Абляция в гинекологии что это
Абляция эндометрия
Абляция эндометрия. Гистероскопия
Абляция эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.
Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).
Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.
Показаниями к абляции эндометрия является рецидивирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.
Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой – деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.
Абляция эндометрия с помощью роликового электрода
При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотечению в операционное поле.
При абляции в области устьев маточных труб необходимо помнить, что видимая нами деструкция не соответствует реальному травмированию тканей. Термическое повреждение в среднем имеет глубину, не превышающую 6 мм. Толщина стенки матки в области маточных труб составляет около 8-10 мм, поэтому производить абляцию в этом месте следует с осторожностью во избежание ее перфорации.
Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода
Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.
Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.
Аблация эндометрия
Аблация эндометрия — это малоинвазивная лечебная процедура, которая применяется в гинекологии при гиперпластических процессах в матке. Является прекрасной альтернативой классическому выскабливанию. При этом эффективно борется с патологически изменённым эндометрием, не затрагивая сам орган. Аблация проводится под анестезией и контролем эндоскопического оборудования. Доступ к месту проведения операции — трансвагинальный. Вмешательство проходит безболезненно, быстро и с минимальными рисками.
Обильные месячные, приносящие боль, дискомфорт, упадок сил и общие проблемы со здоровьем — это не норма. Терпеть это не столько трудно, сколько опасно. В клинике Seline работают отличные, с правильными взглядами и актуальными навыками гинекологи. Они сделают всё, чтобы первые дни вашего цикла не портили вам настроение и планы, а имеющиеся проблемы с фертильностью были решены уже в скором времени. Врачи нашей клиники уверены, что аблация эндометрия действительно работает, улучшая качество и увеличивая продолжительность жизни женщины.
Показания к хирургическому вмешательству
Абляция эндометрия проводится с лечебной и диагностической целью (можно сделать биопсию). Операция имеет чёткие показания:
Ранее единственным решением подобных проблем являлось механическое удаление внутренней оболочки матки хирургическим инструментом, причём вслепую. При подозрении или диагностировании предраковых и раковых состояний орган могли полностью удалить. Аблация же позволяет бережно избавить женщину от избыточно разросшегося эндометрия, который приводит к обильным менструациям, анемии, невозможности забеременеть, угрожающим жизни заболеваниям.
Противопоказания к процедуре
Операция подразумевает уничтожение внутреннего маточного слоя, который должен естественным способом отделяться, но по различным причинам стал слишком толстым и нефункциональным. Поэтому выполнение данного хирургического вмешательства может быть опасным при таких заболеваниях и состояниях, как:
При принятии решения о возможности проведения процедуры врач учитывает множество факторов, в том числе возраст пациентки, её общее состояние здоровья, желание иметь детей и пр. Некоторые противопоказания являются относительными, и при определённых условиях не мешают лечению.
Подготовка к операции
Аблация эндометрия подразумевает предварительное обезболивание и инвазивное вмешательство. А значит, во избежание осложнений и проведения ненужных манипуляций следует пройти ряд предварительных тестов. Это поможет убедиться в правильности поставленного диагноза, выявить возможные сопутствующие заболевания, предотвратить инфицирование здоровых органов.
Предварительное обследование — обязательное условие проведения операции. Оно включает:
Обязателен осмотр врачом-гинекологом, консультация анестезиолога. При подозрении на эндокринную этиологию исходного заболевания пациент направляется к профильному специалисту на приём.
Рекомендуется обратить внимание на день менструального цикла при планировании операции. Врачи назначают аблацию на 5-7 день цикла, ведь в это время эндометрий самый тонкий.
Перед операцией следует пересмотреть свой рацион, исключив газообразующие продукты. Хирургическое вмешательство проводится натощак. Алкоголь и курение исключаются за неделю до манипуляции. Приём препаратов ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, Аспирин Кардио, Упсарин Упса, Кардиомагнил, Аспекард и пр.), кумаринового ряда (Синкумар, Варфарин), Фенилина и т. д. следует прекратить после предварительного согласования с врачом.
Разновидности аблации
Техника проведения операции зависит от вида используемого оборудования. В остальном же этапы выполнения вмешательства примерно одинаковы. После проведения анестезии и антисептической обработки наружных половых органов под контролем гистероскопии и УЗИ гиперплазия эндометрия устраняется при помощи одного из нижеперечисленных методов:
В Москве используются все эти способы аблации эндометрия. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Выбор определяется техническим оснащением клиники и предпочтениями, умениями доктора.
Восстановление после обработки полости матки
Операция проводится в амбулаторном режиме. Не требует госпитализации. Если аблация эндометрия выполнялась под общим наркозом или прошло не совсем гладко, то пациентке предлагается провести сутки в стационаре под наблюдением медицинских сотрудников.
После операции может болеть живот, имеют место влагалищные кровянистые выделения, которые проходят через 2-3 (редко — до нескольких недель). Это нормально. При дискомфорте можно принять обезболивающее, спазмолитическое средство. Если кровянистые выделения обильные, то следует обратиться к гинекологу за назначением гемостатических препаратов.
В первую неделю стоит отказаться от половых контактов, применения тампонов, посещения бань, саун, бассейнов, физических нагрузок. Дату повторного осмотра оперирующий доктор оглашает сразу после проведения операции.
Основным методом лечения миомы матки на сегодняшний день является оперативное вмешательство. Но, несмотря на активное применение эндоскопических технологий, активно разрабатываются и внедряются новые, более эффективные и безопасные методики. Одним из таких методов является ФУЗ-абляция миомы матки. Это консервативный метод лечения миомы, малотравматичный и хорошо переносящийся пациентами. Его суть заключается в обработке миоматозного узла ультразвуком, что приводит к его нагреванию и разрушению. Для контроля эффективности манипуляции применяется МРТ.
Стаж работы более 22 года.
Физические основы и механизм воздействия
ФУЗ расшифровывается как «фокусированный ультразвук». Термином «абляция» обозначается процесс разрушения внутренних структур организма. В широком значении смысл ФУЗ-абляции сводится к изолированному термическому воздействию ультразвуковыми волнами на пораженные участки матки, их деструкцию и выпаривание. Лечебные УЗ-волны отличаются от диагностических меньшей частотой и более высокой мощностью.
В основе механизма действия сфокусированного ультразвука лежит прямое и опосредствованное воздействие на опухоль. Прямое воздействие заключается в нагревании тканей, их обезвоживании, осаждении белков. Суть опосредствованного влияния состоит в нарушении питания миомы из-за изменения местного кровотока.
Ультразвуковые волны высокой энергетической мощности вызывают точечный некроз ткани. Зона омертвения имеет форму цилиндра. Ее диаметр составляет от 2 до 10 мм, а длина — 4–20 мм. Лечение доброкачественного новообразования не требует уничтожения каждой его клетки. Достаточно обработки отдельных его участков, как правило, в 30–50 точках. Это позволяет полностью устранить симптомы заболевания.
Как и при обычном УЗИ, при ФУЗ-абляции волны проникают через здоровые ткани, не повреждая их. Однако фокусировка лучей и длительное воздействие ведет к нагреванию биологических структур и термической коагуляции. Зона коагуляции не распространяется на близлежащие ткани. Такое воздействие повторяется многократно, до тех пор, пока деструктивным процессом не будет охвачен весь запланированный участок пораженного органа.
Эффективность и безопасность процедуры объясняют такими моментами:
Эти же свойства объясняют невозможность повреждения нормальных сосудов и миометрия, в котором находится опухоль.
Современные приборы, генерирующие опухоль, позволяют формировать параметры фокуса от небольших до крупных. Кроме того, избирательность ФУЗ-абляции обеспечивается точным определением локализации и объема миомы, возможностью выделения в ней сегментов воздействия с помощью магнитно-резонансной томографии. Эффективность лечения напрямую зависит от структуры миоматозного узла, его магнитно-резонансных свойств, которые оцениваются по отношению к мышечной оболочке матки.
По этому показателю опухоли разделяют на три вида:
Структура гипоинтенсивных, или темных узлов соответствует простому миоматозному узлу без отека соединительной ткани. В этом случае применяются волны небольшой энергии, а также показано небольшое число воздействий во время одной процедуры. В серых, или изоинтенсивных узлах определяется отек соединительной ткани. Как правило, их лечение проходит в два этапа. Вначале опухоль «подсушивают», а затем устраняют полностью. Терапия гиперинтенсивных, или белых опухолей не эффективна, так как они очень слабо поглощают ультразвуковые волны. Также трудно поддаются абляции миомы с неоднородной структурой, большими перегородками, зонами недостаточной перфузии внутри узла и кальцификатами.
Преимущества и недостатки метода
Как и любой другой метод лечения, ФУЗ-абляция миомы имеет свои преимущества и недостатки.
К основным плюсам методики относятся:
Недостатками ФУЗ-абляции являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая стоимость. Средняя продолжительность сеанса — от 4 до 6 часов. Достигнутый результат зависит от структуры миомы. Кроме того, эта методика является сравнительно новой, поэтому не всегда врачи имеют достаточный опыт работы.
Показания и противопоказания
Проведение ФУЗ-абляции показано при наличии симптомов миом, то есть миоматозных узлов, сопровождающихся ярко выраженной клинической картиной.
Чаще всего к жалобам пациенток при миоме относятся:
Несмотря на безопасность ФУЗ-абляции миомы матки, к ней есть определенные противопоказания.
К основным из них относятся:
При наличии противопоказаний врач порекомендует другие, более безопасные методы лечения миомы.
Оперативное лечение миомы
Подготовка
ФУЗ-абляция проводится только после подготовки, от которой во многом зависит эффективность результата. Прежде всего, женщине показано пройти тщательное обследование, во время которого выясняют размеры миомы, ее точную локализацию, количество узлов. Обязательно измеряется расстояние от узла до крестца и до передней брюшной стенки.
За три дня до лечения из рациона следует исключить газообразующие продукты — черный хлеб, газированную воду, коровье молоко, свежие овощи и фрукты. В день процедуры разрешается принимать пищу и пить воду. Для своевременного опорожнения мочевого пузыря женщине ставят мочевой катетер.
Проведение процедуры
Пациентку, подготовленную к ФУЗ-абляции миомы матки, укладывают на специальный передвижной стол на живот. Нижнюю часть тела фиксируют при помощи ремней — малейшие движения могут негативно отразиться на эффективности лечения миомы матки, поэтому их следует исключить. Под живот подкладывают специальную подушку, наполненную гелем, проводящим ультразвук. На время лечения пациентка остается в кабинете одна. Наблюдение за женщиной ведется из соседнего помещения, через специальное окно. Кроме того, больной в руку вкладывается тревожная кнопка. При возникновении непредвиденных ситуаций она может ее нажать, после чего воздействие прекратится, а врач откорректирует ход лечения.
После завершения всех подготовительных манипуляций стол перемещается внутрь магнита и выполняется первое сканирование. Затем начинается воздействие ультразвуковыми волнами в режиме соникации. Это значит, что в течение 20 секунд проводится нагревание тканей, затем — охлаждение. Такое чередование повторяют до тех пор, пока не обработают всю опухоль. Затем выполняют контрольное МРТ с контрастированием.
Восстановление и возможные осложнения
В абсолютном большинстве случаев ФУЗ-абляция проходит без осложнений. Крайне редко возможны ожоги, повреждение седалищного нерва или кишечника. Уже через несколько часов после завершения процедуры пациентка может отправляться домой. Для контроля над процессом выздоровления женщине показано наблюдение у гинеколога по месту жительства. Через три, шесть и двенадцать месяцев показано контрольное МРТ с контрастом для оценки степени деградации миоматозного узла матки.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Микроволновая аблация эндометрия (МЕА)
МЕА (от англ. «Microwave Endometrial Ablation») — это высокая технология удаления слизистой оболочки полости матки микроволнами (контролируемая термическая коагуляция) с целью лечения мено- метроррагий в перименопаузальном или репродуктивном периоде у женщин, не планирующих в будущем беременность.
В последние десятилетия в развитых странах отмечается увеличение частоты маточных кровотечений, в том числе меноррагий, чему способствуют: увеличение репродуктивного периода (более раннее менархе, рост продолжительности жизни) и интергенетического интервала между родами, уменьшение длительности грудного вскармливания и другие тенденции современности. Статистика показывает, что проблема маточных кровотечений в позднем детородном и перименопаузальном периодах, составляющих значительную часть жизни (более 10-15 лет), касается миллионов женщин в нашей стране. По данным Минздавсоцразвития РФ (2010г.) маточные кровотечения занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости; по данным ВОЗ из 14 стран распространенность меноррагий составляет 19% женской популяции.
Меноррагии в 25-30% случаев обусловлены органическими причинами: гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), полипами, миомой матки, аденомиозом, реже – онкологическими заболеваниями. По данным других исследований частота таких кровотечений, не связанных с беременностью, доходит до 95%, т.к. меноррагии без органической патологии (дисфункциональные, коагулопатические и пр.), встречаются менее, чем в 5% наблюдений. Почти 70% всех гинекологических консультаций в перименопаузальный период и более 25% оперативных вмешательств связано с менометроррагиями, которые занимают ведущее место среди причин госпитализации, удалений матки и эндоскопических деструктивных операций. ГПЭ страдают до 50%женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.
По данным отечественных работ, меноррагии наблюдаются у 20-25 % женщин, однако, к врачу по этому поводу обращаются только 5% пациенток. Объясняется это тем, что более трети женщин расценивают обильные менструации как физиологические и не обращаются к врачам до появления симптомов анемии; а также тем, что бытует мнение, что для лечения маточных кровотечений в РФ ЛПУ могут предложить только выскабливания полости матки, гормонотерапию или радикальную операцию удаления матки (гистерэктомия). По статистике в 65% случаев показанием для удаления матки являются менометроррагии. В мире гистерэктиомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни.
Рецидивирующие менометроррагии значительно снижают качество жизни, а в 60% случаев приводят к железодефицитной анемии, мешают бытовой и профессиональной деятельности, ухудшают сексуальную жизнь, негативно влияют на самооценку. Женщины в позднем детородном периоде и перименопаузе часто имеют высокий профессиональный и социальный статус, и улучшение качества их жизни представляет большую социальную значимость.
Гормонотерапия часто вызывает негативное отношение пациенток, имеет ряд побочных эффектов (частота до 30%), противопоказаний (увеличение матки, сопутствующие язвенная и варикозная болезни, холецистит, панкреатит, ожирение, диабет, патологии молочных и щитовидной желез, тромбозы в анамнезе и др.) и низкую эффективность. Частота рецидивов ГПЭ после гормонотерапии доходит до 37%.
Более 30 лет назад была внедрена операция гистероскопии с иссечением эндометрия или его удалением. Наибольшее распространение получила гистерорезектоскопия. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы воздействия на эндометрий, включая непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или резекцию с помощью электрода-петли. Резекция слизистой приводит к глубокому иссечению эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани, поэтому эта методика сопряжена высоким риском серьёзных осложнений (перфорация матки, ранение маточных сосудов) и развитием специфических для резектоскопии осложнений, связанных с экстравазацией промывной жидкости (ТУР-синдром или «водная интоксикация» вследствие попадания промывной жидкости в сосуды). Кроме того, гистерорезектоскопия — это довольно длительная и технически непростая операция, требующая наличия дорогостоящего эндоскопического оборудования и большого эндоскопического опыта гинеколога.
Аблация эндометрия, независимо от методики ее выполнения, обладает рядом неоспоримых преимуществ: малоинвазивность, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость больными, короткая реабилитация. В последнее десятилетие все более широко распространяются методы термической аблации эндометрия, отвечающие современным требованиям малоинвазивной хирургии. Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствия тяжелых осложнений и более ранней ребилитации больных. После исключения онкологической патологии различные виды термоаблации могут применяться для лечения следующих групп пациенток: женщины в перименопаузе или женщины репродуктивного возраста, имеющие детей и не планирующие беременность в будущем.
В отличие от наиболее развитых стран, из всех видов термоаблации эндометрия в РФ в основном применяется т.н. «баллонная» аблация, при которой в матку вводится накачиваемый горячей жидкостью баллон на катетере. Подготовка процедуры, титрование давления и предварительное нагревание жидкости в баллоне, введение катетера занимает не менее 10 минут, после чего баллонный катетер оставляется в полости матки на 8-10 минут. Баллонная аблация имеет относительно низкую эффективность и ряд недостатков, например: отсутствие контроля глубины деструкции ткани (измеряется только давление и температура внутри баллона) и контроля покрытия баллоном поверхности полости матки (затруднение аблации в углах полости матки); возможность разрыва баллона и ожога пациентки, пассивность процедуры, долгая подготовка одноразового катетерного баллона и его высокая стоимость. Кроме того, баллонная аблация противопоказана при увеличении полости матки (объем >30 см3 или глубина зондирования >10 см), при пороках развития (например, седловидная или двурогая матка) или других изменениях анатомии полости (например, синехии или деформирующие полость миомы матки), при наличии в анамнезе Кесарева сечения, миомэктомии или гиперчувствительности к латексу. Баллонная аблация не имеет экономических преимуществ, в сравнении с традиционными методами лечения (гистерэктомией, лапароскопической гистерэктомией и гормонотерапией), являясь наиболее дорогостоящим методом термоаблации.
Учитывая вышесказанное, весьма важным является наличие в арсенале гинекологов нового эффективного метода лечения ГПЭ и менометроррагий у пациенток вышеупомянутых групп. Это технология МЕА.
Внедрение МЕА позволит изменить сложившуюся в РФ практику, когда пациенткам с рецидивирующими ГПЭ производится многократные повторные выскабливания стенок полости матки или хирургическое удаление органа; позволит улучшить результаты лечения менометроррагий, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить число рецидивов, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации; снизить затраты бюджета на лечение такого социально значимого заболевания, как ГПЭ.
Гистероскопия и абляция эндометрия
Современный этап развития эндоскопической хирургии ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии – внутриматочной хирургии. Впервые успешная гистероскопия была произведена Panteleoni в 1869 году у женщины с постменопаузальным кровотечением. Он пользовался эндоскопом Desormeaux A.J. с некоторыми собственными усовершенствованиями и смог изолировать полип и прижечь его нитратом серебра. В 1978 году во Франции J.Hamou изобрел современный гистероскоп, заложив тем самым краеугольный камень процесса уменьшения диаметра эндоскопов. В США Neuwirth B. и DeCherney A. начали производить электрорезекцию субмукозных миом.
Понятие гистероскопии
Гистероскопия на сегодняшний день – не только внутриматочное исследование, это доступ к органосохраняющим операциям, который является альтернативным традиционным гинекологическим вмешательствам на матке (рис. 1).
Показания для гистероскопии
Показания для проведения хирургической гистероскопии следующие:
Противопоказания к гистероскопии
Противопоказаниями к проведению гистероскопии и гистерорезектоскопии являются:
Оборудование и инструменты для гистероскопии
Оборудование и инструменты, необходимые для внутриматочных вмешательств (Рис. 2.):
Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок. При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:
Каждая среда имеет свои преимущества и недостатки, что делает их приемлемыми для того или иного вида гистероскопии. С читается, что идеальной среды для растяжения полости матки нет. Большинство серьезных осложнений при гистероскопии происходит из-за небрежного отношения хирургов к этому вопросу.
Для диагностической гистероскопии, особенно в амбулаторных условиях, широко используется углекислый газ, который обеспечивает хорошую видимость, абсолютно не токсичен, быстро резорбтируется, легок в употреблении и доступен. Нагнетание его осуществляется с помощью гистероинсуфлятора, позволяющего контролировать внутриполостное давление в пределах 40-80 мм.рт.ст. при скорости потока газа 30-40 мл/мин. Он является идеальной средой в тех случаях, когда нет кровянистых выделений из половых путей. Даже при незначительном кровотечении газовая среда становится мутной, что затрудняет диагностику внутриматочной патологии. СО2 не может быть использован в качестве среды растяжения во время гистерорезектоскопии (абсолютное противопоказание), поскольку при теплоэнергетическом воздействии на ткани резко возрастает риск эмболии (Рис. 3).
Для внутриматочной хирургии предпочтение отдается жидким средам. В последнее время все больше растет популярность использования низкомолекулярных растворов. Проточная конструкция современного гистероскопа обеспечивает условия для удаления крови, фрагментов тканей, что создает четкую видимость даже при наличии кровотечения.
Для оперативной гистероскопии важно различать низкомолекулярные растворы по их способности проводить электрический ток: электролитные (стерильная вода, физиологический раствор, раствор Рингера) и неэлектролитные (глюкоза, глицин, сорбитол, маннитол). Процедуры с использованием электрохирургических методик требуют использования неэлектролитных растворов, так как электролиты подвергаются гемолизу и могут вызвать электролитные нарушения. Преимущества биполярных резектоскопов заключаются в возможности использовать электролитные среды, так как ток проходит между бранш инструмента и не распространяется на тело пациентки.
Безусловно, определенными качествами «идеальной» среды растяжения полости матки обладает изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия, поскольку не оказывает раздражающего действия на ткани, изотоничен плазме крови, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости.
Лапароскопическая ассистенция применяется при необходимости контролировать гистерорезектоскопию на предмет глубины рассечения тканей и перфорации матки в следующих случаях:
Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия
Показаниями к гистероскопии являются:
«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина
Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова
Рис.4. Свидетельство РФ на регистрацию программы для выбора правильного алгоритма выявления и лечения пациенток с полипами эндометрия.
В асептических условиях проводится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Щипцами, введенными через канал гистероскопа, берется биопсия с подозрительных участков эндометрия.
Необходимо подчеркнуть, что заболевания эндометрия нередко сочетаются с другими заболеваниями женской половой сферы: аденомиоз, миома, киста яичника, синехии и др. В таких ситуациях я в течение одной операции (лапароскопии и гистерорезектоскопии) выполняем одномоментно коррекцию и полную санацию нарушений всей половой сферы.
Мною успешно выполнены более 4000 малоинвазивных хирургических операций при внутриматочных заболеваниях. Монография «Лапароскопические операции в гинекологии» содержит обобщенные результаты проведенной работы. Кроме того, в более чем 20-ти научных публикациях, которые рецензированы как в Российской Федерации, так и за границей, также содержится информация о выполненных операциях (Рис 4).
На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.
Таким образом, гистерорезектоскопия — операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.
Ответы на часто встречающиеся вопросы пациенток, касающиеся гистероскопических операций при внутриматочных заболеваниях
Какие основные проявления при спайках в матке или при внутриматочных заболеваниях?
На начальных этапах заболевания какие-либо проявления могут отсутствовать. Однако в дальнейшем возможно, прежде всего, нарушение менструального цикла, проявляющееся отсутствием менструаций. Хотя не исключено также появление обильных и длительных менструальных выделений, нередко кровянистые выделения появляются в межменструальный период. Пациентку могут беспокоить боли в нижней части живота. Кроме того, женщины с такой патологией страдают бесплодием и неспособны выносить ребенка.
Приводят ли внутриматочные патологии к невозможности забеременеть или к выкидышам?
В определенный период менструального цикла у здоровой женщины слизистая подготавливается к имплантации эмбриона в матку. Для его дальнейшего развития необходим определенный объем полости матки. Однако при заболевании наступают изменения в матке, при которых возможно как невынашивание беременности, так и бесплодие.
Каких размеров субмукозные узлы удаляются при гистерорезектоскопии?
При гистерорезектоскопической операции возможно удаление субмукозных узлов, размер которых в диаметре не превышает 4-5 см.
Возможно ли проведение одной операции при сочетании синехий в полости матки с миомой?
Безусловно, у таких пациенток рекомендовано одновременное проведение лапароскопии с миомэктомией и гистерорезектоскопией с рассечением синехий. Благодаря применяемым мною малоинвазивным методикам одновременно удается выполнить две, а то и три операции, причем во время единственной анестезии. При проведении симультанных операций работает бригада, состоящая из нескольких специалистов. Более подробную информацию о таких вмешательствах можно найти в специальном разделе на страницах этого сайта. Благодаря этим методиками удается снизить нагрузку на организм женщины. В сравнении с традиционными способами оперативного лечения, когда интервал между вмешательствами составляет 5-6 недель, время госпитализации и реабилитационный период при симультанных операциях существенно короче.
Существует ли возможность сохранения матки при сочетании миомы и заболевания эндометрия?
Раньше единственным решением для таких пациенток было удаление матки. Сегодня противопоказанием к проведению органосохраняющей операции является лишь рак эндометрия. Поэтому в целях исключения злокачественной опухоли эндометрия перед миомэктомией проводится либо диагностическое выскабливание, либо аспирационная биопсия. Но следует заметить, что злокачественное образование эндометрия у больных с миомой матки, готовящихся к проведению операции, встречается лишь в 0,15% случаев. Более того, ни у одной женщины репродуктивного возраста (не достигшей 41 года) злокачественная опухоль эндометрия не была обнаружена. Об этом свидетельствует статистика, данные которой предоставлены ГУНИИ акушерства и гинекологии. Что касается гиперпластических процессов (полипы, железисто-кистозная, железистая гиперплазия), то эти патологии не считаются противопоказанием к проведению операции. Сегодня лишь у больных с рецидивирующей, не отвечающей на терапию, атипической гиперплазией эндометрия существует риск аденокарциномы тела матки; в этой ситуации проведение миомэктомии не рекомендовано. Но выскабливание слизистой матки с последующей гормонотерапией у таких пациенток, как правило, дает отличные результаты. Поэтому у этой категории больных также может быть проведена миомэктомия, особенно в тех случаях, если планируется проведение операции по поводу бесплодия, с использованием ЭКО — вспомогательных репродуктивных технологий.
В чем заключается подготовка к операции?
Подготовка к операции — один из немаловажных моментов. Я рекомендую посетить раздел — предоперационная подготовка. Также на страницах этого сайта есть информация об используемых методах обезболивания при оперативном лечении по поводу внутриматочной патологии. Первичную консультацию можно пройти в Швейцарской университетской клинике в Москве. Основные клинические базы расположены в Москве и Швейцарии.
Как проходит послеоперационный период?
Отсутствие травматизации передней стенки брюшины, минимальное повреждение стенок матки и небольшая кровопотеря — основные преимущества гистерорезектоскопии. Поэтому, как правило, подобные операции переносятся больными довольно легко. Обычно женщина покидает клинику на второй день после проведения хирургического вмешательства.
В послеоперационный период назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. Проводится измерение температуры тела, также необходим контроль количества выделений. В соблюдении какой-либо специальной диеты нет необходимости. При выписке из клиники пациентка получает подробные рекомендации, касающиеся приема медикаментов и контроля за своим состоянием. Следует исключить сексуальные отношения в течение месяца после операции.
На протяжении 2-4 недель после выписки возможны незначительные выделения сукровичного или кровянистого характера. Через один менструальный цикл после хирургического вмешательства рекомендуется проведение УЗИ.
Спустя 4 недели женщина может возобновить посещения бассейна, возвращение к привычной физической активности рекомендуется через 1,5-2месяца после проведенного оперативного лечения. Наступление беременности лучше планировать не раньше, чем спустя полгода после проведенной операции.
Библиография собственных научных работ профессора Пучкова К.В. по теме “Гистероскопические и гистерорезектоскопические оперативные вмешательства”
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е. Использование гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С. 43-44.