Аномальная яйцеклетка что это
Эмбриологический этап ЭКО: причины неудач
Значение эмбриологического этапа в процедуре ЭКО сложно переоценить. Работа эмбриолога, с момента получения ооцитов и до переноса оплодотворенных яйцеклеток в полость матки, требует высочайшей профессиональной квалификации и во многом определяет судьбу всей программы ЭКО или ИКСИ. Даже не смотря на то, что современная эмбриология достигла достаточно серьезных успехов в культивировании эмбрионов, существуют определенные факторы, которые способны перечеркнуть все старания врачей.
Ооцитарный фактор
Сегодня не вызывает сомнения факт связи стремительного ухудшения качества яйцеклеток с возрастом женщины. Тяжело сказать, что именно становится причиной этому в конкретном случае: гормональные ли сдвиги, генетическая предрасположенность, эндометриоз или другие состояния, но так или иначе, вероятность получения ооцитов плохого качества растет с каждым прожитым годом жизни. Ооцитарный фактор пока не выделяется в отдельную причину бесплодия, но активно изучается.
Нарушения оплодотворения
Половые клетки (сперматозоиды и яйцеклетки) отличаются от остальных одинарным набором хромосом — по 23, вместо 46 у остальных клеток организма. Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) содержит уже 46 хромосом — половина от матери половина от отца. В первые часы хромосомы еще не смешиваются, а пребывают в зиготе отдельно друг от друга — в пронуклеусах. На этом этапе встречаются различные аномалии образования последних, которые в дальнейшем приведут к дефектам развития эмбриона:
Возможны и отклонения с большим числом пронуклеусов, но они встречаются значительно реже. Выявление аномалии на этом этапе исключительно важно, поскольку в период дробления выявить дефекты развития невозможно.
Остановка развития эмбрионов
Если в лаборатории соблюдаются все современные требования по культивированию эмбриона, то причина остановки его развития с большой долей вероятности заключается в качестве биологического материала. При этом, “виноваты” в этом могут быть как мужские, так и женские гаметы.
Если остановка эмбриогенеза произошла в течение первых 3 суток, то считается, что причиной этого является плохое качество яйцеклетки. После этого срока, когда начинает работать собственный геном эмбриона, то в развитие патологии добавляются факторы, принесенные сперматозоидом. При этом с качеством мужских гаметами связывают достаточно много причин остановки развития эмбриона.
Хромосомные аномалии эмбриона, связанные с дефектами спермиев, вызывают большой процент потерь эмбрионов. Хотя некоторые тяжелые генетические нарушения связанные с хромосомными аномалиями не вызывают потери эмбриона, например, болезнь Дауна. Поэтому генетический скрининг эмбриона — процедура крайне важная.
Таковы основные причины неудач эмбриологического этапа ЭКО. Специалисты пытаются решить эти проблемы различными путями: скрининг эмбрионов, ИКСИ, смена протокола индукции овуляции и другими, однако, определенная доля потерь на этапе культивирования — к сожалению, в настоящее время неизбежность.
Причины генетического бесплодия
Согласно оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, около 50 миллионов супружеских пар во всем мире (что составляет примерно 7% от их общего количества) не могут завести ребенка из-за мужского и/или женского бесплодия. На данный момент считается, что в 50% случаев причиной являются генетические нарушения.
Современная наука достигла больших успехов в изучении причин генетического бесплодия, особенно с появлением метода секвенирования нового поколения (next generation sequencing, NGS), позволяющего быстро и с минимальными трудозатратами «читать» последовательность ДНК. Тем не менее, этот вопрос остается сложным, и в имеющихся на данный момент знаниях остается еще немало пробелов.
Существует множество генов, влияющих на мужскую и женскую репродуктивную функцию. Например, в одних только яичках мужчины экспрессируется около 2300 генов. Наука продолжает развиваться, и список доступных анализов ежегодно пополняется новыми генетическими тестами.
Генетические изменения, способные приводить к невозможности зачатия и вынашивания беременности, бывают разными:
Хромосомные аномалии
Хромосомные нарушения представляют большой интерес в аспекте вопросов бесплодия, так как они ответственны более чем за половину всех выкидышей в первом триместре беременности. В большинстве случаев хромосомные аномалии не наследуются – они возникают случайно в половых клетках или клетках эмбриона. При этом происходят выкидыш, мертворождение, либо ребенок рождается с серьезными пороками развития.
В каждой клетке человеческого тела содержится 46 хромосом. В яйцеклетке и сперматозоиде их по 23 – соответственно, ребенок получает половину набора от матери и половину от отца. Состояние, при котором меняется количество хромосом, называется анеуплоидией. Некоторые примеры, связанные с бесплодием:
Помимо изменений количества хромосом, встречаются нарушения их структуры – аберрации.
Их основные разновидности:
Моногенные заболевания
Моногенные заболевания характеризуются возникновением мутации в одном гене, отвечающем за синтез определенного белка. Эти патологии передаются от родителей детям, причем типы наследования бывают разными.
В настоящее время известно много моногенных мутаций, связанных с бесплодием. Их список постоянно пополняется.
Мультифакториальные заболевания
Мультифакториальные, или полигенные заболевания имеют сложный патогенез. В их развитии принимают участие генетические нарушения (как наследственные, так и приобретенные), образ жизни, воздействия внешней среды. На «неправильные» гены накладываются такие факторы, как особенности питания, уровень физической активности, экологическая обстановка, вредные привычки, стрессы, прием различных лекарственных препаратов и пр.
Типичные примеры мультифакториальных заболеваний – сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии. Среди причин женского бесплодия важное значение имеют следующие заболевания:
Эпигенетические изменения
Эпигенетические изменения возникают в результате различных процессов, когда последовательность ДНК остается нормальной, но меняется активность генов. Например, это происходит в результате метилирования – прикрепления особых метильных групп к определенным участкам ДНК. Некоторые научные исследования показали, что эпигенетические механизмы играют роль в развитии бесплодия.
В каких случаях рекомендуется пройти генетическое тестирование?
Обычно врачи направляют пациентов на консультации к клиническим генетикам в следующих случаях:
Генетик собирает семейный анамнез, анализирует родословную и при необходимости назначает анализы. Для диагностики причин генетического бесплодия применяют разные методы: цитогенетический анализ, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), микрочипирование, секвенирование нового поколения.
Чтобы выявить распространенные аномалии у плода, на 16–20-й неделях беременности проводят тройной тест. По показаниям выполняют различные инвазивные исследования. Более современный и точный метод диагностики – неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ), во время которого изучают ДНК плода в крови матери.
Если у одного или обоих партнеров из пары, страдающей бесплодием, выявляют генетические нарушения, в ряде случаев могут помочь различные методы лечения или вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ). Но иногда проблему не удается решить. В таких ситуациях врач предложит рассмотреть возможность использования донорских яйцеклеток или сперматозоидов.
С возрастом репродуктивные возможности уменьшаются, а в клетках накапливаются мутации, которые могут помешать наступлению и вынашиванию беременности, вызвать тяжелые патологии у ребенка. Поэтому женщинам, которые планируют забеременеть после 35 лет, стоит подумать о возможности сохранить свои яйцеклетки в криобанке. В дальнейшем ими можно воспользоваться в любое время – это будет своего рода «страховка» репродуктивной функции.
Если вы решили сохранить собственные половые клетки или воспользоваться донорскими, важно подобрать надежный банк половых клеток. На данный момент Репробанк является одним из крупнейших на территории России и СНГ. Наше криохранилище оснащено новейшим оборудованием, а в каталоге представлено большое количество доноров, среди которых любая пара наверняка сможет подобрать подходящего.
Зиновьева Юлия Михайловна
Ведёт генетическое обследование доноров Репробанка, осуществляет подбор доноров для пар, имеющих ранее рождённых детей с установленной генетической патологией.
Причины появления незрелых яйцеклеток
«Незрелые яйцеклетки» – этот термин хорошо знаком многим женщинам, которые столкнулись с проблемой бесплодия и проходят ЭКО. Итак, половые клетки не созревают должным образом, – почему это происходит и к чему приводит?
В каждой клетке тела человека находится 46 хромосом, причем все из них, кроме двух половых, одинаковы у мужчин и женщин и являются парными. Ребенок получает половину генетического материала от мамы и половину от папы, а «смешивание» родительских генов происходит во время оплодотворения. Сперматозоид и ооцит несут по 23 хромосомы. Чтобы получились такие «половинчатые» наборы, должно произойти особое деление клетки-предшественницы – мейоз. Собственно, после него яйцеклетка и становится зрелой, готовой к оплодотворению.
На самом деле это очень упрощенная схема. Процесс развития яйцеклеток (оогенез) в реальности сложен и состоит из многих этапов. Врачи-репродуктологи выделяют три степени зрелости ооцитов:
Во время овуляции, произошедшей слишком рано, из яичников могут выделяться незрелые ооциты. Это может произойти при ранней овуляции, когда яйцеклетка покидает яичник до 11-го дня менструального цикла.
По статистике, ранняя овуляция, ановуляция и другие нарушения овуляции ответственны примерно за 30% случаев женского бесплодия. В половине случаев при ановуляции нормальные фолликулы вообще не образуются и, соответственно, не могут созреть и выпустить яйцеклетку.
Почему нарушается созревание ооцитов?
Чаще всего это связано с гормональными нарушениями при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Вообще это заболевание является одной из самых распространенных причин женского бесплодия и встречается примерно у 25% женщин, которые обращаются к врачу из-за того, что не могут забеременеть.
Нарушения в репродуктивной системе при СПКЯ начинаются с повышения уровня мужских половых гормонов – андрогенов. Они оказывают влияние на яичники и мешают им вырабатывать гормоны, необходимые для созревания яйцеклетки. В результате фолликулы превращаются в кисты – пузырьки, заполненные жидкостью, диаметром до 8 мм. Из-за того, что отсутствуют овуляции, в организме женщины перестает вырабатываться гормон прогестерон. В норме синтез этого гормона происходит в желтом теле – структуре, которая остается на месте фолликула, выпустившего яйцеклетку. А без прогестерона менструальные циклы становятся нерегулярными или вовсе прекращаются.
Синдром поликистозных яичников можно заподозрить по следующим симптомам:
Среди других распространенных причин нарушения созревания яйцеклеток – снижение овариального резерва (запаса ооцитов) и возраст женщины старше 35 лет, различные гормональные нарушения, эндометриоз.
Описаны ситуации, когда созревание яйцеклеток не просто нарушается, они покидают яичники незрелыми. Это иногда происходит у 8,6–15,2% женщин с бесплодием, но у некоторых проблема приобретает постоянный характер. Это состояние называется синдромом повторной задержки созревания ооцитов. Неизвестно, как часто он встречается и чем вызван. Основные признаки данной патологии:
Часто ли встречаются незрелые яйцеклетки во время ЭКО?
Во время ЭКО могут быть получены незрелые яйцеклетки, это довольно распространенное явление. В среднем их 10–15% от общего количества. Иногда этот показатель выше. В редких случаях незрелыми являются большинство или вообще все ооциты. У женщин с предрасположенностью к такому нарушению несколько изменяют протокол гормональной стимуляции.
Яйцеклетки не созревают по разным причинам: процесс может начаться слишком поздно или остановиться на определенной стадии. Кроме того, фолликулы растут с разной скоростью, и тут уже играет роль искусство врача: он должен поймать момент, когда большинство фолликулов созрело, но не слишком поздно, пока не потеряны самые крупные.
У женщин с синдромом поликистозных яичников во время ЭКО обычно получается много незрелых яйцеклеток, потому что при гормональной стимуляции в целом получается много фолликулов. Если в норме их 15–20, то при СПКЯ – 30–40. И все они на разных стадиях развития.
Может ли сперматозоид оплодотворить незрелую яйцеклетку?
Чтобы яйцеклетка приобрела необходимые качества и могла быть оплодотворена сперматозоидом, она должна до конца пройти мейоз и сократить число своих хромосом вдвое – до 23. Если она содержит полный набор хромосом, то не сможет дать начало жизнеспособному эмбриону. Иногда образуются зародыши с анеуплоидией – измененным набором хромосом. Они не могут имплантироваться в стенку матки, нормально развиваться и быстро погибают.
Что делать с незрелыми яйцеклетками?
При синдроме поликистозных яичников проводят лечение гормональными препаратами. Если 4–5 циклов терапии неэффективны, то прибегают к хирургическому лечению. Выполняют операции, которые помогают выходу яйцеклеток: клиновидную резекцию, дриллинг (электротермокоагуляцию), декортикацию (удаление утолщенной капсулы яичника), каутеризацию (рассечения на поверхности яичника).
В рамках ЭКО можно получить из яичников незрелые ооциты и затем применить технологию созревания in vitro (in vitro maturation – IVM). Яйцеклетки дозревают в лаборатории в специальных условиях, после чего их можно использовать для оплодотворения. Незрелые ооциты, так же как и зрелые, можно заморозить и использовать в будущем.
Технология IVM особенно полезна в следующих случаях:
Во время обычного цикла ЭКО с помощью IVM можно «спасти» несозревшие ооциты и тем самым повысить шансы на наступление беременности. Однако эта технология тоже не всесильна: выход зрелых яйцеклеток всё равно не будет стопроцентным, потому что и тут работает естественный механизм избавления от клеток с некачественным генетическим материалом.
На сегодняшний день данная процедура не является рутинной, ее относят к экспериментальным методам.
Аномальная яйцеклетка что это
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Биологический факультет Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва, Ленинские горы 1, строение 12, Россия, 119991
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, ул. академика Опарина, д. 4, Москва, Россия, 117997
Биологический факультет Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва, Ленинские горы 1, строение 12, Россия, 119991
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Морфологическая оценка ооцитов человека в клинической практике экстракорпорального оплодотворения (обзор литературы)
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(6): 54-59
Кодылева Т. А., Шафеи Р. А., Лапина В. С., Мишиева Н. Г., Королькова А. И., Семенова М. Л., Абубакиров А. Н. Морфологическая оценка ооцитов человека в клинической практике экстракорпорального оплодотворения (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2017;23(6):54-59.
Kodyleva T A, Shafei R A, Lapina V S, Mishieva N G, Korolkova A I, Semenova M L, Abubakirov A N. Morphological evaluation of human oocytes in IVF practice (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(6):54-59.
https://doi.org/10.17116/repro201723654-59
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
В обзоре представлены данные литературы за последние 10—15 лет, касающиеся изучения цитоморфологических особенностей ооцитов человека и их влияния на частоту имплантации и наступление клинической беременности. Описаны новые подходы к проведению стимуляции овариальной функции яичников.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Биологический факультет Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва, Ленинские горы 1, строение 12, Россия, 119991
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, ул. академика Опарина, д. 4, Москва, Россия, 117997
Биологический факультет Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва, Ленинские горы 1, строение 12, Россия, 119991
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Эффективность программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) во многом зависит от проводимой стимуляции функции яичников, которая является ключевым этапом, во многом определяющим успех лечения бесплодия. Правильный выбор препаратов для стимуляции яичников в программах ЭКО является актуальной задачей современной репродуктивной медицины. На сегодняшний день в мире существуют протоколы лечения с различными дозами гонадотропинов, применяемые для улучшения ответа яичников и повышения частоты наступления беременности у пациенток различных групп [1, 2]. В соответствии с доминирующей в настоящее время «концепцией индивидуализации» программ ЭКО проведение контролируемой стимуляции яичников (КСЯ) подразумевает выбор такого протокола, типа гонадотропина и дозы, которые обеспечат максимальную эффективность и безопасность лечения [3, 4]. Оптимальным ответом яичников на стимуляцию является такой, который подразумевает получение 8—10 ооцитов. Это количество сопряжено с хорошим качеством ооцитов и эмбрионов, с отсутствием такого опасного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников [5, 6]. Также на сегодняшний день является важным вопрос о качестве ооцитов и эмбрионов, получаемых в результате стимуляции функции яичников. Исследование факторов, влияющих на качество ооцитов и эмбрионов, и, следовательно, на исход программ ВРТ у пациенток, может повысить уровень успешности лечения бесплодия.
Цель настоящего обзора — проанализировать результаты имеющихся публикаций, посвященных прогностической ценности морфологических особенностей ооцитов в метафазе (МII) человека. Оценка ооцитов, полученных в ходе проведения IVM (in vitro maturation), и/или криоконсервированных ооцитов в данном обзоре не проводилась вследствие различных методов, используемых для этих процессов.
Основная роль изучения качества полученных ооцитов принадлежит морфологической оценке, являющейся ключевым элементом лабораторной работы, проводимой в каждой лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), с использованием инвертированного микроскопа по международно-признанным критериям оценки гамет и эмбрионов. Однако некоторые из используемых параметров представляют сомнительную ценность при проведении качественной оценки гамет и эмбрионов [7]. Внедрение time-lapse технологий для анализа развития эмбрионов может дать более детальную информацию о цитоморфологических особенностях эмбриона и позволит получить более точную прогностическую оценку [8, 9], но данная технология из-за высокой стоимости оборудования все еще не распространена в клинической практике. В повседневной работе каждой лаборатории ВРТ, в особенности в случае проведения ИКСИ, качественная оценка ооцитов оказывается довольно поверхностной и часто ограничивается лишь регистрацией наличия грубых нарушений морфологии, что дает недостаточную информацию о стадии зрелости ооцита, а также о наличии дегенеративных признаков в цитоплазме. Впоследствии все ооциты, достигшие стадии MII, подвергаются оплодотворению, и с этого момента потенциал развития полученного эмбриона оценивается исключительно на основе морфологии собственно эмбриона, независимо от качества ооцита, из которого он был получен.
Традиционно в лаборатории ВРТ большое внимание уделяется цитоморфологической оценке сперматозоидов и эмбрионов. Следует признать, что морфологическая оценка ооцитов осуществляется условно, так как нет общепринятых понятных критериев для проведения оценки ооцитов. Несмотря на то что именно качество ооцитов является ключевым ограничивающим фактором в женской фертильности, который играет решающую роль в оплодотворении и развитии [10, 11].
Применение стимуляции яичников при лечении методами ВРТ еще больше усложняет ситуацию. В отличие от процесса в живом организме, где созревание ооцитов — результат длительного и многофакторного процесса отбора доминирующего фолликула [12], стимуляция яичников подавляет этот процесс и позволяет получить зрелые ооциты и из фолликулов, которые в естественном цикле были бы «обречены на провал» [13]. Качество ооцитов определяется не только ядерным и митохондриальным геномами, а также микроокружением, обеспечиваемым яичником и преовуляторным фолликулом, которые могут менять транскрипции и трансляции и, как следствие, цитоплазматическую зрелость ооцита [11]. Из-за сложной картины весьма маловероятно, что единственный фактор или механизм может адекватно показать компетентность развития ооцитов [7].
Ооциты, полученные в ходе проведения овариальной стимуляции, демонстрируют один или несколько морфологических критериев, описанных как идеальные [14—20]. Несколько других морфологически обнаруживаемых особенностей ооцитов на стадии MII указывают на высокий риск нарушений дальнейшего развития. Согласно данным рабочей группы по оценке эмбрионов, проходившей в Стамбуле [21], экстрацитоплазматические аномалии (морфология полярных телец, размер перивителлинового пространства, аномалии zona pellucida) являются фенотипическими вариациями, часто связанными с in vitro культивированием и/или возрастом ооцитов. С другой стороны, специфические отклонения в цитоплазматической структуре (интрацитоплазматические аномалии), такие как, например, агрегация эндоплазматического ретикулума (SER), характеризуют ооциты как некачественные, имеющие высокий риск последующих нарушений развития [22].
Морфология ооцитов также может отражать серьезные генетические аномалии: так, гигантские ооциты могут содержать дополнительный набор хромосом [7].
Экстрацитоплазматические аномалии ооцитов и их влияние на качество эмбрионов
Наличие первого полярного тельца считается основным маркером зрелости ооцита. Однако в некоторых исследованиях с использованием поляризационной микроскопии было показано, что ооциты, имеющие полярное тельце, все еще оставались незрелыми [7, 23]. Дополнительная информация о стадии зрелости ядра ооцита может быть получена при использовании поляризационной микроскопии в сочетании с программным обеспечением для обработки изображений. Использование этого метода позволяет регистрировать состояние веретена MII у ооцитов с первым полярным тельцем. Так, было показано, что у 80% ооцитов, полученных спустя более 38 ч после введения хорионического гонадотропина человека (чХГ), обнаруживается веретено MII, т. е. наблюдается полная зрелость ооцита [24]. Кроме того, ооциты с хорошо различимым веретеном МII после оплодотворения развиваются в эмбрионы нормальной морфологии в достоверно большем числе случаев [25]. Следует отметить, что факторы внешней среды, такие как неоптимальные условия культивирования или колебания температуры во время манипуляций, могут приводить к разрушению веретена деления [24].
Ооциты с аномалией формы достаточно часто обнаруживаются в когорте ооцитов, полученных с помощью овариальной стимуляции. Однако, как было показано, такая морфология ооцитов не коррелирует ни с частотой оплодотворения, ни с качеством эмбрионов [26]. Только ооциты, имеющие выраженный дисморфизм, снижают имплантационный потенциал эмбриона [18].
Также современные методы поляризационной микроскопии позволяют количественно оценить толщину и структуру наружного, среднего и внутреннего слоев оболочки ооцита. Так, известно, что истонченная zona pellucida является следствием недостаточного уровня экспрессии белков зоны и может служить признаком снижения уровня жизнеспособности ооцита и его потенции к нормальному развитию [27].
Из экстрацитоплазматических аномалий ооцита также желательно учитывать состояние перивителлинового пространства. Некоторые авторы отмечают, что его увеличение, а также наличие грануляции в перивителлиновом пространстве соответствуют перезревшим ооцитам и отрицательно коррелируют с частотой оплодотворения и качеством эмбрионов [15, 20].
Интрацитоплазматические аномалии ооцитов и их влияние на качество эмбрионов
Описано несколько морфологических изменений цитоплазматической структуры ооцита, которые снижают вероятность нормального развития и имплантационный потенциал эмбриона: вязкость цитоплазмы и резистентность клеточной мембраны во время ИКСИ; наличие вакуолей и цитоплазматических включений; наличие кластеров шероховатого эндоплазматического ретикулума (ШЭР); рефракционные (преломляющие) тельца/липофильные тельца; избыточная грануляция ооцитов [29—32].
Вязкость и резистентность цитоплазмы коррелируют с несколькими клиническими параметрами — это частота оплодотворения, качество эмбрионов, частота формирования бластоцисты [11, 29].
Вакуоли часто наблюдаются в ооцитах, их размер, количество могут варьировать в течение всего преимплантационного периода развития эмбриона. Кроме того, вакуоли могут появляться в результате проведения ИКСИ при внесении в цитоплазму ооцита избыточного объема поливинилпирролидона или культуральной среды. Наличие небольших вакуолей в ооците (5—10 мкм в диаметре) не влияет на частоту оплодотворения и качество эмбрионов [7, 30, 31]. Однако, по данным ряда авторов [7, 32, 33], наличие нескольких вакуолей или одной вакуоли размером более 14 мкм в диаметре является негативным прогностическим признаком, так как частота оплодотворения таких ооцитов существенно снижается. Кроме того, по данным J. Otsuki и соавт. [32], при наличии в ооците вакуолей увеличивалась частота биохимической беременности с последующим снижением частоты клинической беременности.
Одной из наиболее значимых цитоплазматических аномалий зрелых ооцитов является агрегация ШЭР в цитоплазме. Кластеры ШЭР идентифицируются как полупрозрачные вакуолеподобные структуры в цитоплазме ооцита. Агрегация ШЭР происходит в результате процесса старения ооцита и ассоциируется с риском серьезных неонатальных последствий [18, 19]. Согласно рекомендациям рабочей группы по оценке эмбрионов, проходившей в Стамбуле в 2011 г. [21], ооциты, имеющие выраженную агрегацию ШЭР, не должны оплодотворяться из-за высокого риска осложнений беременности. Ооциты, в цитоплазме которых наблюдалась агрегация ШЭР, в последующем имели низкую частоту имплантации [33]. Этой же группой исследователей ранее было показано, что при высоких концентрациях эстрадиола в крови пациентки в день введения триггера овуляции (чХГ) наблюдаются ооциты с агрегацией ШЭР. Кроме того, концентрация эстрадиола на аспированный ооцит в день введения чХГ была выше в тех случаях, где в ооцитах наблюдалась агрегация ШЭР [34].
Рефракционные (преломляющие) тельца/липофильные тельца также являются морфологической аномалией, достаточно часто встречаются в цитоплазме ооцита. Ооциты с большими рефракционными тельцами (более 5 мкм в диаметре) имеют значительно низкую частоту оплодотворения [33].
Степень грануляции цитоплазмы также является важным прогностическим критерием при оценке качества ооцита. Так, по данным, опубликованным группой эмбриологов Европейской ассоциации репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) [21], слегка гетерогенная цитоплазма полученных ооцитов представляет нормальную вариабельность. Ооциты с гетерогенной гранулярной цитоплазмой имеют лучшие показатели развития по сравнению с ооцитами, у которых грануляция в цитоплазме отсутствует. При оценке качества ооцитов важно отличать морфологические различия гранулированной цитоплазмы (равномерно распределенная грануляция или центрально локализованная) [21, 30]. В научной литературе [16, 20, 30, 31] встречаются различные термины, описывающие грануляцию цитоплазмы: «темная цитоплазма», «темная цитоплазма-гранулированная цитоплазма», «темная цитоплазма с проявлениями грануляции, «диффузная цитоплазматическая грануляция». Различная терминология может быть причиной дискуссий о влиянии данной аномалии на развитие эмбрионов [11]. С темной цитоплазмой некоторые авторы [14, 16, 18, 35] связывают низкое качество эмбрионов. Диффузная периферическая грануляция ассоциируется с неравномерным формированием пронуклеусов. Однако любой тип грануляции цитоплазмы ооцитов коррелирует с высокой частотой оплодотворения по сравнению с ооцитами, у которых грануляция цитоплазмы полностью отсутствует [20]. В отличие от агрегации ШЭР, центрально локализованную агрегацию цитоплазмы ооцита связывают с незрелостью цитоплазмы ооцита [32, 36]. С данным видом аномалии связывают низкую частоту имплантации, высокую частоту прерывания беременности и высокую частоту анеуплоидии [32].
Новые тенденции в стимуляции функции яичников
Традиционно КСЯ в программе ЭКО всегда приходилась на начало фолликулярной фазы менструального цикла. В настоящее время появляется все больше доказательств в пользу теории непрерывного (волнообразного) фолликулогенеза [37, 38]. Одним из них является стимуляция функции яичников в лютеиновую фазу менструального цикла [39—43].
Первоначально стимуляция функции яичников в лютеиновую фазу была предложена для получения зрелых яйцеклеток и эмбрионов с последующей их криоконсервацией при экстренном сохранении генетического материала у пациенток с онкологическими заболеваниями [39, 42].
В недавних исследованиях авторами [40, 43] было показано, что инициация стимуляции яичников как в поздней фолликулярной, так и лютеиновой фазах так же эффективна для сохранения фертильности, как и обычная стимуляция со стандартным стартом. Число полученных ооцитов, степень их зрелости и частота оплодотворения были идентичными во всех трех группах. Основным преимуществом «двойной стимуляции» является получение большего количества ооцитов и жизнеспособных эмбрионов, благодаря стимуляции яичников в один менструальный цикл, что крайне актуально в лечении пациенток со сниженными показателями овариального резерва.
Результаты исследований, проведенных у онкологических пациенток для сохранения генетического материала, свидетельствуют об удовлетворительном количестве и качестве получаемых ооцитов/эмбрионов [40, 42]; появились данные о высокой клинической эффективности программ ЭКО со стимуляцией, проведенной в лютеиновой фазе менструального цикла [43].
Выводы
Так как отбор ооцитов перед оплодотворением может иметь важные преимущества в определенных ситуациях, необходимо в полной мере использовать интеллектуальный потенциал морфологической оценки. Из-за сложности механизмов, связанных с созреванием ооцитов, маловероятно, что один параметр (за исключением размера ооцита) может адекватно отображать качество ооцита. Чтобы получить информацию о потенциале ооцита, необходимо сочетать морфологическую оценку ооцита с другими методами исследования (электронная микроскопия, конфокальная микроскопия, time-lapse микроскопия, исследование на анеуплоидии и др.). Дальнейшее прогностическое значение может быть получено путем комбинированной морфологической оценки ооцитов, зигот и эмбрионов.
В связи с вышеперечисленным представляется актуальным, современным и перспективным исследование по изучению качества ооцитов и эмбрионов, получаемых при стимуляции яичников в различные фазы менструального цикла.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Кодылева Татьяна Александровна — эмбриолог 1-го гинекологического отделения ФГБУ «Медицинский исследовательский научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: Москва, улица Академика Опарина, дом 4, 117997; телефон:8(925)373-8314, e-mail: t_kodyleva@oparina4.ru