у какого специалиста необходимо наблюдаться больному после перенесенного анафилактического шока
Анафилактический шок
Анафилактический шок – это состояние, которое в 20% случаев и более способно привести к смерти человека. Характеризуется как сильнейшая иммунная реакция организма на раздражитель, тот или иной аллерген. При этом поражаются кожные и слизистые оболочки, а также пищеварительная, дыхательная и сердечнососудистая системы. Если больному не будет своевременно оказана врачебная помощь при анафилактическом шоке, возможно наступление смерти. Поэтому так важно знать меры первой помощи пострадавшему, признаки и симптомы такого состояния.
Симптомы и признаки
Самые первые симптомы анафилактического шока:
Эти симптомы возникают из-за определенного аллергена, поэтому первая задача – устранить раздражитель. Часто аллергию может спровоцировать еда, лекарства, укус насекомого. При наличии вышеперечисленных признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры.
Какая реакция организма бывает при наступлении второго шокового этапа? В этом случае анафилактический шок симптомы имеет такие:
Причины возникновения
В каждом отдельном случае причина бывает сугубо индивидуальной. У больного может произойти анафилактический шок из-за вещества, которое вполне безобидно для большинства людей.
Можно упомянуть аллергены, которые чаще всего способны вызвать опасное состояние. Итак, анафилактический шок могут вызвать: 
Факторы риска
Особенно часто анафилактический шок может появиться у людей, которые:
В случае если человек входит в группу риска, нужна консультация терапевта, аллерголога. Вероятно, понадобится приобрести автоинъектор адреналина и носить его постоянно при себе.
Осложнения
Даже если человеку при анафилактическом шоке неотложная помощь была предоставлена вовремя и качественно, все равно возможны разные осложнения. Например, аллергическое воспаление структур миокарда, поражение печени, почек, нервной системы; бронхиальная астма, рецидивирующие отеки Квинке при наименьшем контакте с аллергическим раздражителем. Обязательно нужен визит к аллергологу и при необходимости консультации смежных специалистов.
Когда следует обратиться к врачу
Когда необходимы те или иные действия при анафилактическом шоке? Если у человека есть такие симптомы:
Ранее до таких состояний у человека бывает ощущение жара, страха смерти, боль в груди, голове и т.д. Налицо резко выраженная аллергическая реакция и другие явления.
При всех этих состояниях, которые могут указывать на анафилактический шок, неотложная помощь вызывается немедленно. Наблюдение врача потребуется больному и далее. Необходимо обследование у аллерголога и по мере необходимости консультации других специалистов. Если человек пережил анафилактический шок, рекомендации профессионального специалиста ему понадобятся обязательно.
Подготовка к приезду врача
Нужно облегчить состояние пострадавшего, а именно проводится такой алгоритм при анафилактическом шоке: 
Следите за тем, чтобы человек не принимал жидкости. При рвоте нужно повернуть голову набок, чтобы больной не захлебнулся. При потере сознания и остановке дыхания окажите реанимационную помощь при анафилактическом шоке до прибытия скорой.
Диагностика
Диагностика проводится в клинике тогда, когда критическая ситуация осталась позади и жизни человека больше ничего не угрожает. То есть при анафилактическом шоке первая помощь была успешно оказана и дальше больному нужно будет обследование у аллерголога. После произошедшего шока необходима госпитализация и постоянное наблюдение из-за риска появления второй фазы спустя 4-8 ч.
Лечение
Адреналин при анафилактическом шоке – главный реанимирующий препарат. Он вводится внутримышечно, под язык и т.д. Как можно быстрее нужно вызвать специализированную (реанимационную) «скорую помощь». Потребуется наблюдение медиков за состоянием пациента в течение не меньше нескольких часов, иногда нужно помещение в стационар.
Домашние средства лечения
Как проводится оказание помощи при анафилактическом шоке? Это:
Профилактика
Все люди, после подобной аллергической реакции, находится в группе риска ее повторного возникновения. Уменьшить возможность возврата анафилаксии можно, узнав, на какие вещества реагирует ваш организм. Тогда можно избегать впоследствии данных аллергенов и тем самым обезопасить себя от повторения опасной ситуации.
Как записаться к аллергологу
Записаться на прием к аллергологу АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте с помощью формы онлайн-записи или по телефону +7 (495) 775-73-60. При необходимости вы можете вызвать бригаду скорой помощи +7 (495) 229-00-03.
Клиника расположена в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 (недалеко от метро Маяковская, Новослободская, Тверская).
Если вы пережили анафилактический шок, нужно постоянно наблюдаться у специалиста.
Что такое анафилаксия и анафилактический шок? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
К пищевым причинам относят:
В редких случаях анафилаксию вызывает сельдерей, киви и семена кунжута.
Вакцины, вызвавшие анафилаксию, как правило, вводились в комбинации:
Факторы риска развития анафилаксии :
Факторы, усугубляющие течение анафилаксии :
Симптомы анафилаксии
К симптомам анафилаксии относят:
Чем быстрее появляются симптомы, тем тяжелее протекает анафилаксия.
Первые симптомы анафилаксии вариабельны. Иногда реакция начинается со слабости и потливости. Возникает зуд и покалывание, лицо становится болезненным, особенно вокруг рта, отекают веки, губы и другие участки кожи и слизистой. Площадь покраснения увеличивается, образуется сыпь в виде крапивницы. Больного начинает тошнить, появляется чувство страха и беспокойства. Может возникнуть рвота, понос и боли в животе.
Иногда возникает чувство стеснения в глотке, горле и груди, приступ удушья, кашля и другие дыхательные нарушения, больной может потерять сознание. При развитии серьёзных нарушений сердце начинает биться чаще, артериальное давление падает.
Симптомы анафилаксии у детей
Патогенез анафилаксии
Всё начинается с первого контакта организма с аллергеном. Такое «знакомство» называется сенсибилизацией. В этот период образуются антитела — иммуноглобулины Е, или IgE. Они прикрепляются к тучным клеткам. Симптомы аллергии при этом не возникают, поэтому никто не замечает этот период и даже не догадывается, что в организме появились антитела.
На повторный контакт с раздражителем сенсибилизированный организм реагирует выбросом медиаторов воспаления: гистамина, лейкотриенов, триптазы, простагландинов, цитокинов и др. Они высвобождаются при связывании антител и частиц аллергена с рецепторами тучных клеток и базофилов.
На выброс медиаторов воспаления организм реагирует следующим образом:
Несмотря на разный механизм развития этих реакций, тучные клетки и базофилы выделяют одни и те же активные вещества, поэтому симптомы и принципы лечения практически не отличаются. Единственная разница заключается в том, что симптомы псевдоаллергии могут возникнуть сразу после первого контакта с аллергеном, а признаки анафилаксии — только после повторного контакта. Спрогнозировать развитие этих реакций практически невозможно.
Анафилактический шок — наиболее тяжёлое проявление анафилаксии. При его развитии увеличивается св ёртываемость крови, её ток резко замедляется. Из-за активации тромбоцитов в капиллярах образуются микротромбы, которые нарушают микроциркуляцию. На фоне таких изменений начинают страдать внутренние органы: лёгкие, сердце, почки, эндокринные железы и нервная система. Нарушение их работы может стать причиной смерти.
Классификация и стадии развития анафилаксии
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют пять вариантов анафилаксии:
По характеру течения анафилаксию разделяют на пять форм:
По интенсивности симптомов выделяют четыре степени тяжести анафилаксии:
Осложнения анафилаксии
Диагностика анафилаксии
Наиболее важным инструментом в диагностике анафилаксии и определении её причины является тщательный опрос пациента и его семьи. Обычно доктор задаёт ряд вопросов:
Чтобы обнаружить «скрытый» аллерген, стоит внимательно изучить все этикетки продуктов и препаратов, которые принимал пациент.
Заподозрить анафилаксию можно по одному из трёх общепринятых мировых критериев диагностики анафилаксии. К ним относят:
Лабораторное обследование направленно на поиск причинно-значимого аллергена. Оно включает:
Уровень триптазы при анафилаксии повышен. Но полагаться на один образец результатов обследования нельзя, поэтому показатели этого фермента определяют дважды:
В рутинной практике такое исследование практически не применяется из-за относительно высокой стоимости и низкой доступности в большинстве стационаров, принимающих экстренных больных.
Оптимальным методом диагностики остаются кожные пробы. При кожном аллерготестировании могут возникнуть системные реакции, требующие экстренной помощи. Поэтому данные тесты должны проводиться с большой осторожностью, а при тестировании с ядами насекомых и некоторыми лекарствами — только в условиях стационара.
По стоимости кожная проба на один аллерген может оказаться дороже, чем при аллергодиагностике ISAC. Но так как аллергочип включает в себя 112 аллергенов, итоговая цена будет дороже, чем у кожной аллергопробы.
Анафилаксию и анафилактический шок следует отличать от других состояний:
Лечение анафилаксии
При подозрении на анафилаксию пациента нужно как можно скорее госпитализировать в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.
Первая помощь при анафилаксии
Тот, кто оказывает неотложную помощь, должен зафиксировать:
План действий следующий:
Если вводить эпинефрин обычным шприцем, его обязательно нужно развести :
Также нужно наладить венозный доступ или сохранить его при внутривенном введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Для этого назначают раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия. Также внутривенно вводят глюкокортикостероид: метилпреднизолон или гидрокортизон.
При выраженных кожных реакциях можно дать больному антигистаминный препарат, например цетиризин: детям с 6 месяцев — 5 мг, взрослым и детям старше 6 лет — 10 мг. Подобные препараты не могут остановить развитие анафилаксии, но они устраняют кожный зуд и уменьшают отёк слизистой.
Прогноз. Профилактика
Пациенту с анафилаксией следует приобрести 0,1 % раствор эпинефрина в ампулах. Как правило, его хранят дома в холодильнике при +4 °С и берут с собой при необходимости. Рекомендуется носить медицинский браслет или карточку, где указано аллергическое заболевание, причинные аллергены и план оказания первой медицинской помощи.
В процедурных кабинетах, стоматологиях, роддомах и учреждениях, где проводят вакцинацию, тесты на аллергию или рентгеноконтрастные исследования, должен быть противошоковый набор. После прививки или введения препарата рекомендуется 30 минут находиться под наблюдением врача.
Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание 1
В данную подрубрику включены:
— анафилактический шок вследствие негативного влияния правильно примененного лекарственного препарата;
— анафилактоидные реакции не классифицированные в других рубриках.
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Не существует единой классификации, охватывающей все проявления анафилактических реакций по форме и тяжести в совокупности с механизмами их реализации и триггерами. Приводимый ниже перечень разновидностей анафилаксии не может считаться полноценной или общепринятой классификацией, не может быть целиком отнесен к данной подрубрике и приводится исключительно в образовательных целях. Многие из терминов утратили (или не имеют) клиническое значение, признаются не всеми врачебными сообществами, но могут встречаться в различных текстах.
II. Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций
1. Анафилактические реакции:
— опосредованные IgE;
— опосредованные IgG;
— опосредованные IgE и физической нагрузкой.
2. Анафилактоидные реакции:
— опосредованные прямым выделением медиаторов;
— под действием лекарственных средств;
— под действием пищи;
— при в/в введении иммунных сывороток (антитимоцитарный иммуноглобулин, антилимфоцитарный иммуноглобулин);
— опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови);
— к эритроцитам;
— к лейкоцитам;
— опосредованные рентгеноконтрастными веществами.
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.
III. В клинике описываются следующие типы (формы) анафилаксии:
1. Иммунологически IgE-опосредованные реакции.
2. Иммунологические реакции на аспирин, НПВС и ингибиторы АПФ. Выделены в отдельную группу поскольку сочетают в себе проявления IgE-опосредованных и IgE-независимых реакций. В прошлом были определены как IgE-независимые, но последние исследования показывают, что именно при анафилактическом шоке реализуются в основном IgE-опосредованные механизмы.
3. Иммунологически IgE-независимые реакции (в том числе IgG- опосредованные).
4. Не иммунологические реакции.
5. Идиопатическая анафилаксия. Является синдромом рецидивирующей анафилаксии, при которой триггеры не могут быть определены, несмотря на исчерпывающий поиск. Этот рецидивирующий синдром следует отличать от единичного эпизода анафилаксии, для которого этиология может быть определена нечетко (до 25% всех случаев анафилаксии).
Идиопатическая анафилаксия может быть определена как совокупная последовательность нечастых (
Этиология и патогенез
Основные триггеры
Применительно к данной подрубрике триггеры, ответственные за анафилаксию, включают:
1. Гормональные средства (инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, экстрадиол).
10. Разные лекарственные средства (тиопентал натрия, аргинин, опиоиды, тубокурарин, хлорметин, витамины, гепарин, протамина сульфат, ингибиторы АПФ).
11. Латекс.
Препараты, наиболее часто провоцирующие анафилаксию:
— пенициллин и цефалоспорины;
— аспирин и НПВС;
— рентгеноконтрастные средства.
В анестезиологии и послеоперационной практике
2. Местные анестетики. Анафилактические реакции на местные анестетики весьма нечасты. Местные анестетики группы эфиров чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции lV типа.
В ряде случаев за возникновение анафилаксии ответственны не местные анестетики, а консерванты (метилпарабен или метилсульфиты).
Предполагается, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция адреналина ответственны за многие зафиксированные реакции, определяемые изначально как анафилаксические.
Реакции в стоматологии могут быть связаны с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс.
3. Плазмозаменители. Частота возникновения анафилаксии невелика. Считается, что ГЭК одинаково или даже чаще, чем декстраны, являются причиной возникновения анафилаксии. Следует иметь ввиду, что данные различных исследований довольно противоречивы. В одном исследовании, растворы желатина были причиной 95% всех реакций на внутривенные коллоиды. Установлено, что частота может быть выше у мочевиносвязанных желатинов в сравнении с жидкими модифицированными желатинами.
5. Препараты для индукции анестезии. Анафилаксия на пропофол встречается достаточно редко. Антигеном могут быть изопропиловые группы. Заявлено, что у пациентов с аллергией на яичный или соевый белок следует избегать применения пропофола, но убедительных доказательств нет. Предполагается, что анафилаксия на пропофол более вероятна, если используется лигнокаин для обезболивания инъекции или миорелаксанты, однако доказательств, поддерживающих это предположение, немного.
Анафилаксия на тиопентал ранее оценивалась как 1:25000, ныне считается редкой, что возможно связано с уменьшением его использования в практике в целом.
6. Бензодиазепины. Анафилактические реакции крайне редки.
7. Антисептики и дезинфектанты. Частота реакций на хлоргексидин значительно увеличилась за последние годы. Выявляется значительная разница в частоте по странам. Реакции варьируют по тяжести. Анафилаксия случается, когда хлоргексидин используется как антисептик при урологических и гинекологических процедурах, а также при введении центральных венозных и эпидуральных катетеров. Хлоргексидиновое покрытие некоторых центральных венозных катетеров оказывается причиной таких реакций. Благоразумно позволить кожному дезинфектанту полностью высохнуть перед началом инвазивных процедур.
Анафилаксия на поливинилпирролидон и повидон-йод случается, но редко.
8. Галогенсодержащие анестетики. Нет опубликованных данных об анафилаксии на галогенсодержащие анестетики. Редкие фульминантные формы гепатитов, ассоциированных с галотаном, имеют иммунную природу, но не связаны с анафилаксией.
9. Рентгеноконтрастные вещества. Общее количество реакций оценивается как 5-8%. Умеренные реакции (сильная рвота, диффузная крапивница, отек Квинке) или те, которые требуют терапии, происходят примерно у 1% пациентов, получающих рентгеноконтрастные вещества. Однако опасные для жизни реакции происходят с частотой менее 0,1%, обычной при применении растворов высокой осмоляльности.
Перекрестная чувствительность
1. Не существует однозначных доказательств в оценке перекрестной аллергии между пенициллином и цефалоспоринами и риска возникновения анафилаксии, обусловленной этим обстоятельством. Данные исследований противоречивы. Современное представление состоит в том, что только около 10% пациентов с аллергией на пенициллин могут быть подвержены анафилаксии при применении цефалоспоринов. Вследствие химического строения молекулы, для пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину, цефалотин, цефалексин, цефадроксил, цефазолин, скорее всего, потенциально более опасны, чем цефпрозил, цефуроксим, цефтазидим или цефтриаксон.
Перекрестная чувствительность между пенициллинами и монобактамами и/или карбапенемами еще более низка.
3. Предполагается, что антигенной детерминантой в миорелаксантах являются ионы четвертичного аммония (QAI). Они также содержатся во многих бытовых веществах, например, зубных пастах, чистящих средствах, шампунях, препаратах от кашля (содержащих фолкодин). Есть множество возможностей спровоцировать сенсибилизацию человека к QAI, до такой степени, что возникнет риск развития анафилаксии на миорелаксанты во время анестезии. В скандинавском исследовании использование некоторых препаратов от кашля было названо как единственное значительное различие в бытовом химическом воздействии при анализе случаев анафилаксии на миорелаксанты.
4. Растворы желатина для в/в введения и вакцины, содержащие желатин.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно школьный и молодой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.65
Факторы и группы риска
Дополнительные факторы и группы риска:
— курение (данные пациенты чаще остальных получают различную медикаментозную терапию, включая антибактериальную терапию, поэтому более подвержены анафилаксии на нее);
— одновременный прием двух и более лекарственных препаратов;
— анафилаксия, связанная с рентгеноконтрастными препаратами, ассоциируется с атопическими заболеваниями;
— беременные, роженицы, родильницы (риск связан с применением пенициллинов, латекса, анестезии).
Натуральный латекс:
— медицинские работники (до 12%);
— пациенты со spina bifida и мочеполовыми аномалиями (до 75%);
— пациенты, ранее имевшие контакт с латексом вследствие проведения медицинских процедур или выполнения профессиональных обязанностей (кроме медицинских работников);
— отдельные пациенты с анамнезом атопических заболеваний, астмы или пищевой аллергии имеют повышенный риск анафилаксии на латекс, но не на миорелаксанты или антибиотики.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Анафилаксия
Анафилаксия может проявляться группами симптомов, многие из которых изначально могут быть отнесены к другим заболеваниям. Некоторые симптомы могут превалировать в клинике или развиваться быстрее остальных.
Согласно критериям Всемирной аллергологической организации (2011 г., с обновлениями от 2012 г., 2013 г.), анафилаксия наиболее вероятна, если состояние соответствует хотя бы одному из критериев, приведенных ниже:
3. Артериальная гипотензия, возникшая после контакта с известным для пациента аллергеном, при условии острого возникновения и течения процесса:
3.1 Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (исходя из возрастных норм) или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от исходного.
3.2 Взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от обычного (рабочего).
II. Анафилактический шок
Примечания
1. Низкое артериальное давление у детей определяется как:
— систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года;
— менее чем 70 мм рт. ст. + 2 * возраст в годах, для детей в возрасте 1-10 лет;
— менее чем 90 мм рт.ст. для детей в возрасте 11-17 лет.
5. К прочим признакам у взрослых относятся металлический привкус во рту и страх смерти.
Диагностика
Особенности диагностики
Диагноз периоперационной анафилаксии является сложной задачей из-за многочисленных препаратов, вводимых одновременно или последовательно, и других (неанафилактических) осложнений самой анестезии и вмешательства (гиповолемия, гипоксемия).
Диагностика анафилаксии во время общей анестезии и после операции затрудняется следующими обстоятельствами:
1. Диагноз анафилаксии зависит в значительной степени от способности пациента описать симптомы, чего он не может сделать, находясь в бессознательном состоянии или не в полном сознании.
2. Кожные проявления, наличие которых является важной частью клинической диагностики, часто могут быть скрыты хирургической простыней.
3. Кожные проявления при данном виде шока встречаются реже, чем при других триггерах анафилаксии.
4. Сердечно-сосудистая недостаточность может быть единственным проявлением анафилаксии. Во время общей анестезии, анафилаксию сложно отличить от других причин сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Брадикардия, как симптом анафилаксии, в условиях общей анестезии отмечается чаще, чем при других обстоятельствах. Медицинский персонал, который больше ориентирован на тахикардию, как на основной признак нарушений гемодинамики при анафилаксии, может не расценить это как симптом анафилаксии.
Лабораторная диагностика
1. Триптаза.
Повышенный уровень сывороточной триптазы, выявляемый в период от 1 до 4 часов после предполагаемой анафилаксии, говорит о дегрануляции тучных клеток и поддерживает диагноз анафилаксии при наличии типичного анамнеза и клинических данных. Однако нормальный уровень триптазы не исключает анафилаксии. При повышенном уровне триптазы целесообразно дополнительное диагностическое тестирование (как правило, выявление специфических IgE).
3. Кожные пробы.
Кожные пробы с препаратами, применяемыми в периоперационном периоде, трудно интерпретировать, так как многие препараты могут вызвать анафилактоидные реакции при отсутствии специфических IgE. Тем не менее, было показано, что кожные тесты могут быть полезными в оценке анафилаксии, вызванной барбитуратами, стрептокиназой, пенициллином, инсулином, местными анестетиками и латексом.
Дифференциальный диагноз
Анафилаксия может начаться с относительно мягких проявлений и быстро прогрессировать до угрожающей жизни дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсрочка в установлении диагноза и начале терапии до развития полиорганных проявлений анафилаксии рискованна, потому что тяжесть реакции трудно или невозможно предсказать в момент появления первых симптомов.
Дифференциальную диагностику следует проводить:
1. Все шоковые состояния другой природы:
— септический шок;
— кардиогенный шок;
— травматический шок.
3. С местными аллергическими реакциями, аллергическими реакциями малой степени выраженности, аллергическими процессами, поражающими одну из систем:
— крапивница;
— отек Квинке;
— аллергические поражения желудочно-кишечного тракта;
— бронхиальная астма.
4. Заболевания с одним или более сходными симптомами;
— острый инфаркт миокарда;
— инсульт;
— ТЭЛА;
— перфорация желудочно-кишечного тракта;
— острая кишечная непроходимость;
— истерия (истерический комок в горле);
— злокачественный карциноидный синдром;
— феохромоцитома;
— медуллярная карцинома щитовидной железы;
— отравление (например, глутаматом натрия, рыбой скумбриевых пород);
— инородное тело дыхательных путей (особенно у детей);
— синдром капиллярной утечки.
Осложнения
Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.
При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
Лечение
1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.
— оборудования и доступных препаратов.
4. Общие принципы ALS/ACLS применимы как при оценке пациента (ABCDE), так и при сердечно-легочной реанимации, необходимой в случае прекращения кровообращения на фоне анафилактического шока (АШ).
II. Общие принципы и подходы к терапии
1. Нефармакологические подходы включают:
2. Фармакологическая терапия:
— адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
— антигистаминные (димедрол);
— блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
— бронходилататоры (альбутерол);
— системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
— глюкагон;
— вазпрессоры (допамин).
3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.
III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на «World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011»
Первая линия терапии
1. Оценить состояние (ABCDE).
2. Вызвать помощь и прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию.
4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более «удобен» для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.
Вторая линия терапии
5. Подача 100% кислорода.
6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.
7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.
8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.
9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).
10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.
11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.
12 Антихолинергические средства иногда необходимы у «бета-заблокированных» пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме.
IV. Примечания
1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.
2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким «усредненным консенсусом» наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:
2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут.
2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты «второй линии» при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме.
2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы.
2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС.
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.
V. Отдельные группы пациентов
1. Беременность и роды. АШ во время беременности подвергает и мать, и ребенка повышенному риску смертельного исхода или гипоксической/ишемической энцефалопатии.
Во время первого, второго и третьего триместров потенциальные причины аналогичны таковым у небеременных женщин.
Во время схваток и родов анафилаксия обычно инициируется ятрогенными вмешательствами (например, применением окситоцина или антибиотиков, которые вводят матери для профилактики бета-гемолитической стрептококковой инфекции у новорожденных).
Описана анафилаксия на медицинский латекс.
В крайнем случае при упорной гипотонии и гипоксемии для спасения жизни плода может понадобиться выполнение кесарева сечения.
2. Дети.
2.1. Младенцы. Анафилаксия трудно распознается в младенческом возрасте, так как младенцы не могут описать свои симптомы. Некоторые из признаков анафилаксии являются вполне нормальными ежедневными проявлениями физиологии младенческого возраста (дисфония после плача, срыгивание после кормления и недержание мочи).
Следует оценивать артериальную гипотензию и тахикардию при подозрении на АШ с учетом возраста.
2.2. Подростки подвержены рецидивам анафилаксии из-за своего необдуманного, рискованного поведения в целом, не возможности/нежелания избегать выявленных или предполагаемых аллергенов и отсутствия навыков пользования автоинжектором.
2.3. Лечение.
2.3.1. Респираторные расстройства.
Для подачи увлажненного теплого кислорода предпочтительнее носовые канюли. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP является первоначальным методом выбора, что не исключает проведения эндотрахеальной интубации и инвазивных методов искусственной вентиляции легких.
Ингаляции альбутерола (2,5-5 мг) и/или ипратропия бромида могут быть полезны при выраженном бронхоспазме, рефрактерном к адреналину.
Хотя комбинация ипратропия и альбутерола была эффективной в лечении бронхиальной астмы у детей, эта комбинация при анафилаксии не изучена.
Аэрозольный путь введения адреналина был использован для лечения стридора вторичного по отношению к отеку гортани, но не был изучен при анафилаксии.
2.3.3. Лечение гипотонии.
Пациенты, не реагирующие на позиционирование и адреналин, должны получать в/в введение кристаллоидов (Рингер-лактат или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 10-30 мл/кг в первый час (возможно болюсное введение).
При рефрактерном течении могут понадобиться более высокие дозы, вводимые под контролем гемодинамики, диуреза и лабораторных тестов.
Глюкагон может помочь при рефрактерном течении у пациентов, принимавших бета-блокаторы. У детей показано введение 20-30 мкг/кг (не более 1 мг/сут.) в/в в течение 5 минут, а затем в поддерживающая инфузия с титрованием до клинического эффекта с темпом 5-15 мкг/мин..
Пациенты, не реагирующие на инфузию, должны получать вазопресооры.
Эпинефрин или адреналин (0,1-1 мкг/кг/мин. в/в) следует рассматривать в качестве начального вазопрессора у детей. Дозы менее 0,3 мкг/кг/мин. будут иметь более выраженную β-адренергическую активность, в то время как α-адренергическая активность становится более выраженной при более высоких дозах.
Допамин (2-20 мкг/кг/мин. в/в) может быть использован в дополнение к адреналину. Увеличение α-активности наблюдалось при высоких дозах.
Норадреналин (0,1-2 мкг/кг/мин. в/в) является препаратом выбора у детей, не реагирующих на адреналин.
Доза хлорфенамина зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 10 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 5 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 2,5 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 250 мкг/кг в/м или в/в медленно.
2.3.5. Кортикостероиды могут помочь уменьшить или предотвратить двухфазное течение анафилаксии. Выбор конкретного препарата определяется предпочтениями врача.
Нет опубликованных исследований, сравнивающих, например, дексаметазон с другими кортикостероидами при лечении анафилаксии. Однако, основываясь на его использовании при других аллергических состояниях, доза дексаметазона 0,15-0,6 мг/кг в/в была бы наиболее целесообразной.
Преднизолон рассчитывается как 2 мг/кг, прочие системные ГКС рассчитываются по эквивалентной дозе. Доза системного ГКС может быть повторена через 6 часов.
Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 200 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 100 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 50 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 25 мг в/м или в/в медленно.
3. Пациенты среднего возраста и пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелой или смертельной анафилаксии из-за известных или субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и препаратов, используемых для их лечения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца количество и плотность тучных клеток в миокарде увеличиваются в его пораженных областях и в атеросклеротических бляшках. Во время анафилаксии гистамин, лейкотриены, PAF и другие медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток миокарда, способствуют сужению и спазму коронарных артерий.
Анафилактический шок может проявиться у таких пациентов в виде острого коронарного синдрома (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии) как до, так и после инъекции адреналина.
VI. Дальнейшее ведение
В зависимости от тяжести реакции и с учетом вероятного бифазного течения анафилаксии (до 20% пациентов), после стабилизации состояния пациент должен наблюдаться и мониторироваться в течение 10-24 часов. Более длительное наблюдение показано при развитии осложнений, например, от адреналина (до 3 суток) и связано с мониторингом сердечной деятельности и проведением необходимых процедур по дифференциальной диагностике.
В зависимости от состояния пациента дальнейший курс антигистаминных, системных ГКС, бронхолитиков может быть продолжен их в/м, ингаляторным и пероральным введением.
Лечение (по показаниям) может быть дополнено седативными препаратами. Димедрол может быть заменен гидроксизином.
Терапия антигистаминными препаратами и системными ГКС может быть продолжена в домашних условиях еще 2-3 дня.
Прогноз
В связи с размытием понятия анафилаксия в клинической практике, истинные показатели стойких инвалидизирующих осложнений и смертности неизвестны, однако анафилаксия расценивается как потенциально смертельное состояние.
Хотя анафилаксия без гемодинамических нарушений считается болеt легким состоянием, чем анафилактический шок, известны случаи смерти от асфиксии при отсутствии значимых гемодинамических изменений.
Неблагоприятные признаки:
— астма;
— заболевания сердца;
— быстрое развитие клиники (особенно артериальной гипотензии);
— резистентность к терапии (адреналин, инфузия, бронхолитики);
— длительная предшествующая терапия бета-адреноблокаторами;
— бифазное течение;
— необученность медицинского персонала, самого пациента и его близких;
— задержка с оказанием помощи по любым другим причинам.
Госпитализация
Профилактика
1. Применительно к лекарственной анафилаксии, где значительное количество реакций бывает не IgE-опосредованными, большую роль играет правильное разведение и правильная скорость парентерального введения медикаментов (например, рентгеноконтрастных средств, миорелаксантов, ванкомицина и других).
2. Медицинский персонал должен знать о наличии латекса в применяемых устройствах, о химическом составе назначаемых медикаментов.
3. Весь медицинский персонал без исключения должен быть обучен действиям при анафилаксии.
Рентгеноконтрастные исследования у пациентов с анафилаксией
Пациенты, имевшие в прошлом эпизод анафилаксии, подвержены риску развития реакции в 16-44% случаев.
Профилактика, которая была рекомендована в прошлом, состояла из:
— 50 мг преднизолона внутрь за 13, 7 и 1 час до рентгеноконтрастного исследования;
— 50 мг димедрола перорально или внутримышечно за 1 час до исследования;
— 25 мг эфедрина перорально за 1 час до исследования.
Изменения в данной схеме на сегодняшний день включают в себя более низкие дозы глюкокортикоидов, отказ от парентерального введения димедрола, использование других антигистаминных препаратов, добавление Н2-антигистаминных препаратов и/или исключение эфедрина. Если пациент должен пройти экстренное обследование, применяется экстренный протокол:
— 200 мг гидрокортизона вводят внутривенно с повтором каждые 4 часа до тех пор, пока исследование не будет выполнено;
— 50 мг димедрола в/м за 1 час до исследования.
Необходимость введения пенициллина или цефалоспоринов у пациентов с анафилаксией
Когда любой пенициллин или цефалоспорин является необходимым препаратом при состояниях, угрожающих жизни пациента с анафилаксией в анамнезе, существует целый ряд вариантов:
— если гиперчувствительность именно к пенициллину не подтверждена кожными тестами, препарат можно вводить под пристальным наблюдением;
— пенициллин может быть заменен цефалоспорином последних поколений, риск развития реакции при этом 1-10%;
— при положительных кожных тестах должен вводиться альтернативный препарат, если он обеспечивает сходную эффективность терапии;
— дробное введение (10% и 90% дозы);
— нужно проводить десенсибилизацию.
Во всех случаях:
— все препараты для лечения анафилаксии должны быть доступны;
— когда это возможно, следует получить информированное согласие пациента.