Как кишечник влияет на гинекологию

Современные представления о взаимосвязи кишечной и вагинальной микробиот

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Проведен обзор публикаций, посвященных одномоментному изучению состава микробиоты влагалища и кишечника с целью оценки взаимосвязи нарушения кишечного микроценоза и дисбиотических процессов в микроценозе влагалища. Анализ литературы показал, что изменение численности тех или иных видов микроорганизмов в определенном биотопе или выявление, не свойственных данному местообитанию видов, служит сигналом для адаптационных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Известно, что данные изменения могут быть взаимосвязаны и происходить одновременно в нескольких биотопах. Влагалищный дисбиоз способен приводить к каскаду процессов, нарушающих равновесие в репродуктивном тракте женщины, вызывая различные инфекционно-воспалительные процессы. В связи с этим, на сегодняшний день особого внимания акушеров-гинекологов заслуживает исследование кишечной и вагинальной микробиоты как индикаторов репродуктивного здоровья женщины. В ряде недавних исследований была определена корреляция между микробными сообществами, присутствующими во время беременности, и осложнениями беременности. Как вагинальная, так и кишечная микробиота способствует передаче бифидобактерий от матери к ребенку, и установление факта, что бактерии влагалища и кишечника представляют одну и ту же популяцию, является важным шагом для будущих исследований здоровья матери и новорожденного.
Заключение. Данные о состоянии кишечной микрофлоры служат информативными показателями здоровья женщины, а существенные изменения в составе кишечного микробиоценоза требуют адекватной коррекции. Подтверждается целесообразность проведения исследований в данном направлении.

Микробиота человека рассматривается как не­отъемлемая часть нашего организма, развивающаяся и претерпевающая изменения на пути нашего эволюционного развития. Начиная с самого рождения, микробиота человека изменяется, но, несмотря на динамичность, ее основные функции, такие как иммунологическая, метаболическая, барьерная и другие остаются неизменными.

Первые знания о роли симбионтной микрофлоры связаны с именем великого русского ученого, лауреата Нобелевской премии И.И. Мечникова, который в 1888 г. обосновал теорию о том, что в кишечнике человека обитает комплекс микроорганизмов, оказывающих на организм «аутоинтоксикационный эффект». И.И. Мечников полагал, что введение в желудочно-кишечный тракт «здравословных» бактерий способно стабилизировать действие кишечной микрофлоры и противодействовать интоксикации.

Микробиота – это качественное и количественное соотношение популяций разнообразных микроорганизмов, отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. В настоящее время микробиоту принято условно относить к «суперорганизму».

Взаимоотношения между микробиотой и организмом хозяина являются одним из примеров кооперации метаболических и иммунных реакций, значение которых для состояния здоровья человека трудно переоценить. Все микроорганизмы, обитающие в том или ином биотопе (от греческого «biote» – жизнь и «topos» – место; участок слизистой оболочки, кожи или любого органа хозяина с однотипными условиями существования для заселяющих его микроорганизмов), находятся между собой в сложных симбиотических взаимоотношениях, связанных с синтезом различных факторов адаптации и антагонистической активности в ассоциации с определенными трофическими цепями [1–4]. Изменение численности тех или иных видов микроорганизмов в определенном биотопе или выявление, не свойственных данному местообитанию видов, служит сигналом для адаптационных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы [5].

Кишечный и вагинальный биотопы тесно связаны между собой. Одним из ведущих эндогенных факторов, способных оказывать влияние на развитие дисбиотических процессов в вагинальной микробиоте, является измененный состав кишечной микробиоты. В свою очередь, влагалищный дисбиоз способен приводить к каскаду процессов, нарушающих равновесие в репродуктивном тракте женщины, вызывая различные инфекционно-воспалительные процессы. В связи с этим, на сегодняшний день особого внимания акушеров-гинекологов заслуживает исследование кишечной и вагинальной микробиоты как индикаторов репродуктивного здоровья женщины. Во-первых, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является важнейшим элементом иммунной системы, дисбаланс в котором создает условия для развития иммунодефицитных состояний, являющихся фоном для развития хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а также их рецидивов. Во-вторых, анатомическая близость двух биотопов способствует проникновению микроорганизмов из кишечника во влагалище. Примерно у 6 из 10 женщин, имеющих нарушения вагинальной микробиоты, обнаруживается также дисбиоз кишечника, а у 71% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбиоз ЖКТ, т.е. эти два биотопа взаимосвязаны, и следует предположить наличие единого дисбиотического процесса в организме с доминирующим проявлением в том или ином биотопе [6–9]. Таким образом, данные о состоянии кишечной микрофлоры служат информативными показателями здоровья женщины, а существенные изменения в составе кишечного микробиоценоза требуют адекватной коррекции [5, 7, 10–12].

На базе ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН (Иркутск) проведено исследование, целью которого было изучить влияние дисбиотических изменений кишечной микробиоты на микробиоценоз влагалища и оценить эффективность комплексной коррекции дисбиотических изменений одновременно в двух биотопах: во влагалище и кишечнике, на фоне стандартной этиотропной терапии у женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями нижнего отдела мочеполового тракта. В исследование были включены 205 пациенток: 60 девочек-подростков с дисфункцией яичников (13–15 лет) и 145 женщин репродуктивного возраста (25–45 лет) с неспецифическими воспалительными заболеваниями нижнего отдела мочеполового тракта, которые, в свою очередь, были разделены еще на 2 группы сравнения: 59 пациенток получали стандартную этиотропную терапию с коррекцией нарушений микробиоты влагалища, 55 пациенткам дополнительно проводилась коррекция дисбиотических изменений в кишечном биотопе. Стандарт обследования включал клинико-лабораторный метод, бактериоскопический, молекулярно-биологический (ПЦР), культуральный методы – посев отделяемого влагалища до и после проведения терапии, а также исследование микробиоты кишечника. Отмечен высокий уровень инди.

Источник

Диагностика и лечение заболеваний кишечника

А главное, уникальное сочетание бактерий, вирусов и грибов формируют кишечную флору. Это, по сути, целый организм, влияющий на все жизненно важные функции.

Если в какой-то момент преимущество оказывается на стороне «плохих» микробов, это может привести к депрессии, ожирению и даже к раннему Альцгеймеру. И, наоборот, полезные бактерии для профилактики заболеваний, поддерживают интеллект и иммунитет. У всех долгожителей «второй мозг» в отличном состоянии.

Кишечник играет огромную роль в работе иммунной системы. Микробы, попадая в организм, должны пройти через него. Но он способен заблокировать их дальнейшее распространение. Таким образом, кишечник останавливает размножение микробов, а иммунная система с помощью антител убивает их.

Симптомы заболеваний кишечника

Кишечник делится на тонкую и толстую кишку. Каждой из них соответствуют свои заболевания. Но симптомы могут быть как общими, так и характерными для определенной локализации.

Расстройства стула (запоры и поносы);

Вздутие живота, урчание в нем;

Посторонние примеси в кале (кровь, слизь, гной);

Ложные позывы на опорожнение;

Слабость, быстрая утомляемость;

Чувство вздутия, тяжести;

Повышенное или пониженное артериальное давление.

Симптомы болезней тонкой кишки:

Боль в области пупка. Может возникнуть через несколько часов после приема пищи;

Звуки «переливания» в животе;

Повышение температуры (при воспалительных заболеваниях);

Тошнота, рвота. Возникает через несколько часов после еды;

При давнем течении болезни также могут краснеть глаза и снижаться зрение, кожа становится сухой, а ногти ломкими, возникают частые головные боли.

Симптомы болезней толстой кишки:

Сильная или тупая боль в животе, которая локализуется по бокам. Не связана с приемом пищи и часто возникает под вечер;

Металлический привкус во рту;

Причины возникновения заболеваний кишечника

Заболевания кишечника могут иметь разную природу: инфекционную, двигательную, иммунную, опухолевую, аллергическую.

Наследственность. Склонность к заболеваниям кишечника может передаваться на генетическом уровне.

Стресс. Так как мозг и кишечник постоянно взаимодействуют, то стресс способен отрицательно влиять на усвоение питательных веществ, а также он снижает метаболизм и уменьшает выработку полезных ферментов.

Хронические заболевания (язвенный колит, болезнь Крона).

Ядовитые вещества. Работу слизистой, в частности, нарушают мышьяк, фосфор, свинец.

Распространенные заболевания кишечника

Колит

В толстой кишке живут не только полезные бактерии, помогающие перерабатывать пищу, но и патогенные, которые обладают токсическим действием. Если в результате болезни кишечника или употребления некачественной пищи число патогенных бактерий превышает полезные, это может способствовать возникновению колита.

К болям обычно приводит употребление продуктов, раздражающих толстую кишку: маринады, консервы, цитрусовые, капуста, алкоголь. Колит может быть вызван и другими заболеваниями: гастритом, холециститом, подагрой. При обострении хронического заболевания колит переходит в острую форму.

У колита нет специфических симптомов, по которым бы его можно было определить. Поэтому только анализы и диагностическое обследование помогут вам выявить это заболевание.

Синдром раздраженного кишечника

Так обозначают функциональное нарушение в работе кишечника, возникающее на почве психологических или иных проблем.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника:

Боль в животе, которая может менять свою локализацию;

Нарушения стула (понос или запор);

Нарушения со стороны нервной системы и психологического состояния (быстрая утомляемость, слабость, нарушения сна).

Относится к сложно диагностируемым болезням. Чтобы его выявить, необходимо исключить все патологии кишечника. Встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Болезнь Крона

Болезнь Крона носит аутоиммунный характер, когда иммунитет поражает здоровые ткани. Ворсинки кишечника разрушаются иммунными клетками. В кишечнике образуется язва.

Эта болезнь влияет на мозг, выделяя цитокины (химические вещества, которые вызывают воспалительный процесс). Это вызывает заторможенность.

Рак кишечника

Рак кишечника занимает третье место в «рейтинге» распространенных онкозаболеваний. Злокачественная опухоль может появиться в любом отделе кишечника. Рак толстой кишки называют колоректальным. Часто он может развиваться из доброкачественных образований на стенке кишки – полипов. И под воздействием химических и физических факторов превращается в раковую опухоль.

Первое, что должно насторожить человека – это кровь в кале, запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника, схваткообразные боли в животе, резкое снижение веса без видимых причин.

Диагностика заболеваний кишечника

Для диагностики кишечника проводят специальные исследования, чтобы оценить его состояние и строение:

Консультация врача-гастроэнтеролога. На приеме специалист проведет анамнез пациента: выслушает жалобы, спросит про образ жизни, питание, назначит необходимые анализы и исследования.

Анализ крови. Увеличение некоторых показателей может соответствовать определённым недугам кишечника. Например, увеличение эозинофилов наблюдается при заражении глистами.

Анализ мочи и кала. Например, анализ на фекальный кальпротектин поможет диагностировать болезнь Крона.

Колоноскопия. Многие опасаются этой процедуры, но на сегодняшний день она может проводится под наркозом без малейших болевых ощущений. Помимо этого, колоноскопия является самым эффективным способом исследования толстой кишки.

Эндоскопия. При помощи эндоскопа врач имеет возможность оценить состояние тонкой кишки.

Ректоскопия. Безболезненный метод исследования, позволяющий увидеть патологии на глубине 25-30 см от анального отверстия.

Гастроскопия (ФГДС). Проводится с помощью гибкого эндоскопа, что позволяет осмотреть изнутри желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку. Считается одним из самых эффективных методов исследования ЖКТ.

Ирригоскопия с использование контрастного вещества. Во время процедуры в прямую кишку вводят контрастное вещество, после чего проводят рентгенографию. Эта процедура позволяет исключить наличие опухолей, перфорации и стеноза стенок кишечника.

Ректально-пальцевое обследование. В процессе такого осмотра врач может исключить или подтвердить такие недуги, как геморрой, проктит, анальные трещины.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ). Эти виды исследования применяются по строгим показаниям.

Капсульная эндоскопия. Это самый новейший метод исследования желудочно-кишечного тракта. Считается неинвазивным и безболезненным. Суть состоит в том, что пациент проглатывает очень маленькую капсулу с камерой, а потом направляется в дневной стационар для наблюдения в течение 8-12 часов.

Лечение заболеваний кишечника в Expert Clinics

Expert Clinics предлагает комплексную медицинскую помощь пациентам, страдающим различными заболеваниями кишечника. В нашей клинике работают высококвалифицированные врачи с уникальными знаниями, подкрепленными многолетней практикой, как в России, так и за рубежом.

Стоит сказать, что не нужно бояться проверять кишечник. Современные методы помогают безболезненно диагностировать его состояние.

Доктора Expert Clinics обладают знаниями из области интегративной антивозрастной и биомедицины, и способны обнаружить болезнь на ранних стадиях и приступить к ее лечению в кратчайшие сроки без очередей, стресса и в комфортных условиях.

А главное, восстановленное здоровье кишечника повысит тонус всего организма и значительно улучшит ваше самочувствие.

Основатель и руководитель сети Expert Clinics,
К.м.н., врач акушер-гинеколог, врач биорегенеративной и антивозрастной медицины, пластический хирург.

К.м.н, врач-дерматокосметолог, сертифицированный тренер по нитевым технологиям Luxeface (by A Swiss Group), врач антивозрастной медицины.

Врач-уролог, андролог, врач УЗ-диагностики, врач антивозрастной медицины.

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ-диагностики, специалист эстетической гинекологии.

К.м.н, врач-дерматовенеролог, косметолог, главный редактор журналов «Эстетическая медицина» и «Les Nouvelles Esthetiques».

Источник

Существует ли взаимосвязь между микробиотой мочи, влагалища и кишечника при инфекции верхних мочевых путей?

Ю.Л. Набока, М.И. Коган, И.А. Гудима, Е.В. Митусова, К.Т. Джалагония, С.Н. Иванов

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Инфекции мочевых путей (ИМП) любой локализации крайне редко рассматриваются в контексте эндогенного генеза взаимосвязи микробиоты мочи больных ИМП с микробиотой макроорганизма в целом и близлежащих биотопов, в частности. Пути инфицирования органов мочевой системы (ОМС) логично и подробно представлены в монографии «Экология микроорганизмов» (2006) под ред. академика О.В. Бухарина [1]. Возможность транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта лимфогенно и/или гематогенно в ОМС описана в ряде работ [2, 3]. Причём «степень транслоцируемости бактерий градиентно убывает в ряду: «энтеробактерии – грампозитивная кокковая флора – прочие микроорганизмы» (цит. по В.А. Гриценко, 2006) [1].

В настоящее время отдельными исследовательскими группами предпринимаются попытки изучения микробных взаимосвязей ОМС с иными биотопами. В частности, в исследовании Thomas-White K. et al. (2018) проведён сравнительный анализ генома бактерий, выделенных из мочевого пузыря женщин с геномом 67 вагинальных и 120 кишечных штаммов [4]. Авторами верифицированы общие геномы 23 видов бактерий, обнаруженных как в мочевом пузыре, так и во влагалище. В работе Owrangi B. et al. (2018) доказана возможность транслокации уропатогенных E. coli (UPEC) через эпителий кишечника в кровоток, а затем в ОМС [5].

Таким образом, на сегодняшний день данный вопрос недостаточно изучен, но его актуальность подчеркивается отсутствием снижения заболеваемости ИМП [6, 7] и поиска принципиально новых решений при изучении этиологии и патогенеза заболеваний.

Цель исследования изучить корреляционные связи между различными таксонами микробиоты, выделенной из мочи, влагалища и кишечника у пациенток с инфекцией верхних мочевых путей.

Материалы и методы

Обследовано 60 женщин с инфекцией верхних мочевых путей (острый обструктивный калькулезный пиелонефрит (ООП)) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 41,5±23,5 лет). Критерии включения: отсутствие конкрементов в мочевых путях в анамнезе, первое обращение в стационар по поводу камня мочеточника, отсутствие инфекций нижних мочевых путей и заболеваний, передающихся половым путём, согласие обследуемых на участие в исследовании.

В течение первых 3 часов от момента госпитализации для бактериологического исследования забирали пузырную мочу уретральным катетером в стерильный одноразовый контейнер Sterile Uricol «HiMedia». Забор фекалий, их бактериологическое исследование, а также интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с протоколом отраслевого стандарта [8]. Отделяемое заднего свода влагалища забирали стерильным тампоном с транспортной средой (Hiculture Transport Swabs w/Alternativ Thioglycollate Medium). Материал, полученный от больных ООП, транспортировали в лабораторию в течение 30-60 минут

За основу бактериологического исследования мочи и отделяемого заднего свода влагалища были взяты методики В.В. Меньшикова (2009) [9], но с модификациями в плане использования питательных сред. Спектр применяемых питательных сред был шире регламентированных, включая как культивирование факультативно-анаэробных бактерий (ФАБ) (MacConkey Agar, HiCrome Klebsiella Selective Agar Base, HiCrome Candida Diff erential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, Blood Agar Base, Streptococcus Selection Agar), так и анаэробных таксонов микробиоты (Rogosa Agar Modifi ed, Anaerobic Agar, Shaedler Agar, Bacteroides Bile Esculinum Agar, Shaedler Broth, Блаурокка). Соответственно применяли аэробные и анаэробные методики культивирования. Идентификацию бактерий, выделенных из мочи, фекалий и отделяемого заднего свода влагалища проводили по общепринятым методикам.

Для статистической обработки полученных результатов использовали версию «R ver 3.2» («R Foundation for Statistical Computing», Вена, Австрия) с общепринятыми коэффициентами значимости.

Результаты

На первом этапе исследования был проведён анализ результатов по признакам частот встречаемости и количественных характеристик различных таксонов микробиоты, верифицированной в трёх биотопах. На втором этапе проведён сравнительный корреляционный анализ между таксонами микроорганизмов, верифицированных в мочевых путях и влагалище, мочевых путях и кишечнике, а также во влагалище и кишечнике.

В биотопах мочевые пути и влагалище обнаружено 26 значимых коэффициентов корреляции: 4 – обратных и 22 – прямых от слабой до сильной тесноты связи. Необходимо отметить, что 15 (57,7%) из 26 коэффициентов корреляции регистрировали для таксономически общих родов или видов (рис. 1). 11 (42,3%) значимых коэффициентов корреляции были зафиксированы для различных таксонов (табл. 1).

Источник

О проблеме репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями кишечника

Описано современное состояние проблемы воспалительных заболеваний кишечника и представлены разработанные алгоритмы ведения пациенток с язвенным колитом и болезнью Крона на протяжении всего детородного периода.

Described the contemporary state of the problem of the inflammatory diseases of bowels and the developed algorithms of conducting patients with ulcerous colitis and Crohn’s disease for the entire durationof genital period are represented.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Появление новых лекарственных средств позволяет не только более эффективно контролировать активность заболевания, но и делает возможным наступление и вынашивание беременности у женщин, страдающих язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК). Тем не менее, некоторые вопросы репродуктивного здоровья у пациенток с ВЗК остаются до конца не решенными. Врачи общей практики часто считают недопустимой беременность в этой группе пациенток из-за отсутствия информации о течении беременности на фоне ВЗК, опасения неблагоприятного влияния препаратов базовой терапии ЯК и БК на развитие плода и ухудшения течения самого заболевания во время беременности. Отказ от материнства является тяжелой психосоциальной проблемой и оказывает негативное влияние на качество жизни женщин. Предметом дискуссий является применение гормональной контрацепции и использование вспомогательных репродуктивных технологий у этой категории больных. В связи с этим существует необходимость в разработке алгоритмов ведения пациенток с ЯК и БК на протяжении всего детородного периода.

Цель настоящего сообщения — осветить современное состояние проблемы и представить собственные результаты по разработке алгоритмов ведения пациенток с ЯК и БК на протяжении всего детородного периода.

Влияние ВЗК на фертильность

Снижение способности к зачатию у пациенток с неактивными ВЗК не отличается от общей популяции и отмечается в 7–12% случаев. Тем не менее, известно, что женщины с установленным диагнозом имеют меньшее число беременностей, чем до возникновения заболевания. Анализ результатов ряда работ показывает, что это может быть обусловлено нежеланием женщин иметь беременность на фоне заболевания и соблюдением ими контрацепции [1, 2].

Cнижение числа беременностей у пациенток с активным заболеванием связано еще с целым рядом причин. При высокой активности ЯК и БК может наблюдаться вторичная аменорея c уменьшением концентрации эстрадиола и прогестерона, вследствие нарушения питания на фоне этих заболеваний. Кроме того, лекарственно-обусловленные нарушения менструального цикла могут возникать у пациенток, принимающих высокие дозы сульфасалазина или глюкокортикоидов. Следует заметить, что снижение способности к зачатию может быть связано не только с высокой активностью самого процесса в кишечнике при БК, но также и его осложнениями, такими как свищи, абсцессы. Вышеперечисленные осложнения могут приводить к возникновению бесплодия вследствие развития спаечного процесса в малом тазу и нарушения функции яичников, труб, матки и влагалища. Помимо этого, до 60–75% женщин с активным ВЗК отмечают нарушения в сексуальной сфере, вследствие наличия таких симптомов, как диарея и потеря массы тела, а также при перианальных поражениях, которые сопровождаются диспареунией, трудностями с гигиеной [3].

Существенное снижение фертильности (до 26–48%) отмечается у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство. Показано, что у пациенток с ЯК, перенесших колопроктэктомию с формированием илеоанального резервуара, частота бесплодия после операции может возрастать в 3 раза по сравнению с пациентками, получающими консервативную терапию [4, 5]. Следствием операции является развитие спаечного процесса в малом тазу с повреждением и нарушением проходимости маточных труб.

Влияние ВЗК на течение беременности

К настоящему времени установлено, что женщины с ВЗК и особенно с БК составляют группу риска по развитию осложнений беременности. Как известно, воспалительным заболеваниям кишечника присуще хроническое течение с развитием анемии, гипопротеинемии, гиповитаминоза и электролитных нарушений. Присутствие этих изменений, как и самого хронического воспалительного процесса, не может не сказаться на течении беременности и развитии плода. Среди осложнений беременности у пациенток с БК наиболее характерными являются невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды), гипотрофия плода и рождение детей с низкой массой тела (менее 2700 г). Женщинам с ВЗК чаще производится кесарево сечение, чем в общей популяции. При этом степень активности воспалительного процесса в кишечнике во многом определяет прогноз течения и возникновения осложнений беременности. Так, при активном ВЗК на момент зачатия увеличивается риск невынашивания беременности. Активность заболевания во время беременности ассоциируется с маловесностью при рождении и преждевременными родами [6].

Частота случаев низкой оценки по шкале APGAR при рождении, мертворождений, необходимости госпитализации в реанимационное отделение у детей, чьи матери страдают ВЗК, не отличается от общей популяции [1, 7, 8]. Четких данных относительно увеличения риска врожденных аномалий развития при ВЗК до настоящего времени нет. В единичных исследованиях выявлено небольшое увеличение риска возникновении отдельных врожденных аномалий развития при ЯК (пороки развития конечностей, мочеполовой системы) [9].

Влияние беременности на течение ВЗК

В настоящее время преобладающей является точка зрения, что характер течения ВЗК во время беременности зависит от степени активности заболевания на момент зачатия. Если зачатие наступает в период ремиссии заболевания, обострение во время беременности возникает в 1/3 случаев, что не отличается от частоты обострений у небеременных женщин за тот же временной период. Если на момент зачатия отмечалось обострение ВЗК, то примерно в 30% случаев активность сохраняется, в 35% — возрастает и в 35% — стихает. Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов. Предполагается, что это связано с физиологическими колебаниями уровня эндогенного кортизола в период беременности, когда после повышения его уровня во II и III триместрах происходит резкое его снижение после родов. В некоторых случаях это может быть связано с отказом пациентки от лечения с наступлением беременности или после родов. Эти данные указывают на необходимость настоятельных рекомендаций о планировании беременности на период ремиссии заболевания и сохранении поддерживающей терапии во время беременности и после родов.

В послеродовом периоде обострения возникают примерно в 1/3 случаев, но этот риск незначительно выше, чем в группе небеременных женщин с ВЗК. Кроме этого, по некоторым данным беременность оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания. В последующие три года после родов обострения заболевания возникают реже, чем до беременности. В ряде исследований установлена обратная зависимость между числом родов у женщин с БК и необходимостью хирургических вмешательств [10]. Следовательно, рожавшим пациенткам реже производится резекция кишки и временной интервал между операциями больше, чем у нерожавших женщин с БК [4].

Долгое время считалось, что прерывание беременности может улучшить течение ВЗК. Тем не менее, существует мнение, что прерывание беременности при обострении ВЗК нецелесообразно, так как это не только не изменит к лучшему течение болезни, но может вызвать дальнейшее ухудшение [11]. Наличие обострения ВЗК во время одной беременности не означает, что подобное повторится и при последующих беременностях.

Анализ имеющихся в современной литературе данных и опыт наших собственных наблюдений [1, 7] дают основание сделать вывод, что положительный исход беременности во многом зависит от степени активности процесса в кишечнике на момент ее наступления, поэтому в программу ведения беременности необходимо включать рекомендации по ведению пациенток еще на этапе планирования зачатия.

Роды при ЯК и БК

Известно, что пациенткам с ВЗК кесарево сечение производится чаще, чем в общей популяции (44%). Часто решение в пользу кесарева сечения принимается из-за пожеланий пациентки или врача, а не по акушерским показаниям. Однако выбор метода родоразрешения в этой категории больных должен определяться акушерской ситуацией с учетом риска повреждения тазового дна и анального сфинктера в родах. Исключение составляют пациентки с перианальными, ректальными поражениями или при наличии илеоанального анастомоза. В этих случаях в послеродовом периоде высока вероятность развития или усугубления перианальных поражений, а при илеоанальном анастомозе — нарушение функции кишечного резервуара. По некоторым наблюдениям восстановление функции резервуара происходит в течение 6 мес после родов [15]. Тем не менее, считается более целесообразным проведение пациенткам с кишечным резервуаром кесарева сечения. Пациентки с илео- или колостомой могут рожать естественным путем, однако при наличии акушерских показаний возможно проведение кесарева сечения. Эпизиотомию при БК следует производить по строгим показаниям, т. к. есть данные о повышении риска возникновения впоследствии перианальных поражений.

Лечение ВЗК у женщин репродуктивного возраста

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику схемы, направленные на достижение и поддержание ремиссии ВЗК. Среди препаратов стандартной терапии ВЗК традиционно используются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикоидные гормоны, иммуносупрессанты и препараты биологической терапии. Открытым остается вопрос приемлемости этих схем лечения у женщин в различные периоды репродуктивного возраста. Предметом дискуссий остается проблема лечения пациенток с БК и ЯК в период беременности. Большинство лекарственных средств проникает через плацентарный барьер и может оказывать воздействие на развивающийся плод. В настоящее время в разных странах разработаны классификации категорий риска применения лекарств у беременных. Наиболее широко применяемой является классификация FDA (Американское управление по контролю качества продуктов и лекарств).

Основная концепция медикаментозного лечения беременных пациенток с ВЗК — «как можно меньше лекарственных препаратов при сохранении контроля над заболеванием».

В табл. 1 представлены данные о безопасности препаратов базовой терапии ЯК и БК во время беременности и в период лактации [13].

Вспомогательные репродуктивные технологии и ВЗК

Высокий процент случаев бесплодия у пациенток с некоторыми формами ВЗК и после хирургических вмешательств обусловливает необходимость использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В нашей стране вопрос об использовании ВРТ, в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), у женщин, страдающих ЯК и БК, не имеет однозначного решения. Часто пациентки с ВЗК получают категорический отказ в проведении ЭКО только на основании наличия заболевания, вне зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике. В то же время, согласно Приказу Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «…противопоказанием к ЭКО являются соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов… Острые воспалительные заболевания любой локализации…». Вместе с тем за рубежом наличие ВЗК не является противопоказанием к ЭКО, и 24–40% пациенток с ЯК и БК производится эта процедура [14, 15]. По мнению U. Mahedevan, применение ВРТ у женщин с ЯК и БК при хорошем контроле над активностью заболевания не увеличивает риска развития обострения и тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, по нашему мнению, решение о возможности проведения ЭКО следует принимать индивидуально, совместно специалистами по ВРТ и гастроэнтерологами с учетом активности ЯК и БК.

Гормональная контрацепция при ВЗК

Одним из важных вопросов у женщин детородного возраста является проблема предохранения от нежелательной беременности. Наиболее эффективным современным методом предотвращения беременности является гормональная контрацепция. В настоящее время имеется широкий спектр различных форм гормональных контрацептивных средств (ГК). Они отличаются по составу и способу введения. В зависимости от присутствия в препарате эстрогенового и прогестинового компонентов различают комбинированные эстроген-прогестагенные ГК и чисто прогестиновые ГК. Введение ГК может осуществляться пероральным или парентеральным путем. К пероральным формам ГК относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК), мини-пили и препараты экстренной контрацепции, содержащие левоноргестрел. В группу ГК с парентеральным путем введения входят контрацептивные пластыри (Пл), влагалищные контрацептивные кольца (К), левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная спираль (ЛНГ-ВМС), импланты, инъекционные ГК.

В 2009–2010 гг. междисциплинарными группами экспертов в разных странах разработаны медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Наиболее информативными являются критерии ВОЗ, 2010 г., США (CDC, 2010 г.), Великобритании (RCOG, 2009 г.) и Руководство по сексуальному и репродуктивному здоровью у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника, Великобритания (FSRH, 2009 г.). Представленные в документах критерии [16, 17] оценивают приемлемость различных методов контрацепции в зависимости от состояния здоровья женщины (табл. 2).

До недавнего времени вопрос о безопасности гормональной контрацепции у женщин с ВЗК являлся предметом дискуссий. В ранних работах, посвященных исследованию этиологии ЯК и БК, высказывалось мнение о повышении риска развития БК у женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы. Предполагалось, что у пациенток, принимавших КОК до развития ВЗК, эстрогены, входящие в состав КОК, могли приводить к развитию микротромбозов и множественных микроинфарктов в стенке кишечника. Однако результаты последних проспективных исследований свидетельствуют об отсутствии влияния КОК на активность ЯК и БК [18–20].

Комбинированные гормональные контрацептивы могут использоваться пациентами с неактивным ВЗК (категория 2). Вместе с тем гормональные контрацептивы обладают протромботическим потенциалом. В составе комбинированных контрацептивов это влияние на гемостаз преимущественно опосредовано эстрогеновым компонентом. При использовании ГК снижается уровень антитромбина III, протеинов С и S, повышается резистентность к активированному протеину С, синтез факторов протромбинового комплекса, что в совокупности отражает активацию свертывания крови и повышает риск венозных тромбозов и тромбоэмболий. По данным Dinger на 10 000 женщин, использующих КОК, приходится 8–10 случаев венозного тромбоза в год, тогда как у женщин, не принимающих КОК, этот показатель составляет 3–4,5 случая в год [21]. С другой стороны, во время беременности и в послеродовом периоде у здоровых женщин этот риск существенно выше (20–30 случаев на 10 000 женщин в год) [22]. Хронические ВЗК традиционно считаются тромбофилическим состоянием [8]. Данных о повышении риска тромбоэмболических осложнений у пациенток с ВЗК, использующих гормональную контрацепцию, в настоящее время нет. Тем не менее, женщины, страдающие ВЗК, имеют более высокий риск развития венозных тромбоэмболий, чем женщины без данной патологии [23]. Известно, что протромбогенные эффекты ГК дозозависимы и могут уменьшаться при использовании низких доз или парентерального пути введения. Однако, учитывая потенциальные риски при возникновении обострения ВЗК или необходимости хирургического вмешательства и длительной иммобилизации, использование комбинированных ГК следует прекратить (категория 3). Вопрос о возможности во­зобновления приема ГК должен решаться только при достижении стойкой ремиссии заболевания. ГК, содержащие только прогестиновый компонент (мини-пили, импланты, инъекции, ЛНГ-ВМС) представляют низкий риск развития тромбоэмболических осложнений (категория 2). В связи с этим при планировании хирургического вмешательства нет необходимости в отмене данных препаратов [24].

Исследований относительно эффективности КОК у пациенток с ВЗК не проводилось. Оральные контрацептивы преимущественно абсорбируются в тонкой кишке, и их эффективность напрямую зависит от концентрации в крови. Ускоренный пассаж кишечного содержимого или нарушение абсорбции в тонкой кишке у пациенток с ВЗК могут приводить к снижению концентрации препарата в плазме крови и обусловливать уменьшение эффективности гормональных контрацептивов [8]. В этой ситуации более целесообразным является использование парентеральных форм ГК (гормонсодержащие контрацептивный пластырь, влагалищное кольцо, внутриматочная спираль). Препараты для экстренной контрацепции, содержащие прогестагеновый компонент (категория 2), благодаря непродолжительному применению, имеют малый риск неблагоприятного влияния на ВЗК. В то же время у пациенток с мальабсорбцией или перенесших резекцию тонкой кишки следует учитывать возможность уменьшения концентрации препарата в плазме и рекомендовать другие методы контрацепции [25]. В табл. 3 суммирована информация о критериях приемлемости различных методов контрацепции у женщин с ВЗК.

Следовательно, вопрос о возможности применения гормональной контрацепции у женщин с ВЗК должен решаться индивидуально с учетом возможных рисков.

Итак, выше представлено современное состояние проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих язвенным колитом или болезнью Крона. В этой проблеме больше нерешенных вопросов, чем решенных. И главный из этих вопросов: «Что нужно делать женщине, чтобы на фоне ВЗК родить здорового ребенка?» Отвечая на этот вопрос, мы приводим результаты нашего проспективного наблюдения за 230 женщинами репродуктивного возраста, которые позволили разработать схемы дифференцированного подхода к лечению ВЗК в зависимости от репродуктивных планов женщин. Были выделены три схемы.

Первая схема предусматривает лечение женщин репродуктивного возраста, не планирующих беременность. В этой группе терапия ВЗК не отличается от общепринятых схем. В зависимости от тяжести воспалительного процесса в кишечнике применяются препараты 5-АСК (Салофальк) при легких и среднетяжелых формах, глюкокортикоиды при среднетяжелых и тяжелых формах. При этом из глюкокортикоидов предпочтительным для женщин репродуктивного возраста является назначение топического стероида будесонида (Буденофальк), безопасность которого подтверждается данными международного мультицентрового плацебо-контролируемого исследования, включавшего 17 пациентов нашего центра. Это является особенно важным для данной категории пациенток, учитывая, что в будущем их репродуктивные планы могут измениться. Следовательно, при необходимости назначения стероидов Буденофальк рассматривается как препарат выбора.

При лечении свищевых и резистентных форм болезни Крона и резистентных формах ЯК используется инфликсимаб (Ремикейд). Для поддержания ремиссии назначаются иммуносупрессанты. В случаях сочетания ВЗК с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) в комплексную терапию включаются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) в дозе не менее 15 мг/кг массы тела, которые дают возможность стабилизировать процесс в печени до решения вопроса о трансплантации печени.

Вторая схема используется для лечения женщин, планирующих беременность (рис.). Результаты наших исследований свидетельствуют, что оптимальным временем для зачатия является период стойкой ремиссии ВЗК. В связи с этим необходимо обязательное консультирование пациенток с рекомендациями о планировании зачатия и информирование о необходимости проведения поддерживающей терапии и возможных рисков при применении базисной терапии во время беременности. При наличии воспалительного процесса в кишечнике проводится адекватная терапия в зависимости от тяжести заболевания, а принятие решения о возможности зачатия откладывается до достижения стойкой ремиссии. По достижении ремиссии в качестве поддерживающей терапии допустимым является назначение препаратов 5-АСК в дозах, не превышающих 2 г/сутки. Применение иммуносупрессантов следует прекратить не менее чем за 3 мес до предполагаемого зачатия. Тем не менее, если есть необходимость продолжения приема иммуносупрессивных препаратов или биологической терапии для контроля над активностью заболевания, этот вопрос должен решаться индивидуально.

До зачатия следует проводить определение и, при необходимости, коррекцию дефицита витамина B₁₂, железа, фолиевой кислоты.

Важное место в подготовке к наступлению беременности занимает метод гипербарической оксигенации (ГБО). Наш опыт включения ГБО в комплексную терапию ВЗК на исходе обострения и в качестве мероприятия по поддержанию ремиссии свидетельствует о постепенном улучшении состояния кишечной микрофлоры, восстановлении слизистой оболочки кишки при ежегодном применении ГБО в течение не менее 6 лет [26]. Это позволяет длительно поддерживать ремиссию, что особенно значимо для пациенток, планирующих беременность. Поэтому женщинам с ВЗК, готовящимся к наступлению беременности, рекомендуется ежегодное прохождение курсов ГБО, состоящих из 10 сеансов.

Третья схема используется в ситуации, когда обострение ВЗК возникает во время беременности или в послеродовом периоде. В этом случае, в зависимости от тяжести заболевания и локализации процесса в кишечнике, назначается базисная терапия ВЗК (за исключением метотрексата и, с ограничениями, ципрофлоксацина и метронидазола). Дополнительно, на фоне терапии, назначается прием фолиевой кислоты 2 мг/сут. При наличии у беременной дефицита массы тела и выраженной гипопротеинемии дополнительно назначается энтеральное питание и, при необходимости, парентеральное питание.

При тяжелых обострениях в послеродовом периоде, требующих назначения высоких доз глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, необходимо переведение ребенка на искусственное вскармливание.

Подводя итог вышесказанному, следует подчеркнуть, что пациенток, страдающих ВЗК, необходимо консультировать еще на этапе создания семьи и планирования беременности. Женщин детородного возраста надлежит информировать о необходимости планирования беременности на период ремиссии ВЗК. При наблюдении за такими пациентками необходим дифференцированный подход к лечению на разных этапах репродуктивного периода и совместное наблюдение гастроэнтерологом и акушером-гинекологом.

Литература

Ю. Б. Успенская, кандидат медицинских наук
Г. А. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник