Абляция матки что это такое
Абляция матки что это такое
Цель абляции эндометрия — деструкция его базального слоя. Под действием гормонов толщина эндометрия значительно изменяется в течение менструального цикла. Тоньше всего эндометрий во время менструации (менее 4 мм), его толщина постепенно увеличивается в пролиферативной фазе (4-10 мм) и достигает максимума во время секреторной фазы (10-15 мм). Объем отечной стромы и остатков органических веществ также возрастает во время секреторной фазы и менструации.
В идеале женщина должна находиться в начале пролиферативной фазы. В противном случае необходима гормональная супрессия эндометрия, которая приводит к его истончению и увеличивает шансы на успешное проведение абляции. Гормональная супрессия также улучшает визуализацию, уменьшает продолжительность операции, снижает риск перегрузки жидкостью, кроме того, увеличивает частоту аменореи и гипоменореи. Однако нет исследований, которые доказали бы, что гормональная супрессия улучшает отдаленные результаты вмешательства.
К вариантам применения гормонов для супрессии эндометрия относятся использование лейпролида ацетата*’ замедленного всасывания, данакрина, пероральных противозачаточных препаратов и прогестерона за 4-8 нед до операции. Сообщают также о хороших результатах хирургической подготовки с использованием аспирации или выскабливания непосредственно перед процедурой.
Общая концепция гистероскопической абляции эндометрия включает тщательную деструкцию базального слоя, устья маточных труб и нижнего сегмента матки. В настоящее время существует три метода выполнения гистероскопической абляции эндометрия: обезвоживание с применением шарового электрода, резекция эндомиометрия и лазерное обезвоживание эндометрия, хотя последнюю методику сейчас используют редко. По этой причине ниже рассмотрены только первые два метода.
Вазопрессин при абляции эндометрия. Вазопрессин используют для снижения риска избыточной резорбции, перегрузки жидкостью и интраоперационного кровотечения. Разбавленный раствор вазопрессина» (10 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят по 5 мл в строму шейки матки равными частями в положениях 12, 3, 6 и 9 ч условного циферблата. Это вызывает интенсивное сокращение миометрия и стенок артерий на 20-45 мин. Использование вазопрессина с этой целью не одобрено FDA. Кроме того, он противопоказан больным с артериальной гипертензией.
Дополнительные назначения при абляции эндометрия. После абляции эндометрия часто происходит спазм матки. Для уменьшения послеоперационного спазма возможно проведение парацервикальной блокады (0,25% бупивакаином без эпинефрина) и внутривенное введение НПВС [30-60 мг кеторолака (кеторолака трометамина)]. Если во время операции пациентка получает противорвотные средства, это способствует уменьшению тошноты в послеоперационном периоде.
Шаровой электрод для абляции эндометрия
Глубина коагуляции эндометрия зависит от состояния ткани и оборудования.
• К факторам, связанным с состоянием ткани, относятся толщина эндометрия и изменение электросопротивления ткани, связанное с количеством предыдущих проходов шаровым электродом по поверхности эндометрия.
• К факторам, связанным с оборудованием, относятся диаметр и форма электрода, форма волны и используемая мощность, чистота электрода, время воздействия электрода на эндометрий, давление на ткань и скорость движения электрода.
Существует несколько вариантов и форм электродов для выполнения гистероскопической абляции эндометрия, среди них шар, цилиндр, эллипсоид и петли крупного калибра.
Большинство хирургов выполняют обезвоживание эндометрия шаровым электродом диаметром 3 мм с целью систематического разрушения всего эндометрия до нижнего сегмента и области устьев маточных труб.
Абляцию эндометрия осуществляют под непосредственным и постоянным наблюдением за эндометрием через расширяющую среду, которая совместима с использованием электрической энергии. Монополярное электрохирургическое оборудование требует применения не содержащих электролиты расширяющих сред, например глицина, сорбитола или маннитола. Биполярное оборудование функционирует только при наличии электролитсодержащих расширяющих сред, например изотонического раствора натрия хлорида.
Электротехнические параметры абляции эндометрия
Монополярную абляцию проводят током рассечения при мощности 60-100 Вт. Хотя некоторые хирурги предпочитают коагулирующий ток, другие полагают, что прерывистый характер этого тока может вызвать неравномерность воздействия на белок, что теоретически может снижать однородность тканевого эффекта. Ранняя коагуляция поверхностных слоев ткани может привести к увеличению электросопротивления, что в дальнейшем снизит передачу тока к более глубоким слоям.
Систематический план абляции эндометрия
Следование систематическому плану хирургического вмешательства гарантирует оптимальные клинические результаты. Абсолютно необходима отличная визуализация всей полости матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Прежде чем начать процедуру, следует иметь отчетливое представление обо всех гистероскопических ориентирах в полости матки. Как только достигается панорамный обзор эндометрия, хирург должен определить, есть ли какая-нибудь ранее нераспознанная патология. Если обнаружено поражение небольшого размера, проводят направленную биопсию с использованием электрода в виде проволочной петли; образцы ткани маркируют и сохраняют отдельно.
Как только хирург визуализирует все ориентиры, проводится каутеризация нижнего сегмента матки, чтобы определить точку, дальше которой абляция не будет выполнена. Абляции слизистой оболочки канала шейки матки избегают, чтобы свести к минимуму риск цервикального стеноза. Стеноз шейки матки может приводить к возникновению циклических болей, дисменореи, а в тяжелых случаях — гематометры.
После того как нижний сегмент матки идентифицирован и там проведена круговая коагуляция, сначала обрабатывают области устьев маточных труб и дна матки. Шаровой электрод продвигают ко дну, а затем направляют в область устьев маточных труб, используя «контактную технику» для обезвоживания этой области. Следует помнить, что самая тонкая область стенки матки — область устьев и участки, в которых располагаются рубцы после ранее проведенного кесарева сечения. Дополнительно необходимо позаботиться о том, чтобы избежать давления концом инструмента, которое может привести к перфорации. Наиболее сложный для обработки участок — дно матки, так как там шаровой электрод невозможно развернуть.
Затем проводят манипуляции на задней стенке матки, а далее на боковой и передней стенках. Традиционная техника состоит в прямом контакте с тканью — так, чтобы электрод наполовину погружался в слой, соединяющий эндометрий и миометрий. Когда электрод двигается по направлению к хирургу, всегда следует активизировать ножную педаль. Чтобы избежать риска перфорации, хирург должен избегать любого поступательного движения активизированного электрода, чтобы уменьшить риск ожогов тазовых органов. Необходимо периодически прочищать шаровой электрод и удалять остатки ткани, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию. После завершения процедуры абляции эндометрия внутриматочное давление снижают для выявления мелких кровоточащих участков, которые обрабатывают коагуляционным током.
Техника эндомиометриальной резекции впервые разработана ДеЧерни и его коллегами. 90-градусную проволочную петлю диаметром 3-4 мм вводят в эндометрий, и при использовании 60-80 Вт чистого тока рассечения продвигают при постоянном наблюдении к нижнему сегменту матки. Эндомиометриальное соединение срезается, в результате чего получаются фрагменты ткани серповидной формы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Абляция эндометрия
Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой, поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данного заболевания.
При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.
Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки (Ткаченко Э.Р., 2001):
При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные вмешательства (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде – большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.
Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике. Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В этой связи Herendael B.J. (2001) обнаружил статистически значимую разницу в количестве наступивших беременностей и длительности родоразрешения в пользу группы больных, у которых использовались механические ножницы. Как известно, механизмы взаимодействия электрической энергии с тканями матки не до конца изучены. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления.
Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика – единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.
Рассечение полной внутриматочной перегородки требует от хирурга соблюдения осторожности при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Профилактика данной патологии заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют через лапароскоп с использованием эффекта «светящегося шара» (при чрезмерном истончении стенки видно свечение включенной системы освещения гистероскопа). Особую осторожность следует соблюдать при наличии сагитальной борозды на матке, идущей в передне-заднем направлении и образующей втяжение.
Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 1999):
Диагностическая гистероскопия и гистерорезектоскопия c целью удаления полипа эндометрия
Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики и лечения полипов эндометрия.
Рецидивирование полипа эндометрия, как правило, связано с неполным удалением его ножки при кюретаже, производимом без контроля гистероскопии. Источником повторного его развития является не только визуально выступающая ткань, но и зона предшествующей локализации полипа с ее своеобразной васкуляризацией, чрезмерным развитием стромы и железистой ткани.
Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После полипэктомии производится контрольная гистероскопия, подтверждающая, что его ножка иссечена полностью.
Для полипэктомии лучше использовать петлю резектоскопа. Сложнее удалять образование, располагающееся в области устьев маточных труб, так как петля может быть слишком большой для манипулирования в углах матки. Иссечение ножки полипа с подлежащей базальной мембраной петлевым электродом или коагуляция шариковым электродом обеспечивает не только разрушение этой зоны, но и замещение ее рубцом, уменьшая тем самым вероятность рецидивирования.
Абляция эндометрия. Гистероскопия
Абляция эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.
Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).
Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.
Показаниями к абляции эндометрия является рецивидирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.
Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой – деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.
Абляция эндометрия с помощью роликового электрода
При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотече-нию в операционное поле.
При абляции в области устьев маточных труб необходимо помнить, что видимая нами деструкция не соответствует реальному травмированию тканей. Термическое повреждение в среднем имеет глубину, не превышающую 6 мм. Толщина стенки матки в области маточных труб составляет около 8-10 мм, поэтому производить абляцию в этом месте следует с осторожностью во избежание ее перфорации.
Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода
Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.
Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.
Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочных синехий
Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты. Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений.
Таким образом, гистерорезектоскопия — сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.
Библиография собственных научных работ профессора Константина Пучкова по теме «Внутриматочная патология. Хирургическое лечение»
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
14. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.
Отзывы пациентов
14.01.2019 13:09:00 Ольга Троицкая
Пришел мой черед поделиться послеоперационными впечатлениями. Меня зовут Ольга, мне 33 года, у меня всегда были проблемы «по-женски»: гуляющий цикл (ановуляция), болезненные месячные, воспаления, выделения. В 23 года поставили диагноз – эрозия и дисплазия шейки матки на фоне ВПЧ, назначили лечение (свечи, таблетки, прижигание), потом позже конизацию. Боялась операции и тянула как могла, пока не пришла работать в Швейцарскую клинику. Здесь видела весь процесс изнутри, видела счастливые глаза пациенток и никакого страха, поэтому и прооперировалась сразу после сдачи анализов, в тот же день (это был 2013 год). Как оказалось, не зря, гистология показала CIN3, предрак, вовремя убрали (в краях резекции все чисто) – сказать, что я благодарна хирургам – это ничего не сказать. Наркоз – просто сладкий сон, никаких проблем после операции, все мои воспаления и ВПЧ ушли.
Потом все, как в сказке – свадьба, кольца и отмена КОК с надеждой на быструю беременность, но у Творца свои планы и уроки для нашей семьи. Начались походы к репродуктологам, поПЫТКИ «отпустить ситуацию», стимуляции, отпуска и т.д. пока не случился самый важный для меня разговор с моим наставником и боссом и простая фраза, которую он часто произносит пациенткам с моим диагнозом СПКЯ: «Оль, давай сделаем лапароскопию и все узнаем, в чем там проблема.» Надо сказать, операции я боялась – неужели без нее ничего не получится? И вообще такие риски. Теперь я не понаслышке понимаю всех наших девочек с непонятным диагнозом, которым предлагают диагностическую операцию – вроде и показаний четких нет, зачем рисковать? Стала читать интернет (НЕ стоит этого делать), отзывы и всякие ужасы, как любой пациент, НО я работала в этой и клинике и опять же знала все изнутри, поэтому мой мозг настроил меня на нужную волну. Но все же, думала я почти год(. ) и теперь понимаю, что это долго, так что совет всем доглодумающим, как я – слушайте себя, свое сердце и готовьтесь к операции не так долго, как я.
И вот спустя год после операции я решила поделиться своей маленькой радостью. Уже перешагнул мой беременный срок экватор и я уверена, что и дальше все будет хорошо, муж в радости и я тоже. И вообще наша клиника – волшебное место для всех, кто планирует стать родителями. Беременеют не только пациентки, но и сотрудницы регулярно ходят в декрет, скоро и я туда схожу. Моей благодарности и любви нет конца и края, конечно, Константин Викторович, об этом знает, ведь его посыл, совет и отлаженная работа в операционной – только во благо.
lelek85@mail.ru
19.12.2018 10:13:00 Татьяна Вильямс
Дорогой Константин Викторович.
Во всём вы оказались правы на сто процентов. В каждом слове, в каждом действии.
Об английской медицине и врачах больше не хочется говорить, для истории остались лишь их официальные письма (от лица врача выпускника оксфордского университета) с категоричным вердиктом, что «стимуляция яичников в целях проведения ЭКО не имеет смысла, а в последующие 6 месяцев резерв вероятно снизится до критических значений, однако есть возможность использования донорской яйцеклетки.»
Примерно через месяца два после этого наступила беременность и в данный момент активно пинает меня в живот.
К слову, я не держу на них зла, просто, во-первых, жаль тысячи других женщин, которые «лечатся» у них, а во-вторых, думаю будет честно и справедливо, если результат, полученный российскими врачами, не попадёт в их статистику.
Всех чувств я не смогу выразить и передать словами. Мы с мужем бесконечно благодарны вам и вашим коллегам. Всё время не верится в происходящее и от этого наворачиваются слёзы, причём у обоих.
Молюсь о вас Богу и буду помнить всё, что вы для меня сделали.
Татьяна Вильямс
Дата операции 14 ноября 2017г.
г. Лондон
komaltanya@yandex.ru
11.09.2018 09:01:00 Ольга Аверина
Уважаемый Константин Викторович!
Месяц назад я обратилась к Вам на консультацию по поводу миомы матки и пролапса, которые у меня выявили во время обследования у участкового гинеколога. Уже тогда, когда я узнала о своем диагнозе, у меня практически не было сомнений, к какому специалисту обращаться за помощью. Дело в том, что 9 лет назад Вы оперировали мою свекровь, у которой выявили опухоль в почке, и уже тогда мы вместе с мужем убедились, что сделали правильный выбор, впервые познакомившись в Вами.
Все, что Вы сказали мне на консультации и подробно описали последовательность дальнейших шагов стало для меня толчком к действию без каких-либо раздумий. Я сразу поняла, что попала в надежные руки.