Апертура грудной клетки что это
Апертура грудной клетки что это
По своей форме грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним более широким, причем оба конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад.
Грудная клетка, compages thoracis, имеет два отверстия или апертуры: верхнюю, apertura throracis superior, и нижнюю, apertura thoracis inferior, затянутую мускульной перегородкой — диафрагмой. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют реберную дугу, arcus costalis.
Передний край нижней апертуры имеет вырезку в форме угла, angulus infrastemalis, подгрудинный угол; у вершины его лежит мечевидный отросток. Позвоночный столб по средней линии вдается в грудную полость, и по сторонам от него, между ним и ребрами, получаются широкие легочные борозды, sulci pulmonales, в которых помещаются задние края легких. Пространства между ребрами называются межреберьями, spatia intercostalia.
У млекопитающих, у которых в силу их горизонтального положения грудные внутренности оказывают давление на нижнюю стенку, грудная клетка длинная и узкая, причем вентро-дорсальный размер превосходит поперечный, вследствие чего грудная клетка имеет как бы сдавленную с боков форму с выступающей вентральной стенкой в виде киля (килеобразная форма).
У обезьян в связи с, разделением конечностей на руки и ноги и начинающимся переходом к прямохождению грудная клетка становится шире и короче, однако вентро-дорсальный размер еще преобладает над поперечным (обезьянья форма).
Наконец, у человека в связи с полным переходом к прямохождению рука освобождается от функции передвижения и становится хватательным органом труда, вследствие чего грудная клетка испытывает тягу прикрепляющихся к ней мышц верхней конечности; внутренности давят не на вентральную стенку, ставшую теперь передней, а на нижнюю, образованную диафрагмой, вследствие чего линия тяжести при вертикальном положении тела переносится ближе к позвоночному столбу. Все это приводит к тому, что грудная клетка становится плоской и широкой, так что поперечный размер превосходит переднезадний (человеческая форма; рис. 24).
Отражая этот процесс филогенеза, и в онтогенезе грудная клетка имеет разные формы. По мере того как ребенок начинает вставать, ходить и пользоваться своими конечностями, а также по мере роста и развития всего аппарата движения и внутренностей грудная клетка постепенно приобретает характерную для человека форму с преобладающим поперечным размером.
Форма и величина грудной клетки подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что в свою очередь связано с образом жизни и профессией данного человека. Так как она содержит такие жизненно важные органы, как сердце и легкие, то эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних заболеваний.
Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую.
У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму, т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrasternalis большой. Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют инспираторной. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем диаметре, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, angulus infrasternalis острый.
Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют экспираторной. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. Социальные факторы на форме грудной клетки сказываются в том, что, например, в некоторых капиталистических и развивающихся странах у детей эксплуатируемых слоев населения, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит («английская болезнь»), при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает переднезадний размер, и грудина ненормально выступает вперед, как у кур.
В дореволюционной России у сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенке грудной клетки появлялось углубление, и она становилась впалой (воронкообразная грудь сапожников). У детей с длинной и плоской грудью вследствие слабого развития мускулатуры при неправильном сидении на парте грудная клетка находится как бы в спавшемся состоянии, что отражается на деятельности сердца и легких. Во избежание заболеваний детей нужна физкультура.
Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох.
Учебное видео рентгеноанатомии органов грудной клетки
— Вернуться к оглавлениею раздела остеология и артрология анатомии человека
Апертура грудной клетки что это
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Синдром верхней апертуры грудной клетки (СВАГК)
2. Определения:
• Синдром, связанный с компрессией на уровне верхней апертуры (ВА) грудной клетки расположенных в этой области нервных, венозных и/или артериальных стволов
• Диагноз ставится одним из трех методов (факт компрессии, пораженные структуры или причина компрессии)
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгенография: шейное ребро у пациента с характерной клинической картиной
о МРТ: сдавление нервных или сосудистых структур в межлестничном или реберно-ключичном пространствах
• Локализация:
о Межлестничное, реберно-ключичное пространства, ретропекторальное пространство (подклювовидный канал)
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограммы шейного отдела позвоночника обычно патологии не выявляют
— ± шейные ребра, удлиненные поперечные отростки С7
3. КТ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• КТ с КУ:
о Обычно патологии не выявляет; ± патологические изменения мягких тканей, утолщение лестничных мышц, сосудистая аномалия в области ВА
• Костная КТ:
о ± шейное ребро, удлиненный поперечный отросток С7
• КТ-ангиография
о ± сдавление сосудов, аневризма подключичной артерии (ПКА) или тромбоз подключичной вены (ПКВ)
4. МРТ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• Т1-ВИ:
о Обычно без патологии; отдельные случаи → сдавление или дислокация плечевого сплетения (ПС), аномальные сосудистые полости на уровне ВА
• Т2-ВИ:
о ± локальная патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала плечевого сплетения на уровне ВА
о ± компрессия или дислокация плечевого сплетения, воспаление или фиброз лестничных мышц, аномальные сосудистые просветы на уровне ВА
• STIR:
о Изменения аналогичны режиму Т2 FS
• Т1-ВИ с КУ:
о ± фокальное контрастное усиление на уровне ВА
• МР-ангиография:
о ± компрессия ПКА, МР-признаки аневризмы
о Позиционная окклюзия или стеноз ПКА при избыточном отведении, наружной ротации плеча
• МР-венография:
о ± сдавление или тромбоз ПКВ, позиционная окклюзия или стеноз ПКВ
5. УЗИ при синдроме верхней апертуры грудной клетки:
• Монохромное УЗИ:
о Признаки сдавления плечевого сплетения, ПКА или ПКВ со стороны соседних мышц или костных структур
• Цветное допплеровское картирование:
о ± аневризма ПКА, тромбоз ПКВ
6. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Позиционная окклюзия/стеноз ПКВ или ПКА при избыточном отведении плеча ± интрамуральный тромбоз; эмболы, аневризма
(Слева) На схеме показан сосудистый вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки (СВАГК) с преимущественным сдавлением ПКА, вызванной удлиненным шейным ребром С7.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции (пальпируемое образование в надключичной области слева, СВАГК) обнаружены шейные ребра у С7 позвонка с обеих сторон. Левое ребро С7 удлинено и образует аномальное сочленение с первым грудным ребром.
в) Дифференциальная диагностика синдрома верхней апертуры грудной клетки:
1. Первичные и вторичные опухоли плечевого сплетения:
• Опухоль верхней борозды
• Метастаз рака молочной железы
• Опухоль оболочки нерва
2. Постлучевая плексопатия:
• Диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала плечевого сплетения ±КУ
• Наиболее часто встречается после лучевой терапии по поводу рака молочной железы, болезни Ходжкина
• Диагноз основывается на анамнестических данных
3. Травма:
• Тракционное или отрывное повреждение
• Травма в анамнезе, диагноз ставится на основании клинических данных
(Слева) На фронтальном STIR МР-И (правосторонний неврологический СВАГК) отмечается патологическое усиление интенсивности Т2-сигнала элементов верхнего ствола плечевого сплетения в пределах ВА.
(Справа) На косо-сагиттальном STIR МР-И отмечается локальная гиперинтенсивность Т2-сигнала верхнего ствола плечевого сплетения, соответствующая клинической симптоматике правостороннего неврологического СВАГК.
д) Клинические особенности:
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые >> дети; средний возраст на момент постановки диагноза 26 лет
• Пол:
о М
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2019
Статьи
Синдром верхней аппертуры грудной клетки.
Что такое синдром верхней апертуры грудной клетки (СВА)?
— Это симптомокомплекс, характеризующийся болью, парестезиями, слабостью и/или дискомфортом в верхней конечности, связанными со сдавлением нервов плечевого сплетения и/или сдавлением подключичных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки.
— Каковые основные причины развития синдрома верхней апертуры?
В верхней апертуре как анатомическом образовании выделяют 3 области, в которых чаще всего компримируются сосудистый и нервный пучки: пространство между лестничными мышцами, реберно-ключичное и субпекторальное пространства. Исследователи выделяют две основные категории СВА: сосудистая форма (артериальная или венозная), которая вызывает мало проблем, и неврологическая форма, которая встречается более чем в 95-99% случаев СВА.
Как правило для развития этого синдрома есть предрасполагающие факторы компрессии сосудисто-нервного пучка, которые можно объединить в 2 большие группы: врожденные и приобретенные.
· Удлиненный поперечный отросток позвонка.
· Фиброзно-мышечные образования (поперечно-реберные, реберно-реберные).
· Аномалии прикрепления лестничных мышц.
· Экзостоз первого ребра.
· Высокое стояние лопатки.
· Расположение подключичных артерии или вены по отношению к передней лестничной мышце.
Часто эти аномалии могут сочетаться с травматическими нарушениями или изменением осанки. Врождённые аномалии это один из предрасполагающих факторов. Их наличие не обязательно ведёт к развитию синдрома верхней апертуры.
Приобретенные причины объединяют так называемые функциональные, посттравматические факторы:
· Постуральные изменения (осанка приводящая к изменению тонуса мышц шеи).
· Опущение плечевого пояса.
· Тяжелые молочные железы.
· Хлыстовая травма, травма шеи во время гиперэкстензии.
· Повторяющиеся травмы (чаще всего формируются при сидении за клавиатурой в течение долгих часов).
По данным ряда авторов, посттравматические причины составляют до 2/3 случаев. Диагностическим критерием считается развитие симптомов СВА в течение 2 лет после получения травмы
Чрезмерное физическое и эмоциональное напряжение, неблагоприятные психосоциальные условия способствуют длительному непроизвольному напряжению определенных групп мышц, что приводит к их гипертрофии. В частности, гипертрофия передней лестничной мышцы может быть причиной компрессии плечевого сплетения.
Диагностика и лечения синдрома верхней апертуры.
— Как проявляется данный синдром?
Признаки и симптомы СВА варьируются от пациента к пациенту в зависимости от расположения нерва и/или пораженного сосуда, что может включать изменение чувствительности или легкую боль. Пациенты с СВА могут испытывать боль или парестезии в области затылка, шеи, плеча, груди и верхней конечности. Пациент также может жаловаться на измененные или отсутствующие ощущения, слабость, усталость и чувство тяжести в руке и кисти. Кожа может быть мраморной или бледной. Также может наблюдаться изменение температуры конечности. Эти симптомы, как правило, ухудшаются, когда рука расположена над головой и повернута наружу, а голова повернута в ту же или противоположную сторону. Такие действия, как метание мяча над головой, подача теннисного мяча, покраска потолка, вождение автомобиля или набор текста, могут усугубить симптомы.
— Как проводиться диагностика данного синдрома?
Я бы хотел остановиться на диагностики нейрогенного синдрома верхней апертуры. Основным и самым важным является осмотр и опрос пациента, проведение тестов. Инструментальные методы используется как дополнительные методы, для подтверждения данного диагноза. В первую очередь следует обратить внимание на особенности телосложения пациента. Классическим фенотипом больного с данным синдромом является сочетание длинной шеи с покатыми плечами. Также следует оценить осанку пациента, положение лопаток, особенно при движении руками и физических нагрузках. Беспокоящие пациента симптомы могут быть спровоцированы пальпацией надключичной области. Ограничения движений руками, связанные с перенапряжением мышц или неправильной осанкой, выявляются при исследовании объема активных и пассивных движений верхних конечностей. Обязательной частью осмотра является оценка силы всех групп мышц верхнего плечевого пояса, оценка чувствительности и проведения провокационных тестов направленных на компрессию плечевого сплетения (проба Эдсона, тест Райта, тест EAST). Если говорить о дополнительных методах исследования, то я хотел бы остановиться на ЭНМГ, МРТ, КТ, УЗИ.
ЭНМГ – в данном случае мало информативен, и чаще нужен для исключения другой неврологической патологии.
МРТ всё чаще применяется для визуализации плечевого сплетения. Но также не всегда позволяет подтвердить диагноз. Информативность МРТ в диагностике СВА возрастает при ее выполнении с позиционными пробами и провокационными тестами, однако в России такой вид исследований не введен в рутинную практику в центрах МРТ диагностики.
КТ позволяет выявить костные аномалии (добавочное шейное ребро, аномалии I ребра, удлиненный поперечный отросток VII шейного позвонка).
В 70 % случаев добавочные ребра не срастаются с I ребром и имеют свободный конец, но при этом, как правило, обнаруживается фиброзная перемычка между шейным и I ребром. При адекватной визуализации также выявляется фиброзный тяж, соединяющий удлиненный поперечный отросток VII шейного позвонка с I ребром.
УЗИ может быть полезно не только для обнаружения сосудистой патологии. Сегодня активно обсуждается диагностическая значимость метода в исследовании нервных стволов, в том числе при нейрогенном. УЗИ плечевого сплетения с провокационными маневрами, которое показало свою эффективность в подтверждении СВА. Существуют работы по определению референсных значений УЗ-измерения межлестничного промежутка, по оценке фиброзных изменений передней лестничной мышцы.
— Как проводится лечение синдрома верхней апертуры?
Для уменьшения боли и воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты. Проведение проводниковых и внутрикостных блокад.
Хирургическое лечение СВА следует рассматривать только после того, как доказана неэффективность консервативного лечения. Также показанием к хирургическому лечению являются быстро нарастающие симптомы. Важную и первостепенную роль мы отводим мануальной терапии, физиопроцедурам и лечебной физкультуре.
Мануальная терапия направлена на первом этапе на мобилизацию первого ребра, шейного и грудного отдела позвоночника, ключице, плечевой кости, расслабление и растяжка лестничных мышц, малой грудной мышце, верхней порции трапециевидной мышце, диафрагмы, на втором этапе проведения нейродинамики.
Лечебная физкультура направлена на коррекцию осанки и тех постуральных нарушений, которые ведут к спазму передней лестничной мышце.
Физиолечение (ударно-волновая терапия, кинезиотейпинг, лазер, озонотерапия) направлено на расслабление мышц находящихся в гипертонусе, борьбу с отёком в зоне компрессии, улучшения микроциркуляции в зоне компрессии.
Синдром грудного выхода (верхней апертуры)
Болезненные ощущения в руке при синдроме грудного выхода могут явиться причиной стойкой утраты трудоспособности. Иногда может развиться аневризматическое расширение подключичной артерии с её последующим тромбозом либо эмболиями в артерии пальцев. Нередко у больных развивается тромбоз подключичной вены с развитием хронической венозной недостаточности руки.
Чаще всего данным заболеванием страдают женщины трудоспособного возраста, особенно занимающиеся работой, связанной с подъёмом рук вверх.
Стойкий болевой синдром при диагностированном синдроме грудного выхода является показанием к хирургической операции — освобождению сосудисто-нервного пучка от сдавливания.
Причины и факторы риска
Область, где происходит это сдавливание называется верхней апертурой грудной клетки или выходом из грудной клетки. Рука и шея находятся в постоянном движении, поэтому при врождённой узости промежутка между ключицей и первым ребром происходит постоянная травматизация нервов шейного отдела плечевого сплетения, подключичной артерий и вены. К развитию компрессии сосудов и нервов плечевого пояса могут привести добавочные шейные рёбра и укорочение лестничных мышц. Частыми причинами синдрома верхней апертуры могут быть производственные или спортивные травмы.
Причиной сдавливания сосудисто-нервного пучка руки чаще всего бывает врождённое сужение промежутка между первым ребром и ключицей. Однако синдром грудного выхода развивается только при определённых условиях:
Врождённые дополнительные шейные рёбра, расположенные выше первого ребра, или укороченная передняя лестничная мышца могут сдавливать сосудисто-нервный пучок. Иногда подключичный пучок может сдавливаться сухожилием большой грудной мышцы при анатомических особенностях плечевого пояса.
Травматическое событие, такое как автомобильная авария с переломом ключицы или грудины может вызвать изменение анатомических соотношений и привести к сдавливанию сосудов и нервов.
Спортивные занятия, работа на конвейере и другие действия связанные с постоянным подъемом рук выше плеч, могут способствовать развитию клиники компрессии сосудисто-нервного пучка.
Ношение тяжёлых сумок на плече или рюкзаков может явиться провоцирующим фактором для начала развития синдрома.
Варианты синдрома грудного выхода
Неврологический Эта форма синдрома торакального выхода характеризуется сдавливанием плечевого сплетения. Плечевое сплетение представляет собой сеть нервов, которые исходят из спинного мозга и проходят через промежуток между первым ребром и ключицей к руке. Эти нервы стимулируют мышечные движения и проводят чувствительность в плече, предплечье и кисти. Чаще всего наблюдается именно неврологический вариант синдрома грудного выхода, когда пациенты жалуются на боль в руке, слабость, онемение, покалывание. Сосудистый Этот тип заболевания возникает, когда подключичная вена или артерия сжимаются между ключицей и первым ребром или грудной мышцей. У таких пациентов может развиться тромбоз подключичной вены или артерии с развитием сосудистой недостаточности в руке. Смешанный Когда имеются признаки сдавливания нервов и сосудов на выходе из грудной клетки. Это наиболее мучительная форма, но диагностируется значительно легче.
Течение заболевания
Однажды возникнув, клинические признаки постепенно прогрессируют. В сдавленных артериях и венах, а также в нервах плечевого сплетения развиваются рубцовые изменения и деформации. Боли постепенно усиливаются, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью. В ряде случаев развиваются тяжёлые осложнения, связанные с тромбозом крупных артерий или эмболией в дистальные отделы кисти с некрозом пальцев.
Осложнения
Если синдром грудного выхода не диагностировать и лечить на ранней стадии, то может наблюдаться прогрессирующее его течение. Самым частым осложнением являются стойкие боли в кисти, иногда развиваются некрозы пальцев и хроническая венозная недостаточность поражённой руки. При формировании аневризмы подключичной артерии может возникнуть тромбоз и острая ишемия верхней конечности с развитием гангрены. В подобном случае обычный подход с удалением тромбов является неэффективным. Таким пациентам требуется по срочным показаниям выполнять шунтирующие операции или резекцию I ребра. Ампутация пальцев или кисти производится только при явных признаках ишемической гангрены.
Прогноз
Без хирургического лечения прогноз течения синдрома грудного выхода неблагоприятный для выздоровления. Симптоматика постепенно нарастает и боли становятся настолько мучительными, что заставляет пациентов искать помощи у хирургов.
ЛЕЧЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Без выходных с 9-00 до 21-00
Синдром верхней апертуры
Верхняя апертура – это небольшое пространство, которое расположено между ключицей и ближайшим (первым) ребром, через которое к рукам проходит много сосудов, мышц и нервов.
Синдром верхней апертуры – патология, при которой происходит частичное или полное сдавливание этого пространства ребром, ключицей или мышцей.
Причины возникновения синдрома верхней апертуры:
Симптомы синдрома верхней апертуры:
При постоянном присутствии какого-либо из признаков и симптомов синдрома верхней апертуры необходимо обратится к врачу.
ПРИЕМ ВЕДУТ
ГРИГОРЕНКО
Андрей Алексеевич
Стаж работы 25 лет
Основатель и руководитель Клиники.
Врач-невролог, доктор остеопатии Европы (DOE), реабилотолог, ортопед.
Терешкин
Виталий Владимирович
Стаж работы более 20 лет
Остеопат, мануальный терапевт, реабилитолог.
Специалист по восстановительной медицине, вакуум-градиентной терапии, медицинской растяжке и лечебной гимнастике.
Диагностика синдрома верхней апертуры:
Диагностика синдрома верхней апертуры сложна, так как симптомы, характерные для этой патологии, присущи и многих другим заболеваниям сосудов или нервной системы.
Лечение синдрома верхней апертуры:
Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки преимущественно консервативное. Именно такое лечение предлагаем мы в Клинике доктора Григоренко. Комплекс процедур составляется индивидуально с учетом особенностей пациента, характера и причины патологии, и направлено на укрепление мышц области верхней апертуры и плечевого пояса, что уменьшает давление на нервы и сосуды верхней конечности.
Хирургическое вмешательство рассматривается в качестве варианта лечения только в том случае, если другие способы лечения оказались неэффективными. При оперативной помощи удаляют шейные ребра, костную мозоль, пересекают спазмированную мышцу и так далее, что характеризуется более высокими рисками и не всегда устраняет симптомы.