удаление матки в каких случаях делают
Удаление матки
Матка сохраняет свое положение благодаря связкам, при ослаблении которых возникает пролапс или выпадение органа. Снизу вверх в матке выделяют шейку, тело и дно.
Показания к удалению матки
Виды и способы операций
В гинекологии преимущественно используют влагалищный или лапароскопический доступ. Такой метод оперативных вмешательств имеет ряд преимуществ, как для врача, так и для пациента. Лапароскопическая гистерэктомия минимизирует инвазивность, травматичность, кровопотерю, обеспечивает хорошую визуализацию для хирурга во время операции. Пациент получает возможность ранней реабилитации и минимальные косметические дефекты, которые быстро заживают.
Способ и вид гистерэктомии зависит от причины удаления, а также целей и задач оперативного лечения.
Способы удаления матки:
Лапаротомию обычно применяют при наличии противопоказаний или невозможности выполнения операции влагалищным или лапароскопическим доступом. При этом способе вмешательства остается косметический дефект кожи живота.
Предпочтения лапароскопическому доступу отдают в нескольких случаях:
Последнее время все больше хирургов отдает предпочтение влагалищному доступу с лапароскопической ассистенцией, который позволяет совместить преимущества сразу двух методов.
Виды удаления матки:
Подготовка
В случае большого размера матки, обычно назначают гормональные препараты на 2-3 месяца для её уменьшения. Особое внимание уделяют пациентам, которые входят в группу риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. Таким женщинам за несколько дней до операции назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови. Всем пациентам накануне вмешательства ставят очистительную клизму. Операция проводится натощак в первой половине дня.
Техника выполнения
Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Уже в операционной вводятся антибиотики для профилактики хирургической инфекции. Техника выполнения зависит от выбранного доступа и объема резекции.
Некоторый интерес представляет влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией, сочетающая преимущества нескольких доступов. При операции используют три троакара, которые вставляются через небольшие разрезы на передней брюшной стенке. Через влагалище вставляется маточный манипулятор, с помощью которого хирург координирует положение матки в малом тазу, что облегчает выполнение вмешательства, сокращает продолжительность и профилактирует осложнения. Затем пересекают круглые связки справа и слева, отделяют мочевой пузырь.
Для женщин из группы риска по развитию пролапса по окончанию удаления матки выполняют укрепление заднего свода влагалища. Данная манипуляция носит название кульдопластика.
Реабилитационный период
Всем пациенткам, вне зависимости от выбранного доступа, проводят профилактику инфекционных послеоперационных осложнений с помощью антибактериальных препаратов, а также осуществляют профилактику тромбоэмболических осложнений. Реабилитационный период во многом зависит от выбранного доступа и степени травматизации тканей.
Послеоперационный период после операции влагалищным доступом включает активизацию пациентки на 2-е сутки после вмешательства, применение пневматической манжеточной компрессии или ношение компрессионного белья не менее 2-х месяцев после операции для профилактики тромбозов. Производится обработка швов на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Необходимо тщательно производить туалет промежности после каждого мочеиспускания. Выписка осуществляется на 2-3-е сутки после оперативного вмешательства. Пациентке рекомендуется соблюдение режима питания для исключения запоров и ограничение подъема тяжестей. Также исключаются гинекологические осмотры с помощью зеркала в течение 6 недель после операции.
При возникновении любых осложнений после выписки рекомендуется незамедлительно обратиться к специалисту, который вас оперировал.
Половая жизнь после удаления матки
После удаления матки рекомендуют временно исключить половые контакты. При влагалищной и полостной операции на 2 месяца, тогда как при лапароскопической от 4 до 6 недель. Это нужно для того, чтобы ткани, травмированные операцией, регенерировали и держались без швов. Во время сексуального возбуждения кровь приливает к половым органам, что может спровоцировать кровотечение, поэтому важно соблюдать сроки, рекомендованные доктором.
Гистерэктомия не приводит к нарушению выработки гормонов, соответственно не влияет на гормональный фон и на уровень либидо. За сексуальное удовольствие в анатомии женских половых органов отвечает клитор, структура которого никоим образом не затрагивается при удалении матки. Половой партнер не узнает о гистерэктомии, если женщина не сообщит об этом.
Удаление матки: особенности операции и послеоперационного периода
Удаление матки является одной из наиболее частых операций в оперативной гинекологии. У нас к ней прибегают только в тех случаях, когда другие способы лечения оказались неэффективными или когда необходимо спасать жизнь женщине. За границей эта операция очень распространена среди женщин после 40 лет. Она позволяет избежать образования злокачественных опухолей и разрастания миомы.
Удаление матки – трудное испытание для женщин любого возраста. Очень часто они испытывают подавленность, уязвимость, их спутниками является чувство неполноценности и растерянности.
Операция по удалению матки: особенности и виды
Гистерэктомия – это хирургическая операция по удалению матки. Как правило, она проходит без сложностей и применяется, когда методы консервативной терапии себя исчерпали и не дали положительных результатов.
В зависимости от сложности заболевания выделяют такие виды гистерэктомии:
В каждом случае вопрос об удалении решается индивидуально с учетом сложности заболевания. При этом врач пытается сохранить как можно больше половых органов без вероятности осложнений в будущем.
Показаниями для удаления матки являются такие заболевания:
Подготовка к операции по удалению шейки матки и способы ее проведения
Перед операцией пациентка подлежит комплексному обследованию с использованием УЗИ, рентгенологических методов, биопсии. Также женщине понадобиться посетить анестезиолога. Так как операция проходит под общим наркозом, то нужно выявить, есть ли у пациентки аллергия на какие-либо препараты. За день до операции женщина кушает полезную легкую пищу. Кишечник подлежит очищению с помощью клизмы.
Способ удаления матки зависит от нескольких факторов:
В оперативной гинекологии операции по удалению матки могут проводиться несколькими способами, а именно:
Абдоминальная операция длится около часа, после нее остается горизонтальный или вертикальный шрам длиной около 20 см. Чтобы он лучше заживал, нужно носить послеоперационный бандаж.
Лапараскопия – это щадящий метод удаления матки, который позволяет избежать больших разрезов на брюшной полости. Для этой операции понадобится специальное оборудование. Суть операции заключается в следующем: на животе делают маленькие надрезы, через которые вводятся трубки, дальше через трубки в брюшную полость вводят видеокамеру и хирургические инструменты, с помощью которых и проводят удаление матки.
Все операции выполняются под общим наркозом. Также в день операции женщине могут сделать успокоительный укол, чтобы уменьшить волнение. Очень важны доверительные отношения между доктором и пациенткой. Когда врач понимающе относится к женщине, рассказывает ей об операции, ее последствиях и дальнейшем образе жизни, то женщина может правильно оценить сложившуюся ситуацию, избежать стресса или чего хуже, нервных расстройств.
Послеоперационный период после удаления матки
Восстановительный период после удаления матки – это длительная физическая и психологическая процедура, которая потребует массу сил не только от самой женщины, но и членов ее семьи. Послеоперационную реабилитацию условно делят на два периоды: ранний и поздний. О них дальше пойдет речь более подробно.
Ранняя реабилитация после операции по удалению матки
Пациентка первое время (как минимум 3-4 дня) находится под наблюдением доктора. Сразу после удаления матки лечение направлено на устранение болезненных ощущений, восстановление функций организма, профилактики кровотечений, воспалительных процессов, анемии. Также врач следит за тем, как «ведет себя» шов, есть ли выделения из половых органов, как работает кишечник.
Сразу после операции пациентке ставят капельницу для внутривенного введения антибиотиков, детоксикационных препаратов, обезболивающих, витаминов и других растворов. Если понадобится, то внутримышечно пациентке вводят прозерин, который способствует запуску кишечника. В первые двое суток женщине устанавливают мочевой катетер для выведения жидкости.
Питание женщины в первое время должно быть сбалансированным и направленным на восстановление моторики кишечника. В первые сутки женщине не дают ничего, кроме обычной воды без газа. Начиная со второго дня, можно кушать нежирные бульоны и йогурты. Каждый день добавляют два новых продукта, постепенно делая рацион более разнообразным. На первых этапах это должна быть легкоусвояемая, нежирная пища (печеные яблоки, куриная грудка, гранаты, мед, каши). Нужно исключить продукты, которые могут стать причиной запора (капуста, кукуруза, бобовые, шоколад, кофе). Питаться нужно часто (4-5 раз на день) и небольшими порциями. Каждый день нужно выпивать около 1,5-2 л воды, хотя при индивидуальных особенностях организма доктор может порекомендовать пить 3-4 л.
Поздняя реабилитация после удаления матки
Если операция была произведена путем лапароскопии, то больничный лист предоставляется на 30 дней, а при обычной неосложненной операции – 45 дней. Хотя известны случаи, когда женщины уже через 3 недели чувствовали себя хорошо и выходили на работу.
Этот период начинается сразу после выписки и считается не менее важным, чем период ранней реабилитации. Нужно не менее ответственно относиться к своему здоровью и все усилия направить на восстановление нормальной жизнедеятельности всех органов.
На протяжении послеоперационного периода реабилитации женщина также принимает лекарственные препараты, среди которых ферментные, гормональные и общеукрепляющие средства. Находясь дома, нужно ограничить физические нагрузки, не создавать нагрузку на мышцы тазового дна и брюшной полости. Если была рекомендована лекарственная физкультура, то ею не стоит пренебрегать, чтобы не возникли осложнения.
На протяжении месяца нужно воздержаться от секса. Если присутствуют болезненные ощущения и подозрительные выделения, нужно обратиться к доктору. Скорее всего, он назначит дополнительные препараты и продлит период полового покоя.
После выхода из больницы питание также не нужно оставлять без внимания. Кушать нужно только полезные продукты, при этом ограничить кондитерские изделия, алкоголь, острую, копченую и жирную пищу. Пить нужно как можно больше жидкости, так как она способствует детоксикации организма.
В большинстве случает после реабилитации качество жизни женщины остается неизменным, а именно:
Естественно, что женщина утрачивает детородную функцию, но на этом жизнь не заканчивается.
Осложнения после удаления матки
Как упоминалось выше, операция по удалению матки проходит быстро и без осложнений. Очень редко при тяжелых формах заболевания во время операции могут возникнуть кровотечения. После нее, как правило, состояние пациентки улучшается. Редко бывают осложнения в виде:
Также могут наблюдаться головные боли, сухость слизистых оболочек, расстройство сна, сильное сердцебиение, понижение либидо. Все эти осложнения поддаются консервативному лечению, но в отдельных случаях может понадобиться повторная операция.
При возникновении кровотечений нужно сразу обратиться к доктору. Он сможет установить их причину и назначить лечение. Свищевой ход можно устранить только с помощью дополнительной операции, так как швы при удалении матки были наложены неправильно. Опущение стенок влагалища и недержание мочи связаны с ослаблением мышц. В этой ситуации врач порекомендует специальный комплекс упражнений, направленных на восстановление тонуса мышц тазового дна, или комплекс гормональных препаратов. Болезненные ощущения чаще всего связаны с несостоятельностью швов. Если ферментные препараты не дадут результата, понадобится дополнительная диагностика и операция. Симптомы климакса легко можно устранить, если принимать комплекс эстрогенов и прогестерона. Также положительный результат дадут физические упражнения и фитопроцедуры.
Профилактика операции по удалению матки
Удаление матки может нанести серьезный вред женскому здоровью, поэтому лучше с молодого возраста заняться профилактикой, которая включает следующие рекомендации:
Эти советы помогут каждой женщине оставаться здоровой и избежать патологических состояний матки, яичников, маточных труб и других половых органов.
Удаление матки в каких случаях делают
В центре лапароскопии «Чудо Доктор» проводится гистерэктомия ― малоинвазивная гинекологическая операция, при которой осуществляется удаление матки. Метод считается наиболее щадящим, так как не предполагает разрезов в области брюшной полости. В результате достигается минимальный риск осложнений и обеспечивается хороший эстетический эффект.
Гистерэктомия ― очень болезненная операция как в физическом, так и в эмоциональном плане. Вместе с тем при некоторых заболеваниях без хирургического вмешательства не обойтись.
Даже в сложных случаях лапароскопия позволяет сохранить матку и удалить только опухоль. Помимо этого, процедура показана при нарушениях менструального цикла и других патологиях, оказывающих влияние на репродуктивную функцию.
Удаление матки лапароскопическим методом предполагает более серьезное вмешательство, при котором также могут быть удалены яичники и маточные трубы. Но даже в этом случае операция позволяет добиться минимальной травматичности и сокращенного периода реабилитации.
Процесс восстановления после операции занимает около 3―4 недель, в течение которых пациентке рекомендуется:
Ценой несоблюдения рекомендаций лечащего врача после лапароскопического удаления матки могут стать следующие последствия:
Удаление матки, Гистерэктомия
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).
Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.
Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.
На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.
Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Эндоскопическое удаление матки
Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:
Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)
Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.
Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.
Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.
Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований
Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия
Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия
не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия
Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза
Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией
Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически
Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов
Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH)
Стадия 3: отсепаровка мочевого пузыря от матки
Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически
Тип II: тип I+пересечение маточной артерии и вены
Лапароскопическая гистерэктомия (LH)
Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости
Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса
Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса
Полная лапароскопическая гистерэктомия (TLH)
Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.
Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.
Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.
Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.
Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.
Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.
Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:
Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:
Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.
Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соедине¬ния с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.
Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.
Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)
Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.
При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:
Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.
При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.
Мобилизация связочного аппарата матки
В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:
В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.
В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:
Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.
Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.
После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.
Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.
Перевязка маточных сосудов
Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.
Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.
Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.
На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.
Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.
Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).
Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.
Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.
Перитонизация области операции
Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.
Извлечение удаленного препарата
Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.
По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.
Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)
Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).
В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.
Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.
Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.
ЛИТЕРАТУРА по теме радикальных операций на матке:
«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина
«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.