Tils в онкологии что
Зависимость уровня TILs от месторасположения первичной опухоли при колоректальном раке
Согласно результатам исследований, которые были продемонстрированы на симпозиуме ASCO-SITC2017, который был посвящен клинической онкоиммунологии, прогностические свойства TILs различаются в зависимости от первичной локализации колоректального рака (КРР)
В нескольких исследованиях сообщается о высоком уровне инфильтрации TIL и натуральными киллерами, которые связаны с лучшим прогнозом при колоректальном раке (КРР); но имеется ли взаимосвязь между локализацией опухоли и уровнем инфильтрации TIL, остается неизвестным. В данном исследовании оценивалась прогностическая роль TIL с учетом анатомического расположения опухоли.
Berntsson J. et al. (2017) оценили уровень всех 3-х типов TILs: Т-киллеры, Т-хелперы и натуральные киллеры (NK-клетки). Иммуногистохимическая экспрессия CD3, CD8, FoxP3 и CD56 была проанализирована в 557 гистологических препаратах КРР. В данном исследовании для определения влияния экспрессии биомаркеров на 5-летнюю выживаемость (ОС) во всей когорте и конкретно в подгруппе пациентов с поражением правой части ободочной кишки, левой части ободочной кишки и прямой кишки был применен регрессионный анализ Каплана-Майера и Кокса.
Результаты: Во всей когорте высокий уровень инфильтрации всеми типами исследованных иммунных клеток достоверно коррелировал с лучшей 5-летней общей выживаемостью как в одномерном, так и в многофакторном анализе с учетом возраста, TNM-стадии, степени дифференцировки и наличия сосудистой инвазии.
Выраженная инфильтрация клетками с экспрессией CD3 + и CD8 + была независимым благоприятным прогностическим фактором для опухолей, расположенных в правой половине ободочной кишки (ОР = 0,53, ДИ 95% 0,29-0,95 и ОР = 0,35, 95% ДИ 0,19-0,65, соответственно), однако такая зависимость не была описана при опухолях, локализующихся в левом фланге ободочной кишки и в прямой кишке. Когда статус микросателлитной нестабильности был включен в скорректированную модель исследования, только инфильтрация CD8+ клетками оставалась независимым благоприятным прогностическим фактором в опухолях, располагающихся в правой половине ободочной кишки. Высокий уровень инфильтрации клетками с экспрессией FoxP3+ был независимым благоприятным прогностическим фактором для опухолей в прямой кишке (ОР = 0,54, 95% ДИ 0,30-0,99), но не в правом или левом фланге ободочной кишки. Инфильтрация CD56+ клетками не оказывала какого-либо независимого прогностического воздействия после стратификации в зависимости от локализации первичного очага опухоли.
Результаты показали, что высокий уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs) в наибольшей степени связан с лучшими показателями выживаемости у пациентов с правосторонними опухолями.
По мнению исследователей, местонахождение опухоли может быть важным фактором, который следует учитывать при рассмотрении терапевтических методов лечения, особенно в отношении иммунотерапии.
Источники:
The prognostic impact of tumor-infiltrating lymphocytes in colorectal cancer differs by anatomical subsite. Jonna Berntsson, Maria Christina Svensson, Karin Leandersson, Bjorn Nodin, Agnieszka Krzyzanowska, Anders Bjartell, Jakob Eberhard, Karin Jirstrom. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 7S; abstract 47). Presented at: ASCO-SITC Clinical Immuno-Oncology Symposium; Feb. 24-26; Orlando.
Материал подготовлен НОИМТОиР: д.м.н. Семиглазовой Т.Ю., к.м.н. Артемьевой А.С. и клиническим ординатором А.П. Оганесян.
TILs (опухоль-инфильтрирующие лимфоциты) – важный предиктивный и прогностический фактор для HER2-позитивного и трижды негативного РМЖ
На декабрьской ежегодной конференции по раку молочной железы SABCS 2016 в Сан-Антонио (Техас, США) подчеркнуто, что уровень TILs (опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов) – это важный предиктивный и прогностический фактор для HER2-позитивного и трижды негативного рака молочной железы (РМЖ):
1. Luen S. et al. (Abstract S1-08): уровень стромальных TILs коррелирует с увеличением общей выживаемости больных диссеминированным HER2-положительным (HER2+) РМЖ [1, 4].
Уровень TILs коррелирует с увеличением общей выживаемости у больных диссеминированным HER2+ РМЖ [1, 4].
Клиническое исследование WO20698/CLEOPATRA «Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое клиническое испытание III фазы по оценке эффективности и безопасности применения комбинации пертузумаба с трастузумабом и с доцетакселом по сравнению с комбинацией трастузумаба и доцетаксела у ранее не леченных пациентов с метастатическим HER2+ РМЖ» [3]
Дизайн исследования WO20698/CLEOPATRA:
Критерии включения в исследование WO20698/CLEOPATRA:
Критерии исключения WO20698/CLEOPATRA:
Результаты исследования WO20698/CLEOPATRA:
Уровень стромальных TILs ≥ 60% достоверный предиктор pCR при всех подтипах РМЖ, но коррелирует с повышением безрецидивной выживаемости только у больных HER2+ и трижды негативным РМЖ [2]
В метаанализе (Carsten Denkert et al., 2016), включающем данные 6 неоадъювантных испытаний German Breast Group (GeparDuo, GeparTrio, GeparQuattro, GeparQuinto, GeparSixto, GeparSepto), у 3771 больных местно-распространенным РМЖ оценена корреляция между уровнем TILs и полным патоморфологическим ответом опухоли (pCR), а также между уровнем TILs и показателями выживаемости больных в зависимости от молекулярно-генетического подтипа РМЖ [4].
Результаты:
Типы рака молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) – это различные и неоднородные между собой злокачественные опухоли. Друг от друга различные типы рака молочной железы отличаются первичной локализацией, характером разрастания, степенью зависимости от влияния гормонов, микроскопическим строением и пр. Знание типов рака молочной железы позволит подобрать наиболее эффективное лечение и успешно проводить профилактику рецидивов.
Инвазивный и неинвазивный рост
Некоторые типы рака молочной железы происходят из малигнизированных эпителиоцитов. Клетки эпителия отделяются от остальных тканей базальной мембраной, за которой находятся мелкие кровеносные сосуды.
Именно базальная мембрана служит своеобразной границей, проникнув через которую, опухоль получает доступ в обширной кровеносной сети, обеспечивающей питание новообразования и распространение метастаз. По отношению к базальной мембране различают 2 формы:
• In situ – рак на месте, преинвазивный, неинвазивный. Данный тип рака молочной железы характеризуют отсутствие сосудов и непрорастание в окружающие ткани. В таком состоянии в организме может присутствовать в течение десятилетий. Из-за микроскопических размеров и отсутствия клинических проявлений диагностируется редко.
• Инфильтрирующий, инвазивный – типы рака молочной железы онкоклетки которых активно проникают в соседние ткани и с током крови и лимфы разносятся в различные участки тела. От степени прорастания в другие ткани, размера онкоочага и метастазирования подразделяется на 4 стадии.
Классификация
Дольковый рак. Первично локализован в пределах одной доли. Бывает двух видов – неинвазивный и инвазивный. Считается, что неинвазивный РМЖ при пальпации похож на небольшую горошину, которая передвигается. Инвазивный представляет собой уплотнение, которое не смещается. При этом кожа над этим уплотнением может быть светлее и шероховатее. Иногда подобная форма онкозаболевания обнаруживается сразу в обеих молочных железах и метастазирует в подмышечные лимфоузлы.
Внутрипротоковый. Он также может быть как неинвазивным («рак на месте»), так и прорастать через базальную мембрану. Изначальная локализация – эпителиоциты, находящиеся внутри протоков. Неинвазивный внутрипротоковый не дает метастаз, имеет миниатюрные размеры (до 10 мм) и сравнительно медленный рост. Инвазивный прорастает сквозь базальную мембрану, достигая кровеносных сосудов, что приводит к возникновению отдаленных метастаз.
Инфильтрирующие типы рака молочной железы
Слизистый. Это достаточно редкий вид. Ее отличительная особенность – образование огромного количества слизи (муцина, коллоида), занимающего по объему до 75% всей опухоли. Относительно медленное разрастание и благоприятное течение. Обычно встречается в пожилом возрасте.
Протоковый. Среди всех типов рака молочной железы встречается наиболее часто, составляя до 80%. В отличие от внутрипротокового, выходит на пределы протока на соседние ткани. При пальпации ощущается как твердое уплотнение, которое сплетено с соседними тканями и имеет неровные контуры.
Тубулярный. Обычно развивается в период менопаузы. Изначально возникает из эпителиоцитов, а затем распространяется на жировую ткань. Образование имеет сравнительно небольшие размеры. При своевременном и адекватном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятен.
Медуллярный. Хотя морфологически он несет в себе черты агрессивности, однако биологическое течение заболевания протекает относительно благоприятно, поэтому в случае раннего обнаружения существует шанс полностью избавиться от этой болезни. Однако если не предпринять своевременно меры, новообразование быстро разрастается и дает отсев отдаленных метастаз.
Гормонозависимые и гормононезависимые виды
Согласно иммуногистохимической классификации все разновидности РМЖ можно разделить на те, клетки которые содержат в больших количествах рецепторы к эстрогену (ER), прогестерону (PR) и эпидермальному фактору роста второго вида (Her2/neu).
Классификация гормональных видов:
• люминальный (ER+, PR+, Her2/neu±),
• позитивный Her2/neu (ER-, PR-, Her2/neu+),
• трижды негативный (ER-, PR-, Her2/neu-).
Трижды негативный (ТН). Агрессивное течение, низкая выживаемость, относительно частые рецидивы заболевания и отсутствие положительной реакции на гормональную терапию.
Позитивный Her2/neu. Клетки имеют рецепторы к эпидермальному фактору распространения второго вида, виновному в увеличении эпидермальной ткани. Как правило, это быстрорастущие опухоли с умеренной степенью агрессивности. Основным стандартом лечения таких опухолей является таргетная анти-HER2.
Люминальный. Относительно того, продуцируют ли клетки эпидермальный фактор роста или нет, различают 2 подтипа этой разновидности – А (Her2/neu-) и В (Her2/neu+). Вариант А является менее агрессивным, имеет наиболее благоприятное течение и встречается преимущественно у женщин пенсионного возраста. Вариант В более склонен к рецидивам и наблюдается у молодых.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Некоторые аспекты противоопухолевого иммунитета при раке молочной железы
Планирование лечения рака молочной железы (РМЖ) основано на стандартных принципах. Учитываются возраст пациента, стадия опухоли cTNM, ее молекулярный подтип (исходя из иммуногистохимического определения рецепторов ER, PR, HER2, Ki-67 и степени злокачественности G). В последние годы увеличилось количество исследований, посвященных иммунологии и иммунотерапии РМЖ, но в них фактически не оценивался иммунологический статус при планировании лечения РМЖ (даже на международном уровне – ASCO, ESMO, EBCC, St. Gallen).
Основные направления иммунологических исследований касаются прогностического и предиктивного значения иммунологического ответа с точки зрения патоморфологии и общей иммунологии, включая инфильтрирующие опухоль лимфоциты (TILs CD3, CD4, CD8) и их количественное соотношение и корреляцию с регуляторными генами (PD-1, PD-L1, FOXP3).
Появляется все больше сообщений о встречаемости и абсолютном количестве TILs при различных фенотипах РМЖ. Имеются сообщения о непосредственных и трехлетних результатах анти-PD-L1-иммунотерапии в комбинации с химиотерапией у пациентов с метастатическим и местнораспространенным трижды негативным и HER2-позитивным РМЖ, а также при неоадъювантной терапии этих опухолей.
В Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова в 2018–2020 гг. было проведено исследование «Изучение основных механизмов противоопухолевого иммунитета при РМЖ». Фрагменты исследования представлены в статье.
Планирование лечения рака молочной железы (РМЖ) основано на стандартных принципах. Учитываются возраст пациента, стадия опухоли cTNM, ее молекулярный подтип (исходя из иммуногистохимического определения рецепторов ER, PR, HER2, Ki-67 и степени злокачественности G). В последние годы увеличилось количество исследований, посвященных иммунологии и иммунотерапии РМЖ, но в них фактически не оценивался иммунологический статус при планировании лечения РМЖ (даже на международном уровне – ASCO, ESMO, EBCC, St. Gallen).
Основные направления иммунологических исследований касаются прогностического и предиктивного значения иммунологического ответа с точки зрения патоморфологии и общей иммунологии, включая инфильтрирующие опухоль лимфоциты (TILs CD3, CD4, CD8) и их количественное соотношение и корреляцию с регуляторными генами (PD-1, PD-L1, FOXP3).
Появляется все больше сообщений о встречаемости и абсолютном количестве TILs при различных фенотипах РМЖ. Имеются сообщения о непосредственных и трехлетних результатах анти-PD-L1-иммунотерапии в комбинации с химиотерапией у пациентов с метастатическим и местнораспространенным трижды негативным и HER2-позитивным РМЖ, а также при неоадъювантной терапии этих опухолей.
В Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова в 2018–2020 гг. было проведено исследование «Изучение основных механизмов противоопухолевого иммунитета при РМЖ». Фрагменты исследования представлены в статье.
На примере различных типов солидных опухолей показано значение лимфоцитарной инфильтрации в прогнозировании прогрессирования заболевания [1–3]. Она особенно заметна при раке толстой и прямой кишки, а также раке яичников, когда присутствие опухоль-инфильтрирующих Т-клеток связано с уменьшением частоты рецидивов и более продолжительной выживаемостью. Кроме того, модуляция Т-клеточного ответа продемонстрировала клиническую эффективность у пациентов с солидными опухолями, а туморицидный эффект трастузумаба напрямую зависел от иммунного ответа при раке молочной железы (РМЖ).
Некоторые аспекты иммунобиологии РМЖ, в частности роль лимфоцитарной инфильтрации опухоли, начали изучать в Научно-исследовательском институте (НИИ) онкологии им. Н.Н. Петрова в 1967 г. Результаты этого исследования были опубликованы в 1970 г. [1, 2].
Будучи важным элементом адаптивной иммунной системы, цитотоксические Т-клетки (CD8+) могут стать потенциальным биомаркером иммунного ответа на опухоль. В большинстве ранних исследований Т-клеток CD8+ у больных РМЖ сообщалось о связи с благоприятным исходом. Однако в других исследованиях это не подтвердилось. В отличие от Т-лимфоцитов Т-регуляторные лимфоциты (Treg) оказывают иммуносупрессивный эффект, уменьшая ответ на аутоантигены. В связи с этим в ходе научно-исследовательской работы предстояло решить следующие задачи:
Кроме клинической стадии РМЖ основным требованием при определении прогностических групп РМЖ для стратификации больных групп высокого и низкого риска, исходя из последних представлений (AJCC-8 (American Joint Committee on Cancer), 8-я классификация Американского объединенного онкологического комитета), является установление степени гистологической злокачественности и рецепторного статуса опухоли.
В результате исследования архивного материала канцер-регистра пациентов, проходивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2000 по 2009 г., в исследование включено 1240 пациентов. Распределение по стадиям было следующим:
Таким образом, РМЖ с метастазами в регионарных лимфатических узлах выявлен у 110 больных. Иными словами, согласно международной классификации TNM, у подавляющего большинства изученных пациентов (n = 1116 (90%)) выявлен ранний РМЖ.
Степень инфильтрации опухоли лимфоцитами определяли количественно, согласно рекомендациям International TILs Working Group 2014 [4]. Критерии оценки: группа A (слабое окрашивание) – 0–10% лимфоцитов в опухоли, группа B (умеренное окрашивание) – 11–59%, группа C (выраженное окрашивание) – 60–100%.
Всего TILs были оценены в 1172 случаях, в частности в 729 (62,2%) внутриопухолевая инфильтрация лимфоцитами была слабой (А), в 272 (23,2%) – умеренной (B) и в 171 (14,6%) случае – выраженной (C) (рис. 1).
Распределение степени инфильтрации TILs по стадиям (категория Т) было следующим:
В Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова первоначально использовали визуальный полуколичественный метод определения статуса TILs: 0–10% позитивно окрашенных лимфоцитов – 0 баллов, до 50% – 2 балла, свыше 50% позитивно окрашенных лимфоцитов – 2 балла (то есть высокий уровень окрашивания). Этот метод наряду с другими применяется при оценке выживаемости.
Для более подробной характеристики иммунного статуса и соотношения различных показателей проводится цифровой анализ изображений для каждого из исследуемых маркеров, включая процентное содержание CD3+, CD4+, CD8+-T-лимфоцитов в строме опухоли по отношению к общей клеточности опухоли (перерасчет в мм 2 ).
Градация уровня CD3+-лимфоцитов представляется в трех группах: группа 1 – 0–5%, группа 2 – 5–20%, группа 3 – более 20%. Градация уровня CD4+-лимфоцитов представляется также в трех группах: группа 1 – 0–4%, группа 2 – 4–20%, группа 3 – более 20%. Уровень CD8+-лимфоцитов в строме опухоли также подразделяется на три группы: группа 1 – 0–2,5%, группа 2 – 2,5–10%, группа 3 – более 10%.
Оценка экспрессии иммунных «регуляторов» PD-L1 и FOXP3 представляется в двух группах: для PD-L1 группа 0 означает отсутствие экспрессии, определяемой методом ИГХ, группа 1 – наличие экспрессии. Для FOXP3 группа 0 означает любой уровень экспрессии, группа 1 – отсутствие экспрессии.
Классификация подтипов РМЖ (трижды негативный РМЖ (тнРМЖ), HER2-позитивный и люминальный HER2-негативный) была основана на ИГХ-исследовании и гибридизации in situ (для HER2 2+).
При реализации способа прогнозирования использовали автоматизированную обработку и анализ цифровых изображений исследуемых гистологических препаратов с помощью компьютерных программ. Процедура определения прогностического параметра является практически оператор-независимой, что повышает точность и объективность способа. На указанный способ прогнозирования РМЖ получен патент № 2697709.
Статус СD3/CD4/CD8+-Т-лимфоцитов изучен в 281, 633, 548 случаях соответственно. Средние значения удельного веса СD3/CD4/CD8+-лимфоцитов на единицу площади опухоли представлены в таблице и на рис. 2. Как видно из таблицы, достоверной связи уровня инфильтрации CD3+, CD4+, CD8+ с размером опухоли категории pT не прослеживается (p = 0,78).
Подавляющее большинство пациентов (около 80%) имели низкие и средние показатели инфильтрации опухоли CD8+ и CD3+-Т-лимфоцитами.
Для оценки значимости иммунологических аспектов противоопухолевого ответа было изучено 638 случаев с регуляторными генами – PD, PD-L1 и FOXP3. В 281, 633, 548 случаях соответственно были также изучены маркеры Т-клеточного ответа CD3, CD4 (регуляторные лимфоциты) и CD8 (цитотоксические).
Проанализированы данные 638 пациентов с диагнозом инвазивного РМЖ. С помощью ИГХ-исследования для каждого больного определена экспрессия генов PD, PD-L1. Результаты ИГХ-окрашивания представлены на рис. 3.
Экспрессия белка PD-L1, который связывается с цитотоксическими лимфоцитами и блокирует их активность, является предметом пристального внимания. В нашем исследовании у 108 (8,7%) из 1240 больных выявлена экспрессия PD-L1. В 77 (71,2%) случаях одновременно обнаружена экспрессия CD8, в том числе в 50% случаев выраженная (более 50% от TILs).
Имеется достоверная связь (p = 0,02) увеличения частоты PD-L1+ опухолей с увеличением стадии заболевания. Среди исследуемых больных у 16,92% установлена экспрессия гена PD, PD-L1 в стромальных лимфоцитах, у 9,09% (58 пациентов) – экспрессия гена PD, PD-L1 в эпителиальных клетках опухоли. Анализ показал, что экспрессия гена PD, PD-L1 в эпителиальных клетках опухоли в 5% случаев от общего числа исследованных сопровождалась экспрессией гена PD, PD-L1 в лимфоцитах опухолевой стромы (рис. 4).
Экспрессия регуляторного гена PD-L1 при различных фенотипах РМЖ оценена у 333 пациентов. При люминальном подтипе A экспрессия PD-L1 выявлена лишь у 3 (1,5%) из 202 пациентов, у 199 (98,5%) тест оказался отрицательным.
При тнРМЖ экспрессия PD-L1 наблюдалась у 28 (29,5%) из 95 пациентов, у 67 (70,5%) тест отрицательный. У больных HER2-позитивным РМЖ экспрессия PD-L1 наблюдалась у 8 (18,2%) из 44 пациентов. У 36 (81,8%) PD-L1-тест отрицательный. Таким образом, экспрессия гена PD-L1 выявлена в 39 (11,7%) случаях из 333, реже (1,5%) при люминальном подтипе A, чаще (29,5%) при тнРМЖ (рис. 5).
Экспрессия PD-L1 (влияние на выживаемость)
Нами был предпринят анализ как безрецидивной (n = 122), так и общей выживаемости (n = 145) (рис. 9).
Безрецидивная выживаемость была достоверно (р = 0,0027) выше в группе опухолей без экспрессии PD-L1 – 70 против 41%, расхождение кривых выживания по кривой Каплана – Майера (р = 0,02).
Общая выживаемость оказалась выше в группе опухолей без экспрессии PD-L1 – 75 против 50% (p = 0,04) (рис. 9).
В многоцентровом исследовании NeoTRIPaPDL1 с участием Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова (результаты исследования были представлены на ESMO-2020) сравнивали эффективность неоадъювантной терапии, включавшей ингибитор контрольных точек PD-L1 атезолизумаб в комбинации с химиотерапией карбоплатином и наб-паклитакселом, и эффективность только химиотерапии при тнРМЖ [5]. При промежуточной трепанбиопсии в первый день второго цикла терапии отсутствие опухолевых клеток регистрировалось у 28,8% больных, получавших атезолизумаб, и у 13,6% больных, получавших только химиотерапию карбоплатином и наб-паклитакселом.
Отсутствие опухолевых клеток при промежуточной биопсии можно считать предиктивным маркером достижения полного патоморфологического ответа (рСR) на неоадъювантную терапию.
В исследовании NeoTRIPaPDL1 достижение полного патоморфологического регресса (рCR) наблюдалось у 77,7% пациентов с отсутствием опухолевых клеток в промежуточной биопсии против 45,3% при их наличии (p = 0,023). Атезолизумаб «конвертировал» PD-L1-негативные опухоли, наблюдавшиеся у 45,4% больных, в позитивные у 74,6% пациентов. У тех, кто получал только неоадъювантную химиотерапию карбоплатином и наб-паклитакселом, выявлено снижение PD-L1-позитивности с 52,1 до 37,9% [5, 6].
Достижение полного патоморфологического регресса (pCR) на фоне применения атезолизумаба было наиболее высоким (86,9%) у пациентов «иммунообогащенной» группы (PD-L1-позитивные иммунные клетки (PD-L1-IC+)) или со стромальными TILs либо интратуморальными TILs по сравнению с пациентами той же группы, но получавшими только химиотерапию (72,0%; p = 0,02) [7–12].
Прогностическое значение экспрессии FOXP3
Экспрессия FOXP3 (показатели выживаемости) представлена на рис. 10.
Инфильтрация FOXP3-регуляторных Т-клеток в инвазивную опухоль ассоциируется с прогнозом и выживаемостью при многих опухолях. Прогностическое значение FOXP3-инфильтрирующих-опухоль лимфоцитов (TILs) при РМЖ остается противоречивым. FOXP3 TILs оценивали с помощью ИГХ-исследования на тканевых матрицах.
Проанализированы данные 620 больных инвазивным РМЖ. С помощью ИГХ-исследования в каждом случае определяли экспрессию гена FOXP3 (рис. 11).
Показано, что экспрессия регуляторного гена FOXP3 практически не изменяется при увеличении стадии заболевания, остается стабильной на всех стадиях – от рТ1 до рТ4 (рис. 12).
У 296 (47,74%) пациентов из 620 выявлена экспрессия FOXP3 в стромальных лимфоцитах, у 171 (27,5%) – в клетках опухоли. Только у 56 (9,03%) больных обнаружена ко-экспрессия гена FOXP3 как в опухоли, так и в окружающих ее стромальных лимфоцитах. Удельный вес CD3+, CD4+, CD8+ увеличивался по мере повышения уровня FOXP3 (рис. 13).
Наибольший интерес вызывает оценка соотношения цитотоксических лимфоцитов CD8 и регуляторного гена FOXР3. В нашем исследовании CD8+-лимфоциты выявлены в 201 (67,9%) из 296 FOXP3-позитивных случаев. Полученное соотношение 201:296 (0,68) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Одновременная экспрессия регуляторных генов PD, PD-L1 и FOXP3 обнаружена у 66 (11,6%) из 569 больных.
Оказалось, что наличие экспрессии FOXP3 при ER+ РМЖ на внутриопухолевых лимфоцитах достоверно связано с более низким показателем общей выживаемости (p = 0,06).
Анализ литературы также показывает, что FOXP3 служит маркером неблагоприятного прогноза исхода заболевания, особенно в группе ER+ карцином, и фактором благоприятного прогноза в группе HER2+/ER-.
Как показано на рис. 14, при ко-экспрессии CD8+ и FOXP3 у пациентов с ER+/HER2+ РМЖ наблюдаются более низкие показатели десятилетней общей выживаемости (80 против 92% по сравнению с группой без ко-экспрессии; p = 0,048).
При многовариантном анализе показателей выживаемости высокий уровень FOXP3 TILs достоверно ассоциировался с низкой выживаемостью при ER+ РМЖ с отсутствием CD8+-T-клеточного инфильтрата (относительный риск 1,3). Однако при ER-негативных опухолях FOXP3 TILs отмечалась тенденция к улучшению выживаемости в HER2+/ER-подгруппе, особенно с высоким уровнем (> 20%) CD8+-Т-клеточного инфильтрата.
FOXP3-регуляторные TILs являются отягчающим прогностическим индикатором при HER2+/ER+ РМЖ, но благоприятным прогностическим фактором при HER2+/ER-подтипе РМЖ. Таким образом, прогностическая ценность FOXP3 TILs зависит от экспрессии и статуса ER и HER2 и инфильтрации CD8+-T-клетками.
Использование в качестве прогностического биомаркера лимфоцитарной инфильтрации опухоли (TILs) позволяет понять биологию тнРМЖ и HER2-позитивного РМЖ.
Были получены высокие результаты в исследовании пациентов с тнНРМЖ и оценкой соотношения CD8/FOXP3 на исходном уровне и в резидуальной опухоли. Показатель пятилетней безрецидивной выживаемости составил 72% у пациентов с высоким соотношением CD8/FOXP3 и 40% – у пациентов с низким соотношением CD8/FOXP3 (p = 0,009) [13].
В нашем исследовании при высоком соотношении (> 2) показатель безрецидивной выживаемости превысил 80%. При низком соотношении CD8/FOXP3 (0,68) показатель десятилетней безрецидивной выживаемости снизился до 47% (p = 0,02).
Патогенетический путь через экспрессию PD-1 и лиганда PD-L1 является главным регулятором иммунного ответа на растущую опухоль. В последние годы были разработаны моноклональные антитела, блокирующие иммунные checkpoint-белки. При РМЖ наиболее исследован препарат атезолизумаб (анти-PD-L1-антитело) [7–12, 14].
В исследовании Impassion 130 на фоне применения атезолизумаба (ингибитора лиганда PD-L1) в комбинации с наб-паклитакселом при метастатическом тнРМЖ отмечалось увеличение показателей двухлетней общей выживаемости в группе с позитивным PD-L1 [10–12].
В исследовании фазы III NeoTRip при нашем участии [14] при первом анализе статистически достоверной зависимости показателя pCR от добавления атезолизумаба не выявлялось во всей группе. Тем не менее частота pCR была выше у пациентов с PD-L1+ (p 10%) лимфоцитарная инфильтрация CD8+, а также CD3+ при низкой экспрессии PD-L1 и FOXP3 улучшает безрецидивную и общую выживаемость пациентов с РМЖ.
Во-вторых, около 80% больных РМЖ имеют низкие уровни инфильтрации опухоли CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов и CD3+ TILs.
В-третьих, экспрессия гена PD-L1 чаще (29,5%) выявляется при тнРМЖ, в 1,5 раза реже (18,2%) при HER2+ РМЖ и крайне редко (1,5%) при люминальном подтипе A.
В-четвертых, подтверждена возможность достижения полного патоморфологического регресса опухоли (pCR) у 2/3 пациентов с экспрессией PD-L1 и экспрессией TILs, получавших атезолизумаб и неоадъювантную химиотерапию (карбоплатин + наб-паклитаксел).