Антикоагулянты при ковиде что это
Антикоагулянты при ковиде что это
Данные о частоте тромботических осложнений после выписки из COVID- стационаров, специфичных для COVID-19 подходах к стратификации риска тромбозов, а также об эффективности и безопасности профилактической антикоагулянтной терапии ограничены. Мнение экспертов на этот счет основывается, прежде всего, на доказательной базе, полученной для пациентов, госпитализированных с иными тяжелыми терапевтическими заболеваниями (включая сепсис и пневмонию). Известно, что у таких пациентов увеличен риск тромбоэмболических осложнений, а профилактическая антикоагулянтная терапия снижает этот риск на треть.
В журнале Blood опубликованы результаты хорошо спланированного крупного многоцентрового проспективного регистра CORE-19. В регистр было включено 4906 пациентов, выписанных после подтвержденного COVID-19, для которых были доступны данные наблюдения за 3 последующих месяца. Средний возраст пациентов составил 61,7 лет, наиболее распространенной сопутствующей патологией была АГ (38.6%), диабет (25.1%), ожирение (18.9%), анамнез онкологического заболевания (13.1%). Профилактическая терапия антикоагулянтами (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки на 30 дней) была назначена у 13,2% пациентов. Терапия назначалась пациентам с предположительно повышенным риском ВТЭО: в случае повышения Д-димера в 2 и более раз от верхней границы референсного интервала или при числе баллов по шкале IMPROVE–DD VTE 4 и более.
За 3 месяца после выписки частота венозных тромбоэмболических осложнений составила 1,55%, артериальных тромботических осложнений – 1,71%, смерти от всех причин – 4,83%, больших кровотечений – 1,73%. Среди перенесших большое кровотечение пациентов лишь 17% получали антикоагулянты после выписки. Согласно данным многофакторного анализа, независимыми предикторами комбинированной конечной точки ВТЭО/артериальные тромбозы/смерть от всех причин оказались такие параметры, как возраст старше 75 лет, анамнез ВТЭО, пребывание в ПИТ, хроническая болезнь почек, атеросклеротическая болезнь периферических артерий, ИБС, число баллов по шкале IMPROVE–DD VTE ≥4. Прием антикоагулянтов снижал риск первичной конечной точки вдвое: ОШ 0.54, 95% ДИ 0.47-0.81).
Мы с нетерпением ожидаем результатов рандомизированных исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтов после выписки пациентов с COVID-19, которые бы позволили оптимизировать показания к такому лечению.
Giannis D, Allen S, Tsang J, et al. Post-Discharge Thromboembolic Outcomes and Mortality of Hospitalized COVID-19 Patients: The CORE-19 Registry. Blood. 2021 Apr 6:blood.2020010529. doi: 10.1182/blood.2020010529. Epub ahead of print. PMID: 33824972; PMCID: PMC8032474.
Ранняя антикоагуляция при COVID-19: за или против?
Материалы и методы
Исследование опубликовано 11 февраля в BMJ.
В исследовании приняли участие 4297 пациентов (средний возраст 68 лет; 93% мужчин), которые были госпитализированы в больницы Департамента по делам ветеранов с 1 марта по 31 июля 2020 года с лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19; без приема антикоагулянтной терапии в анамнезе.
Из них 3627 (84,4%) получили профилактическую антикоагулянтную терапию в течение 24 часов после госпитализации.
Все пациенты, кроме 27, получали гепарин или эноксапарин подкожно.
В более раннем американском исследовании приняли участие 4389 пациентов (средний возраст 65 лет; 44% женщин), которые были госпитализированы с COVID-19 в Mount Sinai в период с 1 марта по 30 апреля 2020 года.
Из этих пациентов 1530 (34,9%) не получали антикоагулянтов, 900 (20,5%) получали терапевтическую антикоагуляцию, а 1959 (44,6%) получали профилактическую антикоагуляцию.
В течение 30 дней после поступления в больницу было зарегистрировано 622 случая смерти (14,5%).
По сравнению с пациентами, не получавшими профилактическую антикоагулянтную терапию, у получивших терапию пациентов, риск 30-дневной смертности снизился на 27% (отношение рисков [ОР] 0,73; 95% ДИ 0,66–0,81).
У пациентов, получавших профилактическую антикоагулянтную терапию, не было повышенного риска кровотечения, потребовавшего переливания крови в последующем (ОР 0,87; 95% ДИ 0,71–1,05).
Данные показали, что участники более раннего исследования, принимающие терапевтическую или профилактическую антикоагулянтную терапию, имели примерно на 50% больше шансов на выживание, чем пациенты, не принимавшие антикоагулянты.
Раннее начало профилактической антикоагуляции у пациентов с COVID-19, впервые поступивших в больницу, по-видимому, связано с более низкой смертностью от коронавирусной болезни по сравнению с отсутствием лечения.
В обсервационном исследовании пациенты, получившие антикоагулянтную терапию в первые 24 часа после поступления в больницу, имели риск 30-дневной смертности на 27% ниже, чем у пациентов, не получавших антикоагулянтной терапии.
Введение профилактических доз антикоагулянтов на ранних стадиях тяжелой формы COVID-19 дает больше преимуществ, чем начало профилактических или даже терапевтических доз антикоагулянтов при развитии тяжелого заболевания.
Говорят, при ковиде нужно пить антикоагулянты, гормональные препараты и антибиотики. Правда?
Вокруг лечения коронавирусной инфекции немало мифов: по интернету гуляют схемы самопомощи, а врачи иногда перестраховываются и назначают болеющим дома лишние лекарства.
Разберемся, когда при коронавирусной инфекции стоит принимать антикоагулянты, антибиотики и гормональные препараты, в каких случаях это может навредить здоровью и что делать тем, кто болеет COVID-19 дома.
Будьте внимательны к источникам информации о здоровье — и сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Антикоагулянты при коронавирусной инфекции
Что это и зачем назначают при COVID-19. Антикоагулянты — препараты, которые препятствуют образованию тромбов, условно говоря, делают кровь жиже. Венозные тромбозы бывают примерно у 10% пациентов, попадающих с коронавирусной инфекцией в отделение интенсивной терапии. А риск тромбоза у тех, кто попадает в обычные палаты стационара, по разным данным, составляет около 5%.
Антикоагулянты — Национальная служба здравоохранения Великобритании
COVID-19 и антикоагулянты — Американская ассоциация гематологов
Когда применяют антикоагулянты при коронавирусной инфекции. По международным рекомендациям антикоагулянтная терапия показана людям, которых госпитализируют в стационар. Болеющим дома такие препараты назначают в крайне редких случаях — только при высоком риске венозных тромбозов.
Российские рекомендации также допускают назначение антикоагулянтов тем, кто лечится дома, но только при совпадении таких условий:
Антитромботическая терапия у больных COVID-19 — Национальная служба здравоохранения Великобритании
В группу риска по тромбозам входят заболевшие с сильно ограниченной подвижностью, например лежачие, люди с венозными тромбозами в прошлом, активными злокачественными опухолями, операцией или травмой в течение месяца до болезни и в некоторых других ситуациях.
Терапию антикоагулянтами также могут продолжить дома после выписки из стационара. Например, она показана тем, у кого все-таки случился венозный тромбоз в больнице или есть другие факторы риска. Всем выписавшимся пациентам подряд пить антикоагулянты не рекомендуют.
Временные методические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции, версия 13 — Минздрав РФPDF, 3, 89 МБ
А вот если человеку до заболевания была назначена антикоагулянтная терапия по другим причинам, он продолжает принимать лекарства — независимо от тяжести коронавирусной инфекции.
Антикоагулянты при ковиде что это
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
Роль комбинации антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов в лечении COVID-19
Коронавирусы являются основной причиной беспокойства общественного здравоохранения из-за их высокой заразности и склонности вызывать острые вспышки, которые исторически характеризовались тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) и респираторным синдромом на Ближнем Востоке.1 2 COVID-19 не является исключением.
Согласно последнему отчету ВОЗ, по состоянию на 3 декабря 2020 года во всем мире было зарегистрировано более 60 миллионов подтвержденных случаев и более 1,4 миллиона случаев смерти, связанных с COVID-19.
Хотя COVID-19 в первую очередь влияет на дыхательную систему, он вызывает множественное поражение органов.
Тромбоз и коагулопатия, связанные с COVID-19, являются основной причиной заболеваемости и смертности, основные механизмы которых не полностью изучены.
Само заболевание вызывает состояние гиперкоагуляции, изменяя естественный баланс циркулирующих протромботических факторов при тяжелых инфекциях. Эндотелиальная дисфункция может быть общим патофизиологическим звеном, лежащим в основе тромботических осложнений, поскольку SARS-CoV-2 проявляет тропизм к эндотелиальной ткани.
Эндотелиальные клетки играют жизненно важную роль в поддержании гомеостаза, секретируя факторы, которые регулируют кровоток, сосудистый тонус, коагуляцию и воспаление сосудистой стенки.
Нарушение нормальной функции эндотелия приводит к дисбалансу, который способствует провоспалительному и прокоагулянтному состоянию.
Материалы и методы
Этот обзор был выполнен с использованием методологии быстрого обзора, в которой этапы систематического обзора рационализированы или ускорены для получения доказательств в более короткие сроки.
Был проведен всесторонний систематический поиск литературы для изучения возможного использования антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии для снижения тромботических событий, связанных с COVID-19.
Был проведен поиск в четырех основных базах данных: Ovid MEDLINE, Web of Science, PubMed и Google Scholar с марта 2020 года по январь 2021 года.
Включенные исследования были на английском языке и имели четко определенные результаты, такие как смертность пациентов, выживаемость и тромботический статус.
Были исключены исследования без четко определенной нелеченой контрольной группы, в которых четко не определялось, применялось ли антитромботическое лечение до или после заражения COVID-19 или применялось ли оно в качестве лечения любой другой сопутствующей патологии. Также были исключены исследования с первичной конечной точкой, отличной от смертности и / или развития тромботических или тромбоэмболических событий.
Антитромботическая терапия и смертность
Было исследовано влияние профилактических и терапевтических доз гепарина или прямых пероральных антикоагулянтов на смертность среди 2859 пациентов с COVID-19 по сравнению с 1530 пациентами, не принимающими антикоагулянты, в США.
На фоне антикоагулянтной терапии показатели смертности были ниже по сравнению с отсутствием терапии.
Как профилактические, так и терапевтические схемы (HR 0,53, 95% ДИ 0,45–0,62, p 37 ° C) и сатурацию кислорода (уровни 3,0 мкг / мл).
У пациентов, получавших терапевтическую дозу гепарина, наблюдалось снижение смертности по сравнению с контрольной группой.
Пациенты, принимавшие антикоагулянты с показателем SIC ≥4, имели 40,0%-смертность по сравнению с 64,2%-смертностью в контрольной группе без антикоагулянтов (p = 0,029), в то время как пациенты, имеющие повышенный уровень D-димера, имели 32,8%-смертность по сравнению с 52,4%-смертностью в контрольной группе (p = 0,017).
Аналогичным образом было исследовано влияние антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота и ингибитор P2У12) и антикоагулянтов на смертность пациентов и на развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вторичного по отношению к COVID-19, у 192 пациентов с COVID-19.
Сообщалось, что независимо от типа антитромботической терапии показатели смертности оставались неизменными.
Аналогичным образом, не было изменений в исходе ОРДС у пролеченных пациентов с COVID-19.
Пациенты в этом исследовании не получали комбинированную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию; поэтому синергетический эффект этих методов лечения было невозможно проанализировать.
Антитромботическая терапия и тромботические события
Тромбоэмболические события, а именно тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), вовлечены в патологию COVID-19.
Исследователи оценили возможную терапевтическую ценность антикоагулянтов (гепарин, новый пероральный антикоагулянт и варфарин), вводимых перорально или парентерально, среди 1125 госпитализированных пациентов.
Результаты показали, что прием перорального или парентерального антикоагулянта успешно снизил риск венозного тромбоза у 249 пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто не лечился (p