трещина в затылочной части головы какие последствия
О переломах костей свода и основания черепа, возникающих при падении на плоскости с предшествующим ускорением
Publication in electronic media: 16.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/58
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14
В.В. Остробородов, А.В. Седов
Черепно-мозговая травма, возникающая при воздействии твердых тупых предметов, занимает одно из ведущих мест в экспертной практике. Такая травма, сопровождающаяся переломами костей черепа и повреждением головного мозга, часто заканчивается смертельным ис-ходом.
Значительное влияние на характер переломов костей мозгового че-репа оказывают условия травмы.
Целью работы было провести сравнительную общую характеристику переломов костей мозгового черепа, возникающих при падении на плоскости с предшествующим ускорением по данным литературы и собственным наблюдениям.
В.В. Дербоглав, Н.Н. Живодеров, Ф.Е. Фарбер (1972) отмечают, что при придании телу дополнительного ускорения переломы костей черепа были более значительными и носили грубый характер, распространялись как по костям свода, так и на основание черепа.
В.В. Дербоглав (1975) установил, что при падении на плоскости с предшествующим ускорением отмечаются иные закономерности в распространении перелома, чем при самопроизвольном падении навзничь. В условиях предшествующего ускорения точки соударения располагаются выше наружного затылочного бугра и имеют тенденцию к смещению в область ламбдовидного шва. Смещение точек соударения вверх, по мнению автора, обусловлено тем, что место приложения толчка (в лицо или грудь) располагается значительно выше центра тяжести человека (поясничная область). При этом происходит запрокидывание головы назад и сгибание тела в пояснице и коленных суставах. В результате точка соударения на голове смещается к теменной области.
Автор утверждает, что при перемещении точек соударения вверх при падении на плоскости с предшествующим ускорением, переломы распространяются как на основание, так и на свод черепа. Переломы на основании черепа имеют большую протяженность.
Далее автор указывает, что при соударении областью теменно-затылочного шва, переломы, как правило, направляются вниз по ходу этого шва, пересекают пирамиды височных костей и следуют в направлении передней черепной ямки. Если местом соударения являются угол указанного шва и прилежащая область, расположенная на сагиттальном шве, то в месте соударения формируется вдавленный перелом, от которого радиально отходят трещины, распространяющиеся на кости свода и основания черепа. Нередко наблюдается расхождение сагиттального и теменно-затылочного швов. В этих условиях травмы, помимо локальных переломов, возможно образование конструкционных «волосовидных» трещин в передней черепной ямке.
Н.А. Веремкович (1969) утверждает, что морфологические особенности переломов черепа при ударе затылочной областью о твердый тупой предмет зависят от силы удара. С увеличением силы удара возрастает протяженность переломов на основании черепа. Кроме этого трещины распространяются и на теменные кости. По данным автора, если место соударения головы с неподвижной преградой располагается на 3-4 см выше затылочного бугра по средней линии, то наблюдается частичное расхождение ламбдовидного и стреловидного швов.
Из анализа данных литературы видно, что при изучении переломов костей черепа при падении на плоскости с предшествующим ускорением исследователи не всегда учитывали морфологические особенности костей в области соударения.
Нами проведено 16 экспериментов по моделированию переломов костей мозгового черепа, полученных при падении на плоскости с предшествующим ускорением (толчок в лицо) лиц обоего пола без костной патологии. Сформированные переломы фотографировали на месте. После этого кости свода и основания черепа изымали в возможном большем объеме, мацерировали в теплой проточной воде и очищали от мягких тканей. В дальнейшем проводили реконструкцию костей черепа. С помощью лекал измеряли радиус кривизны костей в области соударения на наружной и внутренней компактных пластинках в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
При изучении полученных данных было установлено, что областями соударения чаще являются верхние отделы чешуи затылочной кости с захватом правой, либо левой ветвей ламбдовидного шва и задних отделов теменных костей, а также парасагиттальных участков теменных костей.
При этих условиях, когда кости в области соударения имели выраженную кривизну 4,9-5,8 см, переломы были представлены одной линейной трещиной, которая распространялась кпереди и переходила на теменные кости; в задних отделах эта трещина проходила по чешуе затылочной кости, переходила в заднюю черепную ямку, распространялась вдоль бокового края большого затылочного отверстия до верхушки пирамиды височной кости, где оканчивалась. Иногда эта тре-щина затухала в задней черепной ямке.
При радиусе кривизны костей 6,0-7,0 см в области соударения формировались радиальные трещины, которые также распространялись на свод и основание черепа (рис. 1).
Рис. 1. Падение с ускорением навзничь. А – кругом обозначена область соударения с радиусом кривизны 6,6 см, 1 – радиальные трещины, отходящие от области соударения; Б – стрелками указано распространение радиальных трещин на основании черепа.
Если областью соударения была область лямбдовидного шва, то трещины распространялись по сагиттальному шву и ветвям лямбдовид-ного шва с их расхождением.
Существенно отличались переломы при расположении области соударения в парасагиттальных отделах теменных костей, где радиус кривизны был более 7,0 см (от 7,0 см до 10 см) переломы были представлены 2-3 радиальными трещинами и одной или несколькими дугообразными трещинами (рис. 2.). Радиальные трещины переходили на основание черепа в заднюю и среднюю черепные ямки и оканчивались в области тела клиновидной кости и в области края большого затылочного отверстия.
Рис. 2. Падение с ускорением навзничь: кругом обозначена область соударения с радиусом кривизны 9,6 см; 1 – дугообразные трещины; 2 – радиальные трещины
На костях основания черепа в этих условиях травмы формировались изолированные (конструкционные) трещины. Расположение этих трещин было обусловлено направлением вектора нагрузки относительно опорной зоны основания черепа и прочностного кольца вокруг большого затылочного отверстия (Янковский В.Э., Аникеева Е.А., Шадымов А.Б., Черников Ю.Ф., 2000; Шадымов А.Б., 2006).
При самопроизвольном падении навзничь вектор нагрузки от области соударения (область затылочного бугра) проходит почти горизонтально, минуя опорную зону. Изолированные (конструкционные) трещины формируются в передней черепной ямке. При падении на плоскости с предшествующим ускорением, когда область соударения располагается значительно выше затылочного бугра, вектор нагрузки приобретает косо-вертикальное направление и проходит через опорную зону костей основания черепа, которые деформируются конструкционно, что обусловливает образование изолированных трещин, преимущественно вокруг большого затылочного отверстия, нижних отделах чешуи затылочной кости, скате затылочной кости и на теле клиновидной кости. Единичные изолированные (конструкционные) трещины были зафиксированы и в передней черепной ямке, в области отверстия канала зрительного нерва, верхней стенке пазухи клиновидной кости.
Таким образом, при анализе литературы и собственных наблюдений установлено, что имеются сходства и существенные различия в морфологических особенностях переломов. Морфологические свойства переломов зависят от анатомо-морфологических свойств кости в области соударения. На костях основания черепа формируются изолированные трещины, которые располагаются, преимущественно, вокруг большого затылочного отверстия, что обусловлено изменением направления вектора нагрузки.
Какие могут быть последствия черепно-мозговых травм у детей?
Черепно-мозговые травмы являются одними из самых распространенных в детском возрасте. Последствия травмирования могут быть разными, некоторые из них настолько опасны, что несут угрозу жизни или дальнейшему развитию ребенка. Даже если он не жалуется ни на что после получения травмы, важно знать, что безобидных повреждений головы не существует, а неврологические последствия могут проявиться через какое-то время. Поэтому, если ребенок ударился головой, нужно как можно обратиться к врачу и пройти полное обследование.
Что такое ЧМТ?
Черепно-мозговой травмой в медицинской практике называют повреждения мозга, которые могут стать причиной инвалидности и даже летального исхода. Основные симптомы травмы головы: тошнота и рвота, потеря сознания, головокружения, но еще раз нужно подчеркнуть, что перечисленные признаки присутствуют далеко не всегда.
Существуют такие степени ЧМТ:
В чем опасность травмирования головы?
Если травма тяжелая, последствия будут обязательно. Они зависят от поврежденного участка мозга, проявляются в том, что нарушаются определенные функции организма. Наиболее опасными считают проблемы, связанные с дыханием либо глотанием. В таких случаях лечение будет проводиться в реанимации с подключением к аппарату искусственного дыхания. Питание в это время через зонд либо внутривенно. В особо тяжелых случаях даже такие меры не помогут, и пациент может умереть.
После перенесения тяжелой черепно-мозговой травмы у ребенка могут диагностировать посттравматическую энцефалопатию. Проявления заболевания зависят от степени его тяжести, в частности, проблемы со сном, судороги, психозы, снижение интеллекта и др. Нередко развивается эпилепсия. При таких состояниях назначается противосудорожное лечение, которое будет проводиться постоянно.
Вследствие менее тяжелых травм могут нарушиться двигательные или когнитивные функции. Ребенок может перестать говорить, снижаются интеллектуальные способности. Успех выздоровления во многом зависит от правильности выбора реабилитационных мероприятий.
Иногда последствия травмирования головы проявляются даже через несколько лет. Учитывая то, что лобные доли головного мозга развиваются до 16-летнего возраста, когда в раннем возрасте ребенок получает ЧМТ, через достаточно большой промежуток времени могут появиться проблемы с функциями речи и мелкой моторикой.
Независимо от того, какими будут последствия полученной травмы головы, нельзя отказываться от наблюдения у невролога, который должен контролировать, как развивается ребенок, чтобы своевременно выявить отклонения от нормы. Это очень важно, чтобы своевременно подобрать корректирующие методы.
Как проходит восстановление ребенка?
Игнорировать реабилитацию после ЧМТ ни в коем случае нельзя. Условно весь процесс можно разделить на такие этапы:
Во многих случаях процесс реабилитации ребенка после перенесенной черепно-мозговой травмы совмещают с обучением, закреплением новых навыков и умением, развитием в физическом и психическом плане.
Реабилитационные методы
После черепно-мозговой травмы детям могут назначаться такие методы реабилитации:
Могут применяться и другие методы реабилитации, выбор которых определяет врач в зависимости от сложности травмы головы ребенка в каждом отдельном случае. И чем раньше начнется данный процесс, тем выше шансы вернуть все утраченные функции.
Восстановление ребенка после перенесенной черепно-мозговой травмы требует много времени и сил. При своевременном начале и соблюдении всех рекомендаций врача можно добиться отличного результата. Использование современных реабилитационных методик помогает травмированному ребенку восстановиться, даже если полученная травма была очень тяжелой, и полноценно жить дальше.
Перелом черепа ( Перелом костей черепа )
Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.
МКБ-10
Общие сведения
Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.
Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Причины
Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:
Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.
Классификация
Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.
Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:
Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.
Симптомы перелома черепа
Перелом свода черепа
При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.
Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.
Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.
Перелом основания черепа
Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.
Диагностика
Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.
Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).
Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.
Лечение перелома черепа
Первая помощь
Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.
Консервативная терапия
На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.
Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.
Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.
Ушиб головного мозга
На сегодняшний день травмы головы занимают первое место во всем мире. И это исключительно среди всех возможных травм человека. Ушиб головного мозга чаще всего случается у людей с 15-ти до 50-ти лет. И в основном это мужчины, женщины гораздо реже. Во многих городах ежегодно люди получают ушибы мозга, из них 10% умирают, не дойдя до больницы. При не тяжелых травмах все обходится хорошо, а при средней тяжести и тяжелой практически все могут стать инвалидами на всю жизнь.
Какие существуют виды ушибов?
При сильном ушибе можно повредить оболочку мозга, а также кости черепа, мягких тканей головы и лица. В основном от подобных травм страдают участники ДТП, а это водители и пассажиры, пешеходы, которых удалось сбить. Ко второму можно отнести случайные падения и удары головой о твердый предмет. А производственные и спортивные травмы находятся в статистике редкости, но тоже бывают.
Диагностика и лечение ушибов головного мозга.
Во-первых, при незначительной травме головы пациенты могут потерять даже сознание на пару часов. А после того, как человек очнется, появляются такие симптомы как рвота, боли в голове, головокружение, потеря координации. При проведении МРТ можно заметить перелом кости черепа и примесь крови в спинномозговой жидкости.
Во-вторых, при травме средней тяжести точно также присутствует сопровождение потери сознания, но уже на часы. Возможно могут появиться потери памяти, пациент забывает последние события, которые произошли. Возникает постоянная боль в голове и рвота. А также есть вероятность появления нарушений давления и пульса, боли во всем теле, потеря зрения, судороги, плохая речь.
В-третьих, крайне серьезная травма головного мозга может привести к такому сильному обмороку, как потеря сознания на несколько недель. И могут появиться очень грубые нарушения всех систем организма, а это: дыхание, давление, пульс, и многое другое. Нарушаются системы мышц, не возможность глотать пищу и пить, постоянные судороги, и слабость в конечностях. Это состояние обычно возникает в результате некоторого перелома и кровотечения.
Какие могут быть появиться осложнения?
Есть высокая вероятность стать инвалидом после травмы головного мозга. Можно отнести к этому психические расстройства, изменение речи, зрения, движений и памяти, появление эпилепсии и многое другое.
Даже совсем слабая травма может повлиять на когнитивные способности — жертва чувствует замешательство и заметное уменьшение умственной способности. В более сложных ситуациях можно диагностировать амнезию, а также потеря зрения, проблемы со слухом, проговаривании некоторых слов и употреблении пищи.
Пострадавшие серьезно обеспокоены ухудшением и потерей некоторых систем всего организма, некоторой потерей трудоспособности, поэтому страдают апатией, раздражительностью, депрессией.