успокоительные перед операцией какие можно
PsyAndNeuro.ru
Психотропные препараты и хирургическая анестезия
При планировании анестезии перед операцией следует учитывать возможные взаимодействия психотропных средств и веществ, применяемых для анестезии. У пациентов с психическими заболеваниями часто встречаются коморбидные состояния, которые могут повысить риск нежелательных событий в периоперативный период. Принимая во внимание эти факторы, нужно представлять, как разные классы психотропных препаратов взаимодействуют с анестезией.
Антидепрессанты
Учитывая относительно высокую безопасность сочетания антидепрессантов с анестетиками, риск синдрома отмены и риск потери антидепрессивного эффекта после отмены препаратов, можно рекомендовать продолжать прием антидепрессантов в периоперативный период, за исключением ИМАО.
СИОЗС
Препараты группы СИОЗС требуют соблюдения некоторых мер безопасности в периоперативный период.
а. Серотониновый синдром
Серотониновый синдром – это смертельно опасное состояние, возникающее в результате повышения уровня серотонина в синапсах в стволе мозга и спинном мозге. Причиной может стать комбинация нескольких препаратов, усиливающих активность серотонина (например ИМАО, ТЦА, меперидин, трамадол, декстрометорфан, а также такие травы как женьшень или зверобой), или передозировка серотонинергическим препаратом. Серотонинергическая активность свойствена некоторым опиоидам, включая фентанил и метадон, которые в сочетании с другими серотонинергическими агентами могут вызвать серотониновый синдром.
Требуется проведение терапии, направленной на гипертермию и нарушения вегетативной нервной системы. Хотя в большинстве случаев симптоматические и поддерживающие меры приводят к улучшению, тяжелые случаи серотонинового синдрома могут потребовать интенсивной терапии, включая искусственную вентиляцию легких. Ципрогептадин – наиболее распространенный препарат с антисеротониновой активностью.
б. Препараты способные спровоцировать серотониновый синдром
Резкое прекращение приема антидепрессантов может вызвать синдром отмены, обычно имеющий такие проявления: тошнота, боль в животе, диарея, нарушения сна (бессонница, очень яркие сновидения, кошмары), чрезмерное потоотделение, головная боль, тревожность, раздражительность. Лучше всего описан синдром отмены СИОЗС, но подобные симптомы могут появиться при резкой отмене других антидепрессантов. Рекомендуется прекращать прием антидепрессантов, постепенно снижая дозу.
Высокие дозы СИОЗС снижают агрегацию тромбоцитов и тем самым повышают риск кровотечения во время операции, в особенности в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами. Среди пациентов, которым проводятся процедуры с высоким риском кровотечения, у пациентов, принимающих СИОЗС, чаще возникает необходимость переливания крови.
д. Дополнительные меры предосторожности
В целом риски, связанные с продолжением приема СИОЗС в периоперативный период, имеют небольшое клиническое значение, не считая того, что нужно избегать применения других серотонинергических агентов и помнить об опасных лекарственных взаимодействиях. Принимая во внимание риск синдрома отмены и рецидива депрессии, а также относительную безопасность СИОЗС, можно рекомендовать продолжение приема этих препаратов в периоперативный период. Если пациенту предстоит операция с высоким риском кровотечения или пациент дополнительно принимает лекарства, влияющие на коагуляцию, следует заранее снизить дозу СИОЗС или подобрать другой график приема.
СИОЗСиН
Дулоксетин можно продолжать принимать в периоперативный период при соблюдении тех же мер предосторожности, что и в случае с СИОЗС.
Венлафаксин не влияет на активность ферментов P450, поэтому значительные взаимодействия с анестетиками не отмечаются. Прием венлафаксина/дисвенлафаксина в периоперативный период обычно продолжается без негативных последствий, но все же следует с осторожностью отнестись к сочетанию с серотонинергическими агентами.
Левомилнаципран, как и другие СИОЗСиН, можно продолжать принимать в периоперативный период, не забывая о возможных взаимодействиях с серотонинергическими агентами.
Прием ТЦА в периоперативный период нужно продолжать, поскольку прекращение приема может вызвать симптомы синдрома отмены или вызвать обострение того психического или неврологического заболевания, для лечения которого назначался ТЦА. Тем не менее, требуется внимательно следить за состоянием пациента для того, чтобы свести к минимуму неблагоприятные эффекты от повышения чувствительности к катехоламинам. Гипертония и аритмия могут возникнуть в результате применения симпатомиметических средств (например, адреналин и норадреналин) и симпатомиметиков непрямого действия (например, эфедрин, метараминол), поэтому от применения этих лекарств надо отказаться. Анестетики, повышающие циркуляцию катехоламинов (кетамин, панкуроний и меперидин), действуют как симпатомиметики, поэтому к их применению следует отнестись с осторожностью. Если у пациента развивается гиперкапния при использовании ингаляционных средств (в частности, галотана), то есть риск желудочковой аритмии. ТЦА могут усиливать ответ на антихолинергические средства, используемые в ходе операции, а агенты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, такие как атропин, на фоне приема ТЦА могут стать причиной послеоперационного делирия. ТЦА могут усиливать угнетение функций ЦНС в комбинации с другими препаратами, подавляющими ЦНС, такими как барбитураты, бензодиазепины и опиоиды. Более того, у пациентов, которые долгое время принимают ТЦА, запасы катехоламинов могут быть истощены, что приводит к артериальной гипотензии в периоперативный период.
Несмотря на эти особенности, прием ТЦА часто не прекращают, если у пациента нет сердечных заболеваний. При наличии риска аритмии безопаснее, медленно снижая дозу, прекратить прием.
ИМАО
В наши дни из-за побочных действий и пищевых ограничений ИМАО обычно применяют только при резистентной депрессии. Пациентам, принимающим ИМАО, противопоказаны симпатомиметики непрямого действия (например эфедрин, метараминол) из-за риска тяжелой гипертонической реакции. Симпатомиметики прямого действия (например, фенилэфрин) предпочтительнее для использования в периоперативный период. Для пациентов, принимающих ИМАО, большинство ингаляционных и внутривенных анестетиков безопасны, за исключением кетамина, который может усиливать симпатическую реакцию.
Из-за многочисленных взаимодействий ИМАО с анестетиками традиционно рекомендуется прекратить прием ИМАО за 2-3 недели до любой запланированной хирургической процедуры. Однако прекращение приема ИМАО увеличивает риск синдрома отмены и, что критически важно, рецидив депрессивной симптоматики. К этому нужно отнестись с большой осторожностью, поскольку пациенты, принимающие ИМАО, обычно страдают от тяжелой депрессии с повышенным риском суицида. По этой причине прекращение приема ИМАО в периоперативный период не одобряется, но окончательное решение следует принять заблаговременно, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента, после обсуждения с участием анестезиолога, психиатра и самого пациента. Продолжение приема ИМАО связано с риском, но продуманная анестезиологическая методика может свести риск к минимуму. В конечном итоге придется найти баланс рисков, связанных с продолжением приема ИМАО, и рисков рецидива депрессии и синдрома отмены.
Если принято решение прекратить прием ИМАО, период времени без ИМАО должен быть минимальным, дозу нужно снижать медленно и под наблюдением психиатра. После проведения операции прием ИМАО следует возобновить как можно раньше. Моклобемид можно отменять за 24 часа до операции. Селегилин не нужно отменять если он принимается в дозе ниже 10 мг/день. В таких дозах риск взаимодействий с симпатомиметиками минимален. Меперидин нельзя использовать с селегилином в любой дозе. Нейроаксиальная анестезия не противопоказана, но следует с осторожностью отнестись к риску гипотензии.
Для предотвращения гипертонического криза пациентам, продолжающим прием ИМАО, нужно перейти на диету без тирамина в периоперативный период. Если возникла необходимость в срочной операции, нужно внимательно следить за гемодинамическими показателями, чтобы не пропустить осложнения и такие нежелательные реакции как серотониновый синдром.
Для того, чтобы свести риски к минимуму, надо сделать следующее:
е. Возможные лекарственные взаимодействия в периоперативный период
Внутривенные индукционные агенты: ИМАО могут замедлять печеночный метаболизм барбитуратов, что вызывает необходимость в снижении дозы тиопентала натрия. С осторожностью можно использовать пропофол и этомидат, кетамин использовать нельзя, т. к. он может усиливать симпатическую реакцию.
Миорелаксанты: Фенелзин снижает концентрацию холинэстеразы в плазме и продлевает действие сукцинилхолина. С другими ИМАО такого не происходит. Панкуроний применять нельзя. Другие миорелаксанты можно использовать без опасений.
Симпатомиметики: Симпатомиметики непрямого действия эфедрин и метараминол могут спровоцировать тяжелый гипертонический криз и по этой причине абсолютно противопоказаны. Симпатомиметики прямого действия (адреналин, норадреналин и фенилэфрин) нужно осторожно титровать до достижения эффекта, т. к. они могут производить усиленное действие из-за гиперчувствительности рецепторов.
Локальные анестетики: За исключением кокаина можно использовать все эфирные и амидные анестетики, с особенной осторожностью – средства, содержащие адреналин. Другие препараты, используемые в периоперативный период, такие как бензодиазепины, ингаляционные анестетики, холиноблокаторы и нестероидные противовоспалительные препараты можно применять без опасений.
Атипичные антидепрессанты
Миртазапин не оказывает значительного воздействия на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Прием миртазапина в периоперативный период можно продолжать, учитывая, что риски, связанные с этим, сравнимы с рисками продолжения приема СИОЗС.
Бупропион – в научной литературе нет данных о приеме бупропиона в периоперативный период. В сочетании с кетамином может понижать судорожный порог.
Амоксапин рекомендуется прекратить принимать за 24 часа до операции, чтобы улучшить реакцию альфа-адренорецепторов.
Зверобой содержит несколько алкалоидов, чья структура напоминает ТЦА. Зверобой может влиять на ферменты системы P450, в результате чего изменяется метаболизм некоторых лекарств, используемых в периоперативный период. К числу фармакологических агентов, за чьим взаимодействием со зверобоем нужно внимательно следить, относятся местные анестетики (лидокаин), анальгетики (алфентанил, фентанил, метадон), седативные средства (мидазолам, диазепам) и противорвотное средство ондансетрон.
Стабилизаторы настроения
В периоперативный период нельзя резко прекращать прием стабилизаторов настроения, т. к. есть значительный риск обострения заболевания.
Литий
В контексте малой хирургии прием лития можно продолжить. Некоторые эксперты считают, что прием лития нужно прекратить за 24-48 часов до серьезной операции, но эта рекомендация ставится под сомнение. С точки зрения психиатрии, резкая отмена лития может быть опасна. Из-за того что литий выводится исключительно через почки, лекарства, которые могут ухудшить функции почек, нужно применять с осторожностью. Это касается и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут повышать уровень лития в организме (хотя есть исключение – аспирин не влияет на выведение лития из организма). Особенное внимание нужно уделить балансу жидкостей и электролитов. Если прием лития был прерван, необходимо возобновить его через 24 часа после операции.
Литий взаимодействует с анестетиками. Он может снизить потребность в анестезии, блокируя высвобождение норадреналина и дофамина. Литий также может продлить действие блокаторов нервно-мышечного проведения, ингибируя синтез ацетилхолина и его высвобождение в нервно-мышечном соединении, а также конкурируя с ионами натрия в ходе деполяризации. Поэтому дозу блокатора нервно-мышечного проведения часто можно снизить, а во время операции использовать стимулятор нервов.
Дивальпроекс, вальпроевая кислота
Вальпроевая кислота обладает высоким сродством к связывающим белкам, вследствие чего может вытеснять другие белко-связанные препараты, такие как варфарин, что приводит к повышению концентрации вещества и возникновению риска токсичности. Метаболизм вальпроевой кислоты протекает по большей части в печени, повышение концентрации может наблюдаться при приеме ингибиторов ферментов. Вальпроевая кислота способствует резистентности к недеполяризующим миорелаксантам (например, рокуроний, векуроний).
Карбамазепин
Карбамазепин – индуктор печеночных ферментов (в особенности CYP3A4 и CYP3A5) и поэтому он снижает концентрацию в плазме многих анестетиков, включая бензодиазепины.
Окскарбазепин
Окскарбазепин индуцирует CYP3A4 и CYP3A5, а его метаболиты ингибируют CYP2C19. В силу этой особенности он влияет на метаболизм многих лекарств, включая циталопрам, диазепам, имипрамин, пропранолол, амитриптилин и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
Ламотриджин
Прием ламотриджина не нужно прекращать, если есть необходимость в анестезии.
Типичные антипсихотики
Типичные антипсихотики могут вызывать множество побочных эффектов. Описано несколько видов нарушений ЭКГ, включая удлинение QT и PR интервалов, уплощение Т зубца, депрессия сегмента ST, а также в редких случаях преждевременное сокращение желудочков и пируэтная тахикардия. В периоперативный период ингаляционные анестетики и фенотиазины продлевают QT интервал, тем самым повышая риск аритмии.
Атипичные антипсихотики
Атипичные антипсихотики вызывают меньше побочных эффектов, по сравнению с типичными антипсихотиками. Клозапин снижает судорожный порог, повышает риск фатальных сердечно-легочных осложнений, миокардита или агранулоцитоза.
Антипсихотики обычно не следует отменять в периоперативный период. Резкое прекращение приема может вызвать симптомы психоза и повысить вероятность послеоперационного делирия, если антипсихотики были отменены менее чем за 72 часа до операции. Антипсихотики усиливают гипотензивные и седативные эффекты основных анестетиков, следовательно, к анестезии нужно отнестись с особенным вниманием. Регуляция температуры может ухудшиться из-за блокады дофаминовых рецепторов в гипоталамусе. У пациентов снижается чувствительность к послеоперационной боли. Нарушенная регуляция NMDA-рецепторов у пациентов с шизофренией может приводить к потере чувства боли, чему также способствует анальгетический эффект большинства антипсихотиков.
Нейролептики могут повышать риск послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. Предполагается, что риск повышается из-за гиперактивности симпатической нервной системы, а эпидуральное обезболивание может его снизить. Из-за увеличения секреции антидиуретического гормона повышается риск гипергидратации. Сообщается о повышении риска смерти, по видимости, из-за передозировки фенотиазина, вызвавшей кардиотоксический эффект.
Бензодиазепины
Если пациент длительное время принимает бензодиазепины, то в периоперативный период во избежание синдрома отмены их прием не следует прекращать.
Бензодиазепины часто используются в больницах в качестве противотревожных, седативных и снотворных средств. Их действие обусловлено модуляцией ГАМК рецепторов, с которыми связано большинство клинически значимых эффектов внутривенных анестетиков. На практике мидазолам используется непосредственно перед анестезией для снижения тревожности и премедикации. Иногда применяются диазепам и лоразепам.
Бензодиазепины синергически взаимодействуют с опиоидами и внутривенными анестетиками, что приводит к угнетению функций центральной нервной системы. Если пациент принял препарат из группы бензодиазепинов единовременно, по причине острой необходимости, требования у концентрации ингаляционных анестетиков снижаются, а если пациент длительное время регулярно принимает бензодиазепины, часто требуются более высокие концентрации анестетиков.
Главное, что надо запомнить
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Как морально подготовиться к операции
Операция — это очень тревожный момент для пациента и очень ответственный для врача. Но если врач знает все аспекты вмешательства, то пациент часто испытывает панику от непонимания, что будет происходит и чем обернется. Как же подготовиться к операции и снизить тревогу?
Операция операции рознь. Удаление бородавок — тоже операция, но этот процесс пугает куда меньше, ведь пациент не подвергается полному наркозу. А это очень важный фактор.
Операция с местным обезболиванием
Местное обезболивающее делает нечувствительной ту область тела, на которой проводится операция. Пациент находится в сознании, может наблюдать за ходом процедуры или не видеть происходящего ширмы по договоренности с хирургом.
Зачастую такие операции проводятся быстро без серьезного повреждения тканей и не несут угрозы для жизни пациента. Но если вы все равно не можете успокоиться, то попробуйте сделать следующее:
Обсудите с врачом ход операции. Попросите рассказать о рисках, о времени процедуры, о том, что доктор будет делать и насколько это опасно для вас. Спросите о том, как другие пациенты переносят операцию, как долго они восстанавливаются и что их обычно беспокоит.
Многие пациенты тревожатся в первую очередь страха перед неизвестностью, а все непонятное кажется мозгу опасным, поэтому осведомленность может сыграть ключевую роль в успокоении больного.
Спросите у врача, можете ли вы принять успокоительные перед процедурой и попросите рецепт, если это возможно.
За день до процедуры отдохните. Прогуляйтесь на свежем воздухе, выспитесь, пообщайтесь с близкими. Исключите эмоциональные нагрузки и стресс.
Поделитесь своей тревогой с близким человеком, заручитесь его поддержкой. Пусть вас сопроводят до клиники и заберут после операции, чтобы вам было спокойнее.
Подумайте о том, что процедура пойдет вам на благо. Сфокусируйтесь на результате, а не на процессе самой операции.
Операция под наркозом
Наркоз пугает большинство пациентов. В этот момент человек крепко засыпает, полностью теряет чувствительность, что позволяет хирургам провести операцию быстро и безболезненно для пациента.
Что же делать, если вам предстоит операция под наркозом?
Поговорите с врачом. Задайте все интересующие вас вопросы. Вы имеете право узнать больше о вашем заболевании, о ходе операции, о применяемых методах. Спросите, сколько будет длиться операция, как она проходит, как быстро вы придете в себя и восстановитесь. Постарайтесь всю интересующую вас информацию получить от врача, а не из блогов в интернете.
Не смотрите фильмов и не читайте страшных историй про наркоз. В большинстве случаев это продукт яркой фантазии сценаристов и писателей. Современный наркоз — это безопасный метод ввести человека в сон. Пациенты чаще всего видят приятные или странные сны.
Если же с тревогой справиться никак не удается, обратитесь к психологу за моральной поддержкой или к психиатру за медикаментозной. Это вовсе не значит, что вы слабый духом или ненормальный человек. Многим людям требуется помощь в период до и после операции.
Заведите дневник, который будет вести до и после операции. Пишите о своих тревогах или надеждах, о том, какого результата вы ждете и что вас пугает больше всего. После операции сравните свои ощущения с написанным, опишите свое состояние во время и после наркоза. Фиксирование мыслей и ощущение на бумаге помогает снизить уровень тревожности.
Следуйте всем рекомендациям врача в вопросах питания, лечения и подготовки. За несколько дней до операции необходимо перейти на щадящую диету, за 8 часов до операции полностью отказаться от пищи и питья.
Заручитесь поддержкой друзей и родных. Понимание того, что вас поддержат и до, и после операции помогает успокоиться и понять, что вы не одиноки в своих тревогах. Любящие люди окружат вас заботой и любовью — это немаловажно.
Выполняйте дыхательную гимнастику, медитируйте, занимайтесь спортом без серьезных нагрузок. Снизьте эмоциональную нагрузку.
В день операции найдите время, чтобы прогуляться, поговорить с близкими. В клинике поговорите с хирургом и анестезиологом, задайте интересующие вас вопросы. Это всегда самый волнительный день, но думайте о том, что после операции вам станет лучше, что она пойдет вам на пользу и поможет справиться с заболеванием.
В медицинском центре «Здоровье» операции проводят опытные врачи хирурги, которые ответят на все ваши вопросы и помогут подготовиться к процедуре. У нас вы можете сдать все необходимые анализы и получить консультацию психотерапевта. Мы стремимся создать для пациентов максимально комфортные условия в процессах консервативного и хирургического лечения.
И помните, что операция — это лишь маленький этап, через который приходится пройти многим людям с самыми разными заболеваниями.
Как избавиться от страха перед операцией
Ваш врач утверждает, что продолжать консервативное лечение сустава бесполезно. Вы, вроде бы ему и доверяете — ведь вы постарались найти хорошего специалиста. И в то же время при одной мысли об операции внутри возникает какая-то сумбурная каша, и вы готовы принимать таблетки буквально горстями, лишь бы не «ложиться под нож».
Осталось понять, что с этим делать.
Чего мы боимся на самом деле?
Страх неизвестности. Худо-бедно, но с болезнью за долгие годы вы сжились, и пусть радости от такой жизни немного, она понятна и знакома. А что будет после операции — неясно. Как пойдет процесс восстановления, будет ли это тяжело и долго?
Неизвестность — это недостаток информации. Почитайте на сайте клиники статьи о том, как пройдет операция, как будет проходить реабилитация. Проанализируйте ход восстановления: понедельно, помесячно, подумайте, как это будет в ваших условиях. Если что-то в статьях о реабилитации после операции непонятно — спросите у врача.
А лучше всего — если в клинике это принято — попросите у доктора контакты тех, кто уже сделал операцию, и свяжитесь с этими людьми. Такой же пациент, как и вы, сможет рассказать о своих ощущениях просто и понятно.
Страх осложнений после операции. Интернет полон историй о неудачных исходах операций. Конечно, это пугает. Но есть ли чего бояться на самом деле?
Обратимся к статистике. Данные на 2012 год, Россия. Частота осложнений при эндопротезировании — 2,4% от всех операций. Из них:
Заметим, это статистика почти восьмилетней давности, с тех пор медицина, как это ни банально, не стояла на месте — совершенствовались и сами протезы, и операционные методики, так что вероятность осложнений стала ниже. И, самое главное — все эти осложнения не фатальны. Они поправимы. Да, их коррекция потребует времени и сил, но все решаемо. В целом, пациенты остаются довольны результатом.
По итогам двенадцатилетних наблюдений за пациентами после эндопротезирования отличные и хорошие результаты отмечали 98,5% пациентов, удовлетворительные — 1,4%, неудовлетворительные — 0,1% (остались ограничения в подвижности сустава).
Итак, вероятность остаться недовольным результатом операции 1 к 1000. Вы все еще полагаете, что стоит бояться осложнений?
Страх смерти. Страх смерти присущ большинству людей и в нем нет ничего постыдного. Опять же, истории о том, как кто-то (как правило «знакомый знакомого», никаких конкретных имен) не проснулся после операции циркулируют постоянно. Что ж, снова вернемся к статистике.
Вероятно, вы уже обратили внимание, что среди упомянутых ранее осложнений не было смерти. Это потому, что из выполненных за все тот же 2012 год 17361 операций ни одна не закончилась летальным исходом.
То есть никто не умер. Ни во время самой операции, ни после нее, от осложнений.
Стоит ли продолжать бояться? В конце концов, для каждого из нас вероятность погибнуть в ДТП куда выше, чем умереть на операционном столе — но мы же не боимся выходить из дома.
Все понимаю, но все равно страшно
Да, это тоже нормально, когда эмоции побеждают логику. В таком случае остается только одно — найти себе занятия, чтобы волноваться и переживать было некогда. Чем можно заняться, готовясь к операции?
Еще раз продумать этапы реабилитации. Возможно, стоит немного адаптировать квартиру — добавить поручни или даже лесенку в ванную комнату, установить поручни около унитаза, вдоль стен в коридорах и так далее.
Сесть на диету. Снизив вес, вы облегчите себе восстановление после операции.
К тому же, все это время вы будете думать о еде, а не о вероятных «ужасах».
Пройти обследование, выявить все источники возможной инфекции и пролечить их. Это могут быть кариозные зубы, миндалины, «женские» воспаления.
Обычно микробы попадают в рану не от хирурга, а с током крови из собственного организма.
Чем меньше в организме останется источников хронической инфекции — тем меньше вероятность инфекционных осложнений.
Поучиться ходить на костылях и потренировать плечевой пояс. Это вам пригодится, когда будете восстанавливаться после операции.
И, самое главное — позаботьтесь о поддерживающей для себя.
И помните: страх — это нормально. Ненормально идти у него на поводу, оттягивая операцию до последнего.