Аппарат эксмо что это такое
Аппарат эксмо что это такое
Контур должен быть предварительно заполнен консервированной кровью/альбумином. Процедуры заполнения и хирургической установки катетеров ЭКМО необходимо проводить в одно и то же время.
2. Снимают все стерильные зажимы для трубок с катетеров. Ассистент без стерильного халата и перчаток держит катетеры. Нестерильные зажимы для трубок оставляют на артериальном и венозном сторонах контура.
3. Подсоединяют пациента к контуру ЭКМО путем снятия артериального зажима, накладывают зажим на соединительную трубку и удаляют венозный зажим. При этом снимают все нестерильные зажимы с контура.
4. Увеличивают ток по контуру ЭКМО на 50 мл в течение 20-30 мин до достижения адекватной оксигенации (обычно 120 мл/кг в минуту). При развитии гиповолемии на этой стадии может понадобиться трансфузия.
5. Постепенно уменьшают режимы аппарата ИВЛ и концентрацию кислорода при увеличении тока по контуру ЭКМО. Типичные установки ИВЛ в покое для венозно-артериальной ЭКМО составляют при частоте 10-15 в минуту, предел пикового давления 15-20 см вод.ст. и FiО2 0,21-0,3. Для вено-венозной ЭКМО рекомендуют оставить установки аппарата ИВЛ при частоте 20-30 в минуту, пиковое давление на вдохе 20-25 см вод.ст. и FiО2 0,3-0,5.
Схема контура венозно-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Отток крови из правого предсердия в мешок контура с током через мембранное легкое, теплообменник и возврат крови в дугу аорты через катетер сонной артерии. 
Схема перевода венозно-артериальной (а) в вено-венозную (б) ЭКМО.
Двухпросветный вено-венозный катетер соединяют с Y-образным переходником для объединения просветов.
Закрытие раны шеи:
1. Выполняют рентгенографию для подтверждения соответствующего положения катетера и достижения адекватной скорости потока через контур ЭКМО перрд закрытием раны шеи.
2. Срезают и снимают швы-держалки.
3. Накладывают непрерывный шов на кожу викрилом 4-0 («Ethicon») на атравматической игле.
4. Используют концы нитей для фиксации каждого катетера.
5. Связывают катетеры вместе с помощью шелковой нити.
6. В целях обезболивания вводят 0,25% ксилокаин с адреналином в участок позади ушной раковины.
7. Шелковой шовной нитью 2-0 на колющей игле накладывают шов позади ушной раковины и завязывают вокруг катетера для фиксации. Для каждого катетера накладывают отдельный шов.
8. Связывают катетеры вместе, накладывают повидон-йодную мазь на шов и прикрывают участок полупроницаемой прозрачной повязкой.
9. Надежно фиксируют трубки контура к кроватке для уменьшения натяжения катетеров.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «акушерство»
Метод последней надежды: Реаниматолог объяснил, как ЭКМО помогает защитить мозг пациента
Медик подчеркнул, что неправильно называть такой способ лечения искусственной комой.
Фото © ТАСС / Максим Киселёв
Около 30–45% пациентов выживают после подключения к аппарату ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), однако без этого метода они были бы обречены на летальный исход. О том, что происходит с организмом при таком лечении, которое называют методом последней надежды, в беседе с kp.ru рассказал врач-реаниматолог, кандидат медицинских наук Георгий Арболишвили.
Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации — это небольшое устройство, способное заменить функции сердца и лёгких человека на время их восстановления, например после коронавируса. Он состоит из двух компонентов, один из которых качает кровь из сосудов пациента, а другой — насыщает её кислородом, закачивая обратно в тело. ЭКМО является последним этапом интенсивной терапии, и именно к такому аппарату была подключена певица Максим.
Как рассказал Арболишвили, для большего комфорта пациента вводят в состояние медикаментозного сна, который ошибочно называют искусственной комой. Такой же способ используется и для людей, подключённых к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В этом состоянии мозг защищён от кислородного голодания, и поэтому тяжёлые последствия от такого метода лечения исключены, подчеркнул врач.
«Речь идёт ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжёлого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция», — рассказал медик.
Как ЭКМО спасает жизни
В медицине тяжелые болезни нередко создают ситуацию, при которой сердце или легкие не могут функционировать правильно или выполнять свою функцию в полном объеме. В некоторых случаях помогают реанимационные мероприятия с соответствующей терапией и искусственной вентиляцией легких.
Но бывает и наоборот: традиционная терапия вместе с ИВЛ не эффективна. До 70-х годов прошлого века это означало бы неминуемую гибель для больного. Да, в начале 50-х уже стали проводиться первые операции на сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови, но системы были далеки от того, что есть сейчас и не могли поддерживать организм на длительный период времени.
Сейчас все иначе. Благодаря ЭКМО.
ЭКМО или ECMO — это ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация. Иногда ее ещё называют ECLS — ExtraCorporeal Life Support.
ЭКМО называют методом лечения, при котором для временного поддержания жизни человека и функционирования органов, к телу подключаются искусственные сердце и легкое, которые находятся вне организма. По сути, это «временная» функциональная замена легких и сердца.
Как все это работает?
Как и аппараты искусственного кровообращения, которые используются при открытых операциях на сердце, ЭКМО работает на насосе, который перекачивает кровь. Циркулирующая кровь подводится к мембранному оксигенатору, который производит газообмен: добавляется кислород и удаляется углекислый газ, после кровь согревается. Вся система-контур соединяется с больным при помощи пары канюль, помещаемых в крупные сосуды, чаще в бедренные, а иногда и напрямую в камеры сердца. В зависимости от болезни и нарушения функций врачи определяют тип используемой ЭКМО.
Важно понимать, что контур и его компоненты различаются по биосовместимости, вероятности агрегации тромбоцитов и истощению необходимых для организма циркулирующих элементов. Как правило, ЭКМО не так хорошо переносится в течение продолжительных периодов времени. Потому количество циклов и время подключения постоянно мониторируются. С другой стороны, современные схемы могут позволить использование системы в течение нескольких дней и даже недель с целью поддержания приемлемого гематологического профиля.
ЭКМО бывает двух типов: вено-артериальный и вено-венозный. Первый задействуется при наличии у больного дыхательной и сердечной недостаточности. Вено-венозный используется в основном для пациентов с респираторной недостаточностью.
Особенность вено-артериального типа ЭКМО в том, что кровь больного перемещается по системе в обход сердца: насос полностью забирает на себя его функцию. Так сердце может лучше и быстрее восстановиться, да и медикаментозная терапия становится эффективнее.
Гемодинамический особенности
ЭКМО обладает уникальными гемодинамическими особенностями. Во-первых, венозный дренаж приводит к уменьшению потока через легкие и снижению напряжения на правые отделы сердца, но из-за этого мы ожидаем увеличение постнагрузки в области аортального клапана, соизмеримое с потоком ЭКМО. Практическое значение такой постнагрузки заключается в том, что в случаях асистолии или дисфункции левого желудочка аортальный клапан может не открыться, что может привести к повышению диастолического давления и застою в легких. Потому помимо самой ЭКМО, требуется изотропная терапия или размещение внутриарортального баллонного насоса. Во-вторых, у больных с вено-артериальным ЭКМО может развиться «синдром Арлекина» (не путать с ихтиозом) — он возникает, когда дезоксигенированная кровь, выброшенная сердцем, приводит к синюшному оттенку верхней половины тела с относительно «румяной» нижней половиной. Такое наблюдение может потребовать переноса канюли из бедренных артерий в правую подмышечную или подключичную артерию.
Что происходит с больным?
Жизнь пациента на ЭКМО требует больших усилий и подготовки различных специалистов, включая хирургов, реаниматологов, физиотерапевтов и прочих. Анальгезия, седация, постоянное обновление лабораторных данных, медикаментозная терапия и физиотерапия — это малая часть того, что ожидает пациента на ЭКМО.
Риски и осложнения
Трудностей, которые могут возникнуть во время ЭКМО также множество. Но самых частых всего 2:
Отключения от ЭКМО
Вопрос сложный: несмотря на все исследования, есть вероятность неэффективной деятельности сердца и/ или легких.
Потому делается так: когда пациент восстанавливается до такой степени, когда от аппарата ЭКМО требуется минимальная поддержка, врачи выполняют пробную остановку, т. е. аппаратура выключается, канюли остаются на месте. Эта манипуляция дает представление о работе организма пациента без поддерживающей системы.
Если команда, ведущая больного, уверена в безопасности отключения ЭКМО, канюли убираются и пациент переходит на ИВЛ, пока он не сможет дышать самостоятельно.
После этого пациент переводится на полное самостоятельное жизнеобеспечение.
Источники:
Рекомендации по применению ЭКМО при тяжелой легочной и/или сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19
Российская межрегиональная общественная организация специалистов по экстракорпоральной мембранной оксигенации (РосЭКМО) подготовила этот документ для своевременного и безопасного применения ЭКМО у пациентов с COVID-19 в условиях пандемии на основе имеющихся на данный момент времени данных. Это согласованные рекомендации ведущих российских центров ЭКМО.
COVID-19 является новым заболеванием, вызванным новым вирусом SARS-CoV-2, появившемся в декабре 2019 года и вызвавшим всемирную пандемию. Поэтому эти рекомендации основаны на ограниченном опыте и будут обновляться по мере поступления новой информации. Актуальная информация размещена на сайте РосЭКМО.
Лишь у небольшой части пациентов с COVID-19 (по имеющимся оценкам из Китая и Италии – от 2 до 5%) развивается тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующие интенсивной терапии. Но при этом смертность у пациентов с потребностью в искусственной вентиляции легких очень высока. ЭКМО может быть средством спасения жизни у пациентов COVID-19 с тяжелыми формами ОРДС или рефрактерной сердечной недостаточностью. Первоначальный опыт работы с ЭКМО в Японии и Южной Корее (более 50 случаев), Европе (более 150 случаев) показывает возможность выживания таких пациентов. В обзоре в The Lancet Respiratory Medicine рассматривается роль ЭКМО и центров ЭКМО во время пандемии COVID-19 и рекомендуется использовать ЭКМО при наличии опытных центров, ресурсов и возможностей (1). В текущих рекомендациях ВОЗ применение вено-венозной (ВВ) ЭКМО показано пациентам с COVID-19 и тяжелым ОРДС в опытных центрах с достаточным количеством случаев для клинического опыта. Рекомендации ведущих мировых экспертов описывают общие требования к организации центра ЭКМО для лечения ОРДС (2). Общие рекомендации по показаниям и ведению пациентов на ЭКМО размещены на сайте международной организации экстракорпоральной поддержки жизни – ELSO (3). Society of Critical Care Medicine также опубликовало рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и рекомендует использовать ЭКМО в случае неэффективности обычного лечения (4). Потребность в ЭКМО при COVID-19 пока неясна, для справки при эпидемии гриппа H1N1 в Австралии и Новой Зеландии в 2009 году частота использования ЭКМО составляла 2,6 случая на миллион населения или 1% от общего количества госпитализированных, при MERS ЭКМО использовалась у 5,8% пациентов.
Рис. 1. Алгоритм лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома
PEEP – положительное давление в конце выдоха
PaO 2 / FiO 2 – отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракциональной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси
PaCO 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
Следует учитывать, что использование ECMO для COVID-19 происходит во время пандемии, которая может перегрузить имеющиеся ресурсы больницы!
Решение о применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 принимается на местном уровне, исходя из критериев клинической целесообразности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения. Это индивидуальное решение для каждого конкретного случая, которое следует принимать на основе общей нагрузки больницы пациентами, укомплектованности персоналом и другими ограниченными ресурсами, наличия технических возможностей, а также рекомендаций органов власти, регулирующих органов или руководства больницы. Если медицинскому учреждению требуется направить все ресурсы на других пациентов, ЭКМО не следует рассматривать до тех пор, пока ресурсы не стабилизируются. Если медицинское учреждение может осуществлять ЭКМО безопасно и без перегрузки персонала, то ее следует предлагать пациентам с хорошим прогнозом при использовании ЭКМО. Использование ЭКМО у пациентов с сочетанием пожилого возраста, множественных сопутствующих заболеваний или полиорганной недостаточности (большинство пациентов с тяжелым ОРДС при COVID-19) имеет плохой прогноз и должно проводиться в исключительных случаях.
Молодые пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями имеют наивысший приоритет для использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. Также приоритетом является медицинский персонал. Следует понимать, что это динамическая расстановка приоритетов. По мере изменения ресурсов приоритеты должны меняться в зависимости от того, что можно безопасно и успешно делать в условиях конкретной больницы.
Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19
У пациентов с COVID-19 возможно развитие тяжелой сердечной недостаточности (миокардит, гипоксическая кардиомиопатия и др). Сердечная недостаточность должна подтверждаться и оцениваться эхокардиографией. При невозможности поддержания адекватной гемодинамики обычной терапией (включая кардиотоники, вазопрессоры, инфузионную терапию) показана Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО, предпочтительно в виде Вено-Артерио-Венозной (ВАВ) ЭКМО с учетом поражения легких и риска развития синдрома Арлекина. Своевременное эхокардиографическое обследование показано при наличии любого клинического подозрения на сердечную дисфункцию или признаки нарушения кровообращения.
Использование ЭКМО по другим показаниям во время пандемии возможно при наличии соответствующих ресурсов больницы (в первую очередь персонала).
Противопоказания для применения ЭКМО
Стандартные противопоказания остаются в силе: неизлечимое заболевание с плохим краткосрочным прогнозом (менее 6 месяцев), серьезное повреждение центральной нервной системы.
Защитные меры для персонала
Следует использовать стандартные меры предосторожности по COVID-19, рекомендованные ВОЗ и национальными организациями здравоохранения.
Из-за высокой контагиозности COVID-19 ЭКМО сопряжена с риском инфицирования персонала в связи с выделением пациентами инфицированных жидкостей и аэрозолей (мокрота из дыхательных путей, кровь и другое). Чтобы свести к минимуму риск перекрестного инфицирования медицинского персонала и уменьшить осложнения, связанные с ЭКМО, мы рекомендуем следующие меры предосторожности при проведении ЭКМО у пациентов с COVID-19:
Ведение пациентов с COVID-19 на ЭКМО
Для пациентов без кровотечения или высокого риска кровотечения (количество тромбоцитов >50×10 9 ) доза гепарина перед канюляцией составляет 50 Ед/кг, для пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения (тромбоцитопения 9 ) доза гепарина перед канюляцией следует уменьшить до 25 Ед/кг. После начала ВВ ЭКМО должна быть начата инфузия гепарина для поддержания уровня времени активированного свертывания (ВАС) 160-180 сек или активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,5 выше нормы (40-60 сек). Пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией 9 рекомендуется вести без инфузии гепарина при поддержании скорости кровотока через контур ЭКМО не менее 3 л/мин.
После начала ЭКМО ИВЛ рекомендуется проводить в режиме «отдыха» легких: пиковое давление на вдохе не выше 20 см H2O, дыхательный объем 3-6 мл/кг, частота дыхания 10-15 в мин. Параметры объемной скорости кровотока и потока кислородо-воздушной смеси через контур ЭКМО рекомендуется подбирать для поддержания артериальной сатурации на уровне > 90%, pH>7,3, PaCO2 40-45 mm Hg (допустима гиперкапния до 60 mm Hg у пациентов с ХОБЛ).
Требуется больше информации о эффективном лечении пациентов с COVID-19 с использованием ЭКМО. Поэтому информация о применении ЭКМО при тяжелом течении COVID-19 должна собираться и анализироваться. Пожалуйста, внесите вашего пациента в Регистр РосЭКМО в тот момент, когда он будет подключен (и позже, когда выписан). Ранняя запись в Регистре позволит РосЭКМО предоставить оперативные и актуальные данные о результатах и осложнениях ЭКМО при COVID-19 в России!
Почему системы ЭКМО не получают широкого распространения при лечении коронавируса в России?
Лента новостей
Все новости »
По словам специалистов, опрошенных Business FМ, широкое использование ЭКМО нецелесообразно, так как помогает не всем пациентам и требует большого количества ресурсов
Метод ЭКМО применяется при лечении крайне тяжелых пациентов, которым не помогает искусственная вентиляция легких. В процессе используются искусственные сердце и легкое для временной поддержки жизни пациента, когда его собственные органы слишком больны, чтобы нормально функционировать. Как сообщило издание «Медвестник» со ссылкой на главного анестезиолога-реаниматолога МЧС России Даниила Щелухина, в России 137 аппаратов ЭКМО.
Но из 100 тяжелых больных вирусной пневмонией такие аппараты нужны двум-трем пациентам, говорит руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии НИИ скорой помощи имени Джанелидзе Вячеслав Афончиков. По его словам, основная цель врачей — не довести пациентов до стадии, когда им нужен такой аппарат.
Вячеслав Афончиков руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии НИИ скорой помощи имени Джанелидзе «Это очень непростая методика, она очень трудозатратная и требует большого количества ресурсов. На нее уходит много кислорода, и много специалистов задействовано. Широкое использование, во-первых, нецелесообразно, во-вторых, технически невозможно. В каких-то единичных случаях, да, люди нуждаются и получают эту методику. Без строгих показаний проводить ЭКМО — это безумие. Это очень серьезная процедура, почти как искусственное кровообращение. У этого аппарата должен все время находится отдельный, скажем так, экипаж. Если один реаниматолог может вести палату шесть-восемь коек, иногда приходилось дежурить и на 12 больных и больше, это трудно, но возможно. А если эта методика используется, то у одного больного дежурит бригада: врач и две сестры. Если вы хотите всех больных подключить к ЭКМО, где вы возьмете столько врачей?»
Для ЭКМО необходимо большое количество донорской крови. При этом выживаемость при использовании этой методики у тяжелых пациентов, которым не помогает ИВЛ, до 70%, пишет «Медвестник». Но в данном случае о статистике говорить сложно, замечает заведующий отделением трансфузиологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии имени Рогачева Павел Трахтман.
— ЭКМО в данном случае должно рассматриваться как последняя попытка спасти человека, которого не удается спасти уже больше ничем. Каждый человек, который выкарабкался с помощью ЭКМО, — это победа с большой буквы. От того, что ЭКМО установят в каждой больнице, у каждого пациента, результаты не улучшатся. К сожалению, это помогает не всем.
— Главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России Даниил Щелухин говорит, что в условиях пандемии и высокого спроса возникла объективная нехватка оборудования, и производители, в основном из Германии и США, работают на свои потребности, и отгрузки за рубеж у них запрещены.
— Абсолютная правда, это касается не только аппаратов ЭКМО, сейчас это касается практически всей медицинской номенклатуры, которая связана с лечением и профилактикой коронавирусных инфекций: от аппаратов ИВЛ, аппаратов ЭКМО до масок и перчаток. Внезапно возникший спрос превышает возможность заводов выпускать эти приборы. Невозможно за один день увеличить выпуск в 10-15 раз. Эта технология в обычной жизни использовалась очень редко. Сейчас купить эти приборы практически невозможно, а если и возможно, то время ожидания поставок может быть несколько месяцев.
По словам эксперта, аппаратное обеспечение для ЭКМО есть только в крупных федеральных медицинских центрах и больницах в Москве и Петербурге. Небольшая клиника не может себе позволить использовать такое оборудование как минимум потому, что у него очень дорогие расходные материалы, гораздо дороже, чем для ИВЛ.