Антитела к антигенам кардиомиоцитов 1 80 что это
Антитела к антигенам кардиомиоцитов 1 80 что это
Выявление в крови пациента антител к миокарду – исследование, позволяющее диагностировать миокардиопатии.
Антитела к антигенам миокарда.
Непрямая реакция иммунофлюоресценции.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Определение в крови антител к миокарду в совокупности с клиническими проявлениями применяется для диагностики воспалительных миокардиопатий.
Исследование рекомендуется проводить при обследовании пациентов с подозрением на воспалительные миокардиопатии, кандидатов для трансплантации сердца, дифференциальной диагностике с другими кардиологическими заболеваниями.
К миокардиопатиям относятся заболевания, при которых происходят патологические процессы в сердечной мышце без поражения коронарных сосудов, артериальной гипертонии, патологии клапанного аппарата сердца и врождённой патологии сердечно-сосудистой системы. Степень нарушения функции сердца при миокардиопатиях может варьироваться от бессимптомных форм в течение всей жизни до значительных проблем со здоровьем (прогрессирующая сердечная недостаточность, аритмия, тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть).
Первичные миокардиопатии не связаны со специфическими причинами (идиопатические).
Вторичные миокардиопатии часто связаны с хроническими заболеваниями почек, циррозом печени, ожирением, системными заболеваниями (саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия и узелковый периартериит), эндокринной патологией (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, акромегалия, гемохроматоз), инфекциями, специфической патологией сердца (неконтролируемая тахикардия, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность клапанов, аномалии развития перикарда), генетическими причинами, послеродовой миокардиопатей.
Возможными причинами миокардиопатий могут быть гипертоническая болезнь, патология клапанного аппарата сердца, повреждение ткани миокарда при предыдущем сердечном приступе, метаболические нарушения, отсутствие в рационе необходимых витаминов и микроэлементов (витамин В1, селен, кальций, магний), беременность, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, употребление кокаина и трициклических антидепрессантов, применение препаратов для химиотерапии при лечении рака, вирусные инфекции, гемохроматоз, генетические нарушения.
К четырем основным формам миокардиопатий относятся дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая и рестриктивная, а также аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
К симптомам кардиомиопатии относятся одышка при физической нагрузке или в покое, отеки нижних конечностей, асцит, общая слабость, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки.
При отсутствии адекватного лечения происходит прогрессивное ухудшение состояния. Врач может заподозрить у пациента миокардиопатию, основываясь на данных клинического обследования, характерных изменениях на электрокардиограмме, изменениях, установленных при рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии.
Кардиомиопатия может приводить к сердечной недостаточности, повышенному тромобообразованию, недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, к остановке сердца.
Лечение миокардиопатий преимущественно поддерживающее, направлено на предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности, снижение вязкости крови для профилактики тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты, инсульты), имплантация кардиостимуляторов для снижения риска внезапной сердечной смерти.
В терапии миокардиопатий применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), мочегонные препараты, бета-блокаторы, антикоагулянты (вещества, снижающие вязкость крови).
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Титр: Что может влиять на результат?
Выраженный коморбидный фон пациента может снижать специфичность метода и требовать проведения целенаправленной дифференциальной диагностики.
42 Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
13 Антитела к ядерным антигенам (ANA), скрининг
49 Антинуклеарные антитела, IgG (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот
13 Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин)
38 Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
28 С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)
4 Общий анализ крови
7 Лейкоцитарная формула
4 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
13 Ревматоидный фактор
15 Антитела к ядерным антигенам (ANA), скрининг
Кто назначает исследование?
Ревматолог, кардиолог, терапевт, врач общей практики.
Антитела к антигенам кардиомиоцитов 1 80 что это
Заболевания сердца по этиологическим причинам разделяются на две большие группы – коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (миокардит, ревматизм, инфекционный эндокардит и др.).
Известно, что основными механизмами повреждения кардиомиоцитов являются ишемия, некроз, воспаление, дистрофия. В литературных источниках обсуждается вопрос, что механизмы повреждения способны развиваться параллельно в миокарде.
Одним из лабораторных показателей иммуновоспалительного синдрома является циркуляция аутоантител к кардиомиоцитам. Лабораторные методики в настоящее время могут выделять неселективные аутоантитела (т.е. антитела к миокарду) и селективные аутоантитела (к актину, миозину, адренорецепторам и пр.).
Иммунные механизмы повреждения играют важную роль в развитии некоронарогенного поражения сердца. При ревмокардите выявляется корреляция между содержанием антител к поврежденной ткани сердца, степенью активности заболевания, характером его течения и выраженностью кардита [16]. В развитии инфекционного эндокардита также имеет место аутоиммунный механизм, что подтверждается выявлением у больных циркулирующих антикардиальных антител [5].
Роль антикардиальных антител неоднозначна. В ряде работ было показано, что циркуляция различных аутоантител к белкам кардиомиоцитов вызывает снижение систолической функции сердца или сопряжено с дилатацией его камер [7, 11, 13]. В последние годы появляется все больше работ, посвященных влиянию аутоантител к различным кардиальным антигенам (актину, миозину, тропонину I, β- и α-адренорецепторам, M2-мускариновым рецепторам) на проявления, особенности течения и степень тяжести хронической сердечной недостаточности независимо от ее этиологии [1, 2, 5, 6, 8, 9 12, 14, 15, 17, 18]. Однако окончательно эти вопросы не изучены.
Недостаточное количество данных об исследовании иммунного ответа при различной кардиальной патологии, а также о взаимосвязи аутоантител к белкам кардиомиоцитов со структурными и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности и о возможности использования в диагностике данных лабораторных тестов послужило основанием для проведения этой работы.
Недостаточно изучена роль аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа в клиническом течении стабильной стенокардии, а также при ее переходе в нестабильное течение. Существуют различные точки зрения на иммунологические нарушения у больных с различными формами стенокардии [3].
Целью нашего исследования было выявление связей иммунологического воспалительного ответа у больных с коронарогенной и некоронарогенной патологией сердца с жалобами, клиническими проявлениями сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца.
Материалы и методы исследования
В состав первой группы было включено 52 больных хроническим миокардитом, из них 29 женщин и 23 мужчины, возраст обследованных от 26 до 61 года, средний – 43 года. Диагноз миокардита у пациентов данной группы устанавливался в два этапа. На первом этапе – в соответствии с диагностическими критериями миокардитов NYHA (1973 г.), которые включают в себя «большие» и «малые» диагностические критерии неревматических миокардитов. Вторым этапом было установление окончательного диагноза. Наличие текущего миокардита обязательно подтверждалось после проведения дополнительного обследования при обнаружении: накопления аутолейкоцитов, предварительно меченных 99Тс-гексаметилпропиленаминооксимом (ГМПАО) в миокарде, что является характерным признаком воспалительной инфильтрации; при изменении магнитно-резонансного сигнала в миокарде после его контрастирования препаратом «Магневист», что означает наличие в мышце сердца воспалительного отека [3].
Критериями невключения были острый и подострый миокардит, системные заболевания соединительной ткани, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, любая эндокринная патология, прием больными любых противовоспалительных препаратов.
В состав второй группы было включено 25 больных с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардии или острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST), из них 5 женщин и 20 мужчин, возраст обследованных от 44 до 64 лет, средний – 53 года.
Диагноз острого коронарного синдрома ставился на основании типичной для стенокардии клинической картины болевого синдрома, анамнеза, ЭКГ-динамики и данных исследования кардиоспецифичных ферментов. В группу включались пациенты, направленные скорой помощью с диагнозом ОКС с типичным ангинозным болевым синдромом, купируемым в течение не более 24 часов.
Из исследования исключались лица, у которых на ЭКГ отмечался подъем сегмента S-T или формировался патологический зубец Q, по данным лабораторных исследований отмечался положительный Т-тропонин или повышение КФК-МВ более 2 значений превышения от нормы. В дальнейшем через 24 часа был выставлен диагноз нестабильной стенокардии или non-Q инфаркт без подъема сегмента ST. В дальнейшем использовали регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) и выявление дефектов перфузии миокарда при перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с технетрилом. После включения в исследования антиангинальная терапия стандартизировалась и включала: 57,9 % больных группы ИБС получили блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 22,4 % – антагонисты рецепторов ангиотензина II, 71,3 % – статины, 98,2 % – гепарин, 67,2 % – аспирин, 46,7 % – пролонгированные нитраты, 17,3 % – диуретики, 61,4 % – β-адреноблокаторы, 12,2 % – антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.
Каждому пациенту, включенному в исследование, проводилось обследование, включающее: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, изучение иммунологических показателей (иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину); для выявления специфических иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину нами использовался иммуноферментный анализ в модификации ELISA (выполнялся на базе научно-производственной лаборатории «Хеликс», г.С-Петербург); оценка воспалительного синдрома (общеклиническое и биохимическое исследования крови, при которых учитывались уровень лейкоцитоза, скорость оседания эритроцитов, концентрация фибриногена, С-реактивного белка и сиаловых кислот); стандартная электрокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на комплекте мониторов одно-, двух-, трехсуточного мониторирования ЭКГ, АД, «Союз-ДМС» (Россия); эхокардиографическое исследование в сочетании со сканированием в М-режиме проводилось на аппарате «Vivid 7» (США).
Результаты исследования и их обсуждение
1. Результаты обследования больных хроническим миокардитом.
Анализ распределений количественных показателей выявил, что показатель АТМ имеет только одну слабую связь с дискретным показателем «наличие жалоб на одышку»: при отсутствии жалоб (n = 33) среднее геометрическое значение АТМ равно 8,5 с 68 % доверительным интервалом, ДИ (3,1; 23,5), при наличии (n = 19) – 3,9 с 68 % ДИ (1,5; 9,9).
Показатель Ig А к кардиомиозину не имеет статистически значимых связей с качественными показателями. Результаты р-значения для критерия Фишера однофакторного дисперсионного анализа, с помощью которого были оценены величины ассоциации показателей иммунного воспаления со значимыми дискретными клиническими показателями, приведены ниже, в табл. 1.
Результаты однофакторного дисперсионного анализа показателей иммунного воспаления с клиническими жалобами
Антитела к миокарду с определением типа свечения в Москве
Антитела к миокарду с определением типа свечения — это тест, дополняющий инструментальные и лабораторные исследования при диагностике дилатационной кардиомиопатии и миокардита.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Антитела к миокарду с определением типа свечения?
Подробное описание исследования
В норме иммуноглобулины, или антитела, служат для защиты от микроорганизмов и чужеродных веществ. Они являются белками, отличающимися по своей структуре и функциям, и делятся на пять основных классов, которые обычно обозначаются IgA, IgG, IgD, IgE и IgM. При аутоиммунных заболеваниях организм вырабатывает патологические иммуноглобулины — аутоантитела. Они запускают каскад реакций, направленных на разрушение собственных клеток и тканей.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это заболевание миокарда, при котором сердечная мышца структурно и функционально изменена. При ДКМП наблюдается выраженная дилатация (расширение) камер сердца. Она происходит при отсутствии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пороков сердца, достаточных для того, чтобы вызвать наблюдаемую патологию. При этом страдает сократительная функция миокарда, и сердце больше не может полноценно выполнять свою функцию.
Причинами ее возникновения часто становятся такие факторы, как: генетическая предрасположенность, вирусная и бактериальная инфекция, злоупотребление алкоголем, попадание в организм кардиотоксичных веществ.
Развитие ДКМП приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности, которая проявляется следующими симптомами:
Миокардит — это поражение сердечной мышцы (миокарда) воспалительного характера, которое обусловлено действием инфекций, токсических веществ, а также наличием у пациента аутоиммунных заболеваний. Чаще всего миокардит развивается на фоне вирусной инфекции.
Спектр вирусов, поражающих сердечную мускулатуру изменчив. В разные годы основные роли в развитии воспалительного заболевания сердца отводили энтеровирусной инфекции, аденовирусу, парвовирусу, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр.
Симптомы зависят как от причины миокардита, так и от степени тяжести поражения сердечной мышцы. Основным признаком служит нарастающая сердечная недостаточность. Она может сопровождаться повышением температуры тела при инфекционных и ревматических заболеваниях, а также высыпаниями на коже в случае лекарственного поражения сердца. Своевременная диагностика очень важна для данной патологии.
Обследование пациентов с поражением сердечной мышцы при ДКМП и миокардите, наряду с оценкой маркеров острого воспаления, включает выявление антител к миокарду. Это группа аутоантител, направленных против множества мишеней (антигенов) в миокарде, некоторые из которых образуются также в скелетных мышцах.
Повышение количества данных иммуноглобулинов может свидетельствовать в пользу диагноза ДКМП или миокардита, помогает подтвердить диагноз и выбрать оптимальное лечение заболевания.
Анализ основан на непрямом иммунофлуоресцентном методе. Он входит в одну из четырех групп лабораторных исследований при миокардите, доступен по цене. В ходе исследования выделяют отличные друг от друга типы свечения антител.
Антитела к миокарду с определением типа свечения в Сосенском
Антитела к миокарду с определением типа свечения — это тест, дополняющий инструментальные и лабораторные исследования при диагностике дилатационной кардиомиопатии и миокардита.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Антитела к миокарду с определением типа свечения?
Подробное описание исследования
В норме иммуноглобулины, или антитела, служат для защиты от микроорганизмов и чужеродных веществ. Они являются белками, отличающимися по своей структуре и функциям, и делятся на пять основных классов, которые обычно обозначаются IgA, IgG, IgD, IgE и IgM. При аутоиммунных заболеваниях организм вырабатывает патологические иммуноглобулины — аутоантитела. Они запускают каскад реакций, направленных на разрушение собственных клеток и тканей.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это заболевание миокарда, при котором сердечная мышца структурно и функционально изменена. При ДКМП наблюдается выраженная дилатация (расширение) камер сердца. Она происходит при отсутствии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пороков сердца, достаточных для того, чтобы вызвать наблюдаемую патологию. При этом страдает сократительная функция миокарда, и сердце больше не может полноценно выполнять свою функцию.
Причинами ее возникновения часто становятся такие факторы, как: генетическая предрасположенность, вирусная и бактериальная инфекция, злоупотребление алкоголем, попадание в организм кардиотоксичных веществ.
Развитие ДКМП приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности, которая проявляется следующими симптомами:
Миокардит — это поражение сердечной мышцы (миокарда) воспалительного характера, которое обусловлено действием инфекций, токсических веществ, а также наличием у пациента аутоиммунных заболеваний. Чаще всего миокардит развивается на фоне вирусной инфекции.
Спектр вирусов, поражающих сердечную мускулатуру изменчив. В разные годы основные роли в развитии воспалительного заболевания сердца отводили энтеровирусной инфекции, аденовирусу, парвовирусу, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр.
Симптомы зависят как от причины миокардита, так и от степени тяжести поражения сердечной мышцы. Основным признаком служит нарастающая сердечная недостаточность. Она может сопровождаться повышением температуры тела при инфекционных и ревматических заболеваниях, а также высыпаниями на коже в случае лекарственного поражения сердца. Своевременная диагностика очень важна для данной патологии.
Обследование пациентов с поражением сердечной мышцы при ДКМП и миокардите, наряду с оценкой маркеров острого воспаления, включает выявление антител к миокарду. Это группа аутоантител, направленных против множества мишеней (антигенов) в миокарде, некоторые из которых образуются также в скелетных мышцах.
Повышение количества данных иммуноглобулинов может свидетельствовать в пользу диагноза ДКМП или миокардита, помогает подтвердить диагноз и выбрать оптимальное лечение заболевания.
Анализ основан на непрямом иммунофлуоресцентном методе. Он входит в одну из четырех групп лабораторных исследований при миокардите, доступен по цене. В ходе исследования выделяют отличные друг от друга типы свечения антител.
Антитела к антигенам кардиомиоцитов 1 80 что это
Проведена количественная оценка значимости различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике латентного миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями, синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и в контрольной группе в сопоставлении с морфологическим исследованием сердца. Основную группу составили 95 больных (в том числе 34 женщины, средний возраст 44,7±12,4 года) с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП, которым выполнено морфологическое исследование миокарда: эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ, n=65), интраоперационная биопсия (n=13), исследование эксплантированного сердца (n=6) и аутопсия (n=11). Контрольную группу составили 50 больных (в том числе 26 женщин, средний возраст 53,3±11,9 года) с различными невоспалительными заболеваниями сердца, которым проводилась операция на открытом сердце (n=47), ЭМБ (n=2) либо аутопсия (n=1). В крови и миокарде методом ПЦР определяли геном герпетических вирусов и парвовируса В19, в крови — уровень антикардиальных антител методом иммуноферментного анализа. Активный/пограничный миокардит диагностировали у 71,6% больных основной группы (75,5% в группе аритмий и 70,7% в группе ДКМП) и у 21,6% больных контрольной группы (p
Миокардит является одним из наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний миокарда и отличается полиморфизмом клинических проявлений — от латентного и бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности и фульминантных форм. Первые рекомендации по диагностике и лечению миокардита были опубликованы лишь в июле 2013 г. [7] и представляют собой согласованное мнение ведущих европейских экспертов. Многоцентровые рандомизированные исследования, на которых можно было бы строить рекомендации с более высоким уровнем доказательности, по-прежнему отсутствуют.
Авторы рекомендаций настаивают на том, что никакие современные методики, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), не заменяют «золотого стандарта» диагностики миокардита — эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Любые данные, полученные в пользу миокардита неинвазивным путем, требуют морфологической верификации. С этим можно согласиться, особенно с учетом значимости информации о наличии вирусного генома в миокарде, которую на сегодня можно получить только с помощью биопсии миокарда (серологические маркеры вирусной инфекции в этом плане недостаточно информативны).
Однако те же авторы рекомендаций, которые являются лидерами европейских центров по диагностике и лечению миокардитов, признают, что количество таких центров явно недостаточно, пациенты попадают в них поздно, ЭМБ в целом проводится существенно реже, чем это необходимо, и вызывает опасения у кардиологов. Существует явное несоответствие между количеством больных с предполагаемым миокардитом и возможностями выполнения ЭМБ опытными специалистами (что является необходимым условием безопасности процедуры).
В этой ситуации актуальной задачей остается разработка алгоритмов неинвазивной диагностики миокардита, значимость которых определена в сопоставлении с данными ЭМБ. Авторами рекомендаций приводится перечень современных клинико-лабораторно-инструментальных методов, которые следует использовать для выявления возможного миокардита, однако сопоставление с морфологическим исследованием проведено лишь для некоторых из них (в частности, МРТ) и дало противоречивые результаты. Так, по данным клиники Шарите, чувствительность отсроченного накопления контрастного препарата в миокарде составляет всего 30,6% при специфичности 88,1% [14], для комбинации признаков (отсроченное накопление и «отек» в режимах Т1 и Т2) эти показатели составляют 39,3 и 93,1%, в то время как другие авторы сообщают о недостаточно высокой специфичности МРТ (54%) [12]. Кроме того, метод информативнее при остром миокардите.
Несмотря на большую историю изучения роли различных антикардиальных антител (АТ) в патогенезе миокардита [13], их диагностическое значение остается по сей день неясным. В рекомендациях 2013 г. их место в клинической диагностике миокардита также четко не определено: в связи с отсутствием единого валидизированного метода определения аутоантител предлагается использовать данный биомаркер при наличии в соответствующем центре лабораторного метода, прошедшего экспертную оценку [7]. Рутинное определение IgG к кардиотропным вирусам в крови не рекомендуется.
Следует отметить, что ранее исследователи неоднократно предлагали различные алгоритмы диагностики миокардита, однако их недостатками были отсутствие универсальности (например, хорошо известные критерии NYHA, включающие кардиогенный шок, применимы только для диагностики тяжелого острого миокардита), а также валидизации с помощью биопсии. Нами проведена предварительная оценка значимости целого ряда неинвазивных признаков миокардита в сопоставлении с данными ЭМБ у пациентов с трудно диагностируемым хроническим миокардитом, которая позволила выявить наиболее значимые маркеры [2]. При этом частота латентного миокардита у больных с так называемыми идиопатическими аритмиями и синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) — дилатацией камер сердца со снижением сократимости неустановленной этиологии — оказалась высока, что позволяет продолжить исследование.
Цель настоящего исследования — количественная оценка значимости различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике латентного миокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями, синдромом ДКМП и в контрольной группе в сопоставлении с морфологическим исследованием сердца.
Материал и методы
Основную группу составили 95 больных в возрасте от 16 лет (34 женщины и 61 мужчина; средний возраст 44,7±12,4 года) с так называемыми идиопатическими аритмиями и синдромом ДКМП, которым было выполнено морфологическое исследование миокарда: ЭМБ — 65 пациентам, интраоперационная биопсия — 13 (в ходе операции обратного ремоделирования у пациентов с синдромом ДКМП), исследование эксплантированного сердца — 6 и аутопсия — 11 больным с ДКМП. Таким образом, в 88,4% исследование миокарда проведено прижизненно.
В подгруппу аритмий вошли 20 пациентов (9 женщин и 11 мужчин; средний возраст 43,1±11,0 года): с фибрилляцией предсердий (n=16), желудочковой экстрасистолией (n=6), неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардией (n=3), изолированной блокадой левой ножки пучка Гиса (n=2); сочетания различных нарушений ритма и проводимости отмечены у 14 (70%) больных. Размеры левого желудочка (ЛЖ) и его сократимость у всех пациентов были в пределах нормы, увеличение левого предсердия (или обоих) неустановленной природы отмечено у 6 больных. Средняя давность аритмии составила 6 лет.
В подгруппу ДКМП вошли 75 пациентов (24 женщины и 51 мужчина; средний возраст 45,2±12,7 года) с признаками дилатации как минимум ЛЖ (конечный диастолический размер (КДР) более 5,5 см и фракцией выброса (ФВ) более 50%; у большинства пациентов были расширены все камеры сердца. Средний КДР составил 6,8±1,0 см, конечный диастолический/систолический объемы ЛЖ 225,7±103,7 и 166,1±86,1 мл, ФВ 27,0±19,0%, левое предсердие 98,9±37,8 мл, правое предсердие 79,5±41,8 мл, правый желудочек 3,2±0,7 см, систолическое давление в легочной артерии 50,0 [37,75; 62,0] мм рт.ст. Хроническая сердечная недостаточность имелась у всех: IIА—IIБ—III стадии — у 56, 36 и 8% больных соответственно, II, III и IV функционального класса — у 34,7, 45,3 и 20% больных с синдромом ДКМП соответственно.
Критерии исключения из основной группы: инфаркт миокарда или острый коронарный синдром давностью менее 6 мес; врожденные и ревматические пороки сердца (кроме ДМПП без значимого сброса); инфекционный эндокардит давностью менее 6 мес; тиреотоксическое, гипертоническое сердце (гипертрофия ЛЖ более 14 мм); гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); диффузные болезни соединительной ткани; верифицированные саркоидоз, амилоидоз, болезни накопления, системные васкулиты; лимфопролиферативные заболевания; состояние после химиотерапии антрациклиновыми препаратами; операция на сердце давностью менее 2 мес (включая стентирование и радиочастотную абляцию), отказ от участия в исследовании.
Контрольную группу составили 50 больных (26 женщин и 24 мужчины; средний возраст 53,3±11,9 года) с различными органическими заболеваниями сердца, без признаков его существенной дилатации и снижения сократимости (КДР ЛЖ менее 6,0 см, ФВ более 50%), которым проводилась операция на открытом сердце (n=47), что позволило получить миокард для морфологического исследования, ЭМБ (n=2) либо аутопсия (n=1).
Внутри контрольной группы также было выделено три подгруппы: 1) пациенты с ИБС (в том числе постинфарктным кардиосклерозом), неревматическими пороками сердца (дегенеративными, диспластическими, врожденными), хронической тромбоэмболией легочной артерии с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности (n=28) — роль воспаления в поражении миокарда практически исключалась; 2) пациенты с ревматическими пороками сердца, у которых клинически и лабораторно не было выявлено активности ревматического процесса (n=11); 3) пациенты с ГКМП (n=11), значение генетических факторов в развитии которой не вызывает сомнений.
Исключались пациенты с инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом, инфекционным эндокардитом, активным ревматическим процессом в последние полгода; тиреотоксикозом, саркоидозом, системными воспалительными и лимфопролиферативными заболеваниями. Цель набора контрольной группы — оценка диагностической значимости серологических и морфологических маркеров миокардита в сопоставлении с основной группой. Всем пациентам проведена ПЦР-диагностика вирусной инфекции в крови и миокарде, 37 — морфологическое исследование миокарда, 32 — определение уровня антикардиальных антител в крови; все четыре исследования выполнены 31 больному контрольной группы.
Эндомиокардиальная биопсия проводилась по стандартной методике доступом через бедренную вену биопсийными щипцами Cordis STANDARD 5.5 F 104 FEMORAL c забором 3—5 участков. Интраоперационно забирали фрагменты миокарда ЛЖ (папиллярной мышцы) и Л.П. Использовали окраску препаратов гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, а также конго красным и ШИК-реактивом (по показаниям). В миокарде и крови определяли ДНК кардиотропных вирусов (вирусы герпеса 1—2-го типов (ВПГ-1, 2), 6-го типа (HHV6), Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), парвовирус В19 (парвоВ19) методом ПЦР в реальном времени в лаборатории «ДНК-технология»; в крови — IgG к вирусам в лаборатории НИИ эпидемиологии.
В лаборатории иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова определяли титры АТ к антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца, а также антинуклеарный фактор (АНФ) с антигеном сердца быка. Использовали метод иммуноферментного анализа с применением чистых антител против IgG человека, меченных ФИТЦ (флюоресцеинизотиоцианатом) или его аналогами (препарат «Алекса 480»), а также люминесцирующих сывороток против IgG человека производства ННИЭМ им. Н.Ф. Гамалея. Учет результатов проводили с помощью люминесцентных микроскопов Leica (Laborlux и DM4000В) при увеличении 400 и 600.
Как диагностически значимое расценивалось обнаружение АНФ в любом титре, всех прочих антител — в титрах 1:160—1:320 и выше. Впервые метод был применен более 40 лет назад для исследования сывороток больных ревматизмом, у которых были выявлены гетерофильные антитела к антигенам интерстициальной соединительной ткани и клеток эндотелия сосудов миокарда быка [1]. При тестировании донорской крови высокоположительные реакции на антикардиальные АТ не отмечены, слабоположительные получены у 15,6% доноров [3]. Из дополнительных визуализирующих методик коронарография выполнена 45 больным, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с внутривенным контрастированием — 39, МРТ с гадолинием — 18, сцинтиграфия миокарда — 27.
Исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике.
Обработку данных проводили с помощью программы SPSS 11.5 for Windows. Количественные признаки представлены как М±δ либо в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для оценки статистической значимости различий использовались критерии Стьюдента, Манна—Уитни, Уилкоксона. Различия считались значимыми при р 
Рис. 1. Морфологические признаки миоэндокардита у больных с «идиопатическими» аритмиями (верхний ряд) и синдромом дилатационной кардиомиопатии (нижний ряд). Окраска гематоксилином и эозином, большое (а—в, е, з) и малое (г, д, ж) увеличение; лимфоцитарные инфильтраты, содержащие более 14 клеток, в интерстиции (а, д), пристеночном эндокарде (в, з), периваскулярно (ж); некроз кардиомиоцитов (е), в том числе вследствие внутриклеточного проникновения лимфоцитов (б), отек и дезорганизация интерстиция (ж), субэндокардиальный липоматоз (г).
Рис. 2. Сравнение уровня антикардиальных антител у пациентов основной и контрольной групп с миокардитом и без него. а (верхний ряд) — сравнение титров антител у больных основной группы (слева) и контрольной группы (справа); б (нижний ряд) — сравнение титров антител у больных обеих групп с морфологическими признаками миокардита (слева) и без него (справа); по оси ординат отложена кратность повышения титра антител по отношению к норме (1:40): 2 — 1:80, 3 — 1:160, 4 — 1:320; АНФ — антинуклеарный фактор, АТ — антитела, АГ — антигены, ПС — проводящая система.
В миокарде вирусный геном у больных контрольной группы сравнения определялся чаще, чем в основной группе (66 и 42%; p 
Таблица 1. Значимость маркеров вирусной инфекции и антикардиальных антител в диагностике миокардита, % Примечание. Se — чувствительность; Sp — специфичность; PPV+ — положительная прогностическая ценность; PPV– — отрицательная прогностическая ценность; АТ — антитела; АНФ — антинуклеарный фактор (с антигеном сердца быка); КМЦ — кардиомиоциты.
Наибольшей диагностической значимостью обладала совокупность всех антикардиальных АТ. С учетом множества различных комбинаций повышенных титров они были разбиты на 8 кластеров: 1 — абсолютная норма (1:40—1:80 без АНФ), 2 — условная норма (один из титров 1:160 без АНФ), 3 — один из титров (не к антигенам кардиомиоцитов) 1:320 без АНФ, 4 — АТ к антигенам кардиомиоцитов 1:160—1:320, 5 — типичная комбинация (АТ к антигенам эндотелия и волокон проводящей системы 1:160—1:320 без АНФ), 6 — АНФ 1:40—1:80, 7 и 8 — АНФ 1:160—1:320 с умеренным (до 1:80) или выраженным (1:160—1:320) повышением других титров. Выявление 3—8 кластеров АТ обладало максимальной чувствительностью (84,9%) в диагностике миокардита с хорошей положительной и отрицательной (69,7 и 63,6%) прогностической ценностью, выявление 7 и 8 кластеров — максимальной специфичностью (93,8%).
При этом диагностическая значимость АТ и их комбинаций несколько отличалась в более однородных подгруппах (см. табл. 1): при исключении из анализа пациентов контрольной группы возросла чувствительность и специфичность антикардиальных АТ, что особенно заметно у пациентов с «идиопатическими» аритмиями в отношении АНФ и 7—8 кластеров АТ (их специфичность составила 100%) и у больных с ДКМП в отношении АТ к антигенам кардиомиоцитов в титре от 1:80 и волокон проводящей системы сердца в титре от 1:160 и выше (их чувствительность возросла до 78,9 и 88,3%).
Что касается обнаружения вирусного генома в крови, то этот тест, будучи недостаточно чувствительным в выявлении миокардита, оказался, тем не менее, более специфичным по сравнению с выявлением вирусов в миокарде, в том числе после исключения из анализа пациентов контрольной группы (см. табл. 1). Положительная прогностическая ценность наличия вирусов в крови/миокарде в отношении миокардита была достаточно высокой в основной группе (77—78%); наименее значимо было обнаружение вирусного генома в миокарде у пациентов контрольной группы. Отметим, что в крови, в отличие от миокарда, геном парвоВ19 никогда не выявлялся, что может быть подтверждением пассивной роли этого вируса, особенно у больных контрольной группы без морфологических признаков миокардита.
Далее была проведена оценка диагностической значимости развернутого спектра клинических, лабораторных и инструментальных маркеров миокардита у пациентов основной группы (в контрольной группе такое обследование не выполнялось). Как видно из табл. 2, большинство признаков имеет высокую специфичность и положительную прогностическую ценность, но недостаточную чувствительность. Это означает, что их выявление существенно облегчает диагностику миокардита, но их отсутствие не позволяет отвергнуть этот диагноз.
Таблица 2. Диагностическая ценность различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике миокардита, % Примечание. Se — чувствительность, Sp — специфичность, PPV+ — положительная прогностическая ценность, PPV– — отрицательная прогностическая ценность, АСЛО — анти-О-стрептолизин, ДНР РФП — диффузное неравномерное распределение радиофармпрепарата, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография.
К таким высокоспецифичным признакам относятся полная анамнестическая триада (острое начало, связь дебюта с инфекцией, давность появления симптомов менее года) и ее компоненты, системные иммунные проявления (бронхиальная астма, артрит/артралгии, аутоиммунный тиреоидит, дерматит, псориаз, неспецифический язвенный колит, кожный васкулит, синдром Шегрена, гломерулонефрит и пр., а также стандартный АНФ, повышение уровня АТ к ДНК, кардиолипину, ретикулярному фактору, гипер-γ-глобулинемия), ангины в анамнезе и повышение уровня анти-О-стрептолизина, общевоспалительные изменения, зубцы Q/комплексы QS на ЭКГ, локальные гипокинезы, выпот в полости перикарда, атриомегалия (при аритмиях). Достаточно специфичным для миокардита является стенокардия/ишемия при неизмененных коронарных артериях, но и на фоне атеросклероза не исключен микроваскулярный компонент.
К числу признаков с высокой чувствительностью относятся возраст старше 40 лет (в котором заметно снижается доля генетических причин аритмий и синдрома ДКМП), острое начало и связь с инфекцией (встречаются существенно чаще полной триады), а также любые нарушения перфузии при сцинтиграфии и отсроченное накопление по данным МСКТ/МРТ. Поскольку эти инструментальные признаки недостаточно специфичны (значимость очаговых нарушений перфузии при сцинтиграфии требует дальнейшей проверки в связи с небольшим числом наблюдений), их активное выявление целесообразно при отсутствии других данных в пользу миокардита, когда необходимо доказать факт поражения миокарда как таковой.
Следует отметить некоторые взаимосвязи, выявленные между клиническими и морфологическими признаками миокардита. Одним из наиболее существенных фактов представляется обнаружение миокардиального васкулита у 77,8% больных с системными иммунными проявлениями (вирус-позитивны при этом только 27,8%): васкулит, вероятно, следует рассматривать как одно из типичных проявлений активного аутоиммунного процесса, хотя у этих пациентов и нет критериев «больших» системных васкулитов. Частота стенокардии при наличии микроваскулита была несколько выше, чем без него (29,4 и 22,4%; p>0,05).
Некроз (в 15,8% биопсий) чаще отмечали у пациентов с острым началом заболевания, при наличии генома ЦМВ в крови и миокарде, а также во всех случаях выявления повышенного уровня тропонина (его определение проведено единичным больным). У больных с некрозом миокарда чаще регистрировали пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (73,3 и 37,2%; p 
Рис. 3. Алгоритм клинико-лабораторно-инструментальной диагностики миокардита у пациентов с «идиопатическими» аритмиями и синдромом дилатационной кардиомиопатии. Пояснения в тексте.
1. Значение анамнеза у пациентов с подозрением на миокардит невозможно переоценить. При наличии анамнестической триады, системных иммунных проявлений, а также отчетливого эффекта стероидной терапии в анамнезе (нашим пациентам она ранее не проводилась) вероятность миокардита сразу рассматривается как высокая, что позволяет перейти к этапу оценки уровня антикардиальных АТ: любое повышение их уровня (кластеры 3—8) следует рассматривать как подтверждение диагноза, биопсия в этом случае не обязательна, но желательна для уточнения вида миокардита и наличия вирусного генома. При нормальном уровне АТ диагноз миокардита остается вероятным (возможны неиммунные механизмы), однако проведение биопсии для его верификации в этом случае безусловно целесообразно.
2. При отсутствии больших диагностических признаков необходим целенаправленный поиск других маркеров миокардита из разных подгрупп (анамнестических, лабораторных, инструментальных) — при обнаружении хотя бы некоторых из них имеется средняя вероятность миокардита. Целесообразность выполнения биопсии имеется у всех больных этой подгруппы, но при отсутствии значимого повышения титров антикардиальных АТ диагноз миокардита (с последующим назначением терапии) не может быть поставлен без проведения биопсии. При обнаружении вирусного генома в крови проведение ЭМБ становится менее актуальным в связи с тем, что уже имеются безусловные показания к проведению противовирусной терапии.
3. При отсутствии не только больших, но и дополнительных критериев миокардита его вероятность у пациентов с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП должна рассматриваться как низкая до получения анализа крови на антикардиальные АТ: при нормальных титрах миокардит может быть исключен, при повышенных необходима биопсия. Оценка уровня антикардиальных АТ является завершающим этапом перед решением вопроса о биопсии не только в связи с их высокой чувствительностью и специфичностью, но и с учетом значимости степени иммунной активности для выбора режима иммуносупрессивной терапии.
Алгоритм не включает оценку симптомов, поскольку речь идет об определенных категориях больных — с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП. У пациентов с ДКМП обязательным является исследование коронарных артерий (МСКТ или коронарография), однако выявление коронарного атеросклероза не исключает дальнейшего поиска миокардита. При подозрении на острый инфарктоподбный миокардит также обязательно проводится оценка коронарного русла, на первый план выходит и проведение МРТ с гадолинием. У многих больных одновременно с верификацией миокардита необходима попытка выявления различных форм генетических кардиомиопатий.
Обсуждение
Объектом изучения в настоящем исследовании стали пациенты с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП, частота выявления миокардита у которых по данным литературы варьирует в широких пределах (от 0 до 80%). В связи с этим в первую очередь представляют интерес непосредственные результаты морфологического исследования.
Среди 20 пациентов с «идиопатическими» аритмиями (преимущественно фибрилляцией предсердий, но также желудочковой экстрасистолией и блокадой левой ножки пучка Гиса) миокардит выявили в 75%, вирусный геном — всего в 15,8% (что, вероятно, следует считать одним из объяснений относительно благоприятного течения миокардита). В единичных исследованиях при фибрилляции предсердий частота миокардита достигала 66%, вирусный геном никогда не изучался [8]. Больным, включенным в исследование, ЭМБ проводили почти исключительно при наличии высоких титров антикардиальных АТ, однако высокая частота латентного миокардита при «идиопатических» аритмиях, безусловно, отражает истинное положение вещей.
То же касается и синдрома ДКМП — среди 75 пациентов миокардит выявили в 70,7%, более чем в половине случаев вирусный (52,9%), в том числе на фоне генетических заболеваний миокарда. В этой связи интересны данные, полученные в контрольной группе, — частота обнаружения вирусного генома в миокарде оказалась у них выше, чем в основной, однако миокардит выявлялся реже. Этот факт доказывает определяющую роль макроорганизма в развитии миокардита с дисфункцией сердца и говорит о том, что обнаружение вируса не может являться единственным ориентиром при выборе лечения.
Необходимо учитывать, что материал в контрольной группе был получен почти исключительно интраоперационно (в большем объеме, чем при ЭМБ, из левых камер). Однако достаточно выявленная высокая частота признаков миокардита говорит и о недообследованности пациентов хирургических стационаров, недостаточных возможностях обнаружения латентного ревмокардита, а также, вероятно, о более высокой частоте развития миокардита на фоне генетически детерминированных заболеваний миокарда и клапанов, чем это принято считать. По данным некоторых авторов, частота обнаружения вирусов у пациентов без ДКМП, оперированных на открытом сердце, достигает 85% [11]; есть сведения о высокой частоте вирусного миокардита у больных с декомпенсированной ГКМП [9]. Ведутся также дискуссии относительно возможности рассматривать парвоВ19 как вирус-наблюдатель, который не играет существенной роли в развитии миокардита [10].
Следующим существенным результатом исследования представляется доказательство высокой клинической значимости антикардиальных АТ в диагностике миокардита. В мире до сих пор не выработано однозначное отношение к этому тесту, в широкой клинической практике он не используется (хотя и применяется у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями). Наши данные говорят об одновременно высокой чувствительности и специфичности панели АТ, чего лишены практически все остальные маркеры воспаления. Уровень А.Т. к антигенам кардиомиоцитов оказался в большей степени повышен в основной группе (большую часть которой составили больные с выраженной систолической дисфункцией): можно предполагать, что они относятся к разряду литических АТ к миолемме и сарколемме; необходимо сопоставление с определением АТ к конкретным антигенам.
В то же время титры специфического АНФ и АТ к антигенам проводящей системы оказались статистически значимо выше у всех пациентов с миокардитом, независимо от группы. Специфический АНФ как маркер аутоиммунного миокардита в англоязычной литературе не встречается, все упоминания ANA (включая анти-Ro/SS-A) и антител к ДНК касаются случаев миокардита при системной красной волчанке. Отечественными авторами изучена роль абзимов — каталитических АТ, способных вызывать гидролиз и раскручивание ДНК [4]. Показано не просто двукратное повышение их уровня у больных с иммунным миокардитом [5], но и корреляция с тяжестью течения: отсутствие повышения АТ не исключало диагноза миокардита, но означало меньшую его активность [6], что подтверждают наши данные по АНФ.
Клиническое значение использованной панели АТ было изучено авторами методики у пациентов кардиохирургического профиля: наряду с бóльшими титрами у больных в сравнении со здоровыми донорами, не получено статистических различий между пациентами с ИБС (в том числе с инфарктом миокарда), миокардитом и кардиомиопатиями (повышенные титры определялись примерно у 50%, а высокоположительные у 22—33% [3]). Однако в нашем исследовании такие различия получены, что может быть обусловлено как большим числом пациентов, так и более четкой диагностикой миокардита.
Оценка диагностической значимости более известных неинвазивных маркеров миокардита показала, что большинство из них не обладает необходимой чувствительностью: это касается и широко изучаемых сегодня у больных с нарушениями ритма и ДКМП биомаркеров воспаления, в первую очередь С-реактивного белка, уровень которого редко сопоставлялся с данными биопсии. По некоторым данным [15], он не коррелирует с морфологическими признаками миокардита (включая определение самого С-реактивного белка в ткани) у больных с ДКМП. Нами получены данные о достаточно высокой специфичности основных маркеров воспаления, но еще большее значение имело выявление ряда иммунных показателей (АТ к ДНК и др.).
Предложенный алгоритм поэтапного определения вероятности миокардита отличается от последних рекомендаций 2013 г. тем, что построен на точном сопоставлении данных биопсии миокарда и неинвазивного обследования в едином исследовании и в качестве завершающего этапа перед принятием решения о биопсии включает оценку уровня антикардиальных А.Т. Естественно, он может применяться для вероятностной диагностики миокардита и при невозможности выполнения ЭМБ. Будучи ориентирован на наиболее сложные для неинвазивной диагностики группы больных с миокардитом, алгоритм может быть опробован и при других формах этого заболевания, что делает актуальным продолжение работы.
Выводы
1. По данным морфологического исследования миокарда активный/пограничный, согласно далласским критериям, миокардит (изолированный и в сочетании с генетическими кардиомиопатиями) диагностирован у 71,6% больных с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП (75,0 и 70,7%), что больше, чем в группе сравнения у пациентов с ИБС, гипертрофической кардиомиопатией, пороками сердца (21,6%; p 0,05), его специфичность и положительная прогностическая ценность в диагностике миокардита в основной группе составили 77,8 и 76,5% соответственно. Наиболее значимым лабораторным маркером миокардита является уровень антикардиальных антител: АНФ с антигеном сердца быка (специфичность 83,3%), антитела к антигенам кардиомиоцитов в титре от 1:80 и волокон проводящей системы сердца в титре от 1:160 (чувствительность 77,6 и 83,3%), а также комбинации повышенных титров антител (чувствительность 75—88%, специфичность 64—96%, положительная прогностическая ценность 85—95%).
4. Другими неинвазивными признаками миокардита с положительной прогностической ценностью выше 70% являются полная анамнестическая триада и ее компоненты (острое начало, связь с инфекцией, давность заболевания менее года), системные иммунные проявления, ангины и повышение уровня анти-О-стрептолизина, общевоспалительные маркеры, микроваскулярная стенокардия, увеличение предсердий у больных с аритмиями, Q/QS на ЭКГ, локальные гипокинезы, выпот в полости перикарда, однако чувствительностью выше 60% обладают только возраст старше 40 лет, острое начало, нарушения перфузии (диффузное неравномерное и очаговое) по данным сцинтиграфии и отсроченное накопление при МРТ.
5. Применение данного комплекса неинвазивных клинических, лабораторных и инструментальных признаков позволяет проводить индивидуальную оценку вероятности латентного миокардита у пациентов с «идиопатическими» аритмиями и синдромом ДКМП и определять показания к биопсии миокарда у этих категорий больных.
119991 Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, с. 1