Как можно повредить плодный пузырь

Женская консультация №1

(3822) 43-22-03

Дежурный администратор

8-913-870-9008

Женская консультация №2

Проспект Ленина, 177а,

(3822) 46-83-43

(3822) 40-74-94

Дежурный администратор

8-913-870-9012

Акушерское отделение №1

(3822) 52-82-33

Акушерское отделение №2

(3822) 53-10-08

Голосование

Я посещаю сайт Роддома им. Н.А. Семашко

Контролирующие органы

Информации о родах в Интернете достаточно. Немало издано и книг на эту тему. В журналах для родителей постоянно публикуются статьи соответствующей тематики. Но никакая литература не сравнится по эффективности с посещением курсов для будущих родителей. Только в условиях живого человеческого общения можно избавиться от своих страхов, потренировать конкретные навыки дыхания, освоить всевозможные упражнения под руководством опытного инструктора. Если у вас есть возможность записаться на курсы, не пренебрегайте ею. Если же нет, попробую в общих чертах рассказать о том, чему там учат.

За две недели до родов (может быть позже, но не раньше) у будущей мамы опускается живот. Головка ребенка спускается ниже, и женщине становится легче дышать, потому что ребенок больше не подпирает диафрагму и легкие. Иногда опускание происходит уже в начале родов, после появления первых схваток. Это тоже считается нормой.

За пару дней до родов беременная может заметить выделения в виде густой слизи, возможно с прожилками свернувшейся крови. Иногда это выглядит как обильно выливающаяся вода. Это означает, что отходит слизистая пробка, закрывающая шейку матки. Однако в ряде случаев пробка тоже отходит в процессе родов.

С приближением заветного срока все чаще и ощутимее становятся спазмы Брэкстона-Хикса. Это «тренировочные» схватки, которые готовят матку к работе по выталкиванию ребенка наружу. Они ощущаются как периодические нерегулярные напряжения живота: матка как бы «каменеет» на несколько секунд, а затем снова расслабляется. В отличие от настоящих схваток, спазмы Брэкстона-Хикса безболезненны, поскольку не приводят к раскрытию шейки матки.

В качестве предвестника нередко называют «инстинкт гнездования». Этот термин не совсем понятен, поэтому его часто неправильно трактуют. Желание обустроить «гнездышко», приготовить вещички и кроватку для малыша, обновить свое жилье приходит гораздо раньше, примерно в середине беременности, и не имеет ничего общего с «инстинктом гнездования». Признаком же близкого родоразрешения считают появление у женщины желания спрятаться от посторонних глаз, забиться в уютный уголок дивана или кресла, где она чувствует себя максимально комфортно. По аналогии с животным миром, где самка ищет тихое и безопасное местечко для появления на свет потомства.

Еще одним довольно наглядным предвестником может являться снижение веса беременной примерно на килограмм. Это обычно происходит в последнюю неделю беременности.

Как видим, все предвестники могут лишь косвенно свидетельствовать о приближении родов. Никто не в силах точно сказать, когда они начнутся.

Именно эта неопределенность часто пугает женщину. Она боится, что не сможет дозвониться мужу, не успеет доехать до роддома, растеряется, и не будет знать, что делать. Если вы из числа тех, кому постоянно нужна «подстраховка» в виде присутствия медперсонала, возможно, вам будет комфортнее заранее лечь в роддом. Если же вид больничных стен наводит на вас уныние, вы деятельная натура и при этом у вас нет медицинских показаний к досрочной госпитализации, — оставайтесь дома до тех пор, пока будете чувствовать себя комфортно.

Существует два варианта: либо сначала начинаются схватки, либо отходят околоплодные воды.

Если начали отходить воды, то даже при отсутствии схваток женщине необходимо ехать в роддом. Отхождение вод означает, что плодный пузырь поврежден и уже не защищает ребенка от проникновения инфекции. Длительный безводный период (больше 12 часов) угрожает здоровью ребенка еще и потому, что создается разница давления и предлежащая часть (обычно головка) испытывает повышенный прилив крови, что может в последствии привести к проблемам о стороны нервной системы.

Нормальным считается прозрачный или беловатый цвет околоплодных вод. Желтые воды встречаются изредка при резус-конфликте матери и плода. Зеленый цвет вод показывает, что в них попал меконий (первородный кал), что может являться признаком переношенной беременности или же кислородного голодания плода. Если же воды розоватые, то женщина должна быть немедленно доставлена в больницу. Такой оттенок водам придает кровь, попавшая туда в результате начавшегося отделения плаценты. А это значит, что ребенок недополучает кислород, и для его спасения должны быть предприняты экстренные меры.

Другой, более спокойный сценарий начала родов — появление схваток до отхождения вод. Если плодный пузырь цел, роженица может находиться дома в течение всей первой фазы родов, при условии, что она чувствует себя уверенно и готова отправиться в роддом в любой момент.

Первая фаза — латентная, или скрытая. Она может продолжаться 6-8 часов и даже дольше. Многие женщины вообще не чувствуют эту фазу, поскольку схватки пока слабые и позволяют беременной спокойно заниматься обычными делами. В начале схватки длятся около 30 секунд с интервалом в 20-30 минут.

В течение этой фазы женщине следует беречь силы. Желательно отвлечься на домашние дела, если роды начались ночью — постараться поспать.

Боль переносится легче, если в момент схватки вы постараетесь расслабиться и не думать о ней. Можно еще раз проверить, все ли собрано для выезда в роддом. Затем стоит принять ванну или душ (вода хорошо расслабляет), побриться (с помощью мужа или кого-то из домашних) и сделать клизму (1,5-2 литра теплой воды с добавлением столовой ложки яблочного уксуса или сока половины лимона). Клизма также является хорошим стимулятором родовой деятельности. Все эти гигиенические процедуры удобнее и приятнее сделать дома в самом начале родов. Иначе вам придется терпеть их в роддоме, когда схватки будут уже достаточно ощутимыми.

После начала родов женщине не следует есть, чтобы не нагружать желудок. Пить можно понемногу, а лучше полоскать рот водой. Как правило, в роддомах не дают пить воду — это не издевательство, а страховка на случай экстренной операции. В этом случае наполненный желудок может привести к осложнениям, опасным для жизни.

Постепенно схватки учащаются и становятся более болезненными. На этом этапе уже можно начать применять обезболивающее дыхание. Выглядит оно так. Вдох носом: 1-2-3-4 — выдох ртом: 1-2-3-4-5-6, то есть выдох длиннее, чем вдох. Такая система называется медленным глубоким дыханием. При этом малыш получает больше кислорода, а мама расслабляется и отвлекается от боли, сосредотачиваясь на дыхании.

Рассчитайте время пути заранее, чтобы не торопиться и не нервничать. Ехать лучше, стоя на четвереньках на заднем сидении, глубоко дыша на схватке. Между схватками можно лечь на бок. Если вы будете ехать сидя, то можете доставить неприятности ребенку, подпрыгнув на неровностях дороги.

Источник

Преждевременный разрыв околоплодной оболочки. Можно ли сохранить ребёнка?

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ />

Преждевременный разрыв околоплодной оболочки диагностируется у каждой 10-й беременной. Это серьёзная патология, приводящая в 20% случаев к потере малыша. Однако своевременная госпитализация и регулярное посещение гинеколога позволят избежать плачевного результата, даже если разрыв произошёл в середине беременности, когда до родов ждать ещё очень долго.

преждевременный разрыв плодной оболочки

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki-825×550.jpg?resize=790%2C527″ alt=»преждевременный разрыв плодной оболочки» width=»790″ height=»527″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/prezhdevremennyiy-razryiv-plodnoy-obolochki.jpg?w=895&ssl=1 895w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />

В 44% случаев разрыв околоплодных оболочек не сопровождается излитием околоплодных вод, и в этом случае шансы сохранить жизнь ребёнку велики.

Кому грозит разрыв плодной оболочки

От преждевременного разрыва плодной оболочки не застрахована ни одна беременная женщина. Точная причина этого явления пока неизвестна, однако существуют предпосылки для возникновения патологии. В группу риска входят женщины с истмико-цервикальной недостаточностью, различными патологиями шейки матки (гиперплазия, эрозия), имеющие скрытые ТОРЧ-инфекции.

Оболочка плода служит для защиты от механических повреждений и от различных бактерий и вирусов. Она состоит из трёх слоёв:

Все три слоя обеспечивают абсолютную стерильность, поэтому даже микроскопическая трещинка будет способствовать проникновению болезнетворных инфекций из влагалища и шейки матки.

Можно ли вылечить патологию?

Если разрыв околоплодной оболочки произошел в тот период, когда аборт уже запрещён, а роды ещё не возможны, женщина проходит курс лечения, состоящий из трёх составляющих:

Диагностика излития околоплодных вод и прогноз жизнеспособности плода

Один из методов диагностики излития околоплодных вод — цитологическое исследование влагалищного секрета. В свежий мазок добавляют каплю 1% р-ра эозина. Далее препарат рассматривают под микроскопом: эпителиальные клетки влагалища, эритроциты и лейкоциты будут ярко окрашены, а клетки плода, содержащиеся в отошедших водах — бесцветны.

Задача гинекологов при сохранении беременности, осложнённой разрывом околоплодной оболочки — предотвратить преждевременные роды до достижения плодом жизнеспособности вне условий матки. Показатель к родоразрешению — определенный порог сурфактанта у плода. Это поверхностно активные тела, выстилающие лёгкие изнутри и препятствующие слипанию лёгочных стенок друг с другом.

У недоношенных детей сурфактант недоразвит, поэтому они не могут дышать сами и находятся под аппаратом вентиляции лёгких. Сурфактант состоит из липида сфингомиелина и жироподобного вещества лецитина. Соотношение лицетина к сфингомиелину 2:1 говорит о способности малыша дышать самостоятельно. Диспропорция между компонентами указывает на возможность респираторного дистресс-синдрома, при котором ребёнок не может самостоятельно дышать.

Прогноз жизнеспособности можно составить по следующим цифрам:

Выводы

Если наблюдающий беременность гинеколог говорит, что при разрыве околоплодной оболочки малыша можно спасти, то он имеет на это веские основания. Своевременные диагностика и медицинская помощь помогут доносить плод до его жизнеспособного состояния.

Источник

Как можно повредить плодный пузырь

Накопление околоплодных вод начинается с ранних сроков беременности. Они образуются из жидкости, пропотевающей через плодные оболочки и кожу плода, вырабатываемой плодом мочи и жидкости, выделяющейся через его легкие. Амниотическая жидкость обеспечивает защиту от инфекции, предохраняет плод от травмы и защищает пуловину от сдавления. Она также дает плоду возможность двигаться и совершать дыхательные движения, необходимые для полного развития дыхательной системы.

Уменьшенние количества или полное отсутствие околоплодных вод может способствовать сдавлению пуповины и, соответственно, уменьшению плацентарного кровообращения. Разрыв плодных оболочек лишает плод защитного действия омниотических вод.

Дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) называется разрыв хориоамниотических мембран до начала родовой деятельности, независимо от срока беременности. Частота возникновения ДРПО составляет 10—15% от общего числа беременностей. Основное осложнение, связанное с ДРПО — это преждевременные роды, которые, в свою очередь, приводят к следующим осложнениям у новорожденных: респираторному дистресс-синдрому, внутрижелудочковым кровоизлияниям, инфекциям, некротическому энтероколиту и сепсису. До срока рожают приблизительно 5% пациенток с ДРПО.

Вторым наиболее частым осложнением является инфицирование (хориоамнионит). Его частота возрастает при более коротком сроке беременности в момент разрыва оболочек, а также при обсеменении содержимого цервикального канала гонококковой и стрептококковой (группы В) микрофлорой. Другими осложнениями являются выпадение пуповины и отслойка плаценты.

Последствия дородового разрыва плодных оболочек бывают совершенно разными, и очень многое зависит от срока беременности в момент разрыва оболочек. Для выделения случаев разрыва плодного пузыря при недоношенной беременности используется термин «преждевременный ДРПО». ДРПО в сроке 26 и менее недель беременности развивается на фоне гипоплазии легких плода, которая характеризуется незавершенностью развития альвеол. Новорожденным с легочной гипоплазией нельзя обеспечить адекватную вентиляцию и очень быстро они становятся жертвами гипоксии и баротравмы при попытке вентиляции легких под повышенным давлением.

Причины дородового разрыва плодных оболочек до конца не изучены. Определенная роль отводится инфекциям, передаваемым половым путем, поскольку при ДРПО они выявляются чаще, чем в норме. Однако даже интактные плодные оболочки и нормальная амниотическая жидкость не способны полностью защитить плод от инфекций, в некоторых случаях субклиническая внутриамниотическая инфекция становится причиной ДРПО. Продуцируемые бактериями метаболиты могут или сами повреждать плодные оболочки, или путем стимуляции синтеза простагландинов вызывать маточные сокращения.

Неясны взаимосвязи между дородовым разрывом плодных оболочек и преждевременными маточными сокращениями. Теоретически эти сокращения ведут к раскрытию шейки матки и делают оболочки доступными инфекционным агентам, которые могут вызвать их спонтанный разрыв. Имется неопределенность относительно влияния срока беременности и продолжительности безводного периода на вероятность развития внутриматочной инфекции. ДРПО, преждевременные роды и инфекция — эта триада проблем имеет очень важное клиническое значение и требует дальнейшего изучения.

Большую угрозу для матери представляет хориоамнионит, который также способен вызвать сепсис у плода. У пациенток с внутриамниотической инфекцией может иметь место выраженная лихорадка (обычно выше 38°С), тахикардия (у матери и у плода), болезненность матки при пальпации. Гнойные выделения из цервикального канала обычно являются очень поздним симптомом. Содержание лейкоцитов у матери повышается, но интерпретация данного симптома затруднена по трем причинам: а) во время нормальной беременности, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 12—13 х 109/л); б) во время родов лейкоцитоз может повышаться до 20 х Ю9/л; в) при использовании глюкокортикоидов (назначаются для ускорения созревания легких плода) содержание лейкоцитов может оставаться нормальным.

С возникновением хориоамнионита нередко начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая деятельность. Лечение хориоамнионита заключается в применении антибиотиков и максимально срочном родоразрешении.

Диагностика дородового разрыва околоплодных оболочек.

Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища, должна расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не будет доказано иное ее происхождение. Описывая момент излития вод, одни пациентки говорят, что жидкость из влагалища как будто «хлынула», но другие отмечают постоянное подтекание малого количества водянистых выделений. Часто во время беременности развивается интермитирующее недержание мочи, которое обычно усиливается незадолго до родов и может быть принято за ДРПО. За околоплодные воды можно принять повышенную во время беременности влагалищную секрецию или потоотделение в области промежности (особенно при жаркой погоде).

Для отличия околоплодных вод от мочи или влагалищного секрета используется нитразиновый тест, основанный на определении рН выделений. Амниотическая жидкость является слегка щелочной (рН более 7.0); влагалищные выделения имеют рН менее 6.0. При выполнении теста капля жидкости, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага становится синей. Ложноположительные результаты могут объясняться наличием в исследуемом материале цервикальной слизи, крови или спермы.

Еще одним тестом, позволяющим отличать амниотическую жидкость от других биологических жидкостей, является тест «папоротника». Название теста обусловлено тем, что при высыхании амниотической жидкости на стекле при комнатной температуре происходит кристаллизация содержащегося в ней хлористого натрия и образуется рисунок, похожий на листья папоротника. Микроскопия сухого мазка производится при малом увеличении (х 5—10). Цервикальная слизь не образует такого рисунка, а если и образует, то гораздо более скудный. Этот тест считается более информативным, чем нитразиновый, но, как и любой другой тест, не имеет 100% точности.

Ультразвуковое исследование весьма полезно для оценки возможности ДРПО. Если оно выявляет достаточное количество жидкости, окружающей плод, — диагноз ДРПО вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что при минимальном истечении околоплодной жидкости оставшийся ее объем может быть расценен как достаточный. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживается меньшее, чем ожидалось количество околоплодных вод, — следует провести дифференциальный диагноз с маловодием. Ультразвуковое исследование при маловодий должно включать тщательную оценку почек и мочевыводящей системы плода, т. к. агенезия почек плода является одной из причин маловодия.

Дифференциальный диагноз дородового разрыва плодных оболочек следует также проводить с недержанием мочи, повышенной влагалищной (физиологической) секрецией, усилением цервикальных выделений (патологических, воспалительных), попаданием во влагалище экзогенных жидкостей (спермы, воды после спринцеваний), наличием пузырно-влагалищного свища.

Источник

Родовая травматизация (часть 2)

«Роды – это дверь в жизнь.»

Посвящается моей матери

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ (взгляд педиатра)

Родовая травматизация (РТ)- нарушения целостности и расстройства функций тканей и органов ребенка, возникающие во время родового процесса (МКБ, Р12-Р15). От понятия РТ необходимо дистанцировать понятие «акушерская травма» (АТ)-возникает вследствии оказания акушерских пособий при патологических родах. В последние 50 лет происходит постепенное снижение числа нормальных родов (в 1972г — 45.3%, в 1999 г.- 31%. Родовая травматизация всегда находилась в центре внимания акушеров и педиатров, и причина тому — очевидная или кажущаяся управляемость данной патологией. В то жк время сложность отслеживания течения данной патологии в том, что она находится на стыке многих специальностей: акушерство, неонатология, реаниматология, неврология. если взять отдельного представителя каждой специальности, то будут сформулированы представления о РТ согласно точке зрения каждой из специальностей. Отсюда и, зачастую, полярные представления о этиологии и патогенезе РТ.

Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.

Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.

1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР)

до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов. В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР — снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:

Спорные вопросы ПР:

а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения — 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;

б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.

в)необходимость обезболивания при ПР

2. АМНИОТОМИЯ БЕЗ ПОКАЗАНИЙ («симптом крокодила»)

Амниотомия (А)- преднамеренное разрушение амниотических оболочек до,- или во время родов, направленное на усиление сократительной активности матки и уменьшение продолжительности родов. В настоящее время с А. сталкивается практически каждая вторая пациентка. Эффективность амниотомии, как самостоятельного меода родовозбуждения достаточно высока и приводит к появлению схваток в течении 2 — 4 ч. у 50-70% пациенток. Однако вероятность успешного родовозбуждения напрямую зависит от степени зрелости ШМ. При незрелой или созревающей ШМ высок риск развития аномалий родовой деятельности ( первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовых сил, бурная родовая деятельность. По мнению акушеров, наиболее распространенное осложнение А.- восходящее инфицирование родовых путей. Однако, все забывают о том, что при искусственном разрушении амниотических оболочек, плод лишается «водного клина» перед собой (при головном предлежании). Того самого водного клина, который и призван разводить гладкую мускулатуру ШМ, препятствуя жѐсткому соприкосновению головки плода и нерасрытой ШМ (особенно незрелой). Иными словами говоря, лишившись водного клина, плод призван своей головой раскрывать ШМ. Тут также на первый план выходит степень подготовленности родовых путей, степень их зрелости. чем более ригидные родовые пути, тем большее сдавление со стороны последних получает головка плода, то есть кости черепа. Ясно, что дефигурация костей черепа — есть природой заложенный механизм. Для этого и существуют незаросшие швы с фестончатыми краями. Но при «пролезании через игольное ушко» схождение костей черепа бывает слишком запредельно, что сопровождается нарушениями внутричерепной ликворо,- и гемодинамики, степень нарушения которых интранатально технически не определить. Но, в дальнейшем, после родов это приводит к значимым нарушениям ликворооттока, артериального притока и венозного оттока во всех ликворососудистых бассейнах головного мозга.

3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ

Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточноплацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).

4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА

Кристеллера приѐм — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера. Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!

Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. Классик акушерства и близко не допускал мысли, что врач должен перегнуться через роженицу и своим плечевым поясом «выдавливать» плод, да еще и при высоко стоящей головке. В настоящее время приѐм Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок). «Медицинская энциклопедия». Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2008 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО. Запрещён на основе приказа Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановления Госкомстата РФ № 190 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»: «Применение метода Крестеллера… противопоказано».

5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ

Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:

1. угроза сильного разрыва тканей промежности, в случаи рождения крупного ребенка;

2. тазовое предлежание плода;

3. ―высокая промежность у женщины;

4. женщина не может контролировать потуги;

5. головка ребенка неправильно вошла в таз;

6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;

7. слабая родовая деятельность или кровотечение;

8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;

9. преждевременные роды;

10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.

Речь идет о спасении жизни новорожденного и «из двух зол выбирается меньшее», но если эпизиотомия выполняется для «ускорения» родового процесса, то последствия для ребенка можно отнести к ятрогении.

6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)

ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.

Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.

При попытке высвобождения плечиков методом простой тракции за голову плода могут возникнуть повреждения мышц, связочного аппарата, позвонков шейного отдела, костей черепа, твердой мозговой оболочки ( ассиметричное натяжение, скручивание ТМО), повреждение нервов плечевого сплетения. Эта травматизация многократно возрастает при применении в этот момент утеротоников, приема Кристеллера. Даже при использовании алгоритма HELPERR (акушеры меня поймут) сохранияется высочайший риск травматизма краниовертебральной зоны. Довольно часто встречаемый в практике перелом ключицы у ребенка в большинстве случаев не рассматривается как симптом клинического несоответствия размеров плечиков и таза матери. Невольно вспоминается крылатая фраза неизвестных неврологов: «…если сломалась ключица – поблагодарите Бога, иначе бы сломалась шея…». Здесь я хочу подчеркнуть, что достоверных случаев перелома ключиц гораздо больше, чем клинически подтвержденных случаев ДП. Это говорит о том, что к переломам ключиц относятся как к обыденному, ничего не значащему явлению, а между тем – это 100% признак родовой травматизации краниовертебральной зоны (КВЗ).

7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ

Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.

8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)

ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.

Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;

Формы ОП:

1. ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:

2) В зависимости от количества петель ОП бывает:

3) По степени затягивания:

Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?

Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.

В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.

Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.

Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).

Внутриутробная гипоксия плода — состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.

Асфиксия новорожденного — синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.

Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше.

Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного — это каскад гемодинамических сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.

К слову говоря, в настоящее время в родильных домах отношение к ОП весьма спокойное. Согласен, когда присутствует однократное, нетугое, изолированное ОП, не сопровождающееся гемодинамическими изменениями мозгового кровотока (к сожалению в наших роддомах в большинстве случаев эти изменения можно определить только клинически, ибо параклиническе методы диагностики — прерогатива крупных роддомов и перинатальных центров), то прогноз для ребенка относительно спокоен. Но при наличии тугого, двойного, а то и комбинированного ОП, сопровождаемого клинически видимыми признаками венозного стаза (гемофтальм (краевой или тотальный), застойный цианоз лица, волосистой части головы), необходима более тщательная оценка уровня неврологического здоровья с прицелом на ближайший и отдаленный катамнез. Таких детей необходимо вместо выписки домой с напутствием «бывает, пройдет…», переводить в профильные ОПН для более тщательной диагностики и динамического наблюдения.

9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4- часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей — 1 см в час, у повторнородящей — 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Опасность СРД для плода

— длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК — ВЖК.

-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.

10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).

«Не пройдя родовые пути, не войдѐшь в жизнь.»

Абдоминальное родоразрешение — одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия — около 30% всех родов, Мексика, Чили — более 30%. В России (2009 г) — около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна — стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема — это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное — это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.

1. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьито выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).

1. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)

В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, — и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные. Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.

NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Литература: 1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва, Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск 2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В.Е.Радзинский, Москва 2011. 3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г. 4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009. 5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.Ю.Ратнер, Казань, 1985. 6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления», Арзамас (январь 2009 г.) 7. Оптимизация тактики ведения родов с использованием партограммы.

Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» Д-р Титов И.Н. врач высшей категории. (ДГКБ№1, Тверь, 2015). Публикуется впервые.

Источник