Ангбк тазобедренных суставов что это
Асептический некроз тазобедренного сустава: симптомы, диагностика, лечение и последствия
Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.
Так выглядит заболевание.
Он представлен шаровидной формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию (сагиттальная ось), сгибание и разгибание (фронтальная ось), пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.
Строение тазобедренного сустава
Одним из наиболее опасных повреждений является аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК). Он представляет собой следствие грубого нарушения локальной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизацией компонентов костного мозга головки бедренной кости. ДДИ становятся следствием перенесенных операций на тазобедренном суставе, травм в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развитием эпифизарной и/или спондилоэпифизарной дисплазии.
Перечислим несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:
В качестве факторов, провоцирующих такую ситуацию, указываются: врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, недостаточная васкуляризация головки бедра, связанная с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.
Кровоснабжение тазобедренного сустава
Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.
Симптомы и отличия от коксартроза
Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. Начало отмечается бессимптомностью или незначительными болями без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.
Прогрессирование болезни выражено приступообразными, тяжелыми болями. Такой симптом может свидетельствовать о наличии коллапса или перелома головки бедра, присущих завершающему этапу дегенеративных изменений. Они ведут к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, крепитации и нестабильности головки бедренной кости.
Клиническая симптоматика АНГБК схожа с классической картиной коксартроза:
Некроз правого тазобедренного сустава
Риск развития асептического некроза вследствие травмы
Одной из основных причин развития АНГБК являются переломы головки или шейки бедренной кости. Наибольший риск несет трансэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента до 97,6%), субэпифизарный перелом (нарушение кровоснабжения проксимальных отделов головки до 97,4%), субкапитальный перелом (нарушение кровоснабжения до 92%).
Выделяют несколько разновидностей переломов:
Тип 1: абдукционный, субкапитальный, неполный перелом без смещения. Происходит он вследствие действия отводящих натяжений. Шейка и диафиз бедра при переломе направлены в сторону головки. Костные фрагменты крепко вклинены, и линия поверхности перелома приближена к горизонтальной. Нарушение кровоснабжения минимальные (до 10,2%). Прогноз на выздоровление хороший.
Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.
Тип 2: аддукционный, субкапитальный, полный перелом без смещения. Перелом расположен в вертикальной плоскости, проходит через шейку бедра. Трабекулы и нижний корковый слой разорваны, без смещения. Микроциркуляция нарушена на 23,6%. Прогноз благоприятный.
Тип 3: аддукционный перелом с неполным смещением костных структур. Он характерен варусной деформацией шейки бедра, но фрагменты остаются соединенными за счет задне-нижнего блока. Дистальный костный фрагмент – в положении наружной ротации и отведения с углом, открытым кпереди. Имеется оскольчатый перелом задней поверхности шейки. Трабекулы и нижний кортикальный слой разорваны. Нарушение васкуляризации достигает 42,8%. Риск развития асептического некроза.
Тип 4: аддукционный перелом с полным смещением. Головка лишается всех связей с синовиальной оболочкой капсулы, в результате чего фрагмент становится свободным. Нарушение кровоснабжения максимальное (54,4%). Риск образования асептического некроза повышенный.
Резюмируем: в случае потенциальной травмы тазобедренного сустава – необходимо обратиться в ближайший травмпункт и сделать рентгенограмму. Ранняя диагностика способна спасти сустав от разрушения и сохранить высокое качество жизни!
Диагностика
Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:
Стадии АНГКБ по ARCO
Однако в России больше распространена классификация по пяти стадиям:
Болезнь в динамике.
Важно: коллапс головки бедренной кости происходит за невероятно короткий промежуток времени – 5 месяцев.
Исследование кровообращения головки бедренной кости
Применяют лазерную доплеровскую флоуметрию и микросенсорные преобразователи внутрикостного давления. Гистологическое исследование позволяет диагностировать болезнь, дифференцировать ее с другими патологиями и определять патогенетические пути развития процесса.
При прогрессировании заболевания структура кости подвергается изменению. В субхондриальной зоне и зоне некроза повышается активность остеокластов, а в зоне склероза наоборот растет активность остеобластов.
При АНГБК лабораторные показатели, такие как протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), бывают в норме. Однако в сравнении пациентов при нетравматическом некрозе и здоровых добровольцев выявлены значимые отклонения концентрации факторов свертывания в плазме крови.
У людей с АНГБК снижен уровень грелина, повышен уровень фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), С-реактивного белка, что свидетельствует о вовлечении этих факторов в механизм патогенеза.
Использование определенных лабораторных показателей, как маркеров, для диагностики АНГБК, является перспективным методом.
Лечение
Для каждой стадии по ARCO определена продолжительность течения каждого из них. Для I степени и II степени — до 6 месяцев, III – 3-6 месяцев и мгновенным переходом в IV стадию.
Раннее начало лечения, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав – чрезвычайно важно.
Задачи в период лечения:
С учетом того, что АНГБК – мультифакторная патология, необходимо использовать комплексный подход в диагностике, лечении и реабилитации, направленные на восстановление:
Лечение стадий 1-2
Представляется наиболее эффективным для благоприятного прогноза. Самое главное условие успешного лечения – строгое соблюдение режима. Следует отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.
Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.
Препараты. При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:
Физиотерапия. Основная задача – простимулировать кровоток в тканях и запустить/ускорить регенераторные процессы.
Лечебная физкультура
Начальный этап – разгрузка пораженного сустава. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.
Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.
С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.
Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.
Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.
Лечение 3-4 стадий некроза
Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).
Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.
Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.
PRP-терапия (введение богатой тромбоцитами плазмы) активизирует процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление. Под действием тромбоцитов усиливается выработка коллагена (основной «строительный материал» хрящевой, соединительной и костной ткани). Происходит интеграция остеобластов, помогающих строить новую ткань, улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов.
Важно: несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.
В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик [14]:
Ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.
Если не лечить
Асептический некроз головки тазобедренного сустава – тяжелая патология, которая сама не разрешится. Если оставить ситуацию без должного внимания, заболевание может привести к инвалидизации. В одном случае может развиться вторичный коксартроз, требующий замены сустава на протез (эндопротезирование тазобедренного сустава). Во время операции удаляется головка тазобедренного сустава вместе с частью бедренной кости и на их место ставится протез.
Замена сустава позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз. Протез позволяет полностью восстановить утраченные функции.
Другим исходом заболевания может стать анкилоз – полная неподвижность в суставе. Происходит полная дегенерация хрящевого покрова суставных поверхностей с разрастанием соединительной фиброзной или костной ткани.
Инвалидность
АНГКБ сказывается на всех сферах жизни: здоровье, работоспособности, социализации. При длительном сроке заболевания на разных этапах консервативного лечения, пациенты были вынуждены сменить деятельность с повышенной физической активностью. Они выбирают профессии, не требующие длительного пребывания на «ногах», переездов и рядом с местом жительства.
Группа инвалидности таким людям определяется при проведении медико-социальной экспертизы в соответствии с Приложением к Приказу Минздрава РФ от 27.01.77 No 33 к Постановлению Минтруда и социального развития РФ от 27.01.1977 No 1: «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы».
Инвалидность присваивается на основании выраженности заболевания и снижении качества жизни. Изменение уровня инвалидности осуществлялось только в случае хирургического вмешательства.
Иными словами, наибольшей эффективностью в лечении асептического некроза обладает хирургическое вмешательство. Несмотря на внушительность консервативных методов лечения, доказанная эффективность сомнительна.
Заключение
Асептический некроз головки бедренной кости
Одним из грозных осложнений патологий тазобедренного сустава, сопровождающихся нарушением кровообращения в головке бедренной кости, является ее асептический некроз. Его развитие является одной из наиболее частых причин для возникновения необходимости в эндопротезировании тазобедренного сустава. В противном случае он приведет к инвалидности, а ведь патология чаще всего встречается у людей трудоспособного возраста. Поэтому важно не только своевременно обнаружить асептический некроз головки бедра, но и сразу же начать его лечение. При этом нужно быть готовым к тому, что максимально эффективным методом борьбы с заболеванием является хирургическое вмешательство.
Что такое асептический некроз головки бедренной кости
Асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК) называют тяжелое хроническое заболевание, приводящее со временем к разрушению костной ткани головки бедра и ограничению подвижности тазобедренного сустава. Термин «асептический некроз» свидетельствует о разрушении и отмирании костной ткани в отсутствии ее инфицирования патогенными микроорганизмами.
По данным медицинской статистики, АНГБК встречается у 1,2—4,7% больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, причем в 8 раз чаще он встречается у мужчин молодого и среднего возраста.
Непосредственно головка бедренной кости представляет собой шарообразный конец самой длинной и крупной трубчатой кости организма – бедренной кости. Она соединяется с ней посредством тонкой шейки (наиболее уязвимого места бедренной кости). Ее поверхность покрывает тонкий и в норме идеально гладкий гиалиновый хрящ. Им она примыкает к ямке в тазовой кости, называемой вертлужной впадиной, которая также покрыта хрящевой тканью.
Таким образом, головка бедренной кости и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. В месте их контакта между покрытыми гиалиновыми хрящами поверхностями остается небольшая щель, называемая суставной. А весь сустав окружен мягкими тканями, формирующими суставную капсулу. Ее внутренняя поверхность носит название синовиальной оболочки. Она продуцирует специальную смазку (синовиальную жидкость), обеспечивающую гладкость скольжения головки бедра в вертлужной впадине. Головка бедренной кости достаточно слабо кровоснабжается, что обуславливает ее высокую подверженность дегенеративно-дистрофическим изменениям.
Механизм развития патологии еще до конца не ясен, хотя существует 2 теории. Согласно одной из них АНГБК является следствием нарушения целостности кости при ее травмировании. Вторая же теория говорит о том, что постепенное разрушение костной ткани возникает на фоне нарушения микроциркуляции и развития ишемии. Поэтому наблюдается подавление активности клеток, образующих костную ткань, на фоне сохранения былой скорости естественного разрушения.
Нередко можно проследить действие обоих этих факторов: травмы и ишемии. В любом случае происходит гибель головки бедра, хотя она может поражаться и полностью, и частично.
АНГБК может быть односторонним или двусторонним.
Причины развития
Существует множество факторов, действие которых может привести к развитию АНГБК. К их числу относятся:
Тем не менее примерно у 30% больных точно установить, что именно послужило причиной развития АНГБК, не удается.
Стадии асептического некроза головки бедренной кости
В течение заболевания выделяют 5 стадий. Для каждой из них характерны определенные изменения в состоянии головки бедра, что приводит к возникновению типичных проявлений. Каждая стадия имеет определенную среднюю продолжительность, но переход между ними достаточно условный. А иногда заболевание развивается столь стремительно, что между появлением первых симптомов и практически полной потерей способности самостоятельно передвигаться проходит совсем мало времени.
Поэтому длительность каждой стадии – величина индивидуальная и заранее спрогнозировать течение болезни крайне сложно. Она зависит от своевременности начала лечения, образа жизни больного, характера имеющихся сопутствующих заболеваний и действия внешних факторов.
1 стадия
Патологические изменения только начинают возникать в костной ткани головки бедра, поэтому ее форма остается нормальной. Это сопровождается болью, которая изначально появляется только после физических нагрузок или изменений погодных условий, но постепенно становится постоянной. Но иногда острая боль, лишающая человека на несколько дней способности нормально сидеть и ходить, появляется внезапно. Со временем боли уменьшаются, но могут вновь обостряться после физических нагрузок.
На 1 стадии развития заболевания обычно боли присутствуют непосредственно в области тазобедренного сустава, хотя могут отдавать в пах, поясницу, ягодицы и колени. При этом больные не замечают нарушений подвижности.
В единичных случаях асептический некроз головки бедра стартует с появления болей в пояснице, что может ошибочно быть воспринято за признак межпозвоночной грыжи или другого заболевания позвоночника.
Длительность 1 стадии АНГБК составляет порядка 6 месяцев.
2 стадия
Головка бедренной кости относится к числу губчатых костей. Поэтому при постепенно разрушении образующей ее костной ткани она начинает деформироваться, сминаться. В результате боль становится постоянной и достаточно сильной. При этом она не проходит полностью даже когда человек находиться в спокойном состоянии и отдыхает. Это приводит к появлению проблем со сном и возникновению проблем с передвижением, так как физические нагрузки по-прежнему провоцируют усиление болевого синдрома.
При развитии сдавленного или импрессионного перелома головки бедренной кости, что и является определяющим фактором перехода заболевания во 2-ю стадию, мышцы начинают постепенно атрофироваться. Это особенно хорошо заметно при одностороннем процессе, так как бедро и ягодица уменьшаются в размерах.
Также наблюдается возникновение ограничений при выполнении круговых движений ногой. Попытки отвести ее в сторону или сделать вращательное движение приводит к резкому усилению болей.
Продолжительность 2 стадии также составляет около полугода.
3 стадия
В области поражения головки бедра костная ткань начинает постепенно рассасываться. Образующийся при этом дефект заполняется соединительной тканью, но сама головка становится более плоской. Это сопровождается утолщением и укорочением шейки бедра, что приводит к уменьшению длины больной ноги и возникновению изменений в походке, хромоте. Заметить укорочение ноги можно, когда больной лежит на спине или животе со сведенными вместе пятками.
В 10% случаев наблюдается напротив увеличение длины ноги, что ухудшает прогноз течения заболевания.
Для 3-й стадии АНГБК характерны постоянные боли, склонные становится сильнее после любых, даже незначительных физических нагрузок. Но, в отличие от 2-й стадии, они уменьшаются, когда человек дает покой больному суставу.
Из-за происходящих изменений и болей больному сложно ходить. Он с трудом может подтянуть ногу к груди. В таких ситуациях, кроме мышц ягодицы и бедра, атрофироваться начинают и мышцы голени. Поэтому без трости или дополнительной поддержки больные уже практически не могут передвигаться.
3 стадия длится 1,5—2,5 года.
4 стадия
Проросшая в головку бедра соединительная ткань начинает трансформироваться в костную ткань, но это не обеспечивает восстановления губчатой структуры кости. В результате формируются кистозные полости и другие изменения в структуре головки бедра. Но она так и остается уплощенной. Также наблюдается деформация вертлужной впадины. Она постепенно уплощается, что приводит к резкому ограничению подвижности тазобедренного сустава.
Это сопровождается сильными постоянными болями, которые присутствуют не только в тазобедренном суставе, но и в пояснице. Причем они не исчезают даже в состоянии покоя. Также наблюдается выраженное уменьшение мышц нижней конечности. Больные не могут совершать вращательные движения ногой, а амплитуда движения вперед и назад резко снижена. В результате они утрачивают способность самостоятельно передвигаться.
Длительность 4 стадии составляет от 6 месяцев. Она завершается развитием тяжелого вторичного артроза тазобедренного сустава (коксартроза), что называют 5-й стадией асептического некроза головки бедренной кости.
Таким образом, заболевание сильно снижает качество жизни и в конечном итоге может усадить человека в инвалидное кресло и лишить его способности не только к труду, но и к самообслуживанию. Поэтому важно как можно раньше его диагностировать и принять меры для остановки патологических изменений.
Диагностика
При возникновении болей в тазобедренном суставе важно как можно быстрее обратиться к ортопеду-травматологу. Этот симптом может указывать на развитие различных патологий сустава, только одним из которых является АНКБК. Поэтому врач в обязательном порядке назначает инструментальные методы исследования:
Дополнительно могут назначаться биохимические анализы крови и мочи. Наибольшее внимание уделяют уровню кальция, фосфора, магния, ДПИД, пиридонина, остеокальцина.
Лечение асептического некроза головки бедренной кости
Основным способом лечения АНКБК является хирургическое вмешательство. Но если диагностировать заболевание на ранней стадии развития есть вероятность оттянуть выполнение операции или избежать ее. В таких ситуациях назначается комплексная консервативная терапия, в состав которой входят:
Но для каждого пациента ортопед в индивидуальном порядке разрабатывает тактику лечения в соответствии с состоянием тазобедренного сустава, возрастом пациента, характером сопутствующих заболеваний. Также при установлении причины развития АНКБК назначают лечение для ее устранения.
Иногда для улучшения самочувствия больных проводится декомпрессионная туннелизация, представляющая собой хирургическое вмешательство, при котором в головке и бедренной кости выполняются «туннели». За счет этого снижается внутрикостное давление и уменьшаются боли.
Медикаментозная терапия
Для каждого пациента комплекс лекарственных средств подбирается индивидуально. Как правило, при асептическом некрозе головки бедренной кости назначаются:
Также может назначаться комплекс препаратов, воздействующих на причину развития асептического некроза головки бедренной кости.
На 3—4 стадии АНКБК может назначаться плазмолифтинг или PRP-терапия. Метод предполагает инъекции богатой тромбоцитами плазмы собственной крови пациента. Это направления только недавно вошло в медицинскую практику, но дает хорошие результаты. Тромбоциты способствуют ускорению процессов заживления и усиливают синтез хрящевой и костной ткани.
Ортопедический режим
При АНКБК очень важно строго соблюдать полученные от лечащего врача рекомендации, касательно режима, образа жизни. В первую очередь нужно отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкогольных напитков). Также необходимо избегать переохлаждения и не перегружать тазобедренный сустав, т. е. отказаться от подъема и переноса тяжелых предметов, силовых нагрузок, бега и пр.
Пациентам, имеющим лишний вес, показано внести коррективы в питание, чтобы добиться снижения веса.
Наиболее спорным и тонким вопросом в лечении асептического некроза головки бедренной кости является ЛФК. На начальных этапах терапии максимальную пользу принесет разгрузка тазобедренного сустава за счет соблюдения постельного режима, использования вспомогательных средств передвижения. Но длительная разгрузка ТБС может отрицательно сказаться на состоянии мышц и привести к стойким болям. Поэтому нужно с помощью лечащего врача найти ту тонкую грань, когда нужно от щадящего режима переходить к увеличению нагрузки на сустав.
С этого момента рекомендуется ходить, но все еще не отказываться от трости. В дальнейшем добавляют подъем по ступенькам и выполнение специальных упражнений. Их также врач подбирает индивидуально.
Физиотерапия
Чтобы повысить эффективность других назначенных методов лечения и еще больше усилить кровообращение в области поражения, а также повысить скорость протекания процессов регенерации назначаются курсы физиотерапевтических процедур. Чаще всего прибегают к помощи:
Операция при асептическом некрозе тазобедренного сустава
По достижении АНКБК 3 или 4 стадии, т. е. когда присутствуют признаки разрушения головки бедра, показано проведение операции. Ранее хирургические вмешательства проводились по разным методикам, но до появления эндопротезирования сустава они все давали либо краткосрочный эффект, либо приводили к полному обездвиживанию. Поэтому сегодня золотым стандартом лечения асептического некроза тазобедренного сустава 3—4 степени является эндопротезирование.
Метод подразумевает замену головки бедренной кости, а при поражении вертлужной впадины и ее искусственными протезами. Они полностью повторяют форму естественных компонентов сустава. Поэтому эндопротезы позволяют полностью устранить боли и восстановить нормальный объем движений в тазобедренном суставе. При этом они изготавливаются из абсолютно биосовместимых и высокопрочных материалов, которые не вызывают аллергических реакций.
Операция выполняется под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При этом после нее можно вставать и понемногу сидеть уже на следующий день. Сразу же назначается ЛФК – обязательная часть реабилитации. В целом восстановление после эндопротезирования занимает от 3 месяцев, после чего пациент возвращается к нормальной, полноценной жизни.
Таким образом, АНГБК представляет собой грозное заболевание, которое бывает сложно обнаружить на ранних этапах развития. Но именно в этом время можно справиться с патологией безоперационными методами. Если же момент упущен или консервативное лечение не принесло результата, не стоит отчаиваться. Современная медицина располагает методиками, дающими возможность сохранить нормальную подвижность тазобедренного сустава и избежать инвалидизации.