Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Блокада сердца представляет собой замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса является неполной блокадой, а прекращение его проведения — полной.
Причины возникновения блокады сердца
Блокады сердца могут возникать при:
Симптомы блокады сердца
Существует несколько вариантов классификации блокад сердца.
По участку сердца, который не проводит сигнал: выход из синусового узла, АВ-узел, отдельные ветви проводящей системы.
По времени блокады бывают:
По степени тяжести выделяют:
Все блокады могут быть стойкими (существуют постоянно) и преходящими (возникают лишь в некоторые моменты).
Клинически все блокады сердца проявляются замедлением ритма сокращений. При снижении пульса развиваются обращают на себя внимания периодические обморочные состояния, связанные с недостаточностью кровообращения мозга. Пациенты могут жаловаться на перебои в работе сердца, головную боль и одышку.
Для полной блокаде сердца (пульс ниже 40 ударов в минуту) развивается синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, который проявляется судорогами и потерей сознания.
Полная поперечная блокада сердца вызывает быстрое развитие сердечной недостаточности и может привести к смертельному исходу.
Диагностика блокады сердца
При нарушении сердечного ритма нужно обратиться на консультацию к кардиологу, который назначит полное обследование и консультацию врача-аритмолога.
Электрокардиограмма может помочь диагностировать проблему только в момент блокады, что бывает периодически. Именно поэтому в таких случаях рекомендована не обычная ЭКГ, а холтеровское мониторирование и тредмилл-тест. Для уточнения диагноза доктор так же может назначить эхокардиографию
Что можете сделать Вы
При возникновении ощущений перебоев в работе сердца рекомендуется незамедлительно обратиться за консультацией к врачу-кардиологу.
Что может сделать врач
Блокады отдельных ветвей проводящей системы, как правило, не требуют лечения. Однако они могут указывать на наличие какого-либо заболевания сердца, которое нуждается в терапии.
Ряд видов блокад сердца устраняется медикаментозно. Полные блокады чаще всего требуют вживления искусственного водителя ритма и применения временной или постоянной желудочковой электростимуляции.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ, КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ДИАГНОСТИКА
Ключевые слова эхокардиография, электрофизиологическое исследование, холтеровское мониторирование, электрокардиография, электрокардиостимуляция, атриовентрикулярная блокада I степени
Key words echocardiography, electrophysiological study, Holter monitoring, electrocardiography, cardiac pacing, I degree atrioventricular block
Annotation To assess the symptoms, the data of electrophysiological study, echocardiography, as well as functional tests in pediatric patients with I degree atrioventricular block, 103 patients aged 1.6 17.3 years (mean 12.6±3.7 years; 41 males and 62 females) were studied and subsequently followed up for 4.4±2.5 years. Key words: I degree atrioventricular block, electrocardiography, Holter monitoring, electrophysiological study, echocardiography, cardiac pacing.
Автор Анцупова, Е. С., Егоров, Д. Ф., Адрианов, А. В., Гордеев, О. Л., Кручина, Т. К., Васичкина, Е. С.
Номера и рубрики ВА-N52 от 18/09/2008, стр. 57-62
Версия для печати PDFs
В настоящее время среди педиатров-кардиологов не существует единства в принципах диагностики, оценке тяжести течения и подходах к методам терапии атриовентрикулярной (АВ) блокады (АВБ) I степени у детей. Вариабельны и данные, полученные из доступной литературы, о распространенности АВБ I степени у детей. По результатам исследований Л.М.Макарова АВБ I степени составляет у практически здоровых детей до 5% среди всех нарушений сердечного ритма (НСР). Транзиторная АВБ I степени чаще регистрируется в ночные часы у 6-15% детей и спортсменов, и нередко является признаком повышенных парасимпатических влияний на проводящую систему сердца [1, 2]. Однако, по данным R.S.Bexton et al. АВБ I степени встречалась у 1,1% пациентов юношеского возраста, а дальнейшее наблюдение за этой группой в течение 20 лет показало, что риск прогрессирования АВБ до более высоких степеней достаточно высок, вплоть до появления синкопальных состояний и развития синдрома внезапной смерти [3].
В нормальном организме сложная система физиологической регуляции обеспечивает оптимальное проведение импульса от предсердий к желудочкам в прямом (антеградном) направлении по АВ соединению. В процессе внутриутробного развития и дальнейшего формирования АВ узел претерпевает значительные изменения. K.Waki et al. обнаружили значительные различия анатомического строение АВ узла в различных возрастных группах [4]. В работах клиницистов также было подтверждено, что продолжительность интервала P-R (P-Q) имеет связь с возрастом и частотой сердечных сокращений. [4]. Можно предположить, что возрастные особенности длительности интервала P-R (P-Q) у детей в норме связаны как с изменениями анатомического строения АВ узла, так и с взаимодействием симпатического и парасимпатического звеньев регуляции АВ проведения.
Степень выраженности АВБ I степени может меняться у одного и того же ребенка на протяжении одной записи ЭКГ. Известно, что для врожденных АВ блокад I степени характерна постоянная величина интервала PQ. По ЭКГ можно только заподозрить топографический уровень блока, что потребует более углубленного обследования. Первые сведения о применении электростимуляции сердца для диагностики нарушений проводящей системы сердца у детей появилась в 1975 году [14]. В настоящее время эти исследования успешно проводятся у детей. Полученные результаты показывают, что метод хорошо переносится детьми и высоко эффективен при диагностике нарушении функции АВ соединения [15].
Вероятно, разногласия в оценке АВБ I степени обусловлены многообразием этиологических факторов, клинических форм и исходов заболевания. Оценка функционального состояния проводящей системы сердца весьма важна для диагностики АВ блокады I степени, определения динамики течения заболевания и эффективности лечебных мероприятий и оценки работоспособности ребенка.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Контрольную группу составили 30 детей в возрасте от 3,5 до 19 лет (средний возраст 14,3±4,1 лет), из них 19 мальчиков и 11 девочек. Дети контрольной группы обследовались по поводу феномена короткого интервала PQ без нарушения сердечного ритма 14 (46,6%), феномена WPW без нарушения сердечного ритма 9 (30%), остальные по поводу предполагаемой вегетативной дисфункции синусового узла 7 (23,3%). В контрольную группу не вошли дети с подтвержденными во время чреспищеводного (ЧП) ЭФИ нарушениями функции синусового узла и/или АВ соединения.
Всем детям проводилось регистрация поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией, велоэргометрия (ВЭМ), ЧП ЭФИ сердца. При ВЭМ исследуемый вращал ногами педали укрепленного неподвижно велосипеда с определенной скоростью (от 40 до 80 об/мин), находясь в положении сидя. ЭКГ снимали в стандартных и усиленных отведениях до пробы сидя и стоя, во время ее проведения и по окончании нагрузки спустя 2, 4, 6, 8 минут. При ВЭМ у детей чаще всего использовали субмаксимальную нагрузку, которая составляла 70-85% от максимальной. Использовали тест PWC170, когда дается нагрузка такой мощности, чтобы частота пульса достигла 170 уд/мин. Достижения уровня максимальной или субмаксимальной нагрузки осуществляли применением физической нагрузки постоянной или возрастающей мощности. Нагрузка нарастающей мощности была ступенчатой, возрастающей без периодов отдыха, которую последовательно увеличивали, пока не достигали субмаксимальной частоты пульса.
При ЧП ЭФИ стерильно подготовленный электрод чаще всего вводили в пищевод через нос. В исключительных случаях (чрезмерно чувствительные больные) применяли местную анестезию носоглотки или проводили ЧП ЭФИ под общим обезболиванием (дети до 3-5 лет). Электрод вводили на глубину 40-45 см и начинали электрокардиостимуляцию (ЭКС) с частотой, на 10 имп/мин превышающей исходный ритм, с увеличением силы тока электрических импульсов от нулевой до навязывания искусственного ритма. После определения порога ЭКС электрод фиксировали. ЧП ЭФИ проводили с амплитудой электрических импульсов, на 3-5 В (мА) превышающих пороговое значение
Всем обследуемым детям и детям контрольной группы было выполнено ЧП ЭФИ сердца с медикаментозным тестированием, результаты которого представлены в табл. 3. Полученные данные показывают, что вне зависимости от возрастной группы и клинической формы АВБ I степени, ЭФ показатели у детей с АВБ имели отличия от таких же показателей у детей контрольной группы. Средние величины не выходили за границы нормы, однако превышали показатели у детей контрольной группы. Поскольку 42% детей имели синусовую брадикардию для дифференциальной диагностики синдрома слабости и вегетативной дисфункции синусового узла, а также уточнения характера АВБ I степени проводилась проба с внутривенным введением 0,1% раствора сульфата атропина в дозе 0,02 мг/кг. Анализ полученных данных показал, что после введения атропина и исключения парасимпатических влияний зарегистрировано изменение ЭФ показателей у 99 (96,2%) детей. При этом у 36 (35%) детей отмечалось некоторое улучшение АВ проведения после введения атропина, но без полной нормализации длительности интервала P-Q.
Полученные результаты ЭхоКГ обследования у 29 (28,1%) детей с длительностью интервала PQ до 230 мс продемонстрировали отсутствие увеличения камер сердца по сравнению с детьми контрольной группы. На основании полученных результатов у 18 детей (17,9%), с длительностью интервала PQ более 230 мс, отмечено увеличение левого желудочка. У 9 детей (8,7%) при длительности интервалов PQ, более 270 мс зафиксировано увеличение левых и правых камер сердца со снижением показателей гемодинамики.
На основании полученных результатов можно говорить, что дети с АВБ I степени, у которых наблюдается нарастающая дилатация камер сердца, снижение сократительной способности миокарда, присоединение синусовой брадикардии и ухудшение ЭФ показателей проводящей системы сердца, должны быть отнесены в группу риска. Использование в клиническом обследовании детей с АВБ I степени методов функциональной диагностики (ВЭМ, СМ ЭКГ, ЧПЭФИ и ЭхоКГ) позволяют оценить общую картину заболевания и контролировать в динамике наиболее значимые показатели. Выявление при СМ ЭКГ единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, транзиторной и стойкой АВ блокады I степени, является ранним проявлением риска развития функциональных кардиопатий и неспецифических вегетативных дисфункций. Несмотря на распространенное мнение, о том, что у детей наджелудочковая эктопическая активность встречается чаще, мы в своем исследовании обнаружили противоположную картину. Обращает на себя внимание, что экстрасистолия чаще наблюдается у детей со стойкой АВБ I степени, с PQ более 260 мс. Несмотря на неопределенность долгосрочного прогноза у детей с АВБ I степени для контроля за их клиническим состоянием необходимо многократное комплексное обследование. При наличии отчетливо прогрессирующего течения АВ блокады I степени целесообразно обсуждение показаний к имплантации искусственного водителя ритма, что может позволить предупредить развитие дилатации камер сердца и снижение показателей гемодинамики, избежать возможной инвалидизации ребенка в дальнейшем.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ, КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ДИАГНОСТИКА Е.С.Анцупова, Д.Ф.Егоров, А.В.Адрианов, О.Л.Гордеев, Т.К.Кручина, Е.С.Васичкина
To assess the symptoms as well as the data of electrophysiological study, echocardiographic examination, and functional tests in pediatric patients with I degree atrioventricular block, 103 patients aged 1.6 17.3 years (mean 12.6±3.7 years; 41 boys and 62 girls) were studied and subsequently followed up for 4.4±2.5 years. The study subjects were assigned into three following groups according to PQ interval duration: 69 patients with PQ interval of 180 200 ms, 9 patients with PQ interval of 230 260 ms, and 25 patients with PQ interval of 270 350 ms. The patients with PQ interval less than 220 ms constituted the greatest group (66.9%). The control group consisted of 30 children aged 3.5 19 years (mean 14.3±4.1 years; 19 boys and 11 girls). The surface 12 lead ECG, ECG 24 hour monitoring, echocardiography with Doppler analysis, bicycle test, and transesophageal pacing was performed in all study subjects.
In the course of the bicycle test, a transient increase in the PQ interval duration to more than 0.18 s was observed in 44 patients (42.7%). The PQ interval duration on the baseline ECG was rather variable: from 0.14 s to 0.26 s; it was from 0.12 s to 0.36 s prior to physical exertion and from 0.15 s to 0.31 s at the maximal workload. When assessing the results of the 24 hour ECG monitoring, mean heart rate was shown to reach 90 bpm in some cases. The I degree atrioventricular block was accompanied by sinus bradycardia in 40 cases (39%). Extrasystoles were recorded in 11 patients (10.6%). The 24 hour monitoring revealed from 1 to 3630 pauses including more than 1000 pauses in 3 patients (2.9%), less than 100 pauses in 20 children (19.4%), and 100 250 pauses in 11 patients (10.5%). In 11 children (10%), pauses due to II degree sinoauricular block were revealed. In 15 patients (14.5%), the pauses were caused by the transient II degree (both Type I and Type II), subtotal and complete atrioventricular block. In 10 patients (9%) with bimodal dysfunction, the pauses were due to either the II degree sinoauricular block or the II degree atrioventricular block. The pauses can be distributed by their duration into the following groups: less than 1500 ms in 10% of cases, from 1500 to 2000 ms in 14% of cases, and more than 2000 ms in 11% of cases. During transesophageal pacing, electrophysiological parameters in the pediatric patients with I degree atrioventricular block differed from those in the control group children irrespective of the age group and the clinical group of I degree atrioventricular block. Mean values were within a normal range; however, they were higher than in control group. After Atropine administration, electrophysiological parameters changed in 99 patients (96.2%). In 36 children (35%), some improvement in atrio ventricular conduction was observed but without complete normalization of PQ interval duration. Echocardiography showed that in 16 patients aged 3 6 years with PQ interval duration of 180 200 ms, the end diastolic volume of the left ventricle was 3.01±0.05 cm and end systolic diameter, 1.72±0.06 cm. In 2 children with PQ interval duration of 230 260 ms, the left ventricle end diastolic volume was 3.25±0.07 cm. In 7 12 year old patients with the PQ interval duration exceeding 270 ms, an increase in the left ventricle end diastolic (3.92±0.22 cm) and end systolic volume (2.81±0.11 cm) as well as left atrium diameter (2.90±0.01 cm) were observed. The same tendencies were found in the older age group. Thus, a tendency of progression of the I degree atrioventricular block to degrees II III takes place in patients with an increased PQ interval duration at a maximal workload and in the recovery period of bicycle test. The development of sinus bradycardia and changes in electrophysiological parameters of the sinus node in the case of I degree atrioventricular block given evidence of presence of binodal dysfunction. When the PQ interval duration exceeds 260 ms, a deterioration of hemodynamic parameters occurs with dilatation predominantly of left atrium and ventricle.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
Аннотация Представлена клинико-электрокардиографическая характеристика атриовентрикулярных блокад первой степени у детей в возрасте от 4 до 15 лет.
Annotation The clinico-electrocardiographic characteristics are presented of the first-degree atrioventricular block in the pediatric patients in the age of 4 to 15 years.
Автор Адрианов, А. В., Егоров, Д. Ф., Воронцов, И. М., Грысык, Е. Е., Анцупова, Е. С., Гордеев, О. Л., Гуреев, С. В., Лебедева, В. К., Кондратьев, В. Н.
Номера и рубрики ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 20-25 /.. Оригинальные исследования
Версия для печати PDFs
Под атриовентрикулярными (АВ) блокадами подразумевают нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. При классификации нарушений проведения импульса по атриовентрикулярному соединению (АВС) выделяет неполные (АВ-блокады I и II степени) и полные формы блокад. Среди педиатров-кардиологов не существует единого мнения о причинах возникновения, тактике ведения, лечения и прогнозу детей с неполными формами АВ-блокад. Одной из наиболее спорных в этом отношении является АВ-блокада I степени [8, 12].
В результате правильной закладки и созревания проводящей системы сердца (ПСС) АВС представляет собой единственный путь, соединяющий предсердия с желудочками и является самой уязвимой частью ПСС [1, 11, 13, 14]. В нормальных условиях АВС не является пейсмекером, а играет роль фильтра распространения возбуждения с предсердий на желудочки.
Частота АВ-блокады I ст. у клинически здоровых молодых людей колеблется от 0,6 до 8%. По данным O.Scott (1983) [10], при многочасовой записи ЭКГ у детей и спортсменов в 6–15% случаев зафиксирована АВ-блокада I степени. По данным Школьниковой М.А. [10], при обследовании 1850 детей с нормальным синусовым ритмом, в 5% случаев у младших детей и в 15% случаев у старших детей транзиторное увеличение длительности интервала P-Q (P-R) достигало 200 мс., чаще в период от 3 до 6 часов утра. Н.Б.Козьмин c cоавт. [6], проводя обследование 766 подростков в возрасте от 13,5 до 18,5 лет, установили, что АВ-блокада I ст. составила 0,75 % среди всех выявленных нарушений ритма сердца (НРС).
К возникновению АВ-блокады I степени может приводить дефект развития проводящей системы сердца (ПСС), располагающийся внутри предсердий; в месте соединения предсердий с АВС; в самом АВС; в стволе Гиса [15]. АВ-блокада I ст. обусловленная вегетативной дисфункцией чаще всего локализуется в АВС. Так как область Гиса-Пуркинье меньше всего подвержена нервным (вагусным) влияниям, то эта локализация поражения ПСС характерна для АВ-блокады I ст. органического генеза (Levy S., 1982) [11].
В последние годы благодаря интенсивному развитию чреспищеводных и внутрисердечных методов исследования появилась возможность определять локализацию дефекта проводимости. При узловой форме АВ-блокады увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) происходит за счет увеличения времени атриовентрикулярной задержки. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются. Предсердную форму АВ-блокады I ст. можно заподозрить, когда вместе с удлинением интервала P-Q (P-R), одновременно имеется расширение зубца P. В таких случаях возможно сочетание выраженной внутрипредсердной блокады с замедлением АВ проводимости в АВС. Точная диагностика предсердной формы возможна при регистрации электрограммы пучка Гиса [6].
Материал и методы исследования
Таблица 1. Распределение детей в зависимости от этиологии АВ-блокады.
Этиопатогенетические формы ПЖБ I степени
Мальчики
Девочки
Всего
Врожденного генеза
6
10
16
Приобретенного генеза
8
12
20
Идиопатическая
8
8
16
Итого
22
30
52
Проводились поверхностная ЭКГ, ЭХО-КГ с определением показателей гемодинамики, суточное мониторирование ЭКГ (ХМ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ) с медикаментозным тестированием, временная 2-х камерная эндокардиальная ЭКС.
В большинстве случаев нарушение АВ проведения у детей выявлялось случайно. С активным внедрением в детскую поликлиническую сеть системы диспансерных осмотров «АСПОН-Д», число детей с различными НРС сердца значительно увеличилось.
В контрольную группу было отобрано 30 детей, не имеющих нарушений ритма и проводимости сердца, хронических заболеваний, поражающих сердечно-сосудистую систему (ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца) и поступивших на отделение для обследования по поводу головных болей, эпизодов головокружений, повышенной утомляемости, слабости.
После проведения обследования у этой группы детей нарушений ритма и проводимости сердца выявлено не было. Кроме того, за 4-6 мес. до проведения исследования, они не болели какими-либо другими заболеваниями. Данные ЭХО-КГ обследования детей контрольной группы представлены в табл. 2.
Таблица 2. Данные эхокардиографического обследования у детей основной и контрольной групп
