Step down терапия что такое

Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получающих поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета-анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3] по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получающих соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.

Таблица 2.

Поддерживающая терапия ГЭРБ (по Chiba N. и Hunt R.H. [3])

В-третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Баррета возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.

Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит и ее осложнения.

Какова должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?

Исходя из уже приведенных выше данных 2-летнего и 10-летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что целому ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52 недели.

Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?

Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).

Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос-Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.

Что такое тактика “step-down” и “step-up” в лечении ГЭРБ?

Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (рис.) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генваль (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств, а это ИПП [5]. Выбор тактики “step-down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.

Таблица. 3.

Достоинства и недостатки различных подходов к лечению ГЭРБ (по Dent J. И соавт., 2001)

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?

Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным числом эндоскопических исследований (тактика “step-down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос-Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.

К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации (степень D – эрозии, которые занимают как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step-down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддержать клинико-эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжать лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].

Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?

Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т.е. при возникновении симптомов.

Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?

Таблица 4.

Предотвращение возникновения эрозий пищевода у больных с I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Таблица 5.

Предотвращение возникновения изжоги у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру через 12 месяцев наблюдения

Таблица 6.

Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения

Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг «по требованию» не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.

Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?

Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т.ч. появлялись публикации, в которых указывалось на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения Третьей Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дает возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].

Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессии атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.

Источник

СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ:
НОВЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Л.С. Страчунский, О.Л. Розенсон

«Клиническая фармакология и терапия», 1997; т.6, №4. (печатается с разрешения редакции)

Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу разных причин (отсутствие оральных антибиотиков или сомнение в их эффективности, сложившиеся стереотипы и т.д.) она не всегда применяется на практике. По данным R. Quintiliani и соавт. [3], 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов. В США ступенчатая терапия одобрена FDA (Food and Drug Administration) и изложена в Общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний [4]. Следует иметь в виду, что угрожающие жизни инфекции, такие как бактериальный эндокардит, менингит и др., на протяжении почти всего курса антибактериальной терапии требуют назначения парентеральных антибиотиков, тогда как при инфекциях мочевыводящих путей могут быть с самого начала назначены оральные препараты. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания и накоплен значительный опыт ступенчатой терапии, включает в себя пневмонию, инфекции урогенитального тракта, септицемию, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит, интраабдоминальные инфекции [5, 6].

Преимущества ступенчатой терапии

Рис. 1. Преимущества ступенчатой терапии для пациента

Преимущества для стационара складываются из следующих факторов:

1. Снижение затрат в связи с меньшей стоимостью оральных антибиотиков (табл. 1).

2. Снижение расходов при применении оральных антибиотиков, что связано с устранением дополнительных затрат на введение парентеральных препаратов: специальные медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и др.); стерилизация; рабочее время среднего медперсонала; терапевтический лекарственный мониторинг (при применении аминогликозидов, ванкомицина); утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов.

4. Снижение риска возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением.

Таблица 1. Стоимость отдельных антибиотиков, используемых при проведении ступенчатой терапии [12]

* Разница в стоимости парентеральных и оральныx препаратов за разовую дозу.

Ограничения ступенчатой терапии

Относительные экономические недостатки ступенчатой терапии связаны с ранней выпиской и продолжением лечения в амбулаторных условиях, что вынуждает самого пациента покупать антибиотик для завершения курса лечения. Однако, это не касается пациентов, имеющих медицинскую страховку (полис) или льготы на приобретение лекарственных препаратов.

Сроки и условия перевода пациента на пероральный прием антибиотиков

Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика; ориентиром могут служить стадии инфекции. R. Quintiliani и соавт. [15] выделяют три стадии инфекционного процесса у пациентов, находящихся на стационарном лечении:
I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия.
На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии.
На III стадии (примерно через 7 дней от начала заболевания) наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.
Оптимальным временем для перевода пациента на пероральную терапию является II стадия инфекционного процесса. J. Ramirez и S. Ahkee [11] приводят данные о сроках перевода на пероральный прием кларитромицина 59 пациентов с внебольничной пневмонией, первоначально получавших антибиотик внутривенно. В среднем время перевода на оральный кларитромицин составило 3 дня (у 7% пациентов в первые сутки антибактериальной терапии, у 27% на вторые сутки, у 41% на третьи, у 14% на четвертые и у 12% на пятые). Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии (табл. 2).

Табл. 2. Критерии перевода больного на пероральный антибиотик [16 с изменениями]

Требования к оральным антибиотикам

Табл. 3. Биодоступность отдельных оральных антибиотиков [17]

Рис. 2. Клиническая эффективность ступенчатой терапии цефуроксимом и ко-амоксиклавом у стационарных больных с внебольничной пневмонией и обострением хронического бронхита (по оси ординат % больных)

Таким образом, ступенчатая терапия является фармакоэкономически обоснованным режимом антибактериальной терапии, обеспечивающим преимущества как для пациента, так и стационара. Ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Концепция Stepdown терапии и ее эффективность у подростков, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением

КОНЦЕПЦИЯ STEP-DOWN ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ У ПОДРОСТКОВ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ ДИНАМИЧЕСКИМ НАБЛЮДЕНИЕМ Устинов М. В. Кафедра дерматовенерологии ИПК ФМБА России ВВЕДЕНИЕ. Концепция Step­down и Step­up наружной стероидной терапии пришли в дерма­товенерологию из схем и подходов к лечению бронхиальной астмы. Повышение в процессе терапии силы использованного препарата (Step­up) рекомендовано было давно и исполь­зовало принцип разумной достаточности. Отмечено, что такой подход нередко затягивал лечение и вынуждал назначать более сильные препараты в то время, когда чувствительность к ним уже была снижена. На схему Step­down терапии внимание дерматовенерологов стали обращать не так давно. Наиболее активно позиционирует этот подход в отношении стеро­идчувствительных дерматозов фармацевтическая компания «Гленмарк», так как в линейке ее препаратов есть клобетазол (пауэркорт) и мометазон (момат), а также крем­эмольянт для поддержки функций кожи при стероидной терапии «Эловера». Подростки, страдающие стероидчувствительными дерматозами, один из самых психологически уязвимых контин­гентов. Они предъявляют высокие требования к скорости наступления эффекта от начала лечения, надежности достигнутой ремиссии, эстетическим свойствам основ наружных пре­паратов и средств космецевтики. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — оценить эффективность Step­down терапии наружными стеро­идными препаратами в лечении у больных подросткового возраста, состоящими под диспан­серным динамическим наблюдением не менее 3 лет, с диагнозами «атопический дерматит» и «экзема» и приверженность к такому методу лечения в последующем. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследование проводилось в условиях амбулаторно­поликлини­ческого приема в кожно­венерологическом диспансере № 30 Управления здравоохранения Москвы. Верификация диагноза проводилась по клинической картине и анамнестически. Предложенная схема наружного лечения включала использование на первом этапе (7 – 10 дней) клобетазола (пауэркот, реже дермовейт), далее назначался мометазон (момат, реже унидерм или элоком), один пациент на втором этапе использовал имеющийся у него адван­тан, что в принципе не нарушает принципов Step­down терапии. Параллельно с первого дня на весь срок лечения и далее с профилактическими целями назначался один из эмольянтов: Атодерм, Дардиа, Ксемоз, Локобейз, Эловера, Эмолиум в зависимости от ранее выработанных пациентами предпочтений. Системно применялись: антигистаминный и десенсибилизирую­щий препараты (цетрин и кальция глицерофосфат в стандартных дозировках), поливитамины и в редких случаях симптоматические препараты. Больным рекомендовано соблюдение диеты, ограничение контакта с водой. Лечение проводили до достижения ремиссии в среднем около 18,2 дня. Исследуемую группу составили 20 пациентов (1992 – 1994 г. р.), среди которых преобладали юноши (17), при этом диагноз атопического дерматита выставлен 15 пациентам, диагноз экзема — 5. Средний срок заболевания и диспансерного наблюдения — около 5 лет, отобраны лица, в амбулаторных картах которых качественно и своевременно фиксируются обострения, выполняются программы активного вызова, что позволяет полноценно оценить ранее проводимую терапию и исследования, которую нельзя отнести к Step­down подходу. Оценивались преимущественно субъективные критерии и мнение пациентов: насколько быст­ро наступал первоначальный эффект, насколько уменьшился срок терапии, насколько эффек­тивнее или слабее предложенный курс от ранее проводимого в периоды обострения лечения, общая переносимость и общая приверженность пациентов к выбранной терапии. РЕЗУЛЬТАТЫ. 75% пациентов отметили, что срок первоначального эффекта и общий срок лечения заметно сократился, 10% отметили, что сроки сократились не так, как хотелось бы, 15% больных не увидели какой­либо существенной разницы между Step­down терапией и ранее назначаемым лечением. Эффективность Step­down терапии, по мнению 70% па­циентов, была выше, 20% отметили, что такой подход незначительно отличается в лучшую сторону по сравнению с ранее проводимой терапией, 10% не отметили, что предложенная схема сколь­либо эффективнее. Общая переносимость лечения оценивалась как хорошая. Высокую вероятность повторного использования Step­down терапии в будущем при обост­рении отметили 55% пациентов, еще 30% не исключают для себя этого подхода с умеренной вероятностью, связывая с доступностью для себя набора препаратов, 15% больных, скорее, останутся на ранее проверенных схемах лечения, не видя причин для смены подхода. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мы наблюдали значительный положительный эффект у подростков при внед­рении подхода Step­down терапии наружными стероидными препаратами. Однако нельзя не от­метить, что этот позитивный эффект основан в том числе и на особом контроле соблюдения врачебных назначений, тщательном инструктаже больных, что и обеспечивало высокую комп­лаентность и хорошие результаты. Поэтому этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Источник

Неэрозивная рефлюксная болезнь: актуальные вопросы

Старостин Б.Д., Старостина Г.А.

Целесообразность рассмотрения проблемы неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, большинство пациентов с изжогой имеют НЭРБ; во-вторых, у пациентов с изжогой и неизмененной слизистой оболочкой пищевода при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) результаты лечения хуже, чем при эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ).

В соответствии с Генвальским докладом (Genval Workshop Report, 1999) к НЭРБ или эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ЭНГЭРБ) могут быть отнесены пациенты, которые отвечают определению ГЭРБ, но не имеют пищевода Барретта или других изменений слизистой оболочки пищевода (с.о.п.) [1].

Fass R., Fennerty B., Vakil N. дают другое определение: НЭРБ характеризуется присутствием типичных симптомов ГЭРБ, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), в отсутствие повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Именно Fass R. с соавт., а также Achem S. впервые ввели термин НЭРБ [2,3].

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ГЭРБ. 20% взрослого населения испытывают симптомы ГЭРБ еженедельно. Истинная заболеваемость еще более высокая, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдаются другими специалистами по поводу хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы или хронического фарингита, ларингита, дентальных эрозий и других экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.

НЭРБ, также как и ЭРБ, существенно нарушают качество жизни пациентов, при этом параметры этих нарушений не зависят от наличия или отсутствия поражения с.о.п.

Клинически НЭРБ проявляется типичными (эзофагеальными) симптомами: изжога, регургитация, боль в подложечной области; атипичными (экстраэзофагеальными симптомами). Особо следует обращать внимание на симптомы «тревоги», сигнализирующие о более грозном заболевании, осложнении или онкологическом заболевании.

Атипичные симптомы могут быть представлены некардиальной загрудинной болью, симптомами поражения оториноларингофарингиальной зоны, бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой системы (аритмии); ротовой полости (кариес и др.). Выраженность симптомов ГЭРБ не зависит от поражения слизистой пищевода. Она может быть одинакова при НЭРБ и ЭРБ.

Пациенты с НЭРБ редко имеют гипотонию в области НЭС ( Прогноз течения

Через 6 месяцев наблюдения у 58% пациентов с НЭРБ на фоне приема антацидов и/или прокинетиков возникают симптомы заболевания снова; у 15% развивается эрозивная рефлюксная болезнь; 42% пациентов остаются асимптоматичными [7]. Через 6,5 и 4,4 года 87% пациентов с симптомами ГЭРБ и неизмененной с.о.п. и нормальным 24-часовым рН-мониторированием пищевода и 79% с измененной с.о.п. продолжали жаловаться на симптомы ГЭРБ, при этом 60% продолжали принимать лекарства [8]. В исследовании McDougall c соавт. было показано, что через 3-4,5 года от начала наблюдения у 94% пациентов с НЭРБ либо сохраняются симптомы, либо пациенты продолжают принимать лекарства [9]. Данные наблюдения свидетельствуют, что пациенты с НЭРБ требуют активной антирефлюксной терапии в период обострения и последующей поддерживающей терапии ИПП, так как при отсутствии адекватной терапии НЭРБ может прогрессировать к ЭРБ, а следовательно, вследствие повреждения с.о.п. может развиваться пищевод Барретта либо заболевание будет рецидивировать.

Крайне важно понимать, что несмотря на отсутствие видимого поражения с.о.п. при НЭРБ, мониторинг и лечение таких пациентов чрезвычайно целесообразны, так как повышенный риск развития аденокарциномы пищевода и в меньшей степени аденокарциномы кардии существует не только при пищеводе Барретта, но даже при существовании изжоги раз в неделю (кроме того, НЭРБ может переходить в ЭРБ) [10,11].

Большинство пациентов с НЭРБ не прогрессируют к ЭРБ, но при этом симптомы заболевания сохраняются. Характер течения заболевания изменяется в связи с широкой распространенностью различных применяемых кислотосупрессивных препаратов.

Лечение пациентов с НЭРБ направлено на устранение симптомов заболевания, предупреждение рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни.

Всем пациентам рекомендуется при необходимости изменение образа жизни: отказ от курения, злоупотребления алкоголем, приема определенных препаратов, которые могут вызвать поражение с.о.п. или способствовать снижению тонуса НЭС, или увеличивать частоту и продолжительность спонтанных релаксаций НЭС (индукторы ГЭРБ); борьба с избыточной массой тела, подъем головного конца кровати на 15-20 см, исключение ношения тесной одежды и диетические рекомендации (3-4-разовое регулярное питание строго в определенные часы, с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение ночных перекусов, перееданий, горизонтального положения тела сразу же после приема пищи; исключение, жирной жареной до грубой корки пищи, томатов и цитрусовых, черного кофе и крепкого чая, шоколада и шоколадных изделий, мяты перечной, газированных напитков и др.).

Эффективность прокинетиков, блокаторов Н2-рецепторов гистамина ограничена. Так, даже при двухкратном использовании фамотидина при НЭРБ эффективность не превышала 30%. Но ни антациды, ни прокинетики, ни блокаторы Н2-рецепторов гистамина не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов; борьба с эпизодическими кислотными прорывами с примением перед сном Н2-блокатора третьего поколения фамотидина на фоне двухразового приема ИПП).

В настоящее время не вызывает сомнений превосходство «step down» терапии, при которой лечение начинается сразу же с ингибитора протонной помпы, над «step up» терапией, при которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату 12.

Особенно показательны данные двойного слепого исследования, в котором пациенты с НЭРБ начинали лечение со «step down» терапии или «step up» терапии. Экономический анализ обеих групп выявил существенное снижение затрат в процессе наблюдения за пациентами, начинавшими с более эффективной «step down» терапии.

Не случайно «step down» терапия во всем мире признана терапией первой линии лечения пациентов как с эрозивной, так и НЭРБ [1,16-19].

При ЭРБ результаты заживления не имеют различий, о чем свидетельствуют большинство исследователей, в том числе один из ведущих гастроэнтерологов мира Kenneth DeVault. Он же отмечает, что рабепразол и лансопразол в отличие от других ИПП менее зависимы от рН, поэтому активируются значительно быстрее (отсюда более раннее стихание симптомов). К тому же рабепразол имеет более высокий показатель рКа, а потому является самым сильным ИПП и в сравнении с другими ИПП вариабельность в интрагастральном кислотосупрессивном ответе значительно меньше с рабепразолом. К тому же его клинический эффект более предсказуем [20,21].

В одной из последних монографий по ГЭРБ, в которой обсуждаются проблемы улучшения лечения заболевания на доказательно обоснованных позициях автор Walter L. Peterson, освещая консенсусное мнение в гастроэнтерологии, позицию Американской гастроэнтерологической ассоциации, оценивает различные ИПП и указывает, что при ЭРБ ни один из ИПП не имеет преимуществ; в отдельных исследованиях эзомепразол 40 мг был эффективнее омепразола 20 мг или лансопразола 30 мг при ЭРБ, причем эти результаты не определялись постоянно. Какое-либо преимущество эзомепразола над омепразолом или лансопразолом имеет отношение только к стадиям «С» и «D» по Лос-Анджелесской классификации [16].

ЭТ, поддержанная ведущими гастроэнтерологическими ассоциациями мира, требует тщательного отбора пациентов для ее проведения. Четко необходимо помнить о показаниях для проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ: наличие симптомов тревоги, отсутствие эффекта или рецидивирование симптомов после прекращения ЭТ, атипичные симптомы, наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям пищевода и желудка, скрининг пищевода Барретта.

В отличие от ИПП омепразоловой группы рабепразол не нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка. Все приведенные выше преимущества рабепразола обусловливают более раннюю клиническую ремиссию при всех кислотозависимых заболеваниях и закономерно более высокий комплайенс.

Более ранняя и выраженная кислотосупрессия, вызванная рабепразолом, приводит к тому, что уже после первого дня приема значительно больше пациентов с ГЭРБ не испытывают изжоги: 65% при приеме Париета 20 мг против 45% эзомепразола 40 мг, 33% лансопразола 30 мг, 25-32% омепразола 20 мг.

Наступление клинической ремиссиии у пациентов с ГЭРБ характеризуется отсутствием симптомов в течение 7 дней. Для достижения клинической ремиссии требуется прием рабепразола 20 мг в течение 2-3 дней против 5 дней при использовании лансопразола 30 мг или эзомепразола 40 мг, и значительно больше времени потребуется при применении других ИПП. Однако в 2002 году на 67-й ежегодной конференции Американского колледжа гастроэнтерологии были приведены данные двойного слепого исследования, в котором пантопразол 40 мг значительно быстрее достигал клинической ремиссии у пациентов с ГЭРБ, чем эзомепразол 40 мг, но после 4-х недель результаты лечения были одинаковы (это согласуется с постоянно противоречивыми данными об эзомепразоле, как в случае освещения его фармакокинетических свойств, так и клинической эффективности, что было подчеркнуто и в критическом анализе данного препарата, и в монографии по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Американской гастроэнтерологической ассоциации) [13,16,26].

Получены данные гистологического улучшения слизистой пищевода у пациентов с НЭРБ, представленные в ходе недавно прошедших симпозиумов в Женеве (Швейцария), Марбелле (Испания) и других (в частности, уменьшение межклеточных дилатаций, базально-клеточной гиперплазии и удлинения сосочков, что может быть использовано, как критерий эффективности кислотосупрессивной терапии), при использовании рабепразола 20 мг, эзомепразола 40 мг в течение не менее четырех недель.

С момента появления на фармацевтическом рынке первого ИПП омепразола накоплен опыт применения ИПП в лечении пациентов с НЭРБ, что позволяет нам обобщить результаты мультицентрического использования их в терапии пациентов с НЭРБ. При приеме Париета 20 мг ежедневно стихание изжоги после первого дня лечения отмечалось у 88 из 133 (66%) пациентов; при приеме омепразола 20 мг у 104 из 307 (34%) пациентов; у 49 из 101 (49%) пациентов при использовании лансопразола 30 мг; у 9 из 29 (31%) пациентов при приеме пантопразола, а при использовании эзомепразола 40 мг у 17 из 35 (49%) пациентов. Однако после 4-х недель лечения различия между ИПП хотя и существовали, но не были статистически значимы. Рассматриваемые группы не имели клинически значимых различий, которые могли оказать влияние на конечные результаты. Полученные данные коррелируют с доступными литературными данными.

В рандомизированном мультицентрическом маскированном исследовании комбинированная терапия Париетом и Мотилиумом в сравнении с другими вариантами лечения пациентов с НЭРБ (омепразол и Мотилиум, лансопразол и Мотилиум) обеспечивала более раннюю клиническую ремиссию, особенно значимую после 2-х недель терапии: 97% против 85% (t=2,21; tst=2,00; t>tst при р tst при р 1

Источник