ферритин где содержится в каких продуктах

Как повысить ферритин в крови?

Результатом заболеваний желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, развития анемичного состояния может стать пониженный уровень ферритина в крови. Женщине важно знать, зачем нужен микроэлемент, как повысить уровень белка, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма.

Роль ферритина для здоровья женщины

Ферритин (S-Fer) относится к сложной разновидности высокомолекулярного белка, обеспечивающего хранение и транспортировку свободной формы железа (депонирование) в клеточные структуры различных органов. Для женщин уровень запаса железа (Fe+) находится в пределах 10-200 мкг/л. Более детально значения возрастных показателей представлены в таблице.

Если женщина здорова, уровень микроэлемента составляет 30-40 мкг/л, при аутоиммунных заболеваниях значение превышает отметку 70 мкг/л. Падение ферритина ниже 30 единиц связывают с нарастанием дефицита запасов железа, что приводит к развитию анемичного состояния. Для синтеза ферритина, содержащегося в плазме крови и костном мозге, необходимо достаточное количество Fe+. Повысить уровень важного элемента, защитить женский организм от истощения его объемов и кислородного голодания можно не только медикаментозным способом.

Ферритин для беременной

У женщин во время беременности значительно возрастает потребность в витаминах, микроэлементах и минералах, которые плод получает от матери. По причине усиленной циркуляции крови и активной доставки малышу белка, синтез ферритина не обходится без железа. Но его запасы у беременной сильно истощаются, а элемент необходим для формирования плаценты, нормального продуцирования эритроцитов (эритропозз), обеспечения иммунной защиты и дыхания плода.

Поэтому норма ферритина у беременных женщин определяется не по возрасту, а соответствует триместру беременности.

Во время планирования беременности важно убедиться в отсутствии у женщины признаков железодефицитной анемии. Повысить ферритин, избежать опасных осложнений, связанных с преждевременными родами, выкидышем, аномальным развитием плода, беременной поможет правильное питание. Нужно подбирать продукты, богатые железом, чтобы защитить организм матери и плода от дефицита этого элемента.

Почему не хватает железа?

Из-за многообразия симптомов недостаток Fe+ часто путают с клиническими проявлениями других патологий. Кроме необъяснимой усталости, депрессии и тревоги, женщины страдают от признаков целиакии, гипотиреоза, фибромиалгии, болезни Паркинсона. Недостаток ферритина становится причиной:

Причиной гипоферритинемии может стать донорство, а также недостаток витамина С. У женщин репродуктивного возраста снижение уровня железа наблюдается при месячных повышенной интенсивности. Обильные кровоизлияния приводят не только к дефициту ферритина, но также к развитию признаков железодефицитной анемии.

Чтобы защитить себя от серьезных проблем со здоровьем, пройдите тестирование крови. Исследование покажет также, насколько хорошо усваивается Fe+ вашим организмом.

Если показатель занижен, стоит проверить, нет ли у вас серьезных патологий, из-за которых уменьшились запасы жизненно важного элемента. К ним относят заболевания почек, ферментативные расстройства, даже онкологию. Учитывая истоки проблем с депонированием Fe+, врач посоветует, как повысить усвояемость железа.

Способы насыщения организма ферритином

По результатам полного обследования женщины специалист установит главную причину, провоцирующую анемичное состояние. В случае, когда причина не связана с патологическим состоянием, достаточно соблюдать специальную диету, обогатив рацион железосодержащими продуктами. При не самых лучших анализах придется обращаться к медикаментозному лечению для восстановления запасов утраченного белка.

Помощь продуктов

Правила использования пищевых добавок

Для полноценного усваивания организмом железо проходит путь трансформации из трехвалентной формы вещества в двухвалентную. Именно такая форма микроэлемента хорошо усваивается органами и системами. Причина недостатка ферритина также может быть связана с редким приемом пищи и плохим ее пережевыванием, что тормозит процесс преобразования Fe+ в легко усвояемую форму. Среди добавок наиболее популярны Бисглицинат Хелат, Лактоферрин, Лизин, но для лучшего усваивания Fe+ важна помощь витамина С.

Как повысить уровень железа инъекциями?

Витаминные препараты, обеспечивающие женщине защиту от гипоферритинемии, допускается вливать внутривенно. Инъекционная методика актуальна при остром дефиците микроэлемента из-за потери больших объемов крови, а также при заболеваниях, связанных с замедленным поглощением элемента тканями органов.

Вместо внутривенной доставки раствора железа при некоторых ситуациях назначают уколы жидким витамином В12, который повышает всасываемость Fe+.

Назначение парентеральных растворов оправдано в случае отсутствия результата от употребления пищевых добавок. Но уколы не исключают развитие опасных побочных эффектов.

Помощь лекарственных препаратов

При низком показателе ферритина достаточно эффективен пероральный метод доставки микроэлемента. Это означает введение в организм важного элемента через рот, что позволяет повысить показатель. Однако терапия таблетками или капсулами, сиропами, жевательными пастилками оборачивается развитием побочных явлений из-за попадания активного вещества в желудок. Пероральные средства отличаются по типу присутствующего в них микроэлемента:

Наиболее эффективными признаны медикаменты, обогащенные двухвалентным типом Fe+2, такую форму вещества организму легче усваивать. Соли трехвалентного аналога обладают меньшей биодоступностью из-за действия желудочного сока. К препаратам, содержащим двухвалентный элемент, относятся Тотема, Сорбифер, Ферроплекс. В линейке лекарств, обогащенных трехвалентным Fe+3, наиболее популярны средства Ферлатум, Мальтофер, Фенюльс.

Обзор препаратов на основе железа

Если в крови дефицит ферритина, это такое состояние, когда речь идет о недостаточном количестве Fe+ в крови, что опасно для здоровья женщины. Проблему выявляют тестированием крови из вены. Чтобы повысить уровень специфического белка, врач назначает прием лекарственных средств на основе железа.

Женщинам не рекомендуется сдавать анализ во время месячных по причине снижения показателей гемоглобина. Ложное понижение ферритина часто наблюдается при терапии лекарствами, содержащими кортикостероиды. Во время лечения медикаментами важно следовать инструкции к препарату.

Как повысить ферритин домашними методами?

Медики утверждают, что риску падения белкового фермента подвержен практический каждый, поэтому советуют контролировать его уровень. Противникам медикаментозной терапии можно предложить помощь народных средств, проверенных многими женщинами. К числу наиболее эффективных относят настои из листьев крапивы или плодов шиповника.

В первом рецепте 1 столовую ложку заливают стаканом кипятка, отвар шиповника готовят из 1 чайной ложки ягод, залитой 150 мл крутого кипятка.

Врачи предупреждают об опасности самолечения пониженного ферритина не только медикаментами, но и народными рецептами без предварительной сдачи анализов и назначений врача.

Наиболее популярным средством среди женщин считается смесь сухофруктов с орехами. Набор сухофруктов (изюм, курага, чернослив) и орехов (чаще грецкие) перемалывают с помощью мясорубки. К смеси добавляют мед (50 мг), хорошо перемешивают и хранят в холодильнике. Вкусное лекарство, стимулирующее рост иммунной защиты, принимают по столовой ложке трижды в день не менее двух недель.

Что полезно знать?

Соединение Fe+ является жизненно важным элементом, обеспечивающим транспортировку кислорода к органам, приток энергии к тканям. Железо необходимо для синтеза клеточных структур и гормонов, дезинтоксикации всего организма. Недостаток элемента из-за кровопотерь или строгих диет истощает запасы железа, сохраняемые печенью в форме ферритина. Медики советуют не злоупотреблять содержащими кофеин напитками, молоком, не принимать без назначения врача добавки с кальцием, магнием, цинком, чтобы не спровоцировать плохое усвоение железа.

Значительно повысить запасы ферритина поможет коррекция рациона питания, поскольку из-за дефицита Fe+ объемы белкового соединения истощаются. Тогда приходится принимать лекарства с высоким содержанием железа, которые отягощены списком побочных эффектов. Однако при воспалительных процессах, болезнях печени, появлении опухолей показатель ферритина имеет тенденцию к увеличению. Состояние считается не менее опасным отклонением от нормы, усложняет диагностику железодефицитной анемии.

Источник

Ферритин: норма, причины повышенного и низкого ферритина у женщин и мужчин

Ферритин — это сложный белковый комплекс, в котором откладываются запасы железа. Именно по уровню ферритина можно точнее всего определить начало развития анемии. Изменение показателей оказывает влияние на работу всего организма, в том числе и на состояние эндокринной системы (появляются проблемы с выработкой тиреотропного гормона). Чтобы всегда оставаться в тонусе, необходимо знать нормы ферритина и ТТГ, регулярно проверять их уровень в организме, делая специальные анализы. При обнаружении отклонений от нормы необходима помощь гематолога и эндокринолога.

Роль ферритина в организме

Железо попадает в организм с пищей, переносится по нему при помощи печеночного белка трансферрина, после чего депонируется в структурах ферритина. Это один из самых важных микроэлементов, который участвует в образовании эритроцитов и входит в состав гемоглобина, а также мышечного белка миоглобина.

Больше всего железа в организме содержится в гемоглобине, а остальное его количество сосредоточено в ферритине в качестве запаса. Когда уменьшается поступление микроэлемента с пищей, его дефицит восполняется за счет депо. Уровень ферритина начинает уменьшаться гораздо раньше, чем появляются первые симптомы анемии. Если же железа в организме скапливается очень много, то развивается токсическое поражение сердца, печени и поджелудочной железы.

Для контроля уровеня ферритина, используют специальное исследование – иммунотурбдиметрию. Кровь из вены берут натощак, а результат анализа будет готов в течение одного дня.

Снижение нормы происходит из-за дефицита железа, обусловленного неправильным питанием или беременностью (недостаток микроэлемента появляется в 3 триместре). А вот увеличение уровня ферритина происходит по многим причинам. К ним относятся:

Для поддержания нормального уровня ферритина необходимо обогатить свой рацион такими продуктами, как говяжья печень, красное мясо, гречка, бобовые, оливки, зеленые яблоки, гранат, морковный сок, сухофрукты, свекла. Препараты с содержанием железа нужно употреблять по назначению врача.

В дополнение к ним могут использоваться витамины D и C. При резком снижении концентрации железа на фоне кровотечений, препараты в организм вводят через капельницу. Очень важно особое внимание уделять пище, богатой, как растительными, так и животными белками, так как без них нормальное усвоение железа невозможно.

Внимание! Чтобы узнать точный уровень ферритина, перед проведением исследования противопоказано употребление алкоголя, оральных контрацептивов, препаратов с железом, голодание (поесть нужно за 8 часов до сдачи крови), интенсивные эмоциональные и физические нагрузки, а также курение.

Ферритин и работа щитовидной железы: как они взаимосвязаны?

Дефицит железа и гипофункции щитовидной железы имеют сходные симптомы. Они проявляются общей слабостью, расстройствами кишечника (запор или диарея), одышкой, ломкостью ногтей, выпадением волос, ощущением холода в руках и ногах. Но в чем же связь? Все очень просто: щитовидная железа остро нуждается в железе, так как без него не будут вырабатываться гормоны. Именно от уровня железа зависит активность фермента пероксидазы, благодаря которому вырабатываются тироксин и трийодтиронин.

Тиреотропный гормон относится к гормонам щитовидной железы и вырабатывается гипофизом. Благодаря ему, поддерживается нормальная концентрация тиреоидных гормонов, необходимых для образования достаточного количества энергии в организме.

Нарушения нормальной выработки ТТГ

Причины недостаточной или чересчур интенсивной выработки тиреотропного гормона могут быть разными. Вначале рассмотрим факторы, характерные только для женщин. К ним относят:

Выделяют и другие факторы, влияющие на уровень ТТГ. Они одинаковы для представителей обоих полов.

Причины роста уровня ТТГ

Причины снижения уровня ТТГ

Анализ на определение уровня ТТГ обязательно назначают при подозрении, как на гипертиреоз, так и на гипотиреоз. Обе эти патологии очень опасные для здоровья, так как влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Для установления точного диагноза дополнительно назначают исследования, которые помогают определить уровень трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Впоследствии исследования могут проводиться повторно, чтобы контролировать эффективность терапии.

Как правильно сдать анализ на ферритин?

Для анализа берется венозная кровь. Перед проведением процедуры необходимо не есть в течение 2-3 часов, не курить, за 48 часов прекратить прием стероидных и нестероидных препаратов. Если человек постоянно принимает какие-либо медикаменты, об этом нужно заранее сказать врачу, так как многие препараты искажают результаты анализа. Также очень важно находиться в спокойном состоянии и избегать физических нагрузок.

В организме человека постоянно происходят сложные биохимические процессы, многие из которых кажутся абсолютно не связанными друг с другом. Однако это не так. Недостаток железа не только провоцирует развитие анемии, но и влияет на работу щитовидной железы. Необходимо следить за своим питанием, контролировать уровень ферритина, регулярно посещать эндокринолога и сдавать все необходимые анализы.

Источник

Синдром перегрузки железом при хронических заболеваниях печени: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени

Статья посвящена вопросам терапии синдрома перегрузки железом (СПЖ) при хронических заболеваниях печени (ХЗП). Рассмотрены роль железа и его метаболизм в организме человека, механизмы и диагностика СПЖ у пациента с ХЗП, особенности клинических проявлений

The article is dedicated to the issues of therapy of iron overload syndrome (IOS) in chronic hepatic diseases (CHD). Role of iron and its metabolism in human organism were considered, as well as the mechanisms and diagnostics of IOS in a patient with CHD, features of clinical manifestations of iron metabolism disorders and methods of IOS treatment.

На сегодняшний день синдром перегрузки железом (СПЖ) при хронических заболеваниях печени (ХЗП) недостаточно полно освещен в литературе и малоизвестен практикующему врачу. При этом СПЖ у данной категории больных часто является более тяжелым нарушением, нежели дефицит железа, и может приводить к необратимым последствиям [2, 5, 16].

В последние годы регистрируется высокая распространенность первичного СПЖ — наследственного гемохроматоза (НГ) в популяции (до 1:250 среди жителей Северной Европы, манифестные формы — 2:1000), а также обнаружены новые мутации в генах, регулирующих обмен железа [8, 18, 23]. Тогда как далеко не все клиницисты осведомлены, что вторичный СПЖ, возникающий при развитии ХЗП, в том числе при такой частой на сегодняшний день патологии, как неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), наблюдается почти у каждого третьего пациента (в 20–30% случаев). Нередко при этом, по данным некоторых авторов, у 36,7% больных ХЗП обнаруживаются мутантные гены в гетерозиготном состоянии (C282/N, H63D/N), которые сами по себе не приводят к развитию НГ, однако при возникновении патологии печени способствуют манифестации СПЖ [18, 28].

Результаты исследований свидетельствуют, что раннее обнаружение и лечение СПЖ у пациентов с ХЗП позволяет предотвратить прогрессирование заболевания печени до цирротической стадии и значительно уменьшает риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2, 4, 26, 31].

В этой связи необходимы новые подходы к диагностике, оценке клинической картины, лечению данного состояния и практическому специалисту актуально получение ответов на следующие вопросы:

Роль железа и его метаболизм в организме человека

В литературе последних лет появились новые данные о метаболизме железа (Fe) в организме человека, в связи с открытием белков-регуляторов, участвующих в обмене этого микроэлемента [1, 17, 20].

Известно, что железо является важнейшим элементом, участвующим в метаболизме организмов, живущих в среде, богатой кислородом. Обладая выраженными окислительно-восстановительными свойствами, оно необходимо для транспорта кислорода гемоглобином, синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), работы митохондриальных ферментов. Как металл с переменной валентностью, железо в составе негемовых энзимов (каталазы, пероксидазы, цитохрома) нейтрализует активные формы кислорода. Однако увеличение пула Fe III может являться катализатором образования свободных радикалов и инициатором оксидативного стресса. С целью компенсации, в организме предусмотрены естественные антиоксиданты — хелаторы Fe III, к которым относятся мочевая кислота (МК), церулоплазмин, супероксиддисмутаза, ферритин, трансферрин.

У человека в норме содержится около 3–4 г железа (40–50 мг Fe/кг). Суточная потребность в этом элементе в пище составляет около 10 мг для мужчин и 20 мг для женщин детородного возраста. При этом всасывается лишь 1–2 мг и почти столько же теряется со слущиваемым эпителием желудочно-кишечного тракта, эпидермисом, потом и мочой. Основная масса необходимого железа ежедневно поступает в циркуляцию из клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) (селезенка, печень, костный мозг).

Всасывание железа осуществляется эпителиальными клетками двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки и находится под строгим контролем белков-регуляторов обмена железа.

Известно, что гемовое железо (Fe II), находящееся в составе гемоглобина и миоглобина (в мясных продуктах), усваивается человеком на 20–30% независимо от желудочной секреции и состава пищи. Гемовое железо легко эндоцитируется энтероцитом после сливания с транспортером гемового железа (НСР1). Негемовое железо (Fe III), содержащееся в растительной пище, усваивается человеком на 1–7% и во многом зависит от сопутствующих пищевых факторов (табл. 1).

Всасывание негемового железа — сложный энергозависимый транспортный процесс. Оно происходит после восстановления Fe III до Fe II при помощи соляной кислоты желудочного сока и дуоденального цитохрома — ферроредуктазы (Dcyt b). Затем Fe II переносится в энтероцит специальным транспортером двухвалентных ионов (ДMT1).

Часть железа, которая не используется клеткой, депонируется в виде ферритина и гемосидерина в печени, селезенке, костном мозге, мышечной ткани. Ферритин — внутриклеточный комплекс, содержащий белок-апоферритин, связывающий до 4 тысяч атомов железа. Существует 5 изоформ ферритина: щелочные изоформы печени и селезенки отвечают за депонирование железа, а кислые изоформы миокарда, плаценты, опухолевых клеток являются посредниками в процессах синтеза и участвуют в регуляции Т-клеточного иммунного ответа. Поэтому ферритин является еще и белком острого воспаления и опухолевого роста. Гемосидерин — нерастворимая часть ферритина, форма депонирования избыточного железа.

Поступление железа (Fe II) в кровь из энтероцита, а также из клеток печени, макрофагов селезенки, костного мозга осуществляется единственным белком-переносчиком — ферропортином. В 2001 г. был открыт важнейший регулятор обмена железа и функции ферропортина — гепсидин. Этот белок, состоящий из 25 аминокислот, синтезируется печенью, а также, по некоторым данным, клетками жировой ткани при ожирении [24].

Ранее он был известен как белок острой фазы, обладающий антибактериальными свойствами, благодаря способности уменьшать поступление железа к микроорганизмам, блокировать их размножение, разрушать бактериальные мембраны. Основными стимуляторами синтеза гепсидина при воспалении являются провоспалительные цитокины — ИЛ-6 и ФНО-а. На сегодняшний день известно, что именно гепсидин, уровень которого повышается при воспалении, а также опухолевом процессе, играет основную роль в развитии анемии хронического воспаления [35]. Гепсидин регулирует сывороточную концентрацию железа, путем «выключения» работы ферропортина (в этом случае железо накапливается в энтероцитах, макрофагах, гепатоцитах). При повышении железа в крови — увеличивается синтез гепсидина. В результате блокируются процессы всасывания (угнетается работа ДMT1), рециркуляции и высвобождения железа из депо.

Транспорт железа от энтероцитов и органов-депо к костному мозгу и другим тканям осуществляет трансферрин, синтезируемый печенью. Этот белок способен переносить только Fe III. Поэтому на поверхности мембран клеток происходит окисление Fe II в Fe III при помощи ферментов-ферроксидаз — гефестина и церулоплазмина. Трансферрин является отрицательным белком острой фазы.

Железо (Fе III), связанное с трансферрином, поступает внутрь клетки посредством специальных трансферриновых рецепторов 1-го и 2-го типа (TfR). Под действием внутриклеточных ферроредуктаз Fe III вновь восстанавливается в Fe II. Синтез трансферриновых рецепторов в клетке зависит от ее потребностей в железе и строго регулируется системой внутриклеточных белков (IRP1, IRP2, IRE). Образование комплекса трансферрина с TfR и их эндоцитоз внутрь клетки контролируется белком HFE, при мутации гена которого развивается НГ.

Механизмы развития СПЖ

По имеющимся на сегодняшний день данным, организм человека не имеет средств контроля за экскрецией железа. Интестинальная абсорбция — основной этап, который тщательно регулируется. Поэтому любые ситуации, связанные с избыточным поступлением железа в кровь (при парентеральном введении препаратов железа, переливании крови, гемолизе) или всасыванием (наследственные и приобретенные механизмы), могут приводить к СПЖ.

Таким образом, развитие СПЖ обуславливается как наследственными причинами, так и приобретенными факторами (табл. 2).

Среди основных этиологических факторов можно выделить «триаду»:

1) гемолиз эритроцитов (сидероахрестические анемии, талассемия, недостаточность глюкозо-6-фосфат­дегидро­геназы, микросфероцитоз, дефицит витамина В₁₂);
2) избыточное экзогенное поступление железа (диета, многократные гемотрансфузии, длительное бесконтрольное применение парентеральных препаратов железа, хронический гемодиализ);
3) заболевания печени (хронический вирусный гепатит С, реже В, алкогольная болезнь печени, НЖБП, кожная порфирия).

При СПЖ железо оказывает негативное влияние на организм. Перенасыщение трансферрина железом сопровождается включением дополнительного транcпорта железа, связанного с альбумином. Данный комплекс легко проникает в клетки, не предназначенные для депонирования железа (миокард, гонады, поджелудочная железа и др.), и вызывает токсические эффекты. При избыточном накоплении железа в органах-депо, а также тканях, не являющихся таковыми, происходит усиление образования коллагена и прямое повреждение ДНК. При переходе Fe III в Fe II образуются токсичные свободные радикалы, активирующие процессы перекисного окисления. При выраженном СПЖ в организме работа собственных антиоксидантных систем защиты становится неэффективной.

Тем не менее патогенез СПЖ у больных с ХЗП остается не до конца ясным. Возможными механизмами могут являться:

Признаки СПЖ

СПЖ выявляется при оценке совокупности признаков:

1. Клинические признаки

В зависимости от причины СПЖ весьма вариабельны. Могут наблюдаться проявления стеатоза или цирроза печени, меланодермия, гипогонадизм, дисфункция надпочечников, гипотиреоз, артропатия, сахарный диабет 2-го типа, гиперурикемия [5, 13, 18, 29].

2. Лабораторные маркеры СПЖ

Показатели клинического анализа крови при СПЖ не являются специфичными, гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель могут быть даже снижены (например, при гемолитической анемии, талассемии). При НГ, а также СПЖ, связанном с ХЗП, нередко обнаруживается повышение уровня гемоглобина.

Согласно мнению специалистов, лабораторными маркерами СПЖ являются [26]:

Рекомендации Европейского общества по изучению заболеваний печени (European association for the study of the liver, EASL) по лабораторной диагностике СПЖ, 2010 [26]:

Как правило, при воспалении повышение ферритина сочетается с нормальными показателями НТЖ. В ряде случаев требуется учитывать, что повышение НТЖ может быть «ложным» при печеночно-клеточной недостаточности и снижении синтеза трансферрина, а также при синдроме мальабсорбции белков. Однако, по мнению специалистов, НТЖ — самый информативный показатель статуса железа и может использоваться для скрининга патогенетически значимых нарушений обмена железом у больных с ХЗП [18].

3. Генетическое тестирование

Применяется для исключения первичного СПЖ. На сегодняшний день доступными методами диагностики НГ являются:

Рекомендации EASL по генетическому тестированию, 2010 [26]:

4. Морфологическое исследование

Для подтверждения СПЖ в случаях, когда его маркеры сомнительны, а также в целях дифференциальной диагностики заболеваний печени показано проведение биопсии печени с окраской берлинской лазурью на железо (гемосидерин) по Перлсу и определением количественного содержания железа в препарате (печеночный индекс железа (ПИЖ) — Fе в печени/возраст). При НГ данный показатель более 1,9.

Рекомендации EASL по проведению гепатобиопсии при СПЖ, 2010 [26]:

5. МРТ печени и сердца в режиме Т2

Может использоваться как метод дополнительного измерения содержания железа в печени, а также миокарде, как альтернатива биопсии [11].

6. Десфераловая проба

Проводится в сомнительных случаях СПЖ и при необходимости проведения дифференциального диагноза между первичным и вторичным СПЖ. После внутримышечго введения 0,5 г Десферала производится последующий анализ суточной экскреции железа. В норме этот показатель составляет менее 1 мг/сут (менее 18 мкмоль/л), при СПЖ — 18–27 мкмоль/л, при НГ — более 27 мкмоль/л [4, 11].

Механизмы развития и клинические проявления СПЖ при НЖБП

На сегодняшний день установлено, что СПЖ обнаруживается примерно у 1/3 больных НЖБП: у 30% пациентов с жировым гепатозом (ЖГ), у 34% больных с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) [4, 6, 15].

Впервые СПЖ у пациентов с НЖБП был описан в 1997 г. R. Moirand и Y. Deugnier, которые предложили термин «дисметаболический синдром перегрузки железом» (ДСПЖ, Dysmetabolic iron overload syndrome (DIOS)) [25]. В 1999 г. M. Mendler и соавт. доказали наличие СПЖ у пациентов с ИР и метаболическим синдромом (Insulin resistance hepatic iron overload syndrom (IR-HIO)) [32]. Был описан «железный фенотип» синдрома ИР. В 2008 г. A. Riva и соавт. предложили критерии синдрома DIOS/IR-HIO [34].

Важно знать, что СПЖ у данной категории пациентов является фактором риска, предрасполагающим к развитию и прогрессированию ИР, СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Так, установлено, что высокий ферритин более 400 мкг/л у мужчин и более 300 мкг/л у женщин с ожирением является маркером ИР [34]. Гиперферритинемия, при исключении воспалительного процесса, требует тщательного контроля за уровнем гликемии у больных НЖБП, так как увеличивает риск СД в 4,6 раза [16]. Повышенный уровень ферритина может быть также предиктором стеатоза печени и предшествовать его развитию, что свидетельствует о том, что причиной гиперферритинемии является не НЖБП, а гиперферритинемия, связанная с ожирением и ИР, что приводит к НЖБП [14, 15].

В основе развития СПЖ при НЖБП лежит ИР, гипергликемия и висцеральное ожирение.

При ИР и гиперинсулинемии происходит повышенная транслокация трансферриновых рецепторов на мембранах гепатоцитов, энтероцитов, приводящая к увеличению поступления железа в клетку и стимулированию синтеза ферритина [27]. В свою очередь, при перегрузке железом гепатоцитов нарушается поглощение и деградация инсулина печенью, что усугубляет гиперинсулинемию. Избыток железа (Fe III), катализируя образование свободных радикалов, нарушает процесс проведения инсулинового сигнала и соединение инсулина с инсулиновым рецептором. Стимулируется синтез глюкозы в печени. При стойкой гипергликемии возникает гликирование трансферрина, приводящее к нарушению связывания Fe III и его транспорта к органам-потребителям.

Абдоминальная жировая ткань, обладающая собственной гормональной активностью, при липолизе выделяет провоспалительные цитокины (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), что приводит к инфильтрации жировой ткани макрофагами, которые активно накапливают железо. Это индуцирует окислительный стресс и воспалительную реакцию. Таким образом, формируется порочный круг. Повышенная продукция вышеперечисленных цитокинов стимулирует синтез гепсидина, причем не только в гепатоцитах, но и в клетках жировой ткани [24]. Гепсидин блокирует работу ферропортина, в результате чего тормозятся процессы абсорбции пищевого железа, высвобождения железа из клеток, соответственно, стимулируется синтез ферритина. При этом, в результате повышенного синтеза гепсидина, у некоторых пациентов, чаще подростков и фертильных женщин, а также лиц с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40), может даже развиваться анемия хронического воспаления, с недостаточностью железа, вследствие уменьшения его всасывания в тонкой кишке и перераспределения в клетки РЭС, а не на нужды синтеза гемоглобина [6, 7, 14].

Этот «железодефицитный» фенотип ожирения характеризуется как признаками относительного железодефицита, так и ДСПЖ. В данном случае оценка такого параметра крови, как количество растворимых трансферриновых рецепторов, может помочь в диагностике истинного дефицита железа, так как не зависит от активности воспалительного процесса, влияющего на содержание ферритина. Дополнительным предиктором наличия «функционального» дефицита железа служит также уровень С-реактивного белка.

Преимущественное накопление железа в гепатоцитах и клетках Купфера в перисинусоидальном пространстве запускает процессы проапоптоза, некроза, коллагенообразования и является триггерным механизмом прогрессирования ЖГ в НАСГ, с последующим развитием ФП, ЦП и ГЦК.

Дополнительным фактором, усугубляющим СПЖ у пациентов с НЖБП, по мнению некоторых авторов, может быть нарушение экскреции МК почками (например, при диабетической нефропатии) [5]. МК, являясь естественным хелатором негемового железа (Fe III), в условиях гиперферремии усиленно продуцируется в ксантинооксидазной реакции. Первоначально повышение уровня МК в крови и/или ее экскреции с мочой свидетельствует о включении компенсаторной реакции организма, Так, при НТЖ ниже 30%, повышение МК и ее экскреции способствует адекватному выведению с мочой избытка железа и поддержанию его физиологического уровня. При НТЖ 30–45% наблюдается более выраженное повышение МК, при недостаточно эффективной экскреции. При НТЖ более 45% уровень урикемии не соответствует механизму антиоксидантной защиты [5].

Критерии постановки диагноза ДСПЖ:

1) наличие двух и более компонентов метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия или нарушение толерантности к глюкозе);
2) гиперферритинемия при нормальном или незначительно повышенном НТЖ;
3) наличие стеатоза печени;
4) легкое или умеренное повышение содержания железа в печени (по данным МРТ или гепатобиопсии, ПИЖ менее 1,9 (рис. 1)).

Дополнительными маркерами СПЖ при НЖБП могут служить также повышение уровня гепсидина (определение данного показателя в настоящее время малодоступно), МК в крови и/или ее суточной экскреции с мочой.

Лечение СПЖ при ХЗП

Согласно мнению большинства специалистов, показаниями для лечения СПЖ у больных ХЗП являются:

1) клинически манифестный НГ;
2) повышение ферритина более 200 мкг/л у женщин и более 300 мкг/л у мужчин и женщин в постменопаузе или более 500 мкг/л у мужчин моложе 40 лет и у женщин до наступления менопаузы (при исключении острого воспаления, опухолевого процесса, алкогольного эксцесса);
3) НТЖ более 45%;
4) при НЖБП целесообразно рассматривать дополнительное показание: НТЖ 30–45% в сочетании с гипер­урикемией и/или повышенной суточной экскрецией мочевой кислоты и гипергликемией [5].

Способы лечения СПЖ при ХЗП включают: этиотропную терапию, строгий отказ от алкоголя, соблюдение диеты с ограничением содержания железа до 8–10 мг/сут, лечебные кровопускания (флеботомии), с эксфузией до 300–400 мл крови 1 раз в неделю, до достижения целевого уровня ферритина ≤ 50 мкг/л и НТЖ ≤ 30%, использование антиоксидантов.

Согласно клиническим рекомендациям Европейских обществ по изучению заболеваний печени, ожирения и диабета (EASL, Европейского общества изучения диабета (European association for the study of diabetes, EASD), Европейского общества изучения ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO)), проведение флеботомии с целью уменьшения запасов железа почти до уровня железодефицита улучшает статус больных НЖБП по шкале NAS без прогрессирования фиброза, однако необходимы дополнительные данные. Как свидетельствуют специалисты, флеботомии при НЖБП уменьшают ИР, выраженность воспалительных изменений в печени, замедляют темпы прогрессирования фиброза печени и риски развития ГЦК [12].

При противопоказаниях к флеботомии (прежде всего, в случае НГ с повышением уровня ферритина более 1000 мкг/л, сочетающимся с анемией средней и тяжелой степени, выраженной гипотонией, гипоальбуминемией, СН) используются хелаторы железа (деферазирокс (Эксиджад), менее предпочтителен дефероксамин (Десферал)). Однако высокая стоимость препаратов и возможные побочные эффекты (диспептические расстройства, нарушение функции почек, печени, зрения, слуха и др.) ограничивают их применение.

В терапию СПЖ всем больным целесообразно включать антиоксиданты. Для этого могут применяться препараты янтарной кислоты, урсодезоксихолевая кислота (Урдокса), глицирризиновая кислота, липоевая кислота, адеметионин [5, 9].

Так, например, установлено, что антиоксидантный эффект янтарной кислоты связан с повышением активности глутатионпероксидазы и каталазы, важнейших ферментов, участвующих в разрушении активных форм кислорода, перекисей. Препарат также способствует увеличению уровня восстановленного глутатиона и подавлению активности ксантиноксидазы, что приводит к снижению продукции высокоактивных форм кислорода [9].

Глицирризиновая кислота как антиоксидант способна ингибировать образование супероксидного радикала и перекиси водорода [10].

Антиоксидантное действие урсодезоксихолевой кислоты связано с изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, а также снижением оксидативной активации клеток Купфера гидрофобными желчными кислотами. Несомненным достоинством данного препарата у пациентов с ХЗП и СПЖ является опосредованное антифибротическое действие, обусловленное снижением содержания активаторов фиброгенеза и угнетением активности звездчатых клеток [22, 30]. В исследовании J. Holoman и соавт. [38] продемонстрировано, что на фоне применения УДХК снижалась сывороточная концентрация N-терминального пептида коллагена III типа и матриксных металлопротеиназ и одновременно повышался уровень их тканевых ингибиторов, что клинически выражается в замедлении развития фиброза.

ФГБОУ ВО СПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Синдром перегрузки железом при хронических заболеваниях печени: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени/ С. Н. Мехтиев, О. А. Мехтиева

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 60-67

Теги: гемохроматоз, метаболизм, наследственность, метаболизм железа

Источник