Как на западе лечат гипертонию
Лечение гипертонии в Израиле
Минимально инвазивное лечение гипертонии в Израиле стабилизирует нормальное артериальное давление. Новый метод лечения гипертонии за рубежом в израильском медицинском центре применяет профессор Йонатан Шараби. Гипертония является результатом неправильного функционирования многих систем.
Высокое кровяное давление — гипертония — является заболеванием при котором сила давления крови на стенки артерии достаточно высока, что она в конечном итоге может вызвать очень серъезные проблемы со здоровьем. Исторически сложилось, что основная причина заболевания кроется в дисбалансе функций между различными системами в организме, а также большую роль играют наследственность, факторы окружающей среды, центральной нервной системы, почечной системы, стенки кровеносных сосудов и различные метаболические факторы.
Если у пациента высокое кровяное давление, врач может рекомендовать такие диагностические исследования, как анализ мочи, анализы крови и электрокардиограмма (ЭКГ), а также дополнительные тесты на уровень холестерина и кардиологическое обследование.
Многие клинические исследования показали важную роль вегетативной нервной системы в развитии гипертонии. Центральная часть нервной системы активируется с помощью массива сенсорных стимулов и мозга за счет роста давления в сонной артерии. На повешенное давление также влияет почечная активация симпатической нервной системой, которая вырабатывает адреналин и норадреналин.
Уровень секреции норадреналина почечной тканью увеличивается, получая дополнительную симпатическую стимуляцию у пациентов с гипертонией. Чрезмерное повышение артериального давления является ответом на физический или эмоциональный стресс у людей без гипертонии и в пять раз повышает риск развития высокого кровяного давления в дальнейшей жизни.
Как лечат гипертонию в Израиле
Почечная симпатическая нервная система и артериальная гипертензия: ряд ключевых исследований показали, что одним из существенных факторов, который приводит к гипертонии является работа симпатической нервной системы. Симпатическая активация приводит к высвобождению гормона ренина, который повышает кровяное давление.
Метод лечения гипертонии в Израиле представляет собой введение катетера в почечную артерию вставляется катетер и с помощью радиочастотной абляции создается повреждение нейронной сети окружающих почечных артерий. Чтобы избежать повреждения сосуда: образованию рубцов и стеноза почечной артерии, процедура проводится в нескольких местах вдоль ворот аорты почечной артерии.
Результатом является значительное снижение артериального давления, которое сохраняется на протяжении последующих лет без ухудшения функции почек или нарушения обмена веществ. Наоборот, отмечается улучшение функции почек и значительном улучшении метаболических параметров, таких как глюкоза крови, инсулин и индекс резистентности к инсулину.
Нервная система имеет решающее значение в развитии артериальной гипертензии и ее последствия. Связи между почечной системой, симпатической нервной системы и сенсорами шеи демонстрируют отрицательное взаимное влияние которое приводит к повышению кровяного давления и связанных с ним осложнений.
Инновационное инвазивное лечение гипертонии в Израиле ориентировано на ликвидацию негативного цикла. Один метод предполагает использование датчиков электрической стимуляции, а второй блокаду нервов, ведущие в или из почки. Оба метода успешно применяются у пациентов с резистентной АГ и оба показали высокую эффективность снижения артериального давления.
Хирургическое лечение гипертонии за рубежом может заменить необходимость регулярного медикаментозного лечения, во многих случаях на всю жизнь. Резистентной АГ страдают около половины пациентов, которые принимают антигипертензивные лекарства, чтобы управлять состоянием.
Несмотря на прием трех и более препаратов, кровяное давление остается достаточно высоким, чтобы поставить пациента под угрозу сердечного приступа или инсульта — каждые 20 пунктов увеличения систолического давления удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Система денервации почек SYMPLICITY ™ ® предотвращает сигналы нейротрансмиттеров от запуска гормонального ответа, который увеличивает частоту сердечных сокращений, сужает кровеносные сосуды и повышает кровяное давление. Она похожа на технику процедуры абляции, которая обычно используется для лечения фибрилляции предсердий. Иногда человек глотает шесть различных препаратов в день и не может снизить кровяное давление до безопасного уровня.
Фармакологическая терапия была краеугольным камнем лечения гипертонии за рубежом в течение многих лет. Но когда речь заходит о некоторых хронических заболеваний типа сахарного диабета, ожирения и гипертонии, принятия одного лекарства слишком часто не хватает. Минимально инвазивная хирургия может радикально вылечить гипертонию в Израиле.
Хирургическая терапия гипертонии в Израиле обеспечивает минимум побочных эффектов и потенциального риска кровотечения, ранения кровеносных сосудов или осложнения от лекарственных препаратов, используемых в процедуре. Особенно актуально применение новой медицинской технологии, когда систолическое давление колеблется на уровне 190, а иногда и переходит к супер-опасное 230.
Как показывают результаты клинических исследований, через два года после лечения гипертонии в Израиле, кровяное давление остается стабильным на уровне около 130 на 80, хотя некоторые пациенты могут продолжать принимать препараты.
Запрос на лечение артериальной гипертензии
Запись на лечение в Израиле
Для составления предварительной программы диагностики и лечения в нашей клинике, а также оценки примерной стоимости, пожалуйста, заполните контактную форму и пришлите нам выписку истории болезни.
Свяжитесь с нами:
Tel Aviv CLINIC
Viber, WhatsApp, Telegram
Тел: +972544942762
Эл. почта:
[email protected]
Консультируем 24/7
Адрес: ул. Вайцман 14,
Тель Авив, Израиль
Материалы, размещенные на нашем сайте, носят информационный характер и не должны использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Постановка диагноза и выбор метода лечения за рубежом — функция лечащего врача! Самолечение неприемлемо. За возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте, мы ответственности не несём.
Какие методики лечения гипертонии за границей наиболее эффективны?
Гипертония – в буквальном смысле слова это повышение артериального давления. В норме оно колеблется в пределах 110/70 – 125/80 мм рт.ст. При таком давлении кровь нормально функционирует по всем органам и тканям, обеспечивая оптимальное снабжение кислородом и питательными веществами и не вызывая перегрузки сосудов и сердца.
При повышении давления увеличивается нагрузка на сосудистую стенку. Это способствует постепенному развитию в ней склеротических изменений. Увеличивается нагрузка на сердечную мышцу, на почки. Это приводит к развитию дистрофии миокарда, атрофии почечных канальцев. Вот почему диагностике и лечению за границей этого заболевания медики всего мира уделяют большое внимание.
Причины гипертонии
По причинам возникновения различают истинную и ложную гипертонию. Ложные гипертонии возникают при воспалениях сосудов – васкулитах, тиреотоксикозе, заболеваниях почек, надпочечников. Эти гипертонии называют симптоматическими. Истинная гипертония – это гипертоническая болезнь, причины которой еще не достаточно изучены.
Установлена наследственная предрасположенность, влияние стрессового фактора, курение, употребление алкоголя. Все это приводит к сбоям в нервной регуляции тонуса сосудов, их сужению и повышению давления. Гипертоническая болезнь – частый спутник ожирения, хронического панкреатита, сахарного диабета.
Симптомы гипертонии
Выделяют 3 стадии заболевания. В первой стадии гипертония может ничем себя не проявлять. Больных беспокоит повышенная утомляемость и эпизодические головные боли, на что обычно не обращают внимания. Тем не менее артериальное давление уже повышается до 140-150 мм рт.ст..
В начальной стадии чаще всего гипертония выявляется случайно при измерении давления. Во второй стадии давление повышается до 170-180 мм рт.ст. Развертывается полная клиническая картина заболевания – головные боли пульсирующего характера, сердцебиения, головокружение, возможна даже потеря сознания.
Нередко переход во вторую стадию происходит внезапно, симптомы возникают приступообразно. В этих случаях часто гипертония впервые диагностируется врачами скорой помощи, вызванной во время приступа. Поэтому у медиков принято называть гипертоническую болезнь немым убийцей.
Третья стадия характеризуется постоянно высокими цифрами давления – 180-200мм рт.ст. и выше. Присоединяются тяжелые атрофические изменения в почках, что еще больше усиливает гипертонию. Развиваются отеки, почечная недостаточность, интоксикация.
Диагностика гипертонии за границей
Диагностика гипертонии за рубежом проводится в кардиологических центрах, где назначается всестороннее комплексное обследование больного. Важно отличить симптоматическую гипертонию от истинной. Назначается обследование сердечно-сосудистой системы – УЗИ сердца, ЭКГ, ангиография, ангиотонометрия, допплерометрия сосудов. Эти методы диагностики применяют и в центрах кардиологии в Израиле.
Проводится обследование почек, органов брюшной полости, эндокринной системы. Обследование выполняется с применением самой точной и современной диагностической аппаратуры – компьютерных и магнитно-резонансных томографов, ультразвуковых сканеров. Применяются эндоваскулярные методы исследования сосудов.
Также в клиниках Израиля проводится полное лабораторное обследование, в крови определяют содержание гормонов, электролитов, ангиотензина, креатинина и мочевины, указывающих на состояние функции почек. Проводятся эргометрические пробы с нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, реовазография для определения снабжения кровью периферических отделов тела.
Лечение гипертонии за границей
Лечение гипертонии осуществляется в кардиологических центрах за рубежом высококвалифицированными специалистами, с использованием самых современных препаратов, процедур. Зарубежные клиники имеют прекрасные условия для больных – создание лечебно-охранительного режима, уютная обстановка, доброжелательное отношение к больным. Это важный психологический антистрессовый фактор при лечении в Израиле.
Для снижения давления применяются самые эффективные препараты длительного действия – В-блокаторы, антагонисты ангиотензина. В тяжелых случаях препараты вводятся в виде иньекций или внутривенно. Назначаются мочегонные средства, препараты реологического действия, улучшающие микроциркуляцию крови. Одновременно проводится поддержка работы сердечной мышцы, вводятся ферменты, витамины, антиоксиданты.
Назначаются препараты магния и калия для улучшения работы сердца и состояния сосудистой стенки. Обязательно назначаются седативные препараты. Широко применяются физиотерапевтические методы – гальванизация, электросон, специальная лечебная гимнастика, массаж. Всем больным рекомендуется поддерживающая медикаментозная терапия для стабилизации заболевания и профилактики гипертонических кризов.
В третьей стадии гипертонии, когда имеется сморщивание почек, проводится подключение к аппарату искусственной почки и ставится вопрос о пересадке почек. Больные, прошедшие обследование и лечение в клиниках Западной Европы, в Израиле, США, возвращаются практически здоровыми и отмечают длительные ремиссии заболевания. При этом цены на лечение за границей приемлемы для разных категори пациентов.
В Европе гипертонии нет! Автор статьи: врач-кардиолог, к.м.н Малишевский Семен Григорьевич.
Сколько уже статей написано и сколько уже проведено исследований, говорящих о необходимости контроля повышенного артериального давления. Ведь сердечнососудистую катастрофу легче предупредить, чем потом безрезультатно лечить последствия. Но! Нежелание лечиться у нашего народа вызывает восхищение! Если на западе сохранению своего здоровья уделяется большое внимание, то у нас картина складывается совершенно противоположная. Все знают, что здоровье это огромное богатство, но вспоминают о нем только тогда, когда его теряют. Ежегодно в нашей стране люди умирают миллионами, которых можно было своевременно спасти. Просто вовремя не допустить подобных осложнений. Ведь чего проще, регулярно измерять свое давление, изменить пищевые привычки, ограничить потребление сладкого, соленого, мучного и жирного. Употреблять здоровую пищу, больше двигаться, отказаться от курения и ограничить потребление спиртных напитков. Уже где-то слышали? А кто из Вас, по секрету, выполняет хотя бы часть этих рекомендаций. Врачи впустую сотрясают воздух, пытаясь помочь своим пациентам, которые, в свою очередь, энергично кивают головой, со всем соглашаясь. Но, стоит лишь покинуть кабинет, как все увещевания внезапно улетучиваются, словно дым в трубу. Так в чем же дело? Все очень просто! У нас в народе нет культуры здоровья. Просто его не ценим, полагаясь на обычное «авось». А что же врачи? С одной стороны – пациенты, без особой мотивации к лечению, с другой – строгие стандарты по заполнению медицинской документации. И все это надо успеть за 15-20 минут. О каком качестве лечения вообще может идти речь? Доктора из государственных поликлиник уже давно бьют тревогу – если раньше они много писали и могли еще вполглаза обратить внимание на пациента, то теперь только пишут, и вообще не видят пациента из-за кипы документов. Нужно было что-то срочно менять. Постепенно все больше и больше открывается частных медицинских центров, которые заинтересованы в предоставлении высококачественной медицинской помощи населению. Здесь и удобная запись по времени, и квалифицированный персонал, который строго отбирается руководством. Предпочтение отдается врачам высшей категории или кандидатам наук. Время на консультацию выделяется достаточное. Ведь у пациентов накопилось столько вопросов, на которые в обычной поликлинике им никто не будет отвечать! Да и врач в медицинском центре заинтересован в качестве своей работы. Ведь это его лицо и престиж, и не только среди пациентов, но и среди других врачей в городе. Зачастую пациента беспокоят самые простые, но очень важные вопросы: «А гипертония вылечивается?» «Как долго мне принимать лекарства от давления?» «А если я себя хорошо чувствую и давление нормальное, надо ли принимать таблетки?» Вопросов так много, и мы с удовольствием готовы дать Вам на них ответы. Тем более, что медицина меняется так стремительно, что порой даже сами врачи не успевают следить за всеми новостями. Ежегодно обновляются стандарты лечения. Появляются новые рекомендации, основанные на доказательной медицине. Так, еще 20-30 лет назад гипертонию активно лечили адельфаном, а бетаблокаторы считались опасными, за назначение которых могли привлечь к ответственности. Со временем, благодаря накопленным знаниям, кардиоселективные бета-блокаторы заняли лидирующие позиции в лечении гипертонической болезни. Предпочтение отдается лекарствам продленного действия, которые при однократном приеме хорошо контролируют давление в течении суток. С другой стороны, за назначение адельфана сейчас реально можно угодить в тюрьму. Как оказалось, за счет резкого снижения артериального давления (АД) нарушается кровообращение в извитых артериолах почек, сердца и головного мозга, и тем самым он может спровоцировать у пожилых пациентов инфаркт или ишемический инсульт. И еще при длительном приеме он вызывает развитие сахарного диабета изза нарушения углеводного обмена. Стало известно о негативном влиянии на углеводный обмен и гипотиозида. Накоплены данные по атенололу, единственному из селективных бета-блокаторов не защищающего от инсульта пожилых пациентов. Разобраться в наиболее эффективном и безопасном лечении гипертонии не просто. Важно понимать, что заболевание это – хроническое. И лечение должно быть – пожизненным. Гипертония не насморк, за неделю не вылечишь. И нет универсальной таблетки, которую принял и стал здоров. Поэтому принимать препараты от давления необходимо постоянно, даже если с утра у вас 120/80 мм рт.ст. Оно потому и нормальное, что Вы вчера, позавчера принимали медикаменты. Если Вы забудете принять утренние лекарства, ждите к обеду повышения давления. В нашей работе мы уделяем огромное значение не только улучшению качества жизни наших пациентов, их самочувствия, но и воздействию на течение болезни, улучшению прогноза. Удивительно, но в Европе гипертонии нет! Так, например, в Австрии пациенты с гипертонией регулярно принимают лекарства и никогда не отмечают повышения артериального давления. И даже в истории болезни гипертоника Вы не найдете такого диагноза.
Так что же нам мешает лечиться не хуже, чем в Европе?
Неужели российским пациентам не надоело чуть ли не ежедневно вызывать скорую помощь, глотать малоэффективный эналаприл и сосать валидол? Так приходите к нам!
Вооружившись самыми современными международными рекомендациями по лечению сердечно-сосудистых заболеваний вкупе с эффективными методами диагностики, мы поможем Вам основательно «подлатать» сердечко и позабыть про звонки в «скорую».
Вы сможете вернуться к привычному укладу вещей, перестанете ощущать себя больным. Научитесь заново радоваться жизни! Все без исключения сотрудники нашего медицинского центра – счастливые люди!
Мы рады прийти к Вам на помощь. Ведь нет большего искусства на свете, чем возвращать здоровье людям.
Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы
Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.
Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.
В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.
Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.
Основные отличия рекомендаций 2018 г. от предыдущей версии
Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).
| Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент |
| • Измерение АД |
| — Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД |
| • Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста |
| — Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения) |
| — Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения |
| • Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД |
| — Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ |
| — При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов |
| — Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний). |
| • Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение |
| — Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний |
| — Нижние границы безопасности при лечении АД |
| • Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению |
| — Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД. |
| • Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ |
| — Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД. |
По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]
Изменения терминологии
В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.
Стратификация сердечно-сосудистого риск
Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.
| Рекомендации 2013 г. | Рекомендации 2018 г. | |
|---|---|---|
| Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенок; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИМ – толщина интима-медиа; ХБП – хроническая болезнь почек; ФП – фибрилляция предсердий | ||
| Факторы риска | ||
| Мужской пол | ||
| Возраст | ||
| Курение | Курение в настоящее время и в прошлом | |
| Общий холестерин | ||
| Общий холестерин сыворотки >4,9 ммоль/л и/или | ХС ЛВП | |
| ХС ЛВП и/или | ||
| ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или | ||
| Триглицериды >1,7 ммоль/л | ||
| – | + Мочевая кислота | |
| Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) | — | |
| Нарушение толерантности к глюкозе | — | |
| + Сахарный диабет | ||
| Ожирение | Избыточная масса тела или ожирение | |
| Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин) | — | |
| Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 80 в минуту в покое) | ||
| Поражение органов, обусловленное АГ | ||
| Артериальная жесткость: пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.; скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с | ||
| ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м) | ||
| Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин) | Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела | |
| + ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожирении | ||
| Эхокардиографическое определение концентрической геометрии | ||
| ОТС >0,42 | ОТС >0,43 | |
| — | Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин | |
| — | Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщин | |
| Лодыжечно-плечевой индекс 2 | Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с рСКФ 2 | |
| Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ Ассоциированные клинические состояния | ||
| ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда | ||
| Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка | ||
| Заболевания периферических артерий | ||
| ХБП с рСКФ | ||
Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД
В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).
Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД
Тактика лечения пациентов с АГ
Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).
Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.
В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).
Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).
Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).
Подходы к медикаментозному лечению АГ
Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].
Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].
Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] 
Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] 
Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]
Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).
Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].
По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).
Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]
В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.
При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).
В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].
В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации
По сравнению с предыдущей версией рекомендаций в 2018 г. значительно изменен и дополнен раздел по неотложным состояниям, обусловленным АГ. Под робно перечислены неотложные состояния, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенного введения антигипертензивных препаратов, необходимые исследования, а также перечень лекарственных препаратов, дозировки и особенности их введения при неотложных ситуациях. Подчеркивается, что пациенты с тяжелой АГ (3-й степени) без признаков острого ПООГ не нуждаются в госпитализации. Снижение АД и коррекцию терапии у таких больных следует проводить амбулаторно согласно алгоритму, представленному на рис. 2. Более детально эта информация отражена в консенсусе 2018 г. по ведению пациентов с неотложными состояниями, обусловленными АГ [38].
Раздел по ведению пациентов с цереброваскулярной болезнью, в частности, по коррекции АД при остром инсульте, в рекомендациях 2018 г. был значительно дополнен новыми положениями. У пациентов с острым геморрагическим инсультом не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД составляет 160 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.; IC) и считалась целесообразной у беременных со стойким повышением АД ≥150/95 мм рт. ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт. ст. при наличии гестационной АГ, субклинического ПООГ или клинических симптомов (IIbC). В новом документе рекомендовано начинать антигипертензивное лечение у пациенток с гестационной АГ, хронической АГ или АГ с субклиническим ПООГ или клиническими симптомами при уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. (IC), во всех других случаях – при уровне САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст. (IC). Значения САД ≥170 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматриваются как неотложное состояние, требующее госпитализации (IC). Неизменными остаются препараты выбора для контроля АД у беременных женщин – метилдопа (IB), лабеталол (IC) и АК (IC). Ингибиторы АПФ, БРА или прямой ингибитор ренина не рекомендованы во время беременности (IIIC). Определены сроки родоразрешения для пациенток с гестационной гипертонией или легкой преэклампсией – 37-я неделя гестации (IB).
Принципиально новый раздел, появившийся в рекомендациях 2018 г., касается ведения АГ в разных этнических группах. В качестве начальной терапии для большинства чернокожих пациентов рекомендуется комбинация из двух медикаментов в одной таблетке (IC), а препаратами выбора должны быть диуретик или АК, либо в комбинации, либо с блокатором ренинангиотензиновой системы (IB). В качестве последнего предпочтительнее назначение сартанов из-за частого развития ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ в этой когорте пациентов [39,40]. Стартовая монотерапия возможна у больных с АГ 1 степени и “хрупких” пожилых пациентов. В других этнических группах снижение АД может основываться на базовом алгоритме лечения АГ, представленном на рис. 2 (IIbC).
АГ является самой частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОБЛ [41]. Учитывая этот факт, общие факторы риска двух заболеваний, а также возможное негативное влияние препаратов для лечения ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему, в рекомендациях 2018 г. появился отдельный раздел, посвященный вопросам выбора оптимальной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ [41,42]. Сделан акцент на важности коррекции факторов риска и модификации образа жизни у пациентов с АГ и ХОБЛ. Эксперты рекомендуют начинать антигипертензивную терапию с АК, БРА или ингибитора АПФ или комбинации АК с блокатором ренин-ангиотензиновой системы. В случае недостаточного ответа или в зависимости от наличия сопутствующей патологии возможно назначение селективных β1-адреноблокаторов и тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, однако их рутинное применение у пациентов с ХОБЛ не рекомендовано с учетом возможных побочных эффектов [41,43].
Фибрилляция предсердий является не только фактором риска развития инсульта и сердечной недостаточности, но и проявлением гипертонической кардиопатии [44]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. подчеркивается важность обследования всех больных с фибрилляцией предсердий для исключения АГ (IC). В качестве антигипертензивного лечения следует использовать блокатор ренин-ангиотензинвой системы, который можно сочетать с ББ или недигидропиридиновым АК в случае необходимости контроля частоты желудочковых сокращений (рис. 6) (IIaB). В новой версии документа раздел, посвященный АГ и фибрилляции предсердий, дополнен информацией о применении пероральных антикоагулянтов у пациентов с АГ. Профилактику инсульта больным АГ и фибрилляцией предсердий эксперты рекомендуют проводить с помощью пероральных антикоагулянтов, если число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин (IA) [45,46]. Назначение пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий целесообразно даже в тех случаях, когда АГ является единственным дополнительным фактором риска, а число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 (IIаВ) [45,46]. У пациентов с неконтролируемой АГ (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.) следует с осторожностью подходить к назначению антикоагулянтов из-за высокого риска церебральных кровоизлияний [45]. При назначении антикоагулянтов необходимо предпринять меры для снижения уровня САД
Нерешенные вопросы
Эксперты сформулировали новый перечень нерешенных вопросов (табл. 4). Возможно, ответы на них будут получены и представлены уже в следующей версии рекомендаций.
| Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation |
| Измерение АД |
| • Оптимальная программа скрининга населения для выявления АГ |
| • Оптимальный метод измерения АД у пациентов с ФП |
| • Польза для прогнозирования сердечно-сосудистого риска при дополнении офисного измерения АД данными СМАД и/или СКАД |
| • Дополнительное значение центрального АД по сравнению с периферическим АД при оценке риска и его уменьшении на фоне лечения |
| Клиническая оценка пациентов с АГ |
| • Дополнительная польза оценки ПООГ при АГ в реклассификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ? |
| Границы и целевой уровень АД |
| • Оптимальные целевые значения САД/ДАД у более молодых пациентов с АГ |
| • Оптимальные целевые значения САД/ДАД при определенных условиях (например, у пациентов с диабетом, ХБП, после инсульта) |
| • Оптимальные целевые значения САД/ДАД по данным СКАД и СМАД |
| • Оптимальные целевые значения САД/ДАД для пациентов с различными исходными уровнями сердечно-сосудистого риска |
| Необходимость в результатах дополнительных исследований |
| • Оценка преимуществ лечения АД у пожилых людей |
| • Сравнение стационарного и амбулаторного ведения |
| • Сравнение лечения для контроля АД и уменьшения ПООГ, особенно у молодых людей |
| • У лиц с высоким нормальным АД |
| • У пациентов с резистентной гипертонией |
| Стратегии лечения гипертонии |
| • Воздействие стратегии лечения одной таблеткой против нескольких на клинические исходы, приверженность к лечению и контроль АД |
| • Сравнение исходов между стратегиями лечения на основе первоначальной монотерапии против начальной комбинированной терапии |
| • Сравнение исходов лечения АД с классическими и вазодилатирующими β-адреноблокаторами |
| • Сравнение исходов лечения на основе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков? |
| • Оптимальное лечение гипертонии в разных этнических группах? |
| • Защитный эффект антигипертензивной терапии у пациентов с когнитивной дисфункцией или слабоумием |
| • Роль антигипертензивной терапии в лечении гипертонии белого халата и маскированной гипертонии |
Заключение
Процесс непрерывного обновления наших знаний, поступление новых доказательств и обобщение ранее полученных данных в гипертензиологии позволили в новых рекомендациях 2018 г. расставить акценты, добавить детали к “портрету артериальной гипертонии” и задать новые актуальные вопросы.