу несколько вариантов:
1. Разрыв в двенадцатиперстную кишку. Помимо резкой боли отмечается рвота с примесями крови. Еще одна характерная особенность – стул становится полужидким и меняет цвет на черный из-за свернувшейся крови (мелена). Быстро развивается коллапс: из-за резкого падения давления и недостаточного кровоснабжения возникает сильная слабость, озноб, бледность и спадение вен.
2. Забрюшинный разрыв. Помимо острой боли, отдающей в пах и поясницу, отмечается боль в области сердца.
3. Внутрибрюшинный разрыв. Кожа бледнеет, стремительно падает артериальное давление, появляется холодный пот и отмечается выраженная слабость, вздутие живота и его болезненность при пальпации.
4. Прорыв в нижнюю полую вену. Отмечается сильная одышка, учащенное сердцебиение, отек ног. Стремительно развивается сердечная недостаточность.
Диагностика
Основанием для обследования пациента считаются характерные для аневризмы жалобы, однако, как уже говорилось выше, часто аневризма обнаруживается случайно в ходе диагностических мероприятий, назначенных при подозрении на другую патологию.
Обследование начинают с пальпации. Она считается безопасным методом даже на поздних стадиях развития аневризмы – по крайней мере, на сегодняшний день в профильной литературе отсутствуют данные о разрыве аневризмы брюшной аорты в результате пальпации. К достоинствам метода можно отнести удобство и доступность, однако у него есть и недостатки. Во-первых, пальпация малоэффективна для пациентов с избыточным весом и обширной жировой прослойкой на животе. Во-вторых, такой метод больше подходит для определения крупных аневризм.
При выявлении аневризмы брюшной аорты приоритетными считаются аппаратные методы диагностики:
1. УЗИ. Наиболее простой и эффективный метод, позволяющий определить диаметр аневризмы, отложения на внутренней стенке аорты и участки ее расслоения. Метод также позволяет определить скорость кровотока – в месте выпячивания он будет замедлен.
2. Ангиография. В бедренную артерию вводится зонд, через который в брюшную аорту подается йодсодержащее контрастное вещество, после чего делаются рентгеновские снимки. Исследование отличается высокой информативностью. К недостаткам можно отнести инвазивность (необходимость нарушения целостности тканей) и возможные аллергические реакции пациента на йод, содержащийся в контрастном веществе.
3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Эффективные методы трехмерной визуализации, позволяющие определить не только выпячивание в стенке аорты, но и кальциноз (отложение солей кальция). К недостаткам относится высокая стоимость и большое количество противопоказаний для пациента.
4. Внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ). В просвет аорты вводится ультразвуковой датчик, при помощи которого осуществляется визуализация сосуда изнутри. Метод применяется достаточно редко из-за инвазивности и необходимости достаточного опыта выполнения (исследование считается довольно сложным с технической точки зрения).
5. Обзорная рентгенография брюшной полости. Эффективность этого метода для обнаружения выпячиваний в стенке брюшной аорты считается более низкой в сравнении с вышеперечисленными диагностическими исследованиями. Поэтому обзорную рентгенографию выполняют намного реже на правах альтернативы.
Лечение аневризмы брюшной аорты
Пациентов, узнавших о своем диагнозе, всегда волнует вопрос, можно ли обойтись консервативными методами лечения, не прибегая к оперативному вмешательству. К сожалению, на сегодняшний день не существует фармакологических препаратов, способных остановить рост аневризмы, а тем более — исправить само выпячивание в стенке сосуда. Поэтому приемом таблеток лечение в данном случае не ограничивается.
Консервативное лечение может применяться лишь в тех случаях, когда врачу необходимо выиграть время перед операцией для осуществления полноценной диагностики и временно снизить риск разрыва аневризмы до проведения плановой операции (например, при нарушенной свертываемости крови или повышенном давлении).
Обнаружение аневризмы брюшной аорты является прямым показанием к оперативному вмешательству.
В настоящее время применяются 2 метода хирургического лечения аневризмы брюшной аорты: классический и эндоваскулярный.
Классический метод
Для прямого доступа к брюшной аорте проводится полостная операция. Хирург делает длинный разрез по средней линии живота, после чего на аорте по обеим сторонам выпячивания устанавливаются зажимы. Аневризму рассекают, после чего в аорту вводят трубку (шунт), которая принимает на себя давление крови в проблемном участке. После этого зажимы снимают для восстановления кровотока.
Эндоваскулярный метод
Шунт вводится в аорту через бедренную артерию – таким же способом вводится контрастное вещество при ангиографии. Для проведения такой операции необходимо точно знать локализацию и форму аневризмы, поэтому для экстренных ситуаций, требующих срочного вмешательства, эндоваскулярный метод не подходит.
Прогноз и профилактика
При аневризме брюшной аорты прогноз сделать крайне сложно по нескольким причинам. Бессимптомное течение аневризмы может в любой момент закончиться ее разрывом, который, в свою очередь, примерно в 90% случаев приводит к летальному исходу. С другой стороны, даже аневризмы, протекающие бессимптомно, нередко выявляются случайно, и если в этом случае будет проведена плановая операция, то шансы пациента прожить еще 8-10 лет существенно повышаются.
Однако многое будет зависеть возраста (у пожилых пациентов восстановление после операции протекает тяжелее, чем у молодых), общего состояния здоровья и соблюдения профилактических мер. Пациенту необходимо:
При соблюдении всех этих профилактических мер пациент существенно улучшает свой собственный прогноз.
Заключение
Наиболее распространенные причины возникновения аневризмы брюшной аорты – нарушение эластичности и прочности сосудистой стенки в сочетании с повышением давления. Эта сосудистая патология чаще встречается у пожилых людей. Своевременное выявление, проведение плановой операции и соблюдение профилактических мер, направленных на нормализацию артериального и внутрибрюшного давления, улучшают прогноз выживаемости.
Что такое аневризма аорты? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аневризма аорты — это расширение аорты, диаметр которого в 1,5 раз превышает нормальные показатели.
Строение аорты и расположение аневризмы:
Распространённость аневризм аорты в общей популяции сильно зависит от возраста, пола и географического места жительства.
Причины аневризмы аорты
Причины формирования аневризм до конца ещё не выяснены. Чаще всего болезнью затрагивается конечный (инфраренальный) отдел брюшной аорты. С увеличением размера аневризмы повышается площадь поражения, происходит истончение средней оболочки сосуда и потеря эластических волокон. Эти изменения приводят в дальнейшему прогрессирующему расширению диаметра аорты.
Симптомы аневризмы аорты
Заболевания аорты могут часто не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. Особенно это касается аневризматических выпячиваний небольших и умеренных размеров. При постановке диагноза у 75 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. Тем не менее существует ряд симптомов аневризмы аорты, на которые необходимо обращать внимание, особенно при наличии вышеперечисленных факторов риска.
В первую очередь, это болевой синдром. При аневризмах аорты пациенты могут чувствовать ломящую, резкую или пульсирующую боль в груди или животе. Эта боль может распространяться в область спины, поясницы, ягодиц, пах или в нижние конечности. Подобная симптоматика, особенно при ощущении распирания и пульсации может свидетельствовать о разрыве расширенного сосуда, что является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся шоком.
Бывает так, что пациенты с недиагностированными аневризмами аорты обращаются к врачу по другому поводу. Например, могут отмечаться инсульты из-за закупорки сосудов головного мозга фрагментами тромбов из аневризматического аортального мешка. Или перемежающаяся хромота (боль в ногах при ходьбе), посинение стоп, что является следствием закупорки небольших артерий нижних конечностей. При быстром увеличении объёма восходящего отдела грудной аорты пациент может страдать из-за осиплости голоса, которое возникает вследствие сдавления и паралича левого гортанного нерва.
Патогенез аневризмы аорты
На микроскопическом уровне при аневризмах грудной аорты происходят изменения в каркасе средней оболочки (медии) сосуда, которые сопровождаются разрушением эластических волокон. В дальнейшем наблюдается дегенерация гладкомышечного компонента аортальной стенки с нарастанием атеросклеротических изменений и появлением воспалительных изменений. Это приводит к расширению просвета аорты и нарушению тока крови в ней, что, в свою очередь, становится причиной недостаточного питания почек. Почки реагируют тем, что начинают вырабатывать специальное вещество — ренин, повышающее артериальное давление.
Постепенно присоединяется нарушение работы аортального клапана с формированием его недостаточности: он перестает работать правильно и начинает пропускать кровь в обратном направлении.
Классификация и стадии развития аневризмы аорты
Прежде всего, аневризмы грудной аорты, т. е., находящейся в грудной полости, классифицируются по локализации.
Также в классификации применяется этиологический принцип, основанный на причине заболевания. Выделяют два вида:
Классификация аневризм брюшной аорты носит похожий характер и обусловлена необходимостью определения наилучшего способа хирургического лечения. Она предложена известным сосудистым хирургом А.В. Покровским и учитывает причины, строение (морфологию), локализацию и клиническое течение аневризм.
По этиологии (причине):
По клиническому течению:
С позиции врача важнейшее значение имеет градация заболевания по месту расположения и протяжённости. При этом хирурги выделяют четыре типа:
Осложнения аневризмы аорты
Диагностика аневризмы аорты
Осмотр
Любое обследование начинается с физикального осмотра. В отличие от аневризм в брюшном отделе, наличие данной патологии в грудном отделе редко удаётся определить при объективном осмотре. Её признаки носят неспецифический характер и часто связаны с другими заболеваниями сердца и сосудов или осложнениями. Чаще всего аневризмы грудной аорты выявляют при плановом медосмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Поэтому ведущую роль в диагностике играют дополнительные инструментальные методы.
Рентгенография и эхокардиография
Обычная рентгенография нередко позволяет впервые визуализировать характерное расширение тени сердца. Также бывает полезно УЗИ сердца – эхокардиография. Однако этих методов недостаточно, поскольку они не позволяют увидеть все необходимые участки аорты в грудной клетке. Эту проблему может решить транспищеводная эхокардиография, но она, как правило, выполняется уже перед операцией.
КТ и МРТ
Очень чётко определить диаметр и протяжённость аневризмы, а также наличие тромбов в ней позволяют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сканирование может проводиться как с контрастом, так и без него.
Для диагностики аневризмы аорты также может применяться мультиспиральная компьютерная томография, чаще всего она требует дополнительного введения контрастного вещества.
Аортография
Лечение аневризмы аорты
Лечение аневризм аорты направлено на предотвращение её разрыва. Оно бывает консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение
Главное предназначение консервативной терапии — это снижение артериального давления и силы сокращения сердца, а также коррекция сопутствующих заболеваний, например ишемической болезни сердца, диабета, болезней почек и т. д. [1]
Хирургическое лечение
Современные хирургические методики лечения аневризм аорты делятся на эндоваскулярные и традиционные оперативные вмешательства.
При оперативном лечении таких тяжелейших заболеваний (как и при других лечебных и диагностических вмешательствах) есть вероятность осложнений. Также стоит отметить, что далеко не во всех областных, краевых и республиканских медицинских центрах есть специалисты, которые работают на открытом сердце.
Прогноз. Профилактика
Отдельно стоит остановится на профилактике аневризм аорты. Исключая врождённые состояния, на которые невозможно оказать превентивного воздействия, во многих случаях удаётся снизить риск заболевания путём воздействия на модифицируемые, т. е. управляемые, факторы риска. В первую очередь, это профилактика атеросклероза, как одной из причин развития аневризм аорты. Для этого необходимо: