средства омс это какие средства
Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования
Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Информация об изменениях:
Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. N 2288 часть третья статьи 12 настоящего Закона, в части создания Федерального фонда обязательного медицинского страхования Верховным Советом Российской Федерации, признана не действующей и не подлежащей применению
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Верховным Советом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ГАРАНТ:
См. устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденный постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются Верховными Советами республик в составе Российской Федерации и правительствами республик в составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
ГАРАНТ:
См. Положение о порядке формирования и направления средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2007 году на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденное решением правления Федерального фонда ОМС 19 сентября 2007 г. N 13А/01
Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
ГАРАНТ:
См. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный Федеральным фондом ОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1
Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством Российской Федерации и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.
ГАРАНТ:
Об изменениях тарифов в государственные внебюджетные фонды РФ см. справку
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ статья 12 настоящего Закона дополнена частью восьмой, вступающей в силу с 1 января 2007 г.
Фонды обязательного медицинского страхования ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
ГАРАНТ:
См. рекомендации «Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС», утвержденные приказом ФФОМС от 8 мая 2009 г. N 98
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ статья 12 настоящего Закона дополнена частью девятой, вступающей в силу с 1 января 2007 г.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.
ГАРАНТ:
См. комментарии к статье 12 настоящего Федерального закона
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Врачи были в шоке, когда я показала…
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.
Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.
Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.
Что такое ОМС
Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.
Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять
Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.
Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.
Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:
Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.
Кто может получить полис ОМС и по каким документам
За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.
Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.
Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.
Какие страховые компании дают полисы ОМС
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.
У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.
Страховые компании с ОМС
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.
Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.
В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.
Межучрежденческие расчеты в рамках ОМС: как организовать, какие документы оформить
 |
| minervastock / Depositphotos.com |
Согласно положениям Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, в соответствии с базовой и территориальной программами осуществляется за счет средств ОМС.
Общий порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Приказом Минздрава России № 108н.
При стандартной схеме финансирования средства ОМС поступают на лицевой счет медицинского учреждения – исполнителя за объемы медицинской помощи по тарифам, установленным в субъекте РФ Тарифным соглашением.
Вместе с тем существуют альтернативные способы взаимодействия между медицинскими организациями – МО и страховыми медицинскими организациями – СМО в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.
С 2021 года Минздрав России и ФФОМС обновили Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, в которых в числе прочего напомнили о системе межучрежденческих расчетов. Подробнее о новых Методических рекомендациях читайте здесь.
В указанной системе одна медицинская организация – МО-заказчик – направляет пациента в другое медицинское учреждение – МО-исполнитель, участвующее в системе ОМС, для оказания отдельных медицинских услуг, предусмотренных терпрограммой. Оплата объемов медицинской помощи в этом случае осуществляется двумя способами:
Во втором случае расчеты производятся между МО-заказчиком и МО-исполнителем напрямую без участия СМО, в порядке, установленном договором, заключенным между медорганизациями. При этом реестры счетов составляет только одна из них.
Конкретный порядок взаимодействия сторон определяется нормативными актами субъекта РФ, на территории которого осуществляется оказание медицинской помощи.
В частности, в самом Тарифном соглашении может быть предусмотрено условие о том, что МО-исполнитель ведет учет фактического количества оказанных внешних услуг: посещений, обращений, диагностических исследований и прочее разрезе МО-заказчиков, выдавших направление на оказание медицинской помощи или по месту прикрепления пациента.
МО-заказчик в свою очередь ведет учет направлений, выданных на получение внешних услуг в разрезе МО-исполнителей.
Помимо обязанностей сторон, установленных Тарифным соглашением, медицинским организациям целесообразно урегулировать детальный порядок документооборота внутренними локальными актами, установить сроки, ответственных лиц, периодичность сверки выданных направлений МО-заказчиком и оказанных медицинских услуг МО-исполнителем.
Обращаем внимание, что и МО-заказчик, и МО-исполнитель должны являться субъектами терпрограммы ОМС, в противном случае оплату за оказанные медицинские услуги сторонней организации медицинскому учреждению- заказчику придется оплачивать за счет собственных средств.
Так, в прошлом году Верховный суд подтвердил, что «безвозмездный» договор с частником вне системы ОМС о лабораторной диагностике с оплатой по тарифам ТФОМС предполагает оплату услуг именно заказчиком. С подробностями дела можно ознакомиться здесь.
С 1 марта – новые правила использования средств нормированного страхового запаса
 |
| Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com |
Кабмин утвердил новые Правила использования медорганизациями средств нормированного страхового запаса фондов ОМС для повышения квалификации медиков, приобретения и ремонта оборудования. Они заменят собой документ, применявшийся с 2016 года (Постановление Правительства РФ от 26 февраля 2021 г. № 273).
В связи с декабрьскими поправками в Закон № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании поправками речь теперь идет об НСЗ не только ТФОМСов, но и федерального фонда: ФФОМС будет предоставлять средства НСЗ медицинским организациям, подведомственным Правительству РФ или федеральным органам власти, а ТФОМСы – региональным медорганизациям.
На федеральном уровне медучреждения могут претендовать на получение денег из НСЗ только если обучение медработников, ремонт или приобретение медоборудования включены в план мероприятий, утверждаемый Минздравом России и согласованный с ФФОМС.
Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться
В субъектах РФ медучреждения получат финобеспечение за счет НСЗ если указанные мероприятия будут включены в план, который утвердит региональный Минздрав по согласованию с ТФОМС, страховыми медорганизациями и профсоюзами.
Проверка использования средств ОМС и выявляемые нарушения
Автор: Зарипова М., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»
В системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по территориальным программам ОМС, имеют особое публичное предназначение. В связи с этим учреждения здравоохранения, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, должны обеспечить их целевое использование. В материале рассмотрим основные вопросы, касающиеся контроля использования указанных средств, и выявляемые нарушения по результатам проверок.
В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль использования средств ОМС медицинскими организациями осуществляет территориальный фонд ОМС.
К сведению: Приказом ФФОМС РФ от 16.04.2012 № 73 (см. приложение 2 к приказу) утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее – Положение № 73).
В соответствии с п. 15 Положения № 73 проверке подлежат четыре направления использования средств, получаемых медицинскими организациями, в том числе средства, выделенные на исполнение территориальной программы ОМС.
Организация проверки
На основании п. 3 Положения № 73 проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных его структурных подразделений. Контрольные процедуры осуществляются с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.
Проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в их числе (п. 4 Положения № 73):
комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;
тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;
контрольная проверка, при которой рассматривается устранение медицинской организацией нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
В силу п. 5 Положения № 73 проверки могут быть как плановые, так и внеплановые. Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес фонда органов государственной власти субъекта РФ, ФФОМС, обращений, жалоб и заявлений граждан, а также в других необходимых случаях.
Согласно п. 6 Положения № 73 основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.
Тема плановой проверки указывается в соответствии с планом проверок, тема внеплановой проверки – исходя из конкретных причин ее проведения.
Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее чем за 3 рабочих дня до начала проверки. Внеплановая проверка может проводиться без извещения руководителя медицинской организации о предстоящей проверке.
Отметим, что срок проведения проверки не может превышать 30 календарных дней. В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя контрольно-ревизионного подразделения территориального фонда или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа территориального фонда, но не более чем на 10 календарных дней. Приказ территориального фонда о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой медицинской организации.
Порядок проведения проверки
В соответствии с п. 13, 14 Положения № 73 в день начала проверки руководитель, члены комиссии (рабочей группы) предъявляют руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.
Далее руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) представляет руководителя и членов комиссии (рабочей группы) руководителям структурных подразделений медицинской организации и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений медицинской организации при проведении проверки.
Обратите внимание: руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки.
Проверка использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом (п. 9 Положения № 73). Отметим, что сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Что касается выборочного способа, в данном случае изучаются документы, относящиеся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяет руководитель комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.
Вопросы проверки зависят от ее направления. Так, проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, включает проверку (п. 17 Положения № 73):
1) обоснованности получения медицинской организацией средств на оплату медицинской помощи по ОМС. По данному вопросу проверяется:
наличие лицензии медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности;
правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи;
правильность и своевременность представления медицинской организацией в страховые медицинские организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
наличие актов сверки расчетов между медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями;
2) соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой, в том числе:
по видам медпомощи;
по структуре тарифа на оплату медпомощи.
Проверка расходов, входящих в структуру тарифа, включает в себя, в частности, проверку:
1) расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда. В ходе контрольного мероприятия будут проверены все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат: штатное расписание; тарификационные списки; документы, подтверждающие квалификацию специалистов; графики работы структурных подразделений и сотрудников; приказы по личному составу; трудовые соглашения; коллективный договор, положение об оплате труда и т. д.; первичные бухгалтерские документы по начислению заработной платы, уплате налогов и страховых взносов, установленных законодательством РФ;
2) расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях. Проверка использования средств на указанные цели осуществляется путем проверки первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
3) наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
4) использования медицинской организацией средств, полученных из резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий страховой медицинской организации, в том числе проверяется наличие отчетных документов по средствам, полученным медицинской организацией из резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий;
5) достоверности и своевременности представления отчетов медицинской организацией об использовании средств ОМС по установленным формам.
Оформление акта проверки
Согласно п. 23 Положения № 73 по результатам проверки составляется акт проверки, включающий:
заголовочную часть, в которой указываются наименование темы проверки, полное наименование медицинской организации и дата составления акта;
содержательную часть, где приводится описание проверенных вопросов использования средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программой проверки;
заключительную часть – обобщенную информацию о результатах проверки с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.
Акт проверки составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу. Руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему) акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания представляется не позднее чем за 1 день до окончания срока проверки, определенного приказом территориального фонда о проведении проверки.
Один экземпляр подписанного акта проверки вручается руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему), второй экземпляр представляется в территориальный фонд.
К сведению: дата получения акта руководителем медицинской организации (лицом, его замещающим) считается датой окончания проверки (п. 24 Положения № 73).
При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями. Возражения прилагаются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.
Выявляемые нарушения
Предлагаем проанализировать несколько судебных решений, касающихся нецелевого использования средств ОМС.
Нарушение: отправка поздравительных открыток и приобретение ОС на сумму свыше 100 000 руб. за счет средств ОМС
Суть спора.
В Постановлении АС ВВО от 20.01.2021 № Ф01-15858/2020 по делу № А28-14259/2019 был рассмотрен спор, касающийся отправки поздравительной почтовой корреспонденции и приобретения основного средства за счет средств ОМС.
Бюджетное учреждение здравоохранения (перинатальный центр) (далее – Центр) обратилось в арбитражный суд по результатам проверки территориальным фондом ОМС. По мнению медицинской организации, расходы на отправку конвертов с поздравительной корреспонденцией к праздникам в другие организации относятся к расходам на оплату услуг связи и правомерно осуществлены по статье 221 КОСГУ как почтовые расходы за счет ОМС. При этом ограничение по видам почтовой корреспонденции, которую Центр вправе отправлять за счет средств ОМС, нормативно не предусмотрено.
Кроме того, учреждение считает ошибочным вывод о нецелевом использовании средств ОМС на оплату расходов на приобретение комплекса «Электронная очередь». По его мнению, в данном случае принципиально важным и определяющим моментом является не то, каким образом приобретенный объект числится на балансе учреждения, а какова первоначальная стоимость оборудования, закупленного за счет средств ОМС. По их мнению, при проверке не учтено, что стоимость составных частей указанного комплекса составляет менее 100 000 руб. за единицу, что позволяет производить данные расходы за счет средств ОМС.
Решение суда.
При рассмотрении спора суд отметил следующее. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).
Согласно ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы:
на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
на оплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 руб. за единицу.
Отправка почтовой корреспонденции поздравительного характера не является необходимым условием для обеспечения деятельности медицинской организации. Спорные расходы не относятся ни к категории затрат медицинской организации, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемых в процессе ее предоставления, ни к категории затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). В связи с этим они не могут быть оплачены за счет средств ОМС.
Стоимость объекта основных средств составляет 1 390 473 руб. 66 коп. Оборудование поставлено на баланс Центра, что подтверждается инвентарной карточкой учета нефинансовых активов. Довод учреждения, что стоимость составных частей указанного комплекса составляет менее 100 000 руб. за единицу, правомерно отклонен судами, поскольку организация учитывает комплекс «Электронная очередь» как единый объект и производит по нему амортизационные начисления как по единому объекту. Это подтверждает вывод контрольного органа о нецелевом расходовании средств ОМС.
Нарушение: оказание услуг по транспортировке пациентов на амбулаторный гемодиализ за счет средств ОМС
Суть спора.
В ходе проверки медицинского учреждения было установлено, что в проверяемом периоде за счет средств ОМС были заключены и оплачены договоры и контракты на оказание услуг по транспортировке пациентов на амбулаторный гемодиализ. Данный вид расходов был признан нецелевым расходованием средств ОМС.
Учреждение с этим выводом не согласилось и обратилось в арбитражный суд, поскольку считает, что заместительная почечная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам проводится в рамках первичной специализированной и специализированной медицинской помощи и оплачивается по тарифам, утвержденным в установленном порядке, за счет ОМС.
Решение суда.
Суд, вынося решение, указал на следующее (см. Постановление АС ПО от 15.01.2021 № Ф06-68906/2020 по делу № А57-20347/2019).
В соответствии с п. 16 Письма Минздрава РФ от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 заместительная почечная терапия методами гемодиализа и перитонеального диализа застрахованным лицам действительно оплачивается за счет средств ОМС. Однако проезд пациентов до места оказания медицинских услуг не включен в тариф на оплату медицинской помощи. Кроме того, территориальной программой ОМС предусмотрено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи и обратно, в том числе в рамках мер социальной поддержки отдельных категорий граждан. Категории граждан, подлежащих транспортировке для проведения заместительной почечной терапии, и порядок ее организации рекомендуется устанавливать в территориальной программе.
Таким образом, суд пришел к выводу, что учреждением допущено нецелевое использование средств ОМС по данному эпизоду.
Нарушение: обследование и оценка технического состояния построенного здания за счет средств ОМС
Суть спора.
Государственное бюджетное учреждение субъекта РФ (перинатальный центр) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным предписания ТФОМС, согласно которому оплата услуг по визуально-инструментальному обследованию и оценке технического состояния оконных блоков и витражей главного корпуса объекта на сумму 94 400 руб. являлась нецелевым использованием средств ОМС. Медорганизация отразила данные расходы по подстатье 225 «Расходы, услуги по содержанию имущества» КОСГУ и считала, что они не являлись расходами на проведение текущего ремонта, капитального ремонта и подготовку проектно-сметной документации для его проведения, а также не относились к расходам инвестиционного характера. Таким образом, спорные затраты были правомерно оплачены за счет средств ОМС.
Решение суда.
Отметим, что данный спор дошел до Верховного суда.
В Постановлении АС ВСО от 22.09.2020 № Ф02-3847/2020 по делу № А74-3109/2019 указано, что здание перинатального центра было введено в эксплуатацию в декабре 2016 года, а в июне 2017 года передано в оперативное управление учреждению. Уже в декабре 2017 года учреждение заключило договор об оказании услуг по обследованию и оценке технического состояния оконных блоков и витражей.
Суд согласился с доводом фонда, что выявленные в ходе обследования недочеты были допущены при строительстве здания, а не при его эксплуатации.
Поскольку здание было новым, ответственность за допущенные недостатки нес подрядчик. Так как предельный срок обнаружения недостатков не истек, произведенные учреждением расходы в размере 94 400 руб. были связаны не с содержанием объекта недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи, а с ненадлежащим исполнением государственного контракта при строительстве объекта капитального строительства (здания). Осуществление данных расходов за счет средств ОМС законодательством РФ не предусмотрено.
Суд отметил, что вопросы по ненадлежащему исполнению условий государственного контракта при строительстве перинатального центра должны решаться государственным заказчиком за счет средств соответствующего бюджета.
Кроме того, учреждение не обосновало, каким образом полученное заключение по обследованию и оценке технического состояния оконных блоков и витражей повлияло на содержание имущества, поскольку не осуществило замену окон. Доказательств обратного в материалы дела представлено не было. В связи с изложенным данные расходы были признаны нецелевым использованием средств ОМС.
Определением ВС РФ от 12.01.2021 № 302-ЭС20-21412 учреждению было отказано в передаче дела № А74-3109/2019 в Судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ для пересмотра спора в порядке кассационного производства.
В заключение отметим, что в результате использования не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна уплатить в бюджет территориального фонда (ч. 9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ):
штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств;
пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств.
Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.