Sofa 5 баллов что значит

Оценка тяжести состояния

Система APACHE II

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Систему APACHE II нужно применять для оценки тяжести состояния у большинства больных, которые находятся в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) и прогноза. APACHE II – это сумма (0-71) баллов худших физиологических параметров за одни сутки после поступления в ОРИТ плюс возрастные и анамнестические баллы.

Эту систему нельзя применять для пациентов с ожогами или после операции аортокоронарного шунтирования. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных её частей. Ниже перечислены критерии, которые применяются в каждой части системы.

Оценка по системе APACHE II состоит из З частей.

Значение возраста оценивают по шестибалльной шкале. Возраст, годы

Значение сопутствующих болезней

Значение сопутствующих болезней нужно оценивать по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.

Баллы добавляют в таких случаях:

1. Цирроз печени, подтверждѐнный при помощи биопсии.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функциональный класс.

3 Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Хронический диализ.

Экстренная оценка физиологических функций

Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой части системы является шкала Глазго.

Источник

Оценка осведомленности врачей о современных критериях и маркерах сепсиса

Изучение осведомленности врачей разных специальностей о новом определении сепсиса, предложенном на международной конференции Sepsis-3 в 2016 г., критериях и методах его диагностики, частоты применения данных критериев на практике и мнения врачей о предпочтительных методах лабораторной диагностики при подозрении на сепсис.

Материалы и методы

Проведен опрос 922 врачей, в том числе 444 анестезиологов-реаниматологов, 280 врачей терапевтического профиля, 106 врачей хирургического профиля и 92 акушеров-гинекологов. В опрос не включались специалисты с опытом работы менее двух лет. В опросе приняли участие 720 врачей, работающих в стационаре, и 202 врачей поликлинического звена.

Только 336 (36,5%) опрошенных сообщили, что им известны новые критерии сепсиса, и они используют их на практике. Новым определением сепсиса достаточно часто пользуются анестезиологи-реаниматологи (64,9% опрошенных), в то время как осве домленность врачей других специальностей оказалась низкой. 66,7% анестезиологов-реаниматологов оценивают состояние каждого пациента по шкале SOFA. О пресепсине, являющемся биомаркером сепсиса, знают 70,4% опрошенных, однако большинство из них никогда не использовали этот показатель в клинической практике в связи с недоступностью в лечебно-профилактическом учреждении.

Осведомленность о новом определении сепсиса низкая среди врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов и значительно выше среди анестезиологов-реаниматологов. Пресепсин остается мало доступным биомаркером для лечебно-профилактических учреждений.

Установлено, что наиболее частыми причинами сепсиса в странах восточной Европы и России были инфекции дыхательных путей (71,6%), абдоминальные инфекции (21,8%) и инфекции мочевыводящих путей (19,7%) [6], что согласуется с данными отечественного исследования, в котором причины сепсиса были распределены таким же образом (44,9%, 19,4% и 11,9%, соответственно) [7]. Сепсис может быть следствием инфекций, приобретенных как за пределами, так и внутри медицинских учреждений. Инфек ции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются одной из наиболее распространенных причин сепсиса и ежегодно затрагивают миллионы пациентов по всему миру [8].

Сепсис остается сложной проблемой, что обусловлено, с одной стороны, отсутствием единых критериев ранней диагностики данного состояния, а, с другой стороны, низкой информированностью клиницистов о методах и правилах ранней диагностики и действующих клинических рекомендациях. Накопленный опыт показал, что критерии сепсиса 1991 г. не являются специфичными для данного диагноза и синдрома системного воспалительного ответа (ССВР), не учитывают отсутствие единых лабораторных норм и наличия у пациентов сопутствующих заболеваний, а также могут быть проявлением физиологической реакции организма на воспалительный ответ. В 2016 г. на международной конференции Американ ской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) «Sepsis-3» было принято решение об изменении определения сепсиса и исключении из его концепции терминов «ССВР» и «тяжелый сепсис» [9]. По определению экспертов, сепсис – это угрожающая жизни полиорганная недостаточность, вызванная нарушением ответа хозяина на инфекцию. Для оценки полиорганной недостаточности было предложено использовать шкалу SOFA (Sepsis-related sequential organ failure assessment – SOFA), которая сегодня имеет наиболее важное значение для анализа динамики состояния пациентов и прогноза смертности [9]. Шкала основана на оценке 6 показателей (табл. 1). Если общий балл по шкале в результате инфекции остро увеличивается до 2 и более, то риск смерти превышает 10%.

ТАБЛИЦА 1. Шкала SOFA (Sepsis-related (sequential) Organ Failure Assessment)

Оцениваемый показатель	Баллы
	0	1	2	3	4
Примечание: дозы допамина, адреналина и норадреналина указаны в мкг/кг/мин
Оксигенация
РаО2/FiO2, мм рт. ст.	>400	≤400	≤300	≤200 c респ.	≤100 c респ.
Коагуляция			поддержкой	поддержкой
Тромбоциты, ×10 9 /л	>150	≤150	≤100	≤50	≤20
Сердечно-сосудистая система
Гипотензия или степень инотропной поддержки	Нет гипотензии	Среднее АД 5, или адреналин ≤0,1, или норадреналин ≤0,1	Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1
Центральная нервная система
Показатель шкалы комы Глазго, баллы	15	13-14	10-12	6-9	440 или 204

Кроме того, разработана упрощенная шкала qSOFA (Quick SOFA), которая позволяет оценить наличие органной недостаточности на основании наличия по крайней мере двух из трех перечисленных критериев [9]: (1) снижение уровня сознания до 13 и менее баллов по шкале комы Глазго; (2) снижение систолического артериального давления (САД) менее 100 мм рт. ст.; (3) частота дыхания 22 в минуту и более.

Участники конференции пришли также к выводу, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» подтверждения сепсиса. Вышеописанные шкалы являются инструментом оценки вероятной смерти пациента в ближайшие сутки и выявления органной дисфункции, которая может быть не связана с инфекционным процессом. Одним из прогностически значимых биологического маркеров сепсиса является пресепсин, который по некоторым данным превосходит общепринятые маркеры воспаления, в том числе прокальцитонин [10].

Целью исследования было изучение осведомленности врачей разных специальностей о новом определении сепсиса, критериях и методах диагностики септических состояний, частоты применения данных критериев на практике и изучение мнения врачей о предпочтительных методах лабораторной диагностики при подозрении на сепсис.

Материал и методы

Был проведен опрос анестезиологов-реаниматологов, врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов путем направления электронной ссылки в медицинские государственные и частные учреждения города Москвы и Московской области. К врачам терапевтического звена относили терапевтов, неврологов, урологов (консультирующих на амбулаторном этапе), кардиологов, пульмонологов, врачей общей практики, гастроэнтерологов и инфекционистов, к врачам хирургического профиля – хирургов, трансплантологов, урологов (работающих в стационаре и проводящих хирургические вмешательства), онкологов. В опрос не включали специалистов с опытом работы менее двух лет.

Результаты

Всего были опрошены 922 врача, в том числе 444 анестезиолога-реаниматолога, 280 врачей терапевтического профиля, 106 врачей хирургического профиля, 92 акушера-гинеколога. В опросе приняли участие 720 врачей, работающих в стационаре, и 202 врача поликлинического звена.

Только 336 (36,5%) опрошенных сообщили, что им известны новые критерии сепсиса, и они используют их в работе, в то время как 332 (36,1%) врачам не известны новые критерии, 96 (10,4%) специалистов их не используют, так как они им не понятны, а 156 (17%) врачей слышали о новых критериях, но точно не знают область их применения. Распределение врачей, использующих и не использующих новые критерии сепсиса в своей практике, по специальностям приведено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение(%) врачей, использующихинеиспользующихновыекритериисепсиса, поспециальностям

Осведомленность анестезиологов-реаниматологов о новых критериях сепсиса оказалась достаточно высокой: 64,9% опрошенных врачей используют их в своей практике, в то время как доля врачей, которым не известно об изменении критериев, составила всего 6,3%. Еще 16,2% врачей сообщили, что новые критерии им не понятны, а 12,6% специалистов не могут найти им область применения. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 66,7% врачей оценивают состояние каждого пациента по шкале SOFA, 16,4% анестезиологов-реаниматологов данной шкалой пользуются не постоянно, а 15,1% опрошенных никогда ее не используют в связи с «неэффективностью данной шкалы» или «невозможностью ее применения». Ежедневно в ОРИТ проводят оценку состояния по шкале SOFA 50,8% опрошенных, один раз в 2 дня – 15,9%, один раз в 3 дня – 7,1%, не чаще одного раза в неделю – 11,1%, никогда – 15,1%.

Среди врачей терапевтического профиля только 5,7% используют в клинической практике новые критерии сепсиса, в то время как 68,6% не известно об их наличии. 22,8% опрошенных специалистов слышали об изменении критериев сепсиса, однако не могут найти область их применения, а 2,9% не используют свои знания в связи с непониманием. Тем не менее, 11,4% врачей терапевтического профиля проводят оценку состояния больного по шкале qSOFA при подозрении на сепсис. При этом 112 (40,0%) врачей, в том числе 72 и 40 специалистов, работающих в стационаре и амбулаторном звене, соответственно, не знают о существовании данной шкалы, а 76 (27,1%) врачей, в том числе 40 врачей стационара и 36 врачей поликлиники, никогда не использовали ее в связи с отсутствием в клинической практике пациентов с подозрением на сепсис. Приведенные данные свидетельствуют о низкой осведомленности о шкале не только врачей, редко встречающихся с пациентами с сепсисом, но и врачей, работающих с пациентами, у которых повышен риск его развития.

Среди акушеров-гинекологов 17,4% используют шкалу qSOFA у каждой пациентки при подозрении на сепсис, 52,2% не известно о существовании данной шкалы, 30,4% не встречали пациенток с подозрением на сепсис. Новые критерии сепсиса в своей практике не использует ни один акушер-гинеколог. Следует отметить, что все акушеры-гинекологи, пользующиеся шкалой qSOFA, осведомлены о новых критериях сепсиса, но не могут найти область их применения, или они им не до конца ясны.

Большая часть респондентов используют прокальцитонин с диагностической целью. При этом доверяют данному маркеру только 69,8% опрошенных, еще 13,5% сомневаются в диагностической ценности данного маркера и 7,0% уверены, что он не информативен. О новом маркере сепсиса – пресепсине знают 70,4% опрошенных, однако 18,7% из них не знают критерии его применения в клинической практике. 29,6% врачей никогда не слышали о данном маркере. 530 (80,3%) из 669 врачей, знающих о существовании пресепсина, никогда не использовали его в клинической практике в связи с недоступностью в лечебно-профилактическом учреждении.

Обсуждение

Полученные при анкетировании результаты указывают на низкую осведомленность врачей о новом определении сепсиса. В ряде случаев существует проблема в использовании имеющихся знаний в связи с непониманием, что говорит об отсутствии единого взгляда на проблему сепсиса. Осведомленность была выше среди анестезиологов-реаниматологов, которые чаще сталкиваются с такими пациентами. В то же время результаты опроса показали низкую информированность о проблеме сепсиса врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов, которые должны предупреждать и своевременно диагностировать это состояние. Проблема сепсиса является не меж-, а мультидисциплинарной, учитывая спектр основных причин сепсиса в Российской Федерации (инфекции дыхательных путей, абдоминальные и урологические инфекции) [7], а также актуальность материнского и неонатального сепсиса [3,5]. Низкая осведомленность врачей о сепсисе приводит к тому, что мы начинаем говорить о сепсисе, когда он уже сам «кричит о себе». Низкая осведомленность врачей терапевтического и хирургического профиля и акушеров-гинекологов о новом определении сепсиса может быть причиной поздней диагностики этого состояния и летального исхода. Очевидны необходимость внедрения в практику российских врачей унифицированных критериев диагностики сепсиса и контроля за эффективностью лечения, а также целесообразность изучения и внедрения новых лабораторных методов диагностики септических состояний. Широко используемых в настоящее время лабораторных методов недостаточно для своевременной и точной диагностики сепсиса. При этом новый биомаркер сепсиса – пресепсин остается малодоступным для врачей, хотя он считается высокочувствительным и специфичным [11,12]. Актуальным представляется изучение возможности применения пресепсина для диагностики септических состояний, стратификации риска сепсиса и воспалительных состояний в рамках новых критериев.

Источник

Оценка тяжести состояния

Система APACHE II

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Систему APACHE II нужно применять для оценки тяжести состояния у большинства больных, которые находятся в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) и прогноза. APACHE II – это сумма (0-71) баллов худших физиологических параметров за одни сутки после поступления в ОРИТ плюс возрастные и анамнестические баллы.

Эту систему нельзя применять для пациентов с ожогами или после операции аортокоронарного шунтирования. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных её частей. Ниже перечислены критерии, которые применяются в каждой части системы.

Оценка по системе APACHE II состоит из З частей.

Значение возраста оценивают по шестибалльной шкале. Возраст, годы

Значение сопутствующих болезней

Значение сопутствующих болезней нужно оценивать по пяти дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.

Баллы добавляют в таких случаях:

1. Цирроз печени, подтверждѐнный при помощи биопсии.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функциональный класс.

3 Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Хронический диализ.

Экстренная оценка физиологических функций

Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой части системы является шкала Глазго.

Источник

Шкала SOFA

Шкала SOFA (The sequential organ failure assessment score) была предложена для определения степени полиорганной недостаточности и для оценки общего состояния пациента в интенсивной терапии.
Вариации в результатах шкалы SOFA демонстрируют изменение общего состояния больного и могут играть роль в оценке риска летального исхода. Данная шкала была разработана с целью стратификации пациентов с подозреваемым или диагностированным сепсисом и построения четкой модели для определения наиболее корректного их лечения.
В соответствии с Ferreira et al., риск летального исхода составляет, по меньшей мере, 50% при росте общего счета шкалы в первые 96 часов после поступления больного вне зависимости от начального показателя, от 27% до 35% при неизменном счете и менее 27% при снижении счета шкалы.

Существует большое разнообразие различных шкал и методов для анализа состояния пациента в интенсивной терапии, например шкалы APACHE и SAPS, немногие из них приспособлены для применения в приемном отделении. Все подобные шкалы принимают за цель учесть наибольшее количество показателей анализов и исследований для более точной оценки состояния пациента. Однако, это, в конечном итоге, приводит к усложнению и даже невозможности применения шкалы, особенно в условиях приемного отделения. Шкала SOFA, определяя показатели 6 систем, вместе с тем, не требует специальных методов исследований и не является достаточно простой и быстрой системой обследования больного. Таким образом, она может применяться в ежедневной практике, как в интенсивной терапии, так и в приемном отделении.

Дыхательная система

PaO2/FiO2 (мм рт.ст.)

≥ 400 0+1+2+3+4

Нервная система

Шкала комы Глазго

15 0 13-14 +1 10-12 +2 6-9 +3+4

Сердечно-сосудистая система

Среднее артериальное давление (САД) ИЛИ необходимость в вазопрессорах

САД ≥ 70 мм рт.ст. 0 САР +1 допамин ≤ 5 мкг/кг/мин or
добутамин (любая дозировка) +2 допамин > 5 мкг/кг/мин или
эпинефрин ≤ 0,1 мкг/кг/мин или
норэпинефрин ≤ 0,1 мкг/кг/мин +3 допамин > 15 мкг/кг/мин или
эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин или
норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин +4

Печень

Билирубин (мг/дл) [мкмоль/л]

0 1.2–1.9 26 +1 2.0–5.9 52 +2 6.0–11.9 131 +3 > 12.0 [> 204] +4

Гемостаз

Тромбоциты×10 9 /л

≥ 150 0+1+2+3+4

Почки

Креатинин (мг/дл) [мкмоль/л] (или диурез)

0 1.2–1.9 164 +1 2.0–3.4 253 +2 3.5–4.9 364 (или +3 > 5.0 [> 440] (or +4

Источник

Сепсис

Слово «сепсис» происходит от древнегреческого σῆψις, что означает гниение. Долгое время ведутся споры, касающиеся определения, диагностики и лечения сепсиса. Множество вопросов на сегодняшний день так и остается без ответов.

Определение

Определение сепсиса показывает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез данного состояния. Само определение неоднократно менялось, ранее считалось, что главенствующую роль в патогенезе играет системный воспалительный ответ, однако на данный момент центральную роль отводят нарушению действий воспалительной и противовоспалительной систем. Решение о необходимости изменения дефиниции было принято в 2017 году European Society of Intensive Care Medicine и Society of Critical Care Medicine.

Сепсис ― угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезрегулирующим ответом организма хозяина на инфекцию.

Также на данной конференции было принято решение о ликвидации термина «тяжелый сепсис», который ранее определялся как сепсис с наличием органной дисфункции. Зачастую состояние пациента недооценивалось, и возникала путаница с определением тяжести состояния. При усугублении патологического процесса развивается состояние, называемое септическим шоком. Летальность при развитии септического шока увеличивается в разы по сравнению с сепсисом (40 % против 10 %).

Септический шок ― подвид сепсиса, в основе которого лежит нарушение циркуляции, а патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубоки, чтобы в значительной степени увеличить летальность.

Диагностика

Исходя из определения и патогенеза, для скрининга сепсиса было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment).

После выставления диагноза проводится начальная интенсивная терапия, важной частью которой является проведение массивной инфузии, далее определяется среднее артериальное давление (СрАД), а также уровень лактата. Среднее артериальное давление определяется по формуле: СрАД = САД – ДАД + ⅓ ДАД, где САД ― систолическое артериальное давление, а ДАД ― диастолическое артериальное давление. При необходимости применения вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления ( ≥ 65 мм рт. ст.), а также при высоком уровне лактата ( > 2 ммоль/л) выставляется диагноз септический шок.

Начальная терапия

Интенсивная терапия сепсиса должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Рекомендации по ведению сепсиса 2012 года предлагали использовать цели, которые необходимо было достигнуть за определенное время. К сожалению, после проведения крупных испытаний данная стратегия не показала преимуществ по сравнению со стандартной терапией, а также оказалась более затратной.

После выявления сепсиса для коррекции сепсис-индуцированной гипоперфузии в начальном периоде используются кристаллоиды в объеме 30 мл/кг внутривенно в первые 3 часа. Последующая инфузия должна проводиться на основании имеющихся в наличии данных о физиологии пациента (частота сердечных сокращений, артериальное давление, артериальная сатурация кислорода, частота дыхания, температура и другие данные), полученных с помощью неинвазивных и инвазивных методов. Предпочтение желательно отдавать динамическим методам измерения.

У пациентов с септическим шоком, требующим применения вазопрессоров, необходимо поддерживать среднее артериальное давление на уровне не менее 65 мм рт. ст. Пациентам с повышенными уровнями лактата (маркер тканевой гипоперфузии) необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию с целью его снижения до нормальных уровней.
Всем организациям здравоохранения рекомендуется разрабатывать собственные или усовершенствовать имеющиеся программы по ведению сепсиса и септического шока, методам скрининга у тяжелобольных пациентов, а также оценке риска развития сепсиса. Допустимо применение других шкал для скрининга состояния тяжелобольных пациентов: привычная шкала ССВО, LODS (Logistic Organ Disfunction System), NODS (National Organ Disfunction System).

Интенсивная терапия сепсиса

Антибактериальная терапия

До начала антибактериальной терапии необходимо взять посевы (кровь, спинномозговую жидкость, мочу, секрет из дыхательных путей, раневое отделяемое или другие жидкости организма) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с использованием как минимум двух наборов культур: анаэробной и аэробной. Однако взятие посевов не должно существенно затягивать начало антибактериальной терапии сепсиса. Антибиотикотерапия должна начинаться в максимально ранние сроки, до 1 часа после постановки диагноза сепсиса или септического шока. Любое промедление в назначении антибактериальных средств значительно повышает смертность пациентов. Эмпирическую антимикробную терапию рекомендуется начинать с одного или нескольких антибиотиков (АБ) из двух разных классов, с широким спектром активности, действующих на предполагаемую флору (бактериальную и/или грибковую).

При выборе АБ необходимо учитывать: анатомический источник и типичную его флору, преобладающую флору в госпитале или вне его, резистентность преобладающего патогена, иммунные нарушения у пациента (нейтропения, спленэктомия, плохо контролируемая ВИЧ-инфекция, приобретенные или врожденные дефекты иммуноглобулина, системы комплемента или функции лейкоцитов), а также возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, хронических заболеваний. Дозу и время введения необходимо оптимизировать на основании фармакодинамики/фармакокинетики и специфических свойств препаратов. Необходимо помнить о том, что у пациентов зачастую есть нарушение функции почек и/или печени, а также о возможной резистентности микроорганизмов. При применении бета-лактамных АБ важно достигнуть концентраций выше минимальной ингибирующей в течение как можно более длительного времени, в то время как для аминогликозидов и фторхинолонов главную роль играет достижение пиковой концентрации.

Деэскалацию (замена АБ широкого спектра действия на АБ более узкого спектра действия) антибактериальной терапии проводят в течение нескольких последующих дней после того, как определены микроорганизмы, вызвавшие сепсис и септический шок, и их спектр чувствительности к антибиотикам, либо наступает значительное клиническое улучшение/ухудшение. По возможности каждый день оцениваются клинические данные, и на их основании проводится решение об деэскалации. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней, что зачастую достаточно для большинства серьезных инфекций, ассоциированных с развитием сепсиса и септического шока.

При проведении антибиотикотерапии необходимо руководствоваться уровнем прокальцитонина (ПКТ), это позволяет сократить продолжительность курса, а также отменить АБ у пациентов, у которых имелись подозрение на сепсис и слабые доказательства наличия инфекции. При снижении уровня прокальцитонина более, чем на 80 % от пикового значения или снижении ПКТ менее 0,5 мкг/л необходимо прекратить введение АБ.

Контроль очага

Необходимо как можно быстрее (не позже 6‒12 часов после постановки диагноза) выявить или исключить наличие очага инфекции в организме и провести вмешательство по его удалению. Следует обратить особое внимание на внутрисосудистые девайсы (центральные венозные катетеры), так как они могут быть источниками инфекции.

Инфузионная терапия

Препаратами выбора для инфузионной терапии при развитии сепсиса и септического шока являются кристаллоиды. Предпочтительней применять сбалансированные растворы, так как они не вызывают развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза (раствор Хартмана или Рингер-лактат), при их отсутствии допустимо применение несбалансированных растворов (Рингер или физиологический раствор NaCl 0,9 %). Недостаточно данных об использовании препаратов желатина для восстановления объема внутрисосудистого русла при сепсисе.

При необходимости инфузии значительных объемов кристаллоидов допускается добавление инфузии коллоидов (альбумина 20 %) с целью достижения плазменного уровня альбумина > 30 г/л. На основании данных проведенных исследований не рекомендуется использование при сепсисе и септическом шоке растворов гидроксиэтилкрахмала.

Вазоактивные препараты

Препаратом выбора при септическом шоке является норадреналин. Для достижения целевого СрАД (≥ 65 мм рт. ст.) или с целью снижения дозировки норадреналина (до Не рекомендуется применение низких доз допамина, так называемых «почечных», для протекции почек при сепсисе и септическом шоке!

Добутамин может назначаться пациентам, имеющим признаки тканевой гипоперфузии, на фоне адекватной инфузии и использовании других вазопрессоров. Дозу данного препарата необходимо тщательно титровать для достижения желаемого эффекта (восстановление тканевой перфузии), а при развитии аритмий или усугублении гипотензии незамедлительно прекратить его введение. Всем пациентам с септическим шоком желательно установить артериальный катетер для контроля показателей гемодинамики.

Кортикостероиды

Нет необходимости использовать глюкокортикоиды, когда на фоне инфузионной терапии и применения вазопрессоров достигнута гемодинамическая стабильность. Если же невозможно поддерживать гемодинамику на должном уровне на фоне приведенной выше терапии (инфузия + прессоры), допускается применение гидрокортизона внутривенно в дозе 200 мг/сутки.

Препараты крови

Трансфузия эритроцитов проводится при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л у взрослых без признаков тяжелой гипоксемии, ишемии миокарда или острого кровотечения. Эритропоэтин у пациентов с сепсисом не применяется. Свежезамороженная плазма может использоваться при нарушениях свертываемости крови перед планированием инвазивных процедур или при наличии активного кровотечения.
Трансфузия тромбоцитов проводится в зависимости от клинической необходимости при уровне:

Иммуноглобулины

Эксперты не рекомендуют использовать иммуноглобулины у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

Очистка крови

Эффект применения различных технологий очистки крови не доказан. Необходимо провести дополнительные исследования.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

На фоне сепсиса у пациентов часто развивается сепсис-индуцированный острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). При развитии ОРДС проводится ИВЛ со следующими параметрами:

Необходимо избегать продолжительной или интермиттирующей седации пациентов, которым проводится ИВЛ. Если же все-таки необходима седация, то предпочтительнее использовать короткодействующие препараты (пропофол или дексмедетомидин).

Контроль гликемии

Рекомендуется поддержание уровня глюкозы ≤ 10 ммоль/л. При наличии двух последовательных проб крови с превышением данного уровня глюкозы необходимо незамедлительно начать введение инсулина. Мониторинг гликемии проводится каждые 1–2 часа до момента, когда уровни глюкозы и инфузия инсулина не стабилизируются; после стабилизации контроль проводится каждые 4 часа. Для измерения уровней глюкозы предпочтительнее использовать артериальную кровь. Допустимо использование портативных глюкометров, однако нужно критически относиться к результатам данных исследований.

Почечно-заместительная терапия (ПЗТ)

При развитии у пациентов с сепсисом острого повреждения почек и наличии показаний к диализу может применятся длительная или перемежающаяся почечно-заместительная терапия. Во время ПЗТ возможен контроль и изменение баланса жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов.

Применение бикарбоната натрия

Не рекомендуется раннее применение бикарбоната натрия при индуцированном гипоперфузией лактат-ацидозе с pH ≥ 7,15.

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Профилактика язв

У пациентов с сепсисом и септическим шоком, имеющих факторы риска желудочно-кишечного кровотечения (проведение ИВЛ > 48 часов, заболевания печени, коагулопатии, проведение ПЗТ), необходимо проводить профилактику стрессовых язв с помощью блокаторов протонной помпы или антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов.

Питание

Рекомендуется раннее начало энтерального питания у пациентов с сепсисом. В зависимости от переносимости могут использоваться трофические/гипокалорические смеси или полное раннее энтеральное питание. Начинать парентеральное питание следует не ранее 8 суток при невозможности обеспечить раннее энтеральное питание. При непереносимости энтерального питания или наличии высокого риска аспирации может проводиться измерение остаточного объема желудка, а также использоваться пост-пилорические зонды для кормления. Пациентам с гастропарезом, диабетом или получающим седативные и вазоактивные препараты может потребоваться применение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон). При применении прокинетиков необходим ЭКГ мониторинг для ранней детекции синдрома удлиненного QT и снижения риска внезапной смерти.

Отсутствуют данные о положительном эффекте применения омега-3-жирных кислот, внутривенного введения селена, аргинина, глютамина и карнитина.

Источники:

Источник