Анксиолитик что это значит
Спитомин (буспирон). Новая «классика» в терапии тревожных расстройств
Буспирон – мощный серотонинэргический селективный анксиолитик, который благодаря своей фармакодинамике оказывает выраженное анксиолитическое действие, не нарушая когнитивных функций и скорости психомоторных реакций, прекрасно подходящий как для пожилых, т
Введение в проблему
Доказано, что для тревожных расстройств характерно хроническое течение 3 и высокая степень коморбидности с другими психическими и поведенческими расстройствами. В первую очередь, это касается депрессии, которая более чем в 50% случаях 4 сопровождает паническое расстройство или генерализованное тревожное расстройство. Нередко сочетание тревожного и депрессивного расстройств приводит к более тяжелому течению болезни и резистентности к стандартному лечению.
Терапия тревожно-депрессивных расстройств, к которым относятся генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство с агорафобией, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), социальные фобии, как правило, длительная и комбинированная, требует тщательного подбора доз, их эпизодической коррекции и отслеживания побочных эффектов.
Комплексная терапия должна быть направлена на:
Среди средств фармакотерапии сегодня чаще всего применяются сочетания трициклических антидепрессантов, антидепрессантов групп СИОЗС и СИОЗСН, бензодиазепинов.
Существующие проблемы при классической терапии тревожных расстройств
С учетом целей терапии и имеющихся проблем, был определен список требований, которым должны соответствовать основные клинико-фармакологические характеристики анксиолитиков:
Указанным критериям, пожалуй, наиболее соответствует препарат Спитомин (буспирон) – единственный представитель класса серотонинергических анксиолитиков – азапиронов.
Спитомин (буспирон): механизм действия
Буспирон отличается по своей химической структуре от всех других ранее известных анксиолитиков и принадлежит к классу азаспиронов.
Спитомин (буспирон) занимает особое место среди всех нейрофармакологических средств и его можно рассматривать как препарат, сочетающий в себе свойства анксиолитика и антидепрессанта, что представляет большую ценность при лечении смешанных тревожно-депрессивных расстройств.
Спитомин (буспирон) воздействует на:
Спитомин (буспирон) не воздействует ни на ГАМК, ни на бензодиазепиновые рецепторы, поэтому не обладает побочными эффектами таких транквилизаторов. Тем не менее, по своей эффективности к 7-14 дню терапии препарат сопоставим с типичными бензодиазепинами.
Показания к применению
Спитомин (буспирон) показал свою клиническую эффективность при лечении следующих заболеваний:
Клиническая эффективность
На основе многочисленных клинических исследований (Murphy, Owen и Tyrer; Шрамм и соавт, Pato и соавт., Goodman и соавт, Jenike и соавт., Robinson и соавт. и др.) было доказано, что буспирон является весьма перспективным и безопасным средством для длительной моно- или комбинированной терапии.
При генерализованном тревожном расстройстве
При тревожном состоянии и депрессии
При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР)
При терапии депрессии
В многочисленных открытых исследованиях было однозначно доказано положительное влияние буспирона на депрессивную симптоматику, в том числе при резистентных депрессиях. При добавлении буспирона к терапии антидепрессантами отмечалось значительное улучшение состояния, по сравнению с группой, которой добавили плацебо. Некоторые симптомы, такие как подавленное настроение, нежелание работать, заторможенность уменьшались уже после первой недели приема лекарственного препарата.
При терапии панического расстройства
При тревожном расстройстве у пожилых пациентов
Прием буспирона пожилыми людьми, страдающими тревожным расстройством, более благоприятен, чем лечение бензодиазепинами. Часто при лечении таких больных продолжительный анксиолитический эффект достигается при сохранении тонуса мышц, нормального дыхания, скорости когнитивной и психомоторной реакций. Кроме этого, немаловажно, что буспирон улучшает настроение.
При алкогольной зависимости
В группе, принимавшей буспирон, по сравнению с принимавшими плацебо, наблюдалось значительное улучшение по следующим психопатологическим параметрам: тревожное расстройство, депрессия, раздражительность, межличностные отношения, а также глобальный психопатологический показатель. Мета-анализ показал, что буспирон повышает эффективность лечения алкогольной зависимости и тревожных расстройств. Исследователи сделали вывод, что основное действие буспирона на больных с алкогольной зависимостью заключается не в снижении потребления алкоголя, а в положительном влиянии на психопатологические симптомы. Он повышает настроение, что очень важно при лечении тревожных расстройств, не вызывает зависимости, не оказывает негативного влияния на психомоторную реакцию.
Вывод
Таким образом, Спитомин (буспирон) может успешно заменить классические препараты, вызывающие непереносимость или побочные эффекты, или дополнить терапию для достижения более полного и скорого эффекта.
Буспирон – мощный серотонинэргический селективный анксиолитик, который благодаря своей фармакодинамике оказывает выраженное анксиолитическое действие, не нарушая когнитивных функций и скорости психомоторных реакций, прекрасно подходящий как для пожилых, так и для деловых активных людей.
1 Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in NCSR. Arch Gen Psychiatr 2005; 62: 617–27; Terrie E, HonaLee H, Avshalom C et al. Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequential comorbidity in a Birth cohort followed prospectively to age 32 years. Arch Gen Psychiatry 2007;
2 Barlow DH. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. NY: Guilford Press 2002; European Status Report on Alcohol and Health 2010. WHO Euro, Copenhagen;
3 Hirschfeld RM. Placebo response in the treatment of panic disorder. Bull Menning Clin 1996; 60 (2): 76–86;. Keller MB. The clinical course of panic disorder and depression. J Clin Psychiat 1992; 53 (Suppl.): 5–8;
4 Kalinin V.V. / Anxiety disorders – Rijeka: In Tech, 2011 – 323p;
5 Nutt DJ. Overview of diagnosis and drug treatments of anxiety disorders. CNS Spectr 2005; 10 (1): 49–56;
6 Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM et al. Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a hypothetical definition. Discontinuation consensus panel. J Clin Psychiat 1997; 58 (Suppl. 7): 5–10;
7 Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Костачева Е.А. и др. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторного назначения транквилизаторов группы бензодиазепина в психиатрических учреждениях. Рос. Психиатр. журн. 2005; 4: 10–2;
8 Инструкция по применению прегабалина (Лирика).
9 Baldwin D, I.Anderson, D.Nutt et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2005; 19: 567–96
10 Loane C, Politis M. Buspirone:what is it all about? Brain Res. 2012 Jun 21; 1461: 111-8
11 Anon A. Buspiron bei Angst und Depression // Pharm Ztg. – 1996. – Vol. 34. – P. 43.
12 Инструкция по медицинскому применению.
13 С.Г. Бурчинский, Буспирон: новые возможности лечения тревожных и депрессивных расстройств в неврологической практике. Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
14 RickelsK., Wiseman K., Norstad N., et al. Buspirone and diazepam in anxiety: a controlled Study//J.Clin.Psychiatry, 1982, 43(12), 81-86;
15 BY HAROLD L. GOLDBERG, M.D., AND RICHARD J. FINNERTY, PH.D. he Comparative Efficacy of Buspirone and Diazepam in the Treatment of Anxiety. m J Psychiatry 136:9, September 1979.
16 Sramek JJ1, Tansman M, Suri A, Hornig-Rohan M, Amsterdam JD, Stahl SM, Weisler RH, Cutler NR. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry. 1996 Jul;57(7):287-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8666569
17 Dimitriou, Evangelos C. MD; Dimitriou, Christos E. MD. Buspirone Augmentation of Antidepressant Therapy. Journal of Clinical Psychopharmacology:December 1998 — Volume 18 — Issue 6 — pp 465-469.
Антидепрессанты и анксиолитики: преимущества и недостатки
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
За последние десятилетия психофармакотерапия уверенно шагнула вперед, появились новые препараты для лечения душевных заболеваний. В настоящее время чрезвычайно актуальны вопросы по выбору психотропных средств (ПС) для пациентов не только психиатрических клиник, но и общемедицинской практики. Это связано с широкой распространенностью тревожных и депрессивных состояний среди населения (в России до 6–7%) и неуклонным ее ростом, частым сочетанием психической патологии с соматической, в связи с чем с необходимостью применения ПС сталкиваются врачи самых разных специальностей. Именно они, а не неврологи и психиатры, назначают 2/3 всех ПС. В итоге, по данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты (при отсутствии гиподиагностики данный показатель мог быть даже выше).
Наибольшего внимания заслуживают два класса ПС – антидепрессанты и анксиолитики ввиду их эффективности при различных нозологиях, возможности минимизировать нежелательные эффекты, сделав терапию максимально безопасной, легкости и гибкости применения, относительно хорошей изученности, а следовательно, и более частого назначения.
Антидепрессанты – самая активно развивающаяся группа ПС, их количество на сегодняшний день исчисляется многими десятками. Антидепрессанты или тимоаналептики улучшают патологически сниженное настроение, а также и общее состояние больных путем уменьшения обусловленных депрессией идеомоторных и сомато–вегетативных нарушений. Причем данные препараты не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия. Некоторые антидепрессанты обладают противотревожным, седативным, гипнотическим, антифобическим свойствами.
Существуют различные классификации антидепрессантов по химическому строению, механизму действия, по спектрам психотропной активности в зависимости от области применения и риску побочных явлений.
По механизму действия антидепрессанты делятся на: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), а следовательно, тормозящие дезаминирование норадреналина и серотонина (в основном это производные гидразина, например, ниаламид), и блокаторы обратного нейронального захвата этих медиаторов (так называемые трициклические антидепрессанты (ТЦА) – амитриптилин, нортриптилин, имизин, доксепин, кломипрамин, имипрамин и др.). Это препараты первого поколения, эффективные в отношении широкого спектра депрессий – от тяжелых до субсиндромальных.
Синтезированы препараты второго поколения, по механизму действия отличающиеся от вышеописанных «типичных» антидепрессантов. Они названы «атипичными», и к ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, пароксетин, циталопрам; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) – тианептин; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО–А) – пиразидол, моклобемид; селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – мапротилин, миансерин; селективные блокаторы пресинаптического захвата дофамина – аминептин, бупропион. Препараты этой группы обладают активностью против депрессий легкой и средней степеней тяжести.
Из–за различия в химическом строении и механизме действия антидепрессанты разделяются и по области применения (согласно классификации акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича).
Препараты последних генераций относятся к средствам первого ряда – для использования в общемедицинской практике. Они обладают избирательной психотропной активностью, хорошими профилями по переносимости и безопасности, низким риском неблагоприятной интеракции с соматотропными препаратами, минимальным токсическим действием на плод, а также простотой в применении. Все это стало возможно благодаря увеличению специфичности биохимического действия данных антидепрессантов либо максимальному сокращению их влияния на рецепторы, с которыми связано развитие побочных эффектов. ТЦА и ИМАО относятся к средствам второго ряда – для использования в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Они назначаются в основном при тяжелых формах депрессии, когда несмотря на нежелательные явления, возникающие при лечении, необходим их мощный психотропный эффект.
Однако клиническое применение антидепрессанта не может быть основано лишь на общих рекомендациях, цель при выборе препарата – это индивидуализация схемы лечения больного. Должны учитываться возраст, характер течения заболевания, сопутствующая соматическая патология и сопутствующее лечение, особенности терапевтического действия того или иного средства, включая соматорегулирующее, индивидуальная чувствительность к ПС, личностные качества больного и др. Кроме того, в общей медицинской практике, когда лечение необходимо проводить в амбулаторных условиях, в виде длительных курсов, когда пациент – работающий человек, нельзя не уделять внимание частоте приема, комплайнсу и побочным эффектам.
Предпочтение отдается, конечно же, современным средствам с частотой применения не более 1–2 раз в сутки, что существенно не нарушает распорядок дня пациентов. Согласованность действий врача и больного неоспоримо важна, поскольку выполнение рекомендаций – залог успешности проводимой терапии.
Самыми выраженными побочными эффектами обладают ТЦА. В связи с их сильным холинолитическим эффектом часто возникают сухость слизистых, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации, изменения сердечного ритма (именно поэтому противопоказаниями к назначению ТЦА являются глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца). Кроме того, следует уделять внимание брадикардии, артериальной гипотензии и явлениям поведенческой токсичности, таким как нарушение цикла сон–бодрствование и дневная сонливость, нарушение тонкой координации движений, снижение внимания, памяти, пространственной ориентировки. Именно у препаратов первого ряда выше риск кардиотоксического, гепатотоксического, нейротоксического действий, а также влияния на сексуальные функции. Кроме того, ТЦА взаимодействуют нежелательным образом со многими соматотропными препаратами (тиреоидными и стероидными гормонами, некоторыми антиаритмическими препаратами, сердечными гликозидами и др.). Необходимо помнить также о лекарственной зависимости и синдроме отмены.
Анксиолитики (от лат. anxius – «тревожный» и греч. lysis – «растворение»), атарактики или транквилизаторы (от лат. tranquillium – «спокойствие») появились на фармацевтическом рынке несколько позднее антидепрессантов. В 60–х гг. XX века в клиническую практику введены первые препараты этой группы – мепробамат, хлордиазепоксид, диазепам, после чего было синтезировано более 100 активных соединений и до сих пор происходит их совершенствование и поиск новых более эффективных. Среди ПС транквилизаторы – это практически самые широко применяемые препараты и в стационаре, и в особенности в амбулаторной практике.
Существуют различные классификации анксиолитиков:
1) по выраженности седативного эффекта:
– с выраженным седативным (гипноседативным) действием – гиндарин, амиксид, хлордиазепоксид, феназепам, бенактизин, некоторые производные бензодиазепина и др.;
– с незначительным седативным действием (алпразолам, бензоклидин, оксазепам и др.);
– «дневные» транквилизаторы с преобладающим собственно анксиолитическим эффектом и минимальной выраженностью седативного либо даже с легким стимулирующим действием (гидазепам, мебикар, празепам);
2) по химическому строению:
– производные бензодиазепина (длительного действия – диазепам, феназепам, циназепам; средней длительности – хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам; короткого действия – мидазолам, триазолам);
– производные дифенилметана (бенактизин, гидроксизин, депрол) и 3–метоксибензойной кислоты (триоксазин);
– эфиры замещенного пропандиола (мепробамат);
– производные хинуклидина (оксилидин) и азаспиродекандиона (буспирон);
– барбитураты, а также производные пиридинового и пирролонового рядов и фитопрепараты;
3) по механизму действия (наиболее важная классификация с точки зрения понимания фармакодинамики и сущности побочного действия):
а) по Д.А. Харкевичу: агонисты бензодиазепиновых рецепторов, агонисты серотониновых рецепторов и препараты разного типа действия;
б) по Т. А. Ворониной и С. Б. Середенину:
– из традиционных анксиолитиков – прямые агонисты ГАМК–бензодиазепинового рецепторного комплекса (производные бензодиазепина) и препараты разного механизма действия (мебикар, бенактизин, оксилидин и др);
– из новых анксиолитиков – частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМК–рецептора; эндогенные модуляторы ГАМК–бензодиазепинового рецепторного комплекса; глутаматергические и серотонинергические анксиолитики; антагонисты NMDA–рецепторов и др;
4) по преобладающему эффекту: собственно транквилизаторы (диазепам и др.), снотворные препараты (нитразепам, мидазолам, золпидем), седативные средства (комбинированные препараты с барбитуратами, фито–препараты и др.).
Спектр применения анксиолитиков в клинической практике весьма широк. Они используются для устранения чувства страха, тревоги, эмоциональной напряженности, повышенной раздражительности, для лечения сложных синдромов (тревожно–депрессивного, аффективно–бредового и др.), посттравматических стрессовых расстройств и синдрома отмены, специфических состояний (паническое, обсессивно–компульсивное, социальная и изолированная фобии, послеродовая депрессия, расстройства адаптации и др.). Транквилизаторы обладают гипнотическим, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим, амнестическим и противосудорожным эффектами. Их часто применяют в общесоматической практике (при головных болях, психосоматических заболеваниях, гипертензии, синдроме предменструального напряжения, для премедикации и др.).
Положительная черта анксиолитиков заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, хорошей переносимости и безопасности их применения в связи с отсутствием неблагоприятных влияний на большинство функциональных систем организма и взаимодействия с соматотропными препаратами. В связи с неблагоприятным влиянием на внутриутробный плод анксиолитики противопоказаны при беременности, а также при лактации.
Основными побочными эффектами являются гиперседация, миорелаксация, «поведенческая токсичность» (встречается у 15,4% принимающих анксиолитики и проявляется в основном нарушениями внимания и координации движений), «парадоксальные» реакции (чаще в виде усиления агрессивности и ажитации).
Чаще всего бензодиазепины, кроме того, могут вызывать артериальную гипотензию, головокружения, сухость во рту, диспепсию, повышение аппетита и потребления пищи, дизурию, нарушения сексуальных функций. Высока возможность злоупотреблений и возникновения зависимости, причем риск последней прямо пропорционален длительности лечения. В связи с этим, по рекомендациям ВОЗ, курс терапии бензодиазепинами не должен превышать двух недель.
Также нельзя забывать о синдроме отмены. Его проявления – головокружение и головная боль, раздражительность и беспокойство, тошнота и металлический привкус во рту, потливость и тремор, боль в мышцах и нарушения зрения, нарушения чувствительности и многое др. Обычно он протекает нетяжело.
Проблематична и толерантность, типичная для бензодиазепинов, заключающаяся в редукции эффекта лекарственного средства при повторном его назначении.
Еще одним отрицательным моментом при использовании данных ПС является проявление всех их свойств одновременно. Однако их гипноседативное, миорелаксирующее и амнестическое действия значительно снижают качество жизни пациентов, получающих лечение амбулаторно. Кроме того, по результатам исследований в лаборатории фармакологической генетики НИИ фармакологии РАМН под руководством академика РАМН, профессора С.Б. Середенина выявлено, что эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов у каждого пациента реализуются по–разному. Это зависит от генетически детерминированного индивидуального ответа на эмоционально–стрессовое воздействие, которое стимулирует одних людей и морально «парализует» других. Бензодиазепины, оказывая анксиолитическое действие на неустойчивых к стрессу особей, вызывают сонливость, заторможенность у особей с активным поведением. Поэтому задачей ведущих фармакологов стала разработка препарата, который по эффективности не отличается от бензодиазепинов, воздействует на пассивных особей должным образом, но не дезорганизует активных.
Такой препарат создан. Афобазол, разработанный в НИИ фармакологии РАМН, уже начал выпускаться ЗАО «Мастерлек». На Афобазол получены патенты Российской Федерации, США, Европы и Японии.
Афобазол – оригинальный анксиолитик, не является агонистом бензодиазепинового рецептора, по химической структуре – 2 [–2–(морфолино)–этил]–тио–5–этоксибензилимидазола дигидрохлорид, производное 2– меркаптобензимидазола. Препарат препятствует развитию мембранно–зависимых изменений в ГАМК–бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально–стрессовых реакций и приводящих к снижению доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда.
Доказана высокая терапевтическая активность Афобазола при тревожных и тревожно–астенических состояниях, соответствующих экспериментальному пассивному (стресс–неустойчивому) фенотипу эмоционально–стрессовой реакции.
Афобазол имеет отчетливое анксиолитическое свойство, которое не сопровождается гипноседативным эффектом (седативное действие выявляется у Афобазола в дозах, в 40–50 раз превышающих ЕD50 для анксиолитического действия). Это очень важно для работающих людей, желающих сохранить привычную активность. Кроме того, данная особенность способствует высокой комплаентности. Афобазол также влияет на пониженное настроение и обладает умеренно выраженным активирующим, вегетостабилизирующим и антиастеническим действиями. У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания.
При его применении не формируется лекарственная зависимость (что важно при длительных курсах) и не развивается синдром отмены. Это позволяет отнести данный селективный анксиолитик к безрецептурным средствам.
В опытах на крысах и кошках установлено, что Афобазол в дозе 5 мг/кг вызывает более выраженное усиление мозгового кровотока у крыс, перенесших глобальную преходящую ишемию, по сравнению с интактными животными, что свидетельствует о нейропротекторном действии препарата. Также имеются данные об антимутагенных, стресспротекторных и иммуномодулирующих свойствах Афобазола.
Терапия этим препаратом практически не сопровождается побочными эффектами, отмечаемыми у 9% пациентов. Те, которые отмечаются (легкое головокружение, головная боль, незначительная вялость и тошнота), выражены незначительно, не требовали снижения суточной дозы препарата или его отмены и проходили самостоятельно. Помимо хорошей переносимости, Афобазол обладает рядом других преимуществ – низкой токсичностью, благоприятным профилем интеракции с другими лекарственными средствами и отличается простотой схемы лечения.
Анксиолитики в практике гастроэнтеролога
Анксиолитики – психофармакологические препараты с противотревожным действием, что отражает буквальный перевод их названия – «растворение тревоги». Ранее данная группа препаратов обозначалась термином «транквилизаторы», происходящим от латинского слова tranquillium – «спокойствие».
Первый опыт применения анксиолитиков в клинической медицине относится к середине прошлого столетия. Данная группа препаратов широко используется как в психиатрии, так и в различных отраслях соматической медицины (в том числе в гастроэнтерологии).
Спектр терапевтических эффектов анксиолитиков
Собственно психотропный (анксиолитический, противотревожный) эффект анксиолитиков реализуется за счет снижения возбудимости подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможения взаимодействия этих структур с корой головного мозга. В результате купируется патологическая тревога или снижается ее интенсивность [1, 2]. Максимальная эффективность терапевтического действия анксиолитиков наблюдается при психопатологических проявлениях невротического характера в виде эмоционального напряжения, плохого предчувствия, постоянных опасений, умеренно выраженной тревоги, неспособности расслабиться. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что подобные нарушения часто встречаются у гастроэнтерологических больных. Нередко в гастроэнтерологической практике имеет место и более высокий уровень тревоги в рамках генерализованного тревожного или соматоформного расстройства с соматическими проявлениями в виде гастроэнтерологических симптомов, при которых также назначаются анксиолитики в комбинации с нейролептиками или антидепрессантами.
Уменьшая тревогу, анксиолитики одновременно снижают уровень напряжения ее вегетативных коррелятов и тем самым устраняют соматические симптомы, возникшие вследствие свойственного тревоге вегетативного дисбаланса. На основании этого эффект анксиолитиков можно назвать одновременно противотревожным, вегетостабилизирующим и соматотропным. Это объясняет тот факт, что анксиолитики, которые по своему строению относятся к психотропным препаратам, способны устранять или смягчать соматические симптомы. Именно редукция функциональных гастроэнтерологических симптомов служит обоснованием для назначения анксиолитиков врачами-гастроэнтерологами. Особенно ценен, с точки зрения гастроэнтерологов, их холинолитический эффект, который помогает справиться с нарушениями двигательной функции желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, функциональный перегиб желудка, пилороспазм, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника).
Лечебный эффект анксиолитиков трудно переоценить и у больных с нарушениями висцеральной чувствительности (сенсорные феномены в виде жжения, горения слизистой оболочки разных отделов пищеварительной трубки), частота которых в последние годы многократно возросла.
У гастроэнтерологических пациентов с органическими заболеваниями анксиолитики применяют для смягчения степени тревожного компонента в психологическом реагировании на болезнь, а в комбинации с аналгетиками и спазмолитиками – для снижения интенсивности болевого синдрома.
Еще одна сфера использования анксиолитиков – потенцирование действия препаратов других фармакологических групп. Это позволяет снижать дозы нейролептиков и антидепрессантов при их комбинации с анксиолитиками, а также усиливать эффективность антигипертензивных, антигистаминных и аналгетических (наркотических и ненаркотических) средств у коморбидных в соматическом отношении пациентов.
В зависимости от химической структуры, обусловливающей механизм лечебных эффектов, анксиолитики подразделяют на две большие группы: бензодиазепиновые анксиолитики, высокоспецифичные к взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами, и анксиолитики небензодиазепинового ряда с различным механизмом действия.
Бензодиазепиновые анксиолитики: показания и противопоказания к применению в гастроэнтерологической практике
Прямыми показаниями для назначения бензодиазепинов в соматической медицине (в том числе в гастроэнтерологии) считаются только острые реакции на стресс и купирование приступа тревоги [3]. К подобным ситуациям можно условно отнести чрезмерно тревожные реакции на предстоящие инвазивные гастроэнтерологические обследования, когда бензодиазепины назначаются однократно.
При пролонгации интенсивной анксиолитической терапии длительность курса лечения бензодиазепинами не должна превышать две-три недели. Это обусловлено в значительной мере тем, что препараты этой группы способны вызывать зависимость. Применение бензодиазепинов в соматической медицине должно быть резко ограничено, несмотря на высокий потенциал их позитивного действия во многих клинических ситуациях. Всемирная организация здравоохранения разработала практические рекомендации по применению бензодиазепинов, регламентирующие назначение анксиолитиков в соматической медицине, в частности ограничение длительности приема препаратов, отказ от применения бензодиазепинов у пациентов с признаками злоупотребления или зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ, нецелесообразность их применения при расстройствах адаптации [4].
Как показывает практический опыт, рекомендации по ограничению длительности приема бензодиазепинов не соблюдаются. Прежде всего это касается наиболее распространенного в соматической медицине, в частности в гастроэнтерологии, феназепама (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин).
Феназепам кроме сильного анксиолитического эффекта характеризуется отчетливым седативным эффектом и самым сильным среди бензодиазепинов миорелаксирующим действием, что проявляется, в частности, в быстром наступлении и хорошем качестве сна. В связи с этим препарат относится к «ночным» анксиолитикам и часто используется как снотворное не только в амбулаторной практике, но и в стационарах соматического профиля. Следует подчеркнуть, что по способности вызывать зависимость препарат занимает третье место среди всех анксиолитиков (после алпразолама и клоназепама). Указанные свойства обусловливают его частое и бесконтрольное применение. Приходится констатировать, что среди соматических больных, особенно старшего поколения, много тех, кто имеет зависимость от феназепама различной степени выраженности.
Назначение феназепама больным пожилого возраста несет в себе риск травм и переломов вследствие падений. Дело в том, что бензодиазепины способны нарушать координацию движений из-за рассогласованности двигательной активности различных мышц (в сочетании с миорелаксацией или без нее).
В гастроэнтерологической практике широко применяется еще один представитель группы бензодиазепинов – тофизопам (tofizopam), торговое название препарата – Грандаксин.
Тофизопам – один из лучших препаратов с вегетостабилизирующим действием, эффективно устраняет различные формы вегетативных расстройств. Побочный эффект проявляется в усилении запора, особенно у больных пожилого возраста.
По своему строению тофизопам – атипичный бензодиазепин. Вследствие атипичности структуры он не вызывает зависимость, что относится к его преимуществам. Следует сказать и о его психотропном действии, сочетающем в себе анксиолитический и умеренный психостимулирующий эффекты. При этом анксиолитическая активность не сопровождается седативным и миорелаксирующим действием, вследствие чего нет ограничений в вождении автомобиля.
При приеме тофизопама возможно парадоксальное усиление тревоги, поэтому противопоказанием к его назначению являются состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью. Редко отмечаемые больными напряжение и боль в мышцах скорее всего расцениваются как соматические проявления парадоксального возрастания тревоги.
Суточная доза тофизопама в гастроэнтерологической практике варьируется в широких пределах (от 50 до 200 мг). Препарат принимают однократно (50 или 100 мг) или делят на два-три приема. Отмена препарата должна быть постепенной (по 50 мг в десять дней). Курс лечения не должен превышать двух, в редких случаях – трех месяцев.
Тофизопам можно использовать эпизодически при резком возрастании тревоги (в дозе 50–100 мг), но для купирования панической атаки силы препарата недостаточно.
Тофизопам – отчетливо выраженный «дневной» анксиолитик (из-за психостимулирующего эффекта) и может затруднять наступление сна. В связи с этим необходимо предупреждать больных о последнем приеме препарата не позднее 16.00.
Небензодиазепиновые анксиолитики, применяемые в соматической медицине
Выбор небензодиазепиновых анксиолитиков для применения в соматической медицине достаточно широк [5, 6].
Гидроксизин (hydroxyzin), торговое наименование – Атаракс. В силу выраженной вегетотропной составляющей гидроксизин считается препаратом выбора при тревоге с соматическими (вегетативными) проявлениями. Данный эффект у гидроксизина выражен значительно сильнее, чем у тофизопама. На основании этого значение гидроксизина в гастроэнтерологической практике трудно переоценить.
По своей структуре гидроксизин относится к блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов и обладает не только противотревожным, но и гистаминергическим действием. Препарат характеризуется высокой эффективностью и быстрым началом действия, с одной стороны, и отсутствием зависимости – с другой. Это позволяет считать данный препарат альтернативой бензодиазепинам в соматической медицине [3]. Хорошая переносимость и отсутствие зависимости позволяют при необходимости проводить длительные курсы лечения. При отмене синдром отдачи отсутствует. Более того, надолго сохраняется достигнутый эффект.
С учетом сказанного гидроксизин может быть эффективен не только в купировании психопатологических проявлений невротического уровня, но и купировании (полном или частичном) гастроэнтерологических проявлений тревожного или соматоформного расстройства.
Основной недостаток – выраженная седация и утренняя сонливость, что может стать поводом для снижения комплаенса и самостоятельной отмены препарата.
При назначении препарата больным пожилого возраста следует учитывать противопоказания: закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца в анамнезе.
Стандартная суточная доза гидроксизина в гастроэнтерологической практике – 50 мг, разделенная на три приема (1/2 + 1/2 + 1 таблетка). При наличии выраженной сонливости утреннюю и дневную дозу следует добавлять не ранее чем через неделю, сократив ее до 1/4 таблетки. В отличие от тофизопама данный препарат может приниматься достаточно долго (без перерыва несколько месяцев, максимально – до года).
Для оценки утренней сонливости, о которой следует предупредить больного, первый прием препарата надо начинать с половинной дозы перед сном (12,5 мг) с повышением на 12,5 мг каждые 2–4 дня до 50 мг (при необходимости до 75 мг). Сонливость и седация обычно выражены только на первой неделе приема (иногда в сильной степени), но могут сохраняться до конца лечения.
Гидроксизин и тофизопам хорошо сочетаются как по лечебному эффекту, так и в плане минимизации нежелательных явлений (в аспекте последних фактически антагонисты). Назначение тофизопама утром (50 мг) и днем (50 мг) в сочетании с вечерним приемом гидроксизина (25 мг) помогает укрепить комплаенс и существенно увеличить эффективность лечения.
Буспирон (buspiron), торговое название – Cпитомин. Буспирон является азапироновым анксиолитиком, действующим на три типа рецепторов: серотониновые, дофаминовые и норадреналиновые. Клинические эффекты препарата распространяются и на тревогу, и на депрессию, что выделяет его среди других анксиолитиков.
На 7–10-й день лечения буспироном можно достигнуть результата, равного по силе эффекту бензодиазепинов. Буспирон лишен побочных эффектов, свойственных этой группе препаратов, поскольку не воздействует на бензодиазепиновые рецепторы. В частности, в отличие от бензодиазепинов буспирон не угнетает функцию дыхания и поэтому является безопасным анксиолитиком для пациентов с респираторными заболеваниями. Препарат не обладает седативными свойствами и не оказывает миорелаксирующего действия, не нарушает когнитивных функций.
Особого внимания заслуживают еще два свойства буспирона: минимальный риск развития зависимости и отсутствие способности вызывать расторможенность и эйфорию. На основании этого буспирон, в соответствии с современными рекомендациями, считается препаратом выбора у пациентов с признаками злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе. Однако при его назначении следует тщательно контролировать функциональные пробы печени.
Суточная доза препарата в гастроэнтерологической практике – не более 15 мг. Начальная доза препарата – 5 мг с последующим увеличением каждые два-три дня по 5 мг.
При назначении буспирона следует иметь в виду, что лечение должно быть курсовым, поскольку в отличие от бензодиазепинов буспирон не оказывает немедленного анксиолитического действия и неэффективен при приеме «по требованию».
Для развития полного терапевтического эффекта необходимы одна-две недели. Максимальная эффективность достигается через четыре недели. После этого начинается постепенное снижение эффективности, поэтому длительные курсы нецелесообразны.
Этифоксин (etifoxin), торговое название – Cтрезам. Анксиолитический эффект связан с влиянием на ГАМКергическую систему. Терапевтическое действие проявляется противотревожным и незначительно выраженным седативным эффектом, а также усилением действия аналгетиков и аналгезирующих средств.
Анксиолитический эффект не сопровождается свойственными бензодиазепинам побочными действиями. В частности, за счет усиления синтеза нейростероидов этифоксин не только не снижает, но повышает концентрацию внимания и мнестические функции.
Данный препарат рекомендуется для снижения тревожных реакций у коморбидных пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы.
Риск развития лекарственной зависимости и синдрома отмены расценивается как минимальный.
Суточная доза – 150–200 мг. Препарат принимается по одной капсуле три раза в день или две капсулы два раза в день. Продолжительность курса лечения в полной дозе шесть недель, в течение последующих двух недель препарат принимается в половинной суточной дозе.
При назначении этифоксина гастроэнтерологическим больным следует уточнить отсутствие дисфагии (особенно орофарингеальной): препарат выпускается в капсулах, и его проглатывание может быть затруднено.
Фабомотизол (fabomotizol), торговое название – Афобазол. Препарат обладает анксиолитическим действием (без седативного компонента) в сочетании с мягким активирующим эффектом. Лечение не сопровождается развитием зависимости.
Из-за отсутствия значимых побочных эффектов, в частности негативного влияния на когнитивные функции, рекомендуется больным пожилого возраста.
Суточная доза (30 мг) делится на три приема. Курс лечения – четыре недели, при необходимости может быть продлен до шести недель. Отмена проводится одномоментно. Клинический эффект появляется с 3–7-го дня лечения, поэтому в терапии «по требованию» фабомотизол неэффективен.
Необходимо отметить, что существует ряд препаратов с анксиолитическим действием, но с гораздо менее выраженной степенью лечебного эффекта (Адаптол, Тенотен и др.). Некоторые больные по разным причинам ориентированы на прием именно этих препаратов. Особой популярностью у пациентов пользуется Фенибут, однако у гастроэнтерологических больных он вызывает появление болей в эпигастрии вследствие воспаления или образования эрозий (реже – язв) в желудке и двенадцатиперстной кишке. Его лучше применять в виде капсул (Анвифен), однако это не ограждает полностью от побочных действий в отношении верхних отделов пищеварительного тракта.
Врач при назначении анксиолитической терапии должен отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием или низким уровнем зависимости. При этом предпочтительной является монотерапия. При необходимости комбинированного назначения препаратов желательна консультация психиатра или психотерапевта.
Рассматривая применение анксиолитиков, нельзя не затронуть вопросы комплаенса. Известно, что ответственно к врачебным рекомендациям подходят не более 50% больных. Особенно низкая приверженность лечению отмечается при назначении врачами-интернистами психофармакологических препаратов [7].
Клинический опыт врача помогает ему предвидеть сомнения больного в целесообразности использования анксиолитиков. В таких ситуациях пациента необходимо проинформировать по ряду тревожащих его вопросов.
Во-первых, нужно объяснить, что препарат назначается не для того (или не только для того), чтобы успокоить больного. Главная цель назначения анксиолитика совпадает с желанием пациента – устранить соматические симптомы.
Во-вторых, не ожидая вопросов, следует сказать больному, что назначаемый препарат относится к группе современных лекарственных средств, не вызывающих зависимость и синдром отмены.
В-третьих, ссылаясь на опыт работы с другими больными, не лишним будет упомянуть о нецелесообразности снижения дозы. Пациенты зачастую стараются снизить дозу принимаемого препарата, что мешает достижению клинического эффекта, или сократить продолжительность курса лечения, что может привести к быстрому возобновлению симптоматики.
В-четвертых, важно объяснить, что нежелателен и длительный безынтервальный прием препарата в низкой дозе, способный приводить к хронизации имеющихся расстройств.
В-пятых, необходимо осведомиться о прошлом опыте больного в отношении приема психофармакологических препаратов. При негативном опыте надо уточнить, какие именно препараты принимал пациент и на чем основана его негативная реакция на данное лекарство. Она может оказаться необоснованной. Например, сонливость в первые дни приема гидроксизина могла быть расценена как свойство всех анксиолитиков и убедить пациента в нецелесообразности лечения препаратами данной группы [8].
При необходимости вождения автомобиля выбирают препарат без седативного эффекта (тофизопам, буспирон). Однако рекомендуется проверить индивидуальную реакцию на действие препарата в первые дни приема. Следует предупреждать и об отказе от приема алкоголя (из-за потенцирования седативного действия).
Среди особенностей анксиолитической терапии в гастроэнтерологической практике заслуживает внимания еще ряд моментов:
Обратите внимание: показанием для лечения анксиолитиками является реально существующий синдром патологической тревоги, а не эмоциональное напряжение, связанное со стрессами повседневной жизни. Назначение этих препаратов с целью смягчения социально обусловленных конфликтов – распространенная ошибка [9].
Больным с высоким уровнем личностной тревожности или ситуационной тревогой в связи со сложными жизненными обстоятельствами в противовес необоснованному назначению анксиолитиков следует рекомендовать психотерапию и прием растительных седативных средств.
С точки зрения психиатров, назначение фитопрепаратов неэффективно. Но опыт практикующих гастроэнтерологов показывает, что седативный эффект растительных препаратов не только способствует нормализации межличностных конфликтов, уменьшает эмоциональное напряжение, купирует субсиндромальную тревогу, но и позитивно влияет на устранение функциональных соматических симптомов. Следует подчеркнуть, что при формировании ипохондрических нарушений в виде фиксации тревоги на соматической сфере, генерализованном тревожном расстройстве или наличии панических атак (вегетативных кризов), а также при соматоформном расстройстве фитотерапия не поможет достигнуть желаемого результата.
Растительные седативные средства уступают по силе действия анксиолитическим препаратам, но имеют ряд преимуществ: постепенность и мягкость развития лечебных эффектов, большой диапазон терапевтических доз, отсутствие выраженной миорелаксации, соматических побочных эффектов и синдрома «отдачи». Кроме того, лечение обходится значительно дешевле, что немаловажно для больных пожилого возраста.
Эффект фитопрепаратов особенно значителен именно в гастроэнтерологической практике. К седативным фитопрепаратам, наиболее широко используемым врачами-гастроэнтерологами, относятся валериана, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный [10].
Валериана обладает противотревожным, седативным и мягким снотворным действием. Эти эффекты сочетаются со спазмолитическим и желчегонным действием, что дает хороший результат при лечении соматических проявлений тревоги в виде функциональных нарушений панкреатодуоденальной зоны и дискинезии желчевыводящих путей. Валериана входит в абсолютное большинство успокоительных сборов.
При сравнении свойств пустырника пятилопастного и валерианы следует отметить схожесть седативного эффекта при более выраженном сомнолентном действии пустырника. В связи с этим прием пустырника рекомендуется при пресомнических нарушениях сна.
Боярышник кроваво-красный наиболее эффективен при синдроме тревоги, сочетающейся с комбинированными функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В гастроэнтерологической практике особенно эффективен при купировании болей спастического характера.
Несколько менее выраженным успокаивающим действием обладают также ромашка аптечная, калина обыкновенная, пион уклоняющийся, ноготки лекарственные, шишки хмеля. При наиболее распространенных вариантах функциональных заболеваний (дискинезия желчевыводящих путей и дискинезия кишечника) наибольшей эффективностью характеризуется ромашка лекарственная. Популярность ромашки связана с гармоничным сочетанием седативного, спазмолитического, холекинетического и ветрогонного эффектов.
Важный момент: лекарственные травы в виде свежеприготовленных на водяной бане отваров более эффективны, чем в аптечных формах (таблетки). Спиртовые настойки лечебных трав гастроэнтерологическим больным противопоказаны. Импортные успокоительные чаи отличаются высокой стоимостью, но значительно более низкой концентрацией фитопрепаратов по сравнению со свежеприготовленными отварами.
Анксиолитики наряду с противотревожным действием способны устранять вегетативный дисбаланс и соматические проявления тревоги в виде функциональных нарушений пищеварительной системы. Но этим круг их применения в гастроэнтерологической практике не ограничивается. У больных с органическими заболеваниями органов пищеварения небензодиазепиновые анксиолитики широко используются для снижения интенсивности болевого синдрома (в сочетании с аналгетиками и спазмолитиками) и уменьшения степени выраженности тревожных реакций на болезнь.
При назначении анксиолитической терапии врач-гастроэнтеролог должен отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием или низким уровнем зависимости.