Организация обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре
Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в стране настоятельно выдвигают для решения проблему обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [1].
Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами отходы медицинских учреждений представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом плане. Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений клинико-диагностических отделений стационара патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений [1,2].
Существующее положение дел во многих ЛПУ по данной проблеме ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима, выражающихся:
Количественная характеристика отходов, образующихся в крупном ЛПУ, определяются коечной емкостью и профилем стационара (табл. 1).
Табл. 1. Количественные нормы накопления отходов в ЛПУ (кг/койка в сутки)
В больницах: от 800 до 1000 коек
Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности в зависимости от их морфологического состава и степени контаминации биологическими агентами, выделяясь при их сборе цветовой маркировкой.
Классификация образующихся отходов по этим признакам имеет принципиальное значение, поскольку выделяемые таким образом группы в различных подразделениях ЛПУ требуют конкретных условий сбора, временного хранения, транспортировки:
Организованная на территории ЛПУ в соответствии с проектом санитарной очистки от отходов система сбора, временного хранения, транспортировки и обезвреживания отходов должна состоять из следующих звеньев:
Учитывая особую важность правильной организации обращения с отходами на местах их первичного сбора (клинико-диагностические отделения, лаборатории), следует остановиться на некоторых особенностях действий медицинского персонала в этом отношении.
Отходы класса А образуются в следующих структурных подразделениях:
Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты белого цвета. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых баков. Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются к местам установки (меж)корпусных контейнеров и перегружаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции.
Отходы класса Б образуются в следующих функциональных подразделениях:
Все отходы, образующиеся в этих подразделениях, после дезинфекции собираются в одноразовую герметичную упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты желтого цвета) закрепляется на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию. Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится в марлевой повязке и резиновых перчатках. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в одноразовую твердую герметичную упаковку (специальные одноразовые баки желтого цвета).
Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса Б вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые емкости (баки, пакеты) помещаются в (меж)корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса Б.
Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Опасные отходы. Класс Б» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
Отходы класса В образуются в:
Все отходы, образующиеся в данных подразделениях подлежат дезинфекции в соответствии с действующими нормативными документами. Сбор отходов данного класса осуществляется в одноразовую упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты красного цвета) должна быть закреплена на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию с соблюдением требований техники безопасности с возбудителями 1—2 групп патогенности. Микробиологические культуры и штаммы, вакцины должны собираться в одноразовую твердую герметичную упаковку красного цвета.
Транспортирование всех видов отходов класса В вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые емкости (баки, пакеты) помещаются в (меж)корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса В. Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
В соответствии с требованиями статьи 24 Закона Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии» не допускается:
Отходы класса Г образуются в:
Использованные люминесцентные лампы, ртутьсодержащие приборы и оборудование собираются в закрытые герметичные емкости. После заполнения емкости герметизируются и хранятся в вспомогательных помещениях. Вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.
Отходы класса Д образуются в:
Сбор, хранение, удаление отходов данного класса осуществляется в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности, и других действующих нормативных документов, которые регламентируют обращение с радиоактивными веществами.
Общий порядок проведения дезинфекции отходов и многоразового инвентаря
Отходы класса Б и В должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции перед сбором в одноразовую упаковку непосредственно на местах первичного сбора отходов методом погружения в дезинфицирующий раствор, подготовленный в специально выделенной для этой цели емкости. В этом отношении для обеспечения надежности проводимых дезинфекционных мероприятий следует рекомендовать использование режима для возбудителей вирусных инфекций, в т.ч. парентеральных вирусных гепатитов.
Дезинфекция производится в пределах медицинского подразделения, где образуются отходы данного класса. Для указанных целей могут быть использованы любые дезинфицирующие средства, обладающие возможностью данных режимов, в т.ч. Пресепт, Жавелион, Септодор-форте и др.
Дезинфекция многоразовых сборников для отходов класса А производится ежедневно силами лечебно-профилактического учреждения. Дезинфекцию (меж)корпусных контейнеров для сбора отходов класса Б и В, кузовов автомашин производит автотранспортная организация, вывозящая отходы один раз в неделю в местах разгрузки. В случае аварийных ситуаций, при обнаружении открытого нахождения отходов внутри (меж)корпусных контейнеров или автотранспорта дезинфекция проводится немедленно. Для этих целей в ЛПУ необходимо организовать места для мытья и дезинфекции (меж)корпусных контейнеров и автотранспорта. Все указанные работы должны проводиться сотрудниками стационара в соответствующей спецодежде при соблюдении правил техники безопасности.
После окончания работ по дезинфекции и погрузке (перегрузке) отходов технические сотрудники стационара должны принять душ с гигиенической целью и переодеться в другую рабочую одежду, медицинские работники в отделениях (лабораториях) снять спецодежду с последующей ее дезинфекцией (маска, перчатки) и обработать руки растворами кожных антисептиков.
Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов класса Б и В должны обеспечивать герметизацию и возможность безопасного сбора в них до 15 кг отходов.
Конструкция одноразовых баков для сбора отходов класса Б и В должна обеспечивать их герметизацию в процессе сбора и невозможность их вскрытия при транспортировке отходов вне пределов медицинского отделения (лаборатории).
Используемые (меж)корпусные контейнеры должны обладать герметичными плотно закрывающимися крышками. Конструкция контейнеров должна быть полностью герметична и влагонепроницаема, не допускать возможность контакта посторонних лиц с их содержимым, недоступна животным.
Открытая площадка для установки контейнеров должна иметь асфальтированную поверхность и быть удобной для подъезда автотранспорта и проведения погрузочно-разгрузочных работ. Открытые площадки для установки контейнеров располагаются не менее чем в 25 метрах от лечебных корпусов и не менее 100 метрах от пищеблоков.
Отходы класса А, Б, В допускается хранить не более 1 суток в естественных условиях, более суток при температуре не выше 5° С. Пищевые отходы всех классов необходимо хранить в холодильниках при температуре не выше 5° С. Вывоз отходов класса А, Б, В должен производится ежедневно при отсутствии на территории лечебного учреждения установки по обезвреживанию отходов.
Транспортирование отходов класса А, Б, В вне территории ЛПУ допускается только в закрытых кузовах специально применяемых для этих целей автомашин. Использование автомашин, предназначенных для перевозки отходов класса Б и В для других целей, не допускается. Отходы класса А могут быть захоронены на обычных полигонах по захоронению твердых бытовых отходов.
Отходы класса Б, В необходимо уничтожать на специальных установках по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами. Обезвреживание отходов класса Б и В может осуществляться децентрализованным или централизованным способами. Размещение установок по термическому обезвреживанию отходов ЛПУ на территории лечебного учреждения (децентрализованный способ) рассматривается и согласовывается с территориальными центрами госсанэпиднадзора.
При централизованном способе отходы ЛПУ обезвреживаются в печах крупных мусоросжигательных заводов. Месторасположение, условия эксплуатации, уровни воздействия на окружающую среду данных заводов регламентируются соответствующими нормативными документами.
При отсутствии установки по обезвреживанию эпидемиологически безопасные патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т. п.) захораниваются на кладбищах в специально отведенных могилах.
Другие отходы класса Б (материалы и инструменты, выделения пациентов, отходы из микробиологических лабораторий и вивариев), после дезинфекции, вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов.
Транспортирование, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к порядку накопления, транспортирования, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов.
К сожалению, говоря сегодня о неполном решении данной проблемы в российских условиях, необходимо подчеркнуть, что ни одно ЛПУ в стране не может продемонстрировать отлаженный полный цикл обезвреживания отходов, поскольку нет реально действующих установок по термической переработке отходов на территории отечественных больниц.
В связи с этим обстоятельством, все отходы, образующиеся в ЛПУ, утилизируются специализированными организациями на договорных основах.
Заключая, необходимо подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ЛПУ в России, далека от научного и практического решения, и являясь составной частью эпидемиологического надзора за ВБИ, может быть охарактеризована на современном этапе как важная компонента социально-гигиенического мониторинга.
Акимкин В.Г. д.м.н., профессор Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко, г.Москва Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Литература: 1. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: Санитарные правила и нормы 2.1.7.728-99. – М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России,1999. – 20 с. 2. Справочник госпитального эпидемиолога. – М.: Хризостом,1999. –336 с.
Отходы, образованные в организациях медицинской отрасли не включены в единую классификацию. Обусловлено это особенностями их возникновения. По степени опасности выделяют пять категорий мусора: от «А» до «Д».
Медотходы, относящиеся к категории «А» допускаются к утилизации вместе с обычным мусором, поскольку несут наименьший риск для окружающих.
Морфологический состав
В категорию «А» входят безопасные с эпидемиологической точки зрения отходы. Это свыше 80% больничных отходов. Их состав приближен к твердым бытовым отходам (ТБО). Подобный мусор образуется при ведении документооборота, уборке помещений, приготовлении пищи. В нем отсутствуют опасные токсические, радиоактивные и эпидемиологические вещества. Исключается взаимодействие с биологическими жидкостями пациентов и инфекционными носителями.
В перечень не инфицированных остатков больничной деятельности входят: гипс, салфетки, остатки продуктов питания, отходы бумаги и картона, платки, одежда. Допускается их утилизация совместно с ТБО.
Источники образования
Медицинские учреждения обязаны четко соблюдать условия по предотвращению бактериологического и инфекционного действия. Мусор категории «А» образуется подразделениях клиники:
Отсутствует мусор указанной категории в рентгенологическом и инфекционном отделениях.
Нормы накопления медотходов
Обязанности по определению нормативов возникновения отходов возложены на субъекты федерации. Определение норматива требуется для планирования деятельности по обороту мусора.
Установленный порядок обращения с мусором
Условия и алгоритм обращения с больничным мусором регламентируется СанПин. Запрещается соединение различных отходов. Для удобства сортировки создана система маркировки тары для сбора и сбережения мусора: каждому классу ответствует определенный цвет.
Этапы оборота медотходов: сбор, хранение и транспортировка.
В клиниках и ЛПУ предусмотрен процесс раздельного сбора остатков. Для категории «А» не предусмотрено цветной маркировки. При этом цвет емкости отличается от маркировки других классов. Больничный мусор подвергается переработке совместно с ТБО.
На таре указывается надпись о сборе мусора категории «А». Собираются отбросы в одноразовые или многоразовые пакеты. Запрещено наполнение мешков свыше, чем на 75%. Емкости дезинфицируются после опустения.
Временное хранение
Каждые 8 часов отходы перемещаются в баки, расположенные на территории ЛПУ на расстоянии минимум 25 м от зданий. Площадка должна соответствовать определенным требованиям:
В крупных клинических центрах, оборудованных мусоропроводом, допускается размещение отбросов указанной категории в приемной камере. Выбрасываются остатки в герметичной упаковке во избежание разбрасывания. Проектировка спускной трубы мусоропровода предусматривает возможность доступа внутрь с целью проведения дезинфекции. Еженедельно проводится дезинфекция баков и контейнеров.
Вывоз и транспортировка
Вывоз осуществляется при помощи обычных мусоровозов. Транспортировка осуществляется лицензированными фирмами. Персонал применяет перчатки, халаты, респираторы. Проводится дезинфекция машины после каждого устранения содержимого.
Организация обращения
Ко всем категориям отходов, за исключением «А» предъявляются особые требования к уровню квалификации персонала и соблюдению условий обращения остатков. Сотрудники ЛПУ обучаются работе с различными видами медотходов. Разрабатываются инструкции оборота отходов. Регулярно проводятся инструктажи и диспансеризация.
Нарушение герметичности емкости и предусмотренных правил работы с остатками клинической деятельности несет опасность для здоровья персонала. Снизить риск позволяет применение средств защиты.
Способы утилизации
Ликвидация предметов категории «А» выполняется методами идентичными для мусора IV-V класса опасности. Сортировка в ЛПУ осуществляется по классам, без учета материала. В связи с этим нет возможности переработки. Остатки пищи применяются в сельскохозяйственной отрасли в качестве удобрения.
Стерилизация. Для категории «А» проводится в автоклавах только при несоблюдении установленных правил оборота остатков.
