Как на узи выглядит панкреатит
Узи поджелудочной железы
Узи поджелудочной железы выполняется довольно часто. Обычно это исследование является частью исследования органов брюшной полости.
Показания для узи поджелудочной железы
Подготовка пациента перед узи поджелудочной железы
Так как поджелудочная железа контактирует с желудком, тонким и толстым кишечником, двенадцатиперстной кишкой, при проведении узи поджелудочной железы воздух, который находится в этих полых органах, может cущественно затруднить визуализацию поджелудочной железы. Для того, чтобы качественно сделать узи поджелудочной железы необходимо выполнять исследование натощак. Спустя 12 часов после последнего приема пищи. Лучше всего узи поджелудочной железы проводить утром, вскоре после пробуждения. Воздух, который мешает проводить исследование, в основном заглатывается человеком в течение дня. Поэтому утром воздуха в кишечнике меньше. Бывают случаи, когда узи поджелудочной железы проводится в экстренном порядке. Без подготовки визуализация значительно затрудняется.
Нормальная картина при узи поджелудочной железы
Узи поджелудочной железы при остром панкреатите
Острый панкреатит тяжелое заболевание, которое может быть диагностировано при проведении ультразвукового исследования. Острый панкреатит имеет ряд стадий развития. На каждой стадии при узи поджелудочной железы визуализируется соответствующая картина. Острый панкреатит может быть тотальным, сегментарным и очаговым. Соответственно изменения, которые обнаруживаются при узи поджелудочной железы могуть касаться всего органа в целом или отдельных его частей. Чаще всего при узи поджелудочной железы во время острого панкреатита в первую фазу болезни обнаруживают увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров (при распространени отека на соседние ткани), расширение панкреатического протока. Также во время узи поджелудочной железы могут быть обнаружены изменения в других органах, связанные со сдавлением их или сосудов увеличенной поджелудочной железой. Например может наступать сдавление воротной вены и его ветвей, нижней полой вены. Эти изменения в сосудах можно проследить при помощи дуплексного сканирования. Также во время узи поджелудочной железы при остром панкреатите могут быть обнаружены признаки обструкции желчевыводящих путей- увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока.
Если заболевание прогрессирует в некротическую стадию, при узи поджелудочной железы можно наблюдать формирование псевдокист. Псевдокисты возникают на месте очагов распада ткани. Также при тажелой форме течения острого панкреатита можно визаулизировать сформированные обсцессы брюшной полости и сальниковой сумки.
Узи поджелудочной железы при хроническом панкреатите позволяет выявлять изменения контура поджелудочной железы, неоднородность внутренней структуры, неравномерно расширенный проток поджелудочной железы и утолщение его стенок. Изменения могут носить тотальный, очаговый или сементарный характер. Иногда при узи поджелудочной железы видны кальцификаты в Вирсунговом протоке. Возможно также выявление очагов острого воспаления поджелудочной железы на измененном фоне- признаки рецидивирующего панкреатита.
Узи поджелудочной железы при неспецифических неопухолевых поражениях
Множество патологических состояний в организме могут приводить к изменениям в структуре поджелудочной железы. Практически все эти изменения происходят через возникновение острого или хронического панкреатита. Травмы поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, интоксикации, сахарный диабет, амилоидоз, липоматоз поджелудочной железы – ведут к ее изменениям. Эти изменения неспецифичны и по ним нельзя установить причину заболевания. Скорее можно сказать так: наблюдаемые при узи поджелудочной железы изменения дают дополнительную информацию об основном заболевании.
Узи поджелудочной железы при доброкачественных опухолях
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы достаточно разнообразны. Часто это могут быть опухоли из клеток эндокринной системы (инсулиномы, гастриномы), из клеток соединительной ткани – липомы, фибромы. Смешанные – нейрофибромы, а также гемангиомы, невриномы, аденомы и т.д. При узи поджелудочной железы такие опухоли выявить довольно трудно, так как многие из них имеют небольшой диаметр и близки по своей структуре к структуре поджелудочной железы.
Узи поджелудочной железы при злокачественных опухолях
При проведении узи поджелудочной железы можно выявить злокачественные опухоли. По своему строению рак поджелудочной железы может быть разнообразным, но при помощи узи диагностики невозможно поставить гистологический диагноз. В практических целях разделяют опухоли поджелудочной железы по классификации: диффузное поражение, поражение головки, тела или хвоста. Мелкие опухоли (до 1.5 см) не меняют контуров поджелудочной железы. Более крупные – ведут к существенным изменениям контуров. Сложности возникают в дифференцировки кистозныхформ рака поджелудочной железы от пседокист. Существенную помощь в диагностике рака поджелудочной железы представляет дуплексное сканирование сосудов опухоли.В зависимости от локализации онкологического процесса в соседних органах возникают изменения, связанные со сдавлением сосудов (воротной вены, нижней полой вены) или желчевыводящих протоков. При узи поджелудочной железы также можно визуализировать увеличенные регионарные лимфоузлы и метастатические поражения соседних органов.
Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Материалы и методы
Результаты
На основе наших наблюдений выявлены следующие сонографические особенности острого панкреатита:
Изменения непосредственно в поджелудочной железе:
Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.
Рис. 2. Острый панкреатит, повышение эхогенности поджелудочной железы (по сравнению с эхогенностью печени).
Изменения в брюшной полости, являющиеся косвенными признаками острого панкреатита и относящиеся к его осложнениям:
Рис. 3. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).
Рис. 4. Расширенные петли тонкого кишечника до 3,5 см, заполненные жидким содержимым на фоне свободной жидкости в брюшной полости.
Рис. 6. Инфильтрат в проекции большого сальника с анэхогенным включением до 4 см (абсцедирование).
Восходящий медиастенит, отмечаемый другими авторами, нами не наблюдался.
Разрывы псевдокист поджелудочной железы при ультразвуковой диагностике наблюдались у 2 больных (0,7%).
Кровоизлияние в псевдокисту поджелудочной железы с формированием организованной гематомы (рис. 9) отмечено у 1 пациента (0,35%).
Рис. 10. Атипично расположенная псевдокиста поджелудочной железы (парадуоденально) в виде анэхогенного образования округлой формы с четкими контурами, однородной структурой, размером до 4,5 см, расположенного рядом с двенадцатиперстной кишкой.
Разрывы селезенки вследствие портальной гипертензии (нами не наблюдались).
Рис. 11. Левосторонний панкреатогенный паранефрит, визуализирующийся в виде жидкостного образования, окружающего почку со всех сторон. Поперечный срез.
Заключение
Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая диагностика должна быть обязательным элементом диагностического алгоритма у больных острым панкреатитом. Для повышения диагностической ценности эхографии необходима определенная последовательность в выполнении ультразвукового исследования: детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов; осмотр плевральных полостей и полости перикарда на наличие выпота; детальный осмотр внутри- и внепеченочных желчных протоков; прицельный осмотр сосудов системы воротной вены; исследование забрюшинного пространства; динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ определяется степенью тяжести заболевания и вероятностью развития осложнений).
Для улучшения получаемых результатов УЗИ могут быть рекомендованы следующие технические приемы:
Литература
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Как на узи выглядит панкреатит
а) Определение:
• Острое воспаление поджелудочной железы различной степени выраженности с вовлечением окружающих тканей и органов
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение и отек поджелудочной железы (ПЖ) в сочетании с воспалительными изменениями и перипанкреатическим отеком и скоплением жидкости
2. КТ признаки острого панкреатита:
• Для классификации острого панкреатита используется следующая стандартизованная номенклатура (Атланта, 2012 г.)
• Острый панкреатит делится на два основных типа:
о Интерстициальный отечный панкреатит (70-80% случаев):
— Увеличение и отек поджелудочной железы с утратой нормальной дольчатой структуры
— Увеличение плотности перипанкреатического жира, отек, свободная жидкость (в т. ч. в сальниковой сумке, переднем параренальном пространстве и в околоободочных каналах)
— Диффузный отек поджелудочной железы или (реже) отек железы на ограниченном участке (сегментарный)
— Нормальное контрастное усиление поджелудочной железы (ПЖ), отсутствие некроза
— Даже если поджелудочная железа (ПЖ) внешне не изменена, это не позволяет исключить панкреатит
о Некротический панкреатит (20-30% случаев): участки некроза паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) плотностью 4 недель после эпизода острого отечного панкреатита:
Осумкованное скопление жидкости в сальниковой сумке или параренальных пространствах с выраженной стенкой из грануляционной ткани, накапливающей контраст
Плотность соответствует «простой» жидкости, включения дебриса в ней или кровоизлияния отсутствуют
— Острое постнекротическое скопление жидкости: первые четыре недели после эпизода острого панкреонекроза:
Жидкость не является осумкованной, но в ней содержатся включения некротического дебриса и компоненты крови
Включения дебриса в скоплении жидкости (в острой фазе) с наличием солидного компонента при нормальном контрастном усилении поджелудочной железы (ПЖ) позволяют предположить, что скопление является постнекротическим
— Отграниченный некроз: осумкованная жидкость, существующая >4 недель после эпизода панкреонекроза:
Скопление неоднородной жидкости, хорошо отграниченное от окружающих тканей, имеющее стенку, с включениями некротического дебриса/продуктов крови
— «Панкреатический абсцесс»: термин больше не используется в пересмотренной Атлантской классификации
о «Геморрагический» панкреатит: термин также не включен в Атлантскую классификацию:
— Небольшое количество крови в перипанкреатической жидкости не имеет прямой связи с тяжестью заболевания
(Слева) На поперечной сонограмме определяется легкое диффузное увеличение поджелудочной железы. Панкреатический проток не расширен. Главным признаком острого панкреатита является наличие жидкости около переднего края поджелудочной железы, а также спереди от селезеночной вены.
(Справа) На продольной сонограмме тела поджелудочной железы определяется жидкость в перипанкреатическом пространстве, распространяющаяся каудально снизу от верхней брыжеечной вены. Жидкость также определяется спереди от тела поджелудочной железы, что с высокой степенью достоверности позволяет сделать заключение об остром панкреатите. 
(Слева) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме определяется легкое диффузное увеличение поджелудочной железы с наличием тяжей высокой сигнальной интенсивности, позволяющих сделать вывод об отеке паренхимы.
(Справа) На более краниальной Т2-взвешенной МР томограмме у этого же пациента определяется выраженная неоднородность поджелудочной железы с наличием отека паренхимы и жидкости в перипанкреатическом пространстве. Все изменения сопоставимы с отечным панкреатитом. Т2 ВИ с жироподавлением является наиболее важной пульсовой последовательностью, позволяющей обнаружить изменения, характерные для острого панкреатита. 
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в положении пациента лежа на спине определяется расширение поперечной ободочной кишки с резким ее «обрывом» и сужением ободочной кишки на уровне селезеночного изгиба.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется утолщение стенки нисходящей ободочной кишки, обусловленное воспалительными изменениями поджелудочной железы, находящейся поблизости, что и обусловливает появление симптома «отрезанной» ободочной кишки. Обратите внимание на жидкость в заднем межфасциальном пространстве и не измененную жировую ткань в переднем параренальном пространстве.
3. МРТ признаки острого панкреатита:
• Увеличение поджелудочной железы (ПЖ), ↑ интенсивности сигнала на Т2 ВИ, патологическое ↓ интенсивности сигнала на Т1 ВИ, обусловленное отеком:
о Подавление сигнала от жира является крайне важным моментом в выявлении отека и жидкости вокруг поджелудочной железы (ПЖ) на Т2 ВИ
• Т1 ВИ с контрастным усилением также, как и КТ с контрастным усилением, позволяет обнаружить некроз поджелудочной железы и отсутствие накопления контраста
• Т2 ВИ имеет преимущество перед КТ, позволяя дифференцировать скопления «простой» жидкости от жидкости с солидными включениями дебриса (например в случаях отграниченного некроза)
• МРХПГ дает возможность оценить целостность панкреатического протока, особенно у пациентов с подозрением на некроз центральных отделов поджелудочной железы:
о Позволяет оценить наличие сообщения между скоплением жидкости и панкреатическим протоком
о Возможна визуализация особенностей строения, предрасполагающих к развитию панкреатита, например, при разделенной поджелудочной железе
о Метод обладает высокой чувствительностью в обнаружении желчных конкрементов и других патологических изменений со стороны билиарной системы, которые могут приводить к возникновению панкреатита
• Острый панкреатит может также приводить к рестрикции диффузии с более низкими значениями ADC по сравнению с таковыми для поджелудочной железы в норме
4. УЗИ признаки острого панкреатита:
• Увеличение, снижение эхогенности поджелудочной железы, нечеткость ее краев, наличие свободной жидкости возле нее:
о При легком течении панкреатита поджелудочная железа может не выглядеть патологически измененной
• УЗИ часто выполняется при возникновении симптоматики с целью поиска желчных конкрементов
5. Рентгенография:
• Рентгенография:
о Признаки кишечной непроходимости, обусловленной воспалительными изменениями в прилежащих к кишечнику тканях: расширение двенадцатиперстной кишки, симптом сторожевой петли (легкое расширение сегмента тонкой кишки, заполненного газом, возможно, с наличием уровней жидкости и газа)
о Симптом «отсеченной толстой кишки»: выраженное расширение поперечной ободочной кишки, заполненной газом, на фоне отсутствия газа дистальнее селезеночного изгиба вследствие функционального спазма толстой кишки из-за распространения воспалительного процесса из поджелудочной железы на проксимальные отделы нисходящей ободочной кишки
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Наилучшим методом первичной диагностики является двухфазная КТ с контрастным усилением в артериальной и венозной фазе
о МРТ и МРХПГ используются в случае возникновения затруднений при оценке панкреатического протока или при определении состава жидкости путем других методов диагностики
в) Дифференциальная диагностика острого панкреатита:
1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:
• Гиподенсное объемное образование неоднородной структуры, обусловливающие внезапный «обрыв» панкреатического протока и атрофические изменения поджелудочной железы выше места обструкции
• Рак поджелудочной железы может проявляться панкреатитом приблизительно в пяти процентах случаев
• Вид очагового панкреатита может имитировать злокачественное новообразование
• При обнаружении расширения панкреатического протока или при наличии признаков билиарной обструкции появляется необходимость в дополнительных методах исследования с целью исключения объемного образования, которое могло бы стать причиной этого состояния
• Рак поджелудочной железы (ПЖ) инфильтрирует ткани, расположенные забрюшинно кзади от железы, в то время как при панкреатите наблюдается инфильтрация тканей, расположенных латерально и спереди
• Могут обнаруживаться другие признаки злокачественного новообразования, в т.ч. обрастание кровеносных сосудов, метастазы (чаще всего в печени) и т.д.
2. Прободная язва двенадцатиперстной кишки:
• Перфорация язвы может привести к повышению плотности жировой ткани и отеку тканей в переднем параренальном пространстве, имитируя панкреатит
• Возможен отек головки поджелудочной железы, обусловленный воспалительным процессом поблизости
• Воспалительные изменения сконцентрированы преимущественно вокруг двенадцатиперстной кишки, а не поджелудочной железы, и становятся более очевидными на реформатированных изображениях в корональной плоскости
• Менее чем в 50% случаев обнаруживаются включения газа вне просвета кишки или признаки экстравазации контраста
3. «Шоковая» поджелудочная железа:
• «Шоковый» комплекс может включать в себя инфильтрацию перипанкреатического жира и отек поджелудочной железы (изменения аналогичны таковым при панкреатите)
• Обычно обнаруживается в условиях снижения системного давления, в сочетании с другими характерными лучевыми признаками шока, например «шоковым кишечником»
• Изменения быстро регрессируют после реанимационных мероприятий
4. Лимфома:
• Лимфома редко может проявляться диффузной инфильтрацией и увеличением ПЖ, поверхностно имитируя панкреатит
• Обычно лимфома обусловливает опухолевидное поражение ПЖ и сочетается с регионарной лимфаденопатией
• Отсутствует расширение панкреатических или желчных протоков
• Охватывает кровеносные сосуды, но не вызывает их сужение либо окклюзию
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются признаки распространенного панкреонекроза: полное отсутствие накопления контраста в теле и головке поджелудочной железы. Обратите внимание на выраженное воспаление перипанкреатических тканей, а также тромб в воротной вене.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется очаговый некроз головки поджелудочной железы. Обратите внимание на тромб в верхней брыжеечной вене и выраженное воспаление брыжейки. Этот пациент вскоре погиб из-за полиорганной недостаточности. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с панкреонекрозом визуализируется острое постнекротическое скопление жидкости в ложе поджелудочной железы; лишь небольшие ее участки накапливают контраст. Наличие эктопического газа в ложе поджелудочной железы является признаком, практически достоверно позволяющим сделать заключение о присоединении инфекции; пациенту была выполнена некрэктомия.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются характерные признаки некротического панкреатита, осложненного инфекцией: отсутствие контрастного усиления всех отделов поджелудочной железы, множественные включения газа в ее ложе. 
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной во время дебюта заболевания, определяются признаки острого интерстициального панкреатита: инфильтрация перипанкреатических жировых пластинок и увеличение поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной девять дней спустя после нахождения пациента на постельном режиме и внутривенного введения жидкости, визуализируются пузырьки газа во всех отделах паренхимы поджелудочной железы. Во время оперативного вмешательства обнаружился обширный некроз поджелудочной железы, осложненный присоединением инфекции; была выполнена некрэктомия.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В подавляющем большинстве случаев причиной острого панкреатита становится употребление алкоголя (35%) и желчные конкременты (около 40%):
— Конкременты большего размера чаще вызывают панкреатит, располагаясь на уровне сфинктера Одди
— Панкреатит возникает преимущественно вследствие длительного употребления алкоголя, но может быть спровоцирован и единичным эпизодом
о Другими причинами панкреатита также являются метаболические расстройства (гипертриглицеридемия, гиперкалиемия), инфекции, травмы, лекарственные препараты, особенности строения (разделенная поджелудочная железа, аннулярная поджелудочная железа), новообразования (рак поджелудочной железы или внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль), вмешательства (ЭРХПГ) и т.д.
о В 1/3 случаев панкреатита причину заболевания установить не удается:
— Существуют предположения, что эти случаи панкреатита обусловлены мелкими желчными камнями
о Патогенез острого панкреатита до конца не ясен и во многом зависит от этиологии:
— Возможно, в патогенезе играет роль рефлюкс панкреатических ферментов, желчи, а также содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы, ↑ давления в протоке на фоне обструкции на уровне ампулы, или активация клеточных и внеклеточных факторов гомеостаза
— Активированные ферменты ПЖ, попавшие в окружающие мягкие ткани, обусловливают ее воспаление и аутолиз
— Выделяют две фазы острого панкреатита: раннюю и позднюю:
Ранняя фаза длится одну неделю и характеризуется синдромом системного воспалительного ответа (ССВО)
Поздняя фаза (в тяжелых случаях) наступает по окончанию первой недели и характеризуется местными осложнениями и персистирующим системным воспалением
• Генетические нарушения:
о Врожденный панкреатит ассоциирован с мутациями в нескольких генах (PRSS1, CFTR и др.)
2. Стадирование, градации и классификация острого панкреатита:
• Индекс тяжести панкреатита по Бальтазар (КТ), 1990 г. (максимум 10 баллов):
о А: отсутствие изменений (0 баллов)
о В: увеличение поджелудочной железы (1 балл)
о С: повышение плотности перипанкреатической клетчатки и отек (2 балла)
о D: единичное скопление жидкости около ПЖ (3 балла)
о Е: два и большее количество перипанкреатических скоплений жидкости или газа (4 балла)
о Некроз поджелудочной железы: отсутствует (0 баллов), 50% (6 баллов)
о Легкая форма панкреатита: 0-3 балла
о Панкреатит средней тяжести: 4-6 баллов
о Тяжелый панкреатит: 7-10 баллов
• Модифицированный индекс тяжести панкреатита (КТ), 2004 г. (максимум 10 баллов):
о Отсутствие изменений со стороны ПЖ (0 баллов)
о Отек и воспаление поджелудочной железы (2 балла)
о Скопление жидкости в поджелудочной железе или в перипанкреатических тканях, или некроз жировой ткани за пределами поджелудочной железы (4 балла)
о Некроз поджелудочной железы: отсутствует (0 баллов), 30% и меньше (2 балла), больше 30% (4 балла)
о Экстрапанкреатические осложнения: плевральный выпот, асцит, сосудистые осложнения и т.д. (2 балла)
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента, находящегося в критическом состоянии, определяется некроз всех отделов поджелудочной железы и замещение ее ткани некротическим дебрисом с пузырьками газа. Все изменения сопоставимы с панкреонекрозом, осложненным инфицированием. Этот пациент в итоге погиб в результате своего тяжелого состояния.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с разрывом псевдоаневризмы селезеночной артерии, осложненным кровотечением, угрожающим жизни, визуализируется псевдоаневризма, имеющая высокую плотность, окруженная участками кровоизлияния Разрыв псевдоаневризмы привел к возникновению панкреатита. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту с острым панкреатитом, внутри геморрагической псевдокисты визуализируется крупная псевдоаневризма, за пол ненная контрастом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое, хорошо отграниченное скопление осумкованной жидкости, возникшее спустя несколько месяцев после эпизода острого отечного панкреатита. Обратите внимание, что жидкость выглядит «простой», включения дебриса или кровоизлияния в ней отсутствуют, что сопоставимо с псевдокистой. Большой размер псевдокисты и оказываемое ею объемное воздействие являются показателями необходимости в дренировании. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной несколько месяцев спустя после эпизода панкреатита, в ложе поджелудочной железы определяется большое скопление осумкованной жидкости, выглядящей относительно «простой». Визуализируется также тонкая стенка, окружающая жидкость.
(Справа) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме у этого же пациента определяется, что жидкость в действительности не является «простой», в ней находится значительное количество солидного компонента (дебрис), что позволяет сделать вывод об отграниченном некрозе, а не о псевдокисте. При отграниченном некрозе, в отличие от псевдокисты, часто требуется дренирование катетером с широким просветом или выполнение некрэктомии. 
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг), выполненной спустя несколько недель после эпизода некротического панкреатита, определяется скопление жидкости, окруженное толстой стенкой, замещающее часть головки поджелудочной железы (отграниченный некроз).
(Справа) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме визуализируется хроническое постнекротическое скопление жидкости большого размера. Дебрис В внутри скопления позволяет сделать вывод о том, что оно представляет собой отграниченный некроз, а не псевдокисту. МРТ обладает важным преимуществом перед КТ, т. к. позволяет отличить некроз от псевдокисты. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в сальниковой сумке определяется осумкованное скопление «простой» жидкости с хорошо различимой стенкой, возникшее после эпизода панкреатита (псевдокиста). Поскольку псевдокиста оказывала объемное воздействие на желудок, в нее была введена дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отграниченный некроз В тела поджелудочной железы с отсутствием нормального контрастного усиления в этой области. Локализация некротических изменений позволяет заподозрить симптом «разделенного протока». 
(Слева) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме визуализируется комплексная жидкость, в которой видны включения дебриса, обусловленные жировым некрозом, и кровоизлияния. Обратите внимание на интерфасциальное распространение жидкости в забрюшинном пространстве между периренальным и передним параренальным пространством, а также наличие жидкости в мышцах боковой стенки.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента визуализируются множественные камни в дистальных отделах общего протока, ставшие причиной острого панкреатита. Для их удаления в экстренном порядке была предпринята ЭРХПГ. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется неравномерное увеличение поджелудочной железы, незначительно накапливающей контраст, что обусловлено тяжелым острым панкреонекрозом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной через четыре недели, у этого же пациента вокруг участка некроза появилась четко очерченная стенка, накапливающая контраст. Обратите внимание на множественные включения газа в верхних отделах, означающие инфицирование. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе и повышенным уровнем липазы визуализируется многочисленные гиподенсные очаги в печени (метастазы). Обратите внимание на скопление жидкости в сальниковой сумке, наличие которой обусловлено острым панкреатитом.
(Справа) На более каудальном аксиальном КТ срезе с контрастным усилением у этого же пациента определятся расширение главного панкреатического протока выше уровня обструкции, обусловленной изоденсным объемным образованием. Путем биопсии образования под контролем эндоскопической ультрасонографии была подтверждена аденокарцинома, которая проявлялась панкреатитом. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется увеличение поджелудочной железы, повышение плотности жировой ткани возле нее, перипанкреатический отек—изменения, обусловленные острым панкреатитом. Обратите внимание на расширение панкреатического протока — признак, не являющийся типичным для острого панкреатита.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется гиподенсная опухоль (рак поджелудочной железы), обусловливающая обструкцию панкреатического протока. При расширении протока поджелудочной железы на фоне острого панкреатита всегда нужно искать объемное образование, которое могло бы стать причиной этого состояния.
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого панкреатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в животе, часто с иррадиацией в спину
о Болезненность и вздутие живота, лихорадка, тошнота, рвота:
— Симптомы часто становятся менее выраженными в положении пациента лежа на спине
о Лихорадка и сепсис при панкреонекрозе подозрительны на присоединение инфекции
о Клинические симптомы панкреонекроза (± кровоизлияние):
— Симптом Грея Тернера: цианоз боковых отделов живота
— Симптом Каллена: цианоз кожи вокруг пупка
о Для того чтобы выставить диагноз острого панкреатита, необходимо наличие двух из трех перечисленных признаков:
— ↑ уровня амилазы/липазы в три раза выше нормы
— Типичные клинические данные
— Характерные лучевые признаки
• Лабораторные данные:
о ↑ уровня амилазы и липазы в сыворотке; уровень липазы более чувствительный и специфичный признак, чем уровень амилазы
о ↑ АЛТ позволяет предположить, что причиной панкреатита являются патологические изменения со стороны желчных протоков (особенно конкременты)
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Общая смертность составляет 1-3%, прогноз (в случае интерстициального отечного панкреатита) крайне благоприятный
о При возникновении осложнений прогноз неблагоприятный: летальность составляет 25% при полиорганной недостаточности и около 30% при некрозе, осложненном присоединением инфекции (даже при условии хирургической санации)
о Смертность на ранних стадиях заболевания обусловлена полиорганной недостаточностью, в то время как на поздних стадиях-преимущественно инфекционными осложнениями
• Изменения скоплений жидкости во времени:
о Острые перипанкреатические скопления жидкости: возникают в первые сорок восемь часов, затем приблизительно в половине случаев спонтанно разрешаются в течение 2-4 недель
о В 10-20% случаев возникают псевдокисты, до 60% которых имеют сообщение с панкреатическим протоком:
— В 50% случаев псевдокисты протекают бессимптомно и со временем самопроизвольно разрешаются
— Только в 25% случаев возникает симптоматика, вызванная присоединением инфекции, объемным воздействием, болью, нарушением эвакуации содержимого желудка и т. д.
4. Лечение:
• Изначально лечение пациентов с острым панкреатитом консервативное: восстановление объема циркулирующей жидкости, контроль боли, полный отказ от перорального питания и нутриционная поддержка; антибиотики-только при подозрении на присоединении инфекции:
о Раннее выполнение ЭРХПГ и сфинктеротомии у пациентов с подозрением на панкреатит, обусловленный желчными конкрементами, в условиях холангита или холестаза
о У большинства пациентов с интерстициальным отечным панкреатитом удается добиться излечения исключительно консервативным путем
о В случае тяжелого панкреатита может возникнуть необходимость в интенсивной терапии из-за высокого риска развития полиорганной недостаточности
• При инфекционных осложнениях панкреонекроза может потребоваться хирургическая санация (некрэктомия), хотя обычно процедура выполняется до четвертой недели после появления симптомов, после формирования стенки вокруг скопления жидкости:
о При подозрении на инфекцию при отсутствии ответа на антибиотикотерапию может применяться тонкоигольная аспирация под контролем лучевых методов исследования (для дифдиагностики стерильного и инфицированного некроза)
• При скоплениях жидкости, не обусловливающих возникновение симптоматики, не требуется осуществление интервенционных вмешательств, таких как дренирование, аспирация; нет необходимости также в оперативном вмешательстве:
о При симптомах, обусловленных объемным воздействием, присоединением инфекции → дренирование жидкости
• При наличии псевдоаневризмы выполняется ее эмболизация под контролем ангиографии; при венозном тромбозе, в т.ч. с поражением воротной вены и верхней брыжеечной вены, необходима анти коагуляционная терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Панкреатит нужно дифференцировать с воспалительными изменениями в прилежащих органах и тканях, обусловленными, например, перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки
• При обструкции ППЖ или инфильтрации тканей, расположенных забрюшинно позади ПЖ, изменения, скорее всего, обусловлены опухолью, а не «обычным» острым панкреатитом
ж) Список использованной литературы:
1. Baker ME et al: ACR Appropriateness Criteria Acute Pancreatitis. Ultrasound Q. 30(4):267-73, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2020