Антиангинальные препараты что это

Привыкание к антиангинальным препаратам: клинически значимая проблема?

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетика

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.

До недавнего времени считалось, что единственной группой антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, являются нитраты. С феноменом привыкания к нитратам врачи знакомы очень давно, почти столько же, сколько эти препараты используются в клинической практике. Еще в 1888 г. была опубликована статья D.Stewart [1], где сообщалось о лечившемся нитроглицерином больном, которому со временем для достижения необходимого гипотензивного эффекта потребовалось принимать дозу, во много раз превышавшую первоначальную. Вскоре были описаны наблюдения над здоровыми людьми, регулярно контактировавшими с нитроглицерином на производстве. Оказалось, что головная боль, появлявшаяся у рабочих динамитных производств при первичном контакте с этим веществом (powder headache), постепенно уменьшалась и полностью исчезала через неделю [2]. Много позже, в 1961 году, был описан синдром возобновления головных болей в понедельник (Monday head), т. е. после кратковременного прерывания контакта с нитратами, у работников фармацевтических производств, выпускавших новый для того времени препарат — изосорбида динитрат [3]. Этот синдром хорошо иллюстрирует одно из свойств привыкания — его обратимость, т. е. довольно быстрое восстановление чувствительности к препарату после прекращения контакта с ним.

Долгое время было непонятно, имеют ли приведенные выше данные какое-либо значение для клиники. Некоторые авторы считали, что привыкание развивается практически у всех больных, регулярно принимающих нитраты длительного действия [4]. Другие, напротив, полагали, что явление привыкания имеет место лишь при контакте с большими дозами нитратов и не характерно при назначении этих препаратов больным в терапевтических дозах [5].

Вопрос о возможности развития привыкания к нитратам приобрел особую значимость в последние десятилетия, когда все шире стали использоваться препараты пролонгированного действия, способные в течение длительного времени поддерживать соответствующую концентрацию в крови.

Дело в том, что, как показали специальные исследования, риск развития привыкания прямо пропорционален длительности нахождения препарата в организме. Кроме того, чем более постоянной является концентрация препарата в крови, тем быстрее развивается привыкание к нему. Таким образом, при использовании нитратов пролонгированного действия риск привыкания к ним должен быть особенно высок.

Контролируемые клинико-фармакологические исследования, в которых изучалась возможность развития привыкания к нитратам, начали проводиться с конца 70-х годов и давали неоднозначные, а иногда и прямо противоположные результаты. Основная причина противоречий заключалась, видимо, в том, что привыкание у разных больных развивается по-разному. Проведенное нами специальное исследование подтвердило, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 — 30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, а у примерно 40% больных признаков ослабления эффекта препарата не отмечается [6].

На рис. 1 представлен пример развития полного привыкания к изосорбида динитрату (нитросорбиду) у одного из больных стабильной стенокардией напряжения. Видно, что при однократном применении препарат оказывал достаточно выраженный эффект (проявлявшийся в увеличении продолжительности нагрузки после его приема через 2 и 5 ч). На фоне регулярного применения этот эффект практически исчез.

При использовании лекарственных форм нитратов более длительного, чем обычные таблетки изосорбида динитрата, развитие привыкания может наступать гораздо быстрее, а потеря эффекта может быть более значительной. В частности, выявлено, что при использовании так называемого трансдермального нитроглицерина — лекарственной формы, наклеиваемой на кожу и создающей в течение длительного срока (до 24 ч) постоянные концентрации препарата в крови, — признаки ослабления эффекта могут регистрироваться уже к концу первых суток лечения. При регулярном длительном применении таких препаратов развитие привыкания регистрируется в большинстве случаев, именно этим фактом в первую очередь и объясняется относительно невысокая эффективность этих препаратов.

Многочисленные таблетированные лекарственные формы нитратов для приема внутрь значительно пролонгированного действия (они способны поддерживать концентрацию препараты в крови до 10-12 ч, а иногда и более) также с большой вероятностью приводят к развитию привыкания при длительном назначении.

Если же нитраты назначают таким образом, чтобы их действие продолжалось ограниченное время, и если в процессе лечения имеются периоды, когда препарата нет в организме (так называемый nitrate-free period), то выраженность привыкания к ним значительно меньше. На этой закономерности основан принцип так называемого прерывистого назначения нитратов, позволяющий снизить риск развития привыкания к ним.

Возникает вопрос, как же лечить нитратами больных ишемической болезнью сердца. С одной стороны, известно, что нитраты — самые эффективные антиангинальные препараты, и вполне естественно желание врача назначить именно эти средства и таким образом обеспечить достаточно длительный и равномерный их эффект. С другой стороны, именно при таких способах назначения риск развития привыкания наиболее высок. Ответ на этот вопрос, с нашей точки зрения, может быть только один: в лечении нитратами неприемлем рутинный подход, их необходимо назначать дифференцированно, учитывая тяжесть заболевания, особенности образа жизни больного.

Рисунок 1. Пример развития привыкания к изосорбида динитрату при его регулярном применении по 10 мг 4 раза в день в течение 1 месяца у больного с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения. По оси абсцисс — время после приема препарата в часах. По оси ординат — продолжительность физической нагрузки на тредмиле до появления приступа стенокардии средней интенсивности в секундах. Зеленая линия — однократный прием препарата. Черная линия — прием препарата через месяц регулярного применения.

В целом следует стараться назначать нитраты лишь тогда, когда это крайне необходимо больному. Очевидно, что у большинства больных стабильной стенокардией напряжения приступы стенокардии возникают предсказуемо, в определенное время дня, при определенных физических или иных нагрузках. Поэтому больным стабильной стенокардией 1-го и 2-го функционального класса целесообразно назначать нитраты прерывисто, перед ситуациями, способными вызвать приступ стенокардии. Таким больным показаны лишь лекарственные формы короткого и умеренно пролонгированного действия — в первую очередь обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид, продолжительность его действия колеблется от 2 до 5 ч, в срднем 3,5 ч) либо так называемый буккальный нитроглицерин (тринитролонг) — препарат, содержащий нитроглицерин в специальных полимерных пленках, наклеивающихся на десну (это средство обладает достаточно выраженным антиангинальным действием в течение 2 — 3 ч). Принципиально ошибочным является назначение таким больным лекарственных форм нитратов значительной продолжительности действия.

Больным с более тяжелым течением стенокардии нитраты следует назначать более регулярно. При стенокардии напряжения 3-го функционального класса следует стремиться поддерживать эффект в течение дня. Для этого назначают либо нитраты обычной продолжительности действия (нитросорбид) 3 — 4 раза в день, либо нитраты значительной продолжительности действия 1 — 2 раза в день. При стенокардии 4-го функционального класса (когда приступы стенокардии могут возникать в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого наиболее удобны лекарственные формы значительной продолжительности действия (их назначают 2 — 3 раза в день). При этом надо быть уверенным, что избранный препарат обладает достаточно выраженным эффектом, т. е. не уступает по выраженности эффекта обычным таблеткам для приема внутрь.

Следует отметить, однако, что у больных с тяжелым течением стенокардии, как правило, существует необходимость в комбинированной терапии антиангинальными препаратами, поэтому в тех случаях, когда наряду с нитратами назначаются антиангинальные препараты других групп, при назначении нитратов можно делать перерывы, чтобы уменьшить риск развития привыкания к ним.

Существует еще один способ снижения вероятности привыкания к нитратам. Это препарат, который по фармакологическому действию ничем не отличается от нитратов, но реализация этого действия на биохимическом уровне происходит совершенно иначе. Называется он молсидомин и входит с нитратами в одну группу нитровазодилататоров. Антиангинальное действие молсидомина, в отличие от нитратов, не зависит от наличия так называемых сульфгидрильных групп, истощение запасов которых и является одной из причин развития привыкания. Недавно нами было проведено исследование, в котором удалось показать, что выраженность развития привыкания при регулярном применении молсидомина в течение 3 недель существенно меньше, чем при регулярном применении изосорбида динитрата в течение такого же срока. Поэтому в тех случаях, когда нитраты приходится назначать часто и в течение длительного срока, их целесообразно заменять на молсидомин.

Долгое время считалось, что нитраты — единственная группа антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, хотя специальных исследований по изучению возможности развития привыкания к антиангинальным препаратам других групп — бета-адреноблокаторам и антагонистам кальция — практически не проводилось.

Рисунок 2. Влияние регулярной терапии нифедипином (60 — 120 мг в сутки) в течение 2 месяцев на частоту приступов стенокардии (ПС) и потребность в приеме нитроглицерина под язык (НГ) у 15 больных ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения

Проведенное нами в середине 80-х годов исследование позволило сделать вывод, что при регулярном применении верапамила в течение 6 недель у больных стабильной стенокардией напряжения эффект оставался неизменным (по сравнению с однократным применением), иными словами, к нему не возникало привыкания. Совершенно противоположная ситуация наблюдалась при длительном применении другого антагониста кальция — нифедипина. При регулярном приеме этого препарата в суточной дозе от 60 до 120 мг у больных наблюдалось практически полное исчезновение эффекта. На рис. 2 показана эффективность нифедипина в 1-ю неделю регулярного приема и в последнюю неделю двухмесячного приема этого препарата. Видно, что к концу периода лечения эффективность препарата (оцениваемая по его влиянию на частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина) существенно снизилась.

Недавно нами было проведено сравнительное изучение возможности развития привыкания к двум антагонистам кальция различного механизма действия — нифедипину и дилтиазему. Оказалось, что регулярное применение обоих этих препаратов ведет к ослаблению их эффекта, однако выраженность ослабления эффекта нифедипина существенно больше.

Приведенные данные убеждают в том, что развитие привыкания к антиангинальным препаратам — вполне реальное явление в повседневной практике лечащего врача. Безусловно, клиническую значимость имеют лишь те случаи, когда эффект препарата уменьшается весьма значительно. Задача практического врача — знать, при лечении какими именно препаратами возможно развитие привыкания к ним, и уметь вовремя распознать это явление.

1. Stewart D. D. Remarkable tolerance to nitroglycerin. Philadelphia; Polyclinic: 172.
2. Laws G. C. The effects of nitroglycerin on those who manufacture it. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. «Monday head»: an interesting occupational disorder. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mechanism of tolerance development to organic nitrates. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamic and antianginal effects of high dose oral isosorbide dinitrate after chronic use. Circulation, 1977; 56: 205-212.
6. Марцевич С. Ю., Шакарова С. Ш., Метелица В. И., Стрельцов А. А. Толерантность к антиангинальному эффекту нитратов. Подходы к изучению. Тер. арх., 1984; 9: 46-50.

Источник

Лекарства от высокого давления для пожилых

Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.

первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;

вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.

Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.

Причины повышенного давления у пожилых

почек и надпочечников;

стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.

Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.

Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:

головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;

чувствительность к перемене погоды;

повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;

ощущение удушья, боли в груди;

повторяющиеся приступы тошноты.

Виды препаратов

Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:

Антагонисты кальция

Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.

Дилтиазем

Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.

наличие артериальной гипертензии;

профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);

предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.

Источник

Антиангинальные препараты что это

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Сложности при стратификации риска как фактор, затрудняющий выбор терапии

Хорошо известно, что степень интенсивности превентивной медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) должна напрямую определяться уровнем сердечно-сосудистого риска. К сожалению, несмотря на множество разработанных для этой цели шкал, оценка риска для больных ИБС без острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе сегодня сильно затруднена. В большинстве случаев существующие шкалы занижают степень риска для пациентов группы высокого риска и завышают – в группе низкого риска [1].

Наиболее значимой практической сложностью здесь представляется невозможность получения реальной информации о степени стабильности атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах пациента с ИБС, обладающей первостепенной прогностической ценностью. По всей видимости, крупные, но имеющие плотную фиброзную покрышку атеросклеротические бляшки разрываются реже, но при этом обусловливают выраженную клиническую симптоматику (в частности, ангинозные боли). В то же время при их разрыве и высвобождении внутрь сосуда огромного количества прокоагулянтного тканевого фактора вероятно развитие тромботической окклюзии крупного сосуда, клиническим эквивалентом которого служит обширный инфаркт миокарда с формированием зубца Q [2].

Небольшие бляшки реже приводят к значимому снижению коронарного кровотока, что определяет более редкие и менее интенсивные приступы ангинозной боли. Но при этом бляшки небольшого размера могут быть значительно менее стабильными, эрозии или разрывы их тонкой фиброзной покрышки могут приводить к развитию ОИМ, как правило, без формирования зубца Q (рис. 1). В качестве наглядного примера можно привести истории болезни пациентов с плохо компенсируемым сахарным диабетом 2 типа, в анамнезе часто имеющих несколько мелкоочаговых инфарктов и эпизодов нестабильной стенокардии.

По новым данным, при нестабильной стенокардии внутри коронарных артерий возможно формирование своеобразного динамического равновесия, при котором в течение достаточно длительного времени на поверхности интимы происходят небольшие надрывы или образуются эрозии интимы, но формирования тромба удается избежать за счет активации антитромботической системы. Использование методов прямой визуализации структуры атером in vivo, таких как оптическая когерентная томография/спектроскопия, позволяет выявить такие бляшки [3].

В рамках данной концепции несложно объяснить результаты исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), в котором стентирование коронарных артерий не приводило к улучшению прогноза, но значительно улучшало клиническую симптоматику. По всей вероятности, несмотря на то что ангинозные боли у данных пациентов были связаны с крупными, с успехом стентированными бляшками, прогноз в данном случае определялся мелкими нестабильными бляшками, стентирования которых, по понятным причинам, не выполнялось.

Сегодня оценка степени стабильности атеросклеротических бляшек и вмешательства, направленные на их стабилизацию, в т. ч. через “упрочнение” фиброзной покрышки, становятся новой парадигмой превентивной кардиологии. По сути, все традиционные шкалы, разработанные для больных ИБС, решают задачу оценки риска посредством анализа факторов, опосредованно характеризующих именно стабильность атером.

Новые неинвазивные диагностические опции

Одним из основных направлений развития современной кардиологии является поиск минимально инвазивных методов прямой или косвенной оценки стабильности атеросклеротических бляшек, что позволит более точно предсказывать риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). Их практическое применение представляется особенно важным при ведении пациентов со средним риском, выбор оптимального лечения которых часто затруднен. Сегодня на Западе с этой целью наиболее широко используется такой интегральный показатель масштаба поражения коронарного русла, как кальциевый индекс, который рассчитывается при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [4].

Другим подходом, который также может быть реализован при проведении МСКТ, служит оценка распределения плотности контраста в коронарном русле, что позволяет определять участки коронарных артерий с низким напряжением сдвига, где ожидаемо могут формироваться нестабильные атеромы [5].

Сегодня появляется все больше экспериментальных неинвазивных методик, призванных фокусно определять состояние атеросклеротических бляшек.

К ним относятся следующие методы диагностики:

• МР-визуализация с применением внутрисосудистых катушек и новых контрастов (например, ультрамалых частиц оксида железа, которые накапливаются макрофагами);

• совмещенные технологии МСКТ/МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография), КТ/сцинтиграфия;

• молекулярная лучевая диагностика (например, сцинтиграфия с 99Tc-аннексином 5, 99Tc-IL-2, с меченными тромбоцитами и липопротеидами низкой плотности).

Среди перспективных биохимических маркеров нестабильности атеросклеротических бляшек можно обозначить липопротеин-ассоциированную фосфолипазу А2, матриксную металлопротеиназу 9, растворимый лиганд CD40, неоптерин, а также широко доступный для практического определения высокочувствительный С-реактивный белок [6].

Основные принципы фармакотерапии

ИБС – хроническое “доброкачественное” заболевание, в связи с чем основными задачами ее лечения служат уменьшение числа, продолжительности и тяжести приступов ангинозных болей и улучшение прогноза, который определяется риском развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как ОИМ, жизнеугрожающие нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

В настоящее время влияние на прогноз пациентов с ИБС доказано только для статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – иАПФ (рамиприла и периндоприла), антитромбоцитарных препаратов и β-адреноблокаторов (после перенесенного ОИМ). В данном обзоре мы сосредоточимся на терапии, способной в первую очередь облегчать состояние больных стенокардией напряжения.

Антиангинальная и антиишемическая терапия хронической ИБС

Бета-адреноблокаторы (БАБ) по праву считаются краеугольным камнем лечения ИБС. В отсутствие абсолютных противопоказаний селективные β1-адреноблокаторы в обязательном порядке следует назначать всем пациентам с ОИМ в анамнезе ввиду их способности повышать выживаемость таких пациентов и снижать частоту развития повторных ОИМ.

Кардиоселективные БАБ служат основным инструментом лечения стенокардии напряжения, и прибегать к антиангинальным препаратам других групп следует только после того, как потенциал БАБ максимально задействован [7].

Крайне важно добиваться целевых значений частоты сердечных сокращений (ЧСС, 55–60 ударов в минуту), без достижения которых антиангинальная терапия не может быть признана оптимальной. В том случае когда на фоне применения БАБ у пациента со стабильной стенокардией продолжают отмечаться приступы ангинозных болей, следует предпринять попытку снизить ЧСС до 50 ударов в минуту, если на этом фоне не развивается атриовентрикулярная (АВ)-блокада [7]. При этом измерять ЧСС следует утром до приема очередной дозы препарата.

Сегодня нередко можно встретить больных, принимающих большие дозы нитратов в связи с выраженной ангинозной болью, но не получающих оптимальной терапии БАБ.

В большинстве случаев это связано со следующими факторами:

• неоправданными опасениями в отношении развития побочных эффектов, которые редко встречаются (в первую очередь различных блокад и бронхообструктивного синдрома);

• желанием назначить низкую дозу БАБ в рамках комбинированной антиангинальной терапии (реальная эффективность которой может значительно уступать терапии БАБ в полной дозе);

• трудностями при сопоставлении дозировок различных БАБ (сегодня врачи часто используют бисопролол в дозе 10 мг, но избегают применения метопролола в дозах выше 150 мг/сут, в связи с чем пациенты, получающие метопролол, часто имеют более высокую ЧСС);

• сложностями, связанными с титрованием БАБ (особенно это относится к липофильному карведилолу, обладающему труднопредсказуемой зависимостью между дозировкой и эффективностью);

В случае непереносимости БАБ их можно заменить на блокаторы кальциевых каналов (БКК). Следует особо отметить, что ни в одном из контролируемых исследований БКК не было показано их влияния на выживаемость пациентов со стенокардией.

У пациентов с бронхиальной астмой препаратом выбора можно считать верапамил пролонгированного высвобождения, обладающий пульсурежающим эффектом. При этом следует помнить, что по сравнению с БАБ его применение пожилыми пациентами сопряжено с более высоким риском развития АВ-блокады II–III степеней. При появлении значимого замедления АВ-проведения на фоне применения верапамила оправданно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, в т. ч. для исключения АВ-блокады II степени в ночные часы.

Дигидроперидиновые БКК обладают более слабым антиангинальным эффектом, нежели недигидроперидиновые, но могут с успехом применяться пациентами с нарушениями проводимости. Ряд больных эти препараты могут приводить к развитию субэндокардиальной ишемии [7].

В случае наличия противопоказаний к назначению БАБ, в первую очередь при наличии блокады АВ-проведения ΙΙ степени или бронхиальной астмы, в качестве пульсурежающего препарата может использоваться ингибитор If-каналов ивабрадин. Антиангинальный эффект ивабрадина реализуется только за счет урежения ЧСС, ввиду чего он “по силе” уступает БАБ, обладающим многогранным механизмом антиишемического и кардиопротективного действий. Следует отметить, что в крупном клиническом исследовании, включившем более 10 тыс. пациентов с ИБС и ХСН, ивабрадин не показал влияния на сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций, обусловленных ОИМ и ХСН [8].

Комбинированная антиангинальная терапия

Наличие жалоб на ангинозные боли пациентов с ИБС, получающих терапию первой линии, диктует необходимость подключения дополнительных антиишемических лекарственных средств. Алгоритм их применения представлен на рис. 2.

До инициации комбинированной антиангинальной терапии следует удостовериться, что целевая ЧСС достигнута с применением БАБ. В случае непереносимости БАБ, не связанной с наличием блокад, следует предпринять попытку назначения верапамила или дилтиазема в режиме монотерапии.

Добавление к БАБ препарата ивабрадин оправданно, только если ЧСС на фоне максимальной дозы БАБ (20 мг биспопролола или 400 мг метопролола) превышает 70 ударов в минуту либо если титрование дозы БАБ невозможно (например, в связи с хронической обструктивной болезнью легких или клинически выраженным атеросклерозом сосудов нижних конечностей). Применение ивабрадина совместно с малыми дозами БАБ с целью урежения ЧСС у больных, которые хорошо переносят БАБ, ввиду отсутствия доказательной базы следует отнести к нерациональным назначениям.

В том случае если на фоне целевой ЧСС больного продолжают беспокоить ангинозные боли, в качестве “второго” препарата оптимально назначать БКК [11], в ряде случаев можно также использовать длительно действующие нитраты/донаторы NO или никорандил.

Жалобы на наличие ангинозной боли у пациентов с ИБС, получающих терапию двумя антиангинальными препаратами, служат прямым показанием к проведению коронарографии с последующим решением вопроса о тактике реваскуляризации. В настоящее время ежедневная комбинированная терапия тремя и более антиангинальными препаратами может считаться оправданной только для тех пациентов, у которых по какой-либо причине проведение реваскуляризации невозможно.

Ведение пациентов с рефрактерной стенокардией при невозможности проведения реваскуляризации

Концепция рефрактерной стенокардии включает три следующих фактора:

3. Невозможность проведения реваскуляризации [12].

“Неподходящими” кандидатами для проведения реваскуляризации обычно считаются такие категории пациентов [12]:

• больные вазоспастической стенокардией;

• пациенты с подозрением на микрососудистую дисфункцию (с объективными признаками ишемии миокарда в отсутствие значимых стенозов коронарных артерий или с нормально функционирующими шунтами);

• больные, обладающие небольшим объемом ишемизированного миокарда, при невозможности проведения ангиопластики (например, с гемодинамически значимым симптом-связанным дистальным однососудистым поражением), стратифицированные в группу низкого риска;

• пациенты с диффузным, “нитевидным” коронарным атеросклерозом (характерно поражение двух и более коронарных артерий, захватывающее дистальное русло с артериями

1. Ambrose JA, Srikanth S. Vulnerable plaques and patients: improving prediction of future coronary events. Am J Med 2010;123(1):10–6.

2. Libby P, Aikawa M. New insights into plaque stabilisation by lipid lowering. Drugs 1998;56 (1):9–13.

3. Sharif F, Lohan D, Wijns W. Non-invasive detection of vulnerable coronary plaque. World JCardiol 2011;3(7):219–29.

4. Sharma R, Sharma R, Voelker D, et al. Cardiac risk stratification: Role of the coronary calcium score. Vasc Health Risk Manag 2010;6:603–11.

5. Ramkumar PG, Mitsouras D, Feldman CL, et al. New advances in cardiac computed tomography. Curr Opin Cardiol 2009;24(6):596–603.

6. Ko YG, Le VC, Kim BH, Shin DH, et al. Correlations between coronary plaque tissue composition assessed by virtual histology and blood levels of biomarkers for coronary artery disease. Yonsei Med J 2012;53(3):508–16.

7. Khan G. Cardiac Drug Therapy, 7th ed, Humana Press, 2007.

8. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372(9641):807–16.

9. Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P, et al. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed 2011;Saunders.

10. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2009.

11. Klein WW, Jackson G, Tavazzi L. Efficacy of monotherapy compared with combined antianginal drugs in the treatment of chronic stable angina pectoris: a meta-analysis. Coron Artery Dis 2002;13(8):427–36.

12. Jolicoeur E, Henry T, Barsness G. Patients With Coronary Artery Disease Unsuitable for Revascularization: Definition, General Principles, and a Classification. CanadianJournalofCardiology 2012;28:50–9.

13. Малышева А.М., Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л. Применение никорандила – препарата с дополнительными кардиопротективными свойствами у пациентов с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив 2011. Т. 83. № 9.; С 14–9.

14. Лупанов В.П. Ранолазин при ишемической болезни сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2012. № 8(1).

15. Fox K, Garcia M, Ardissino D, et al. Management of Stable Angina Pectoris ESC Clinical Practice Guidelines EHJ 2006;27: 1341–81.

16. Palaniswamy C, Aronow W. Treatment of Stable Angina Pectoris. American Journal of Therapeutics 2011;18:138–52.

17. Briones E, Lacalle JR, Marin I. Transmyocardial laser revascularization versus medical therapy for refractory angina. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003712.

18. Tinkel J, Hassanain H, Khouri S. Cardiovascular Antioxidant Therapy: A Review of Supplements, Pharmacotherapies, and Mechanisms. Cardiology in Review 2012;20:77–83.

Источник