Аденома гипофиза после операции что нельзя
Восстановление и реабилитация после удаления аденомы гипофиза
В зависимости от тяжести исходного состояния больного послеоперационный период после удаления аденомы гипофиза может протекать в трех основных вариантах, каждый из которых имеет разные подходы к реабилитации больного. На состояние пациента после операции влияют: пожилой возраст, размер аденомы, общее состояние здоровья.
Стабильное
У пациента имеются только обычные проявления послеоперационного стресса: повышение температуры, ускорение пульса, нестабильное давление, психологические расстройства после наркоза (спутанное сознание, дезориентация), изменение сухожильных рефлексов. Как правило, такие нарушения проходят на протяжении суток. Пациенту показано наблюдение на протяжении 5-7 дней и выписка по месту жительства. При миниинвазивных процедурах (в зависимости от состояния пациента) выписка может произойти через 3-5 дней после операции.
В дальнейшем лечение проводится амбулаторно. Рекомендуется ограничение физических, эмоциональных и умственных нагрузок на протяжении месяца, консультации эндокринолога, невропатолога и окулиста, медикаментозная терапия.
С увеличением зоны поражения
Признаки нарушения работы гипоталамуса прогрессируют – высокая температура, тахикардия. Они сочетаются с резкими колебаниями давления, у пациентов отмечается бессвязная речь, двигательное беспокойство, дрожание конечностей. Такие изменения продолжаются не менее 7-10 дней, в дальнейшем постепенно уменьшаются. Больные остаются в стационаре под наблюдением, им показана медикаментозная терапия и контрольное обследование перед выпиской.
Очаговое нарушение мозгового кровообращения
Из-за повреждения сосудов в месте операции возникают отдаленные нарушения гемодинамики. Их провоцирует спазм или закупорка артерий Виллизиева круга. У больных обнаруживают неустойчивые показатели пульса, давления, температуры, судорожные припадки, речевые и неврологические расстройства. Пациентов переводят в неврологическое отделение до восстановления мозгового кровообращения.
При стойких признаках поражения мозга нарушается сознание, отсутствует самостоятельное дыхание, отмечаются грубые расстройства движений и речи, страдает водно-солевой обмен. В таких случаях показано пребывание в реанимационном отделении до стабилизации жизненно-важных функций.
Аденома гипофиза после операции что нельзя
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Исследование качества жизни больных с аденомами гипофиза в до- и послеоперационном периодах
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 11-16
Черебилло В. Ю., Курнухина М. Ю. Исследование качества жизни больных с аденомами гипофиза в до- и послеоперационном периодах. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2):11-16.
Cherebillo V Yu, Kurnukhina M Yu. Quality of life in patients with pituitary adenomas in the pre- and postoperative period. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2019;83(2):11-16.
https://doi.org/10.17116/neiro20198302111
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
Цель исследования — оценить изменения качества жизни у больных до и после удаления аденомы гипофиза. Материал и методы. Проведено клиническое исследование 42 больных с аденомами гипофиза. Установление диагноза основывалось на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых и инструментальных методов исследования. Удаление аденомы гипофиза осуществлялось трансфеноидальным доступом. Анализ качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах. Больные были в возрасте от 22 до 63 лет (медиана 45 лет). Для оценки качества жизни в до- и послеоперационном периодах нами был выбран специальный опросник — EORTC QLQ-C30, созданный группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака. Он используется во многих международных клинических исследованиях. Результаты. У исследованных больных отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости, выраженности болевого синдрома, проявлений тошноты и рвоты, одышки. После операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи и запоров, стабилизировался сон. Исследуемые также отмечали улучшение показателя общего здоровья и уменьшение ожидаемых финансовых затруднений. Заметным показателем было снижение аппетита. Выводы. При исследовании различных показателей качества жизни до и после операции у пациентов с аденомами гипофиза выявлено, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных.
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Аденома гипофиза — это опухоль эндокринной системы, которая проявляется гипер- или гипосекрецией гормонов передней доли гипофиза, а также клиническими симптомами, вызванными влиянием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры [1].
Согласно статистическим данным, ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [2]. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3 до 18% всех верифицированных опухолей мозга, и поражают преимущественно лиц работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания [3].
Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления их гиперсекреции, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга, или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза [4].
К настоящему времени накоплен большой опыт по удалению аденом гипофиза трансфеноидальным доступом [5—7]. Несомненным преимуществом в методике эндоскопического удаления опухолей хиазамально-селлярной области является возможность панорамного обзора структур этой зоны в условиях хорошей освещенности [8]. Это позволяет четко отдифференцировать основные анатомические структуры, избежать их повреждения, а также более радикально удалять опухоли. Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений [4]. Использование оптического увеличения с разным углом зрения позволяет удалять опухоли «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее внутренней сонной артерии), под непосредственным визуальным контролем [9].
Важным направлением современной медицины является исследование качества жизни пациентов. В настоящее время часто в медицинской сфере используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life — HRQOL) [10, 11]. В конце XX века силами ВОЗ было осуществлено исследование по разработке основополагающих критериев HRQOL. В основу современных опросников по HRQOL были положены выстроенные связи вопросов и ответов, которые затем использовались для вычисления по методу суммирования рейтингов. Существуют общие опросники, которые направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, и специальные — для определенных заболеваний. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки [12].
Цель настоящего исследования — анализ и оценка изменений качества жизни больных до и после удаления аденомы гипофиза.
Материал и методы
Проведено исследование 42 больных (25 женщин и 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы гипофиза. Средний возраст пациентов 43,95±11,3 года, медиана 45 лет. Установление диагноза у этих больных основывалось на клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных методов исследования. У всех пациентов использован трансфеноидальный доступ с применением эндоскопической ассистенции.
Для определения степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса использовались МРТ-срезы на уровне турецкого седла и Knosp Scale [13]. В нашей серии наблюдений присутствовали разные степени заболевания: Grade 0 (нормальное расположение внутренней сонной артерии и венозных пространств) — у 14,3% больных, Grade I (опухоль проникает через медиальную касательную линию, но не распространяется за интракаротидную линию) — у 83,3%, Grade II (аденома распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную) — у 2,4%.
Степень радикальности операции оценивалась через 3—6 мес после оперативного лечения. У исследуемых пациентов, по данным МРТ головного мозга, не было выявлено остатков опухоли, что подтверждало тотальность удаления образования.
Клинический анализ включал выяснение анамнеза заболевания исследуемых, оценку лабораторных, инструментальных данных, особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений качества жизни исследуемых.
Анализ изменений качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах (первые 5—7 дней после оперативного лечения, до выписки из стационара).
В настоящее время существуют различные опросники для оценки качества жизни больных с аденомой гипофиза (Anterior Skull Base Questionnaire — ASBQ), Sino-nasal outcome test (SNOT-22), EORTC QLQ-C30). Опросник ASBQ включает 35 вопросов, объединенных в группы, которые характеризуют продуктивность, двигательную активность, выносливость, боль, эмоции, специфические симптомы [14]. Тест SNOT-22 включает 22 вопроса, посвященных характеру выделений из носа, наличию заложенности носа, болевого синдрома, головокружений, нарушению обоняния/вкуса, сна, описанию эмоционального состояния, снижению концентрации внимания [15].
Специальный опросник EORTC QLQ-C30 сходен с указанными предыдущими опросниками. Он был создан Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака [16] и используется во многих международных клинических исследованиях. EORTC QLQ-C30 высокочувствителен и применим для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Опросник состоит из 30 вопросов и различных шкал: общего состояния здоровья; 5 функциональных шкал — физической, ролевой, когнитивной, эмоциональной и социальной функций; шкал симптоматики. В симптоматическую шкалу входят такие симптомы, как усталость, тошнота/рвота и боль. Кроме того, в EORTC QLQ-C30 вошли 6 отдельных пунктов — бессонница, потеря аппетита, запор, диарея, диспноэ, финансовые трудности [17—19].
Для нашего исследования мы выбрали опросник EORTC QLQ-C30, так как он, в отличие от ASBQ и SNOT-22, включает оценку самим пациентом своего здоровья и качества жизни.
Ответы на вопросы каждой шкалы опросника EORTC QLQ-C30 подвергались переводу в числовой диапазон от 0 до 100. Таким образом, при более высоких значениях в функциональных, симптоматических шкалах предполагались высокий уровень функционирования и меньшая выраженность определенных симптомов, токсичности. И наоборот, чем ниже были показатели по шкалам общего статуса здоровья, тем выше была оценка пациентом общего состояния своего здоровья до и после оперативного лечения [19].
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом этапе оценивался вид распределения признаков в выборках, на втором — в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (М±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ 2 Пирсона.
Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи в случае ненормального распределения переменных использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена, в случае нормального распределения — двухсторонний корреляционный анализ (r) Пирсона. Оценивали также значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 [20, 21].
Результаты
У исследуемых пациентов для удаления аденомы гипофиза был выбран трансфеноидальный доступ. Радикальное удаление всех аденом гипофиза — тотальная резекция. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 33,57±9,96 мин, средняя продолжительность анестезии — 63,69±17,22 мин. Длительность госпитализации исследуемых составила 7,74±3,07 дня. Нами была проведена оценка общего состояния больных (performance status) с использованием шкалы Карновского и ECOG-ВОЗ. Таким образом, выявлено, что все исследуемые больные в дооперационном периоде соответствовали 90% по шкале Карновского (пациент способен к нормальной деятельности, отмечаются незначительные симптомы или признаки заболевания), и 1 баллу по ECOG-ВОЗ (есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию). В послеоперационном периоде 7,1% исследуемых отмечали улучшение — отсутствие жалоб (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ) [22—24].
Проведен анализ жалоб больных при поступлении. Основные жалобы больных в дооперационном периоде: головная боль диффузной локализации (69%), ухудшение памяти (57,1%), зрительные расстройства (42,9%). Реже пациенты отмечали головокружение (9,5%), головную боль определенной локализации (4,8%), тошноту и боль в суставах (2,4%). У 31% больных отмечалась акромегалия, у 11,9% — гормональная дисфункция. Выявлена корреляционная связь между возрастом и жалобами на болевой синдром в дооперационном периоде: чем старше пациент, тем более выраженным был у него болевой синдром (r=0,523; p=0,001).
Зрительные расстройства были представлены у пациентов снижением остроты зрения. При этом выявлена корреляционная связь между снижением остроты зрения и возрастом пациентов (r=0,408; р=0,007), жалобы на снижение остроты зрения перед операцией чаще отмечались у лиц более старшего возраста. Кроме того, у пациентов наблюдалось также выпадение полей зрения — гемианопсия. У пациентов с гомонимной гемианопсией отмечалось выпадение височного поля зрения только с левой стороны (левосторонняя гемианопсия). Гомонимная гемианопсия в дооперационном периоде отмечена у 11,9% исследуемых, в послеоперационном периоде — лишь у 4,8%. Битемпоральная гемианопсия до операции была у 19% пациентов, в послеоперационном периоде она сохранилась у 11,9%.
Оценка качества жизни больных проводилась в до- и послеоперационном периодах. Произведен анализ показателей качества жизни по функциональным и симптоматическим шкалам.
У пациентов отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. Так, после операции улучшилось физическое (с 89,7±11,7 до 94,7±8,9), ролевое (с 85±22 до 94,5±15,8), когнитивное (с 69,4±24,4 до 91,7±13,8), эмоциональное (с 69±24,7 до 92,9±18,8, p 
Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).
Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).
По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости (c 62,9±25,9 до 77,1±19,8), выраженности болевого синдрома (с 71,4±30,4 до 84,9±22), проявлений тошноты и рвоты (с 95,6±12,3 до 96±9,6), одышки (с 86,6±24,5 до 90,5±22,4). У больных после операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи (с 96,8±12,3 до 100) и запоров (с 90,5±18,4 до 95,3±13,9), стабилизировался сон с изменением показателя с 72,3±33,7 до 81,1±28,6. Кроме того, после оперативного вмешательства исследуемые отмечали уменьшение своих ожидавшихся финансовых затруднений (с 89,7±23,9 до 98,4±7,1). При опросе пациентов о причине уменьшения финансовых трудностей в послеоперационном периоде мы выявили, что после операции пациенты испытывали облегчение в связи с тотальностью удаления образования, улучшением общего состояния и готовы были приступить к своим служебным обязанностям вовремя, не нуждаясь в длительном периоде реабилитации.
После операции пациенты отмечали прогрессирование симптома «снижение аппетита» (с 91,3±19,5 до 89,8±20,1). Отмечено улучшение показателя общего здоровья (с 46,5±19 до 25,3±13).
Таким образом, мы выявили положительную динамику в 14 из 15 шкал качества жизни EORTC QLQ-C30. Получен достоверно положительный результат по 1 шкале — эмоциональное функционирование. Отрицательная динамика отмечена только по одной симптоматической шкале — снижение аппетита.
У исследуемых больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.
Установлена корреляционная связь между шкалой общего здоровья и функциональными, симптоматическими шкалами у исследуемых в послеоперационном периоде. Более высоко оценили свое состояние здоровья после операции те пациенты, которые были удовлетворены своим положением в обществе (социальным статусом) (r=0,350; p=0,023), и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004).
На основании того, что по 14 из 15 шкал качества жизни в послеоперационном периоде у больных отмечена положительная динамика, мы пришли к заключению, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. Мы предполагаем, что такие значимые улучшения качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, возможно, вызваны повышенным эмоциональным фоном. На момент выписки исследуемые нами пациенты были счастливы от того, что самый важный этап в их лечении (оперативное лечение) уже позади, опухоль доброкачественная, удалена тотально и отсутствуют осложнения. А это значит, что вернуться к прежнему ритму жизни больные смогут быстрее, чем планировали до операции.
Была проанализирована литература по теме исследования. Ранее C. Andela и соавт. [25] изучили изменения качества жизни у больных с аденомой гипофиза. В их анализ было включено 102 работы. Авторами отмечено, что хирургические и фармакологические мероприятия по лечению аденом гипофиза улучшают, но не нормализуют качество жизни.
Заключение
Оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. После операции пациенты отмечали отрицательную динамику только по одному симптому — снижение аппетита. Более высокие оценки своего состояния здоровья после операции давали пациенты с более высоким социальным статусом (r=0,350; p=0,023) и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004). Отмечены полное улучшение и отсутствие жалоб после операции у 7% исследуемых (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
При любой плановой нейрохирургической операции важно не только сохранить жизнь пациенту, минимизировать осложнения, но и обеспечить достойный уровень качества жизни в послеоперационном периоде, который у пациентов с аденомой гипофиза зависит от зрительных функций, гормонального фона и других факторов.
Сопоставив состояние больных до и после трансназальных аденомэктомий, авторы выявили лишь один отрицательный момент в серии из 42 пациентов — прогрессирование снижения аппетита в послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, что это могло быть связано с усугублением вторичного гипокортицизма. Важно было бы провести корреляцию этого осложнения с точки зрения исходного и послеоперационного гормонального статуса.
Статья, безусловно, актуальна, ибо динамика качества жизни все шире применяется для оценки результатов в хирургии. Однако дефектом планирования работы можно считать, что послеоперационное состояние больных оценивалось только в раннем послеоперацинном периоде — до момента их выписки из стационара. Возможно, поэтому данные, полученные авторами, в основном говорят о повышенном эмоциональном фоне пациентов в раннем послеоперационном периоде, а не о реальном улучшении качества жизни. Сами авторы отмечают, что пациенты (и их близкие) счастливы от того, что перенесли операцию без серьезных осложнений, опухоль оказалась доброкачественной, она удалена тотально.
В то же время опыт Московского нейрохирургического центра им. Бурденко и данные других исследователей говорят о том, что в первые недели после трансназальной аденомэктомии качество жизни пациентов может заметно ухудшаться: отек слизистой после операции нарушает носовое дыхание днем и ночью, возникают временные нарушения обоняния, в течение длительного времени сохраняются кровяные выделения из носа и другие послеоперационные проявления. Кроме того, пациенты в первые недели после операции весьма ограничены физически, им противопоказаны физические нагрузки, наклоны, чиханье, натуживание, т.е. все то, что может привести к повышению внутричерепного давления (в целях профилактики послеоперационной ликвореи). В раннем послеоперационном периоде часто нарастают или появляются симптомы гипопитуитаризма и транзиторного несахарного диабета, гормональная перестройка организма требует в первые недели после операции приема гормональной заместительной терапии, что также не может заметно улучшить качество жизни.
Поэтому, по нашему мнению и по данным ряда авторов (E. McCoul. J Neurosurg. 2015;123:813-820), качество жизни после трансназальной операции возвращается на дооперационный уровень лишь через 6 нед. В связи с этим исследовать качество жизни целесообразно не только в раннем послеоперационном периоде, но и через 3, 6, 12 нед и т.д.
Тем не менее очевидная польза от этой публикации состоит в том, что она ориентирует широкий круг специалистов (нейрохирургов, эндокринологов и специалистов смежных специальностей) на возможность использования в практике различных современных оценочных критериев их работы.
П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо (Москва)
Аденома гипофиза после операции что нельзя
ВСА — внутренняя сонная артерия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
САК — субарахноидальное кровоизлияние
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ХСО — хиазмально-селлярная область
SIADH — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Трансназальные операции при аденомах гипофиза активно применяются с 60-х годов XX века [1, 2]. Однако в то время они проводились лишь микрохирургическим методом. С середины 90-х годов при транссфеноидальных операциях начали использовать эндоскопическую технику. Применение эндоскопа позволяет обеспечить широкий обзор зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. При этом создается возможность удаления опухоли из труднодоступных мест под непосредственным визуальным контролем, что повышает радикальность операции и снижает риск повреждения важных анатомических образований [3].
Использование эндоскопической техники расширило показания к операциям, выполняемым транссфеноидальным доступом. В настоящее время более 90% больных аденомами гипофиза оперируют транссфеноидально [4—6]. Стало возможно трансназальное удаление опухолей, которые ранее оперировались только транскраниально. Все чаще трансназально оперируют пожилых и соматически отягощенных больных. Все это привело к тому, что при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза изменились частота и структура послеоперационных осложнений [3]. К таким осложнениям следует отнести осложнения доступа (носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки, нарушение обонятельной функции, атрофический ринит, синехии, некроз мукопериостального лоскута, внешние деформации носа), инфекционные осложнения (менингит, интракраниальные абсцессы), нарушение мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, церебральный вазоспазм, ранение крупных сосудов, интракраниальные гематомы), нейроофтальмологические осложнения (зрительные и глазодвигательные нарушения), эндокринные осложнения (гипопитуитаризм, несахарный диабет, гипонатриемия), соматические осложнения и назальную ликворею.
Осложнения доступа
Послеоперационные носовые кровотечения
Носовое кровотечение является серьезным осложнением после транссфеноидального удаления аденом гипофиза и встречается в 0,7—7,1% случаев [6—11] (табл. 1). 
Таблица 1. Основные осложнения доступа при эндоскопическом транссфеноидальном удалении аденом гипофиза. Обзор основных работ Наиболее часто оно развивается из клиновидно-небной артерии [7]. Носовое кровотечение может быть настолько интенсивным, что для его остановки требуются чрезвычайно инвазивные процедуры, в частности описаны случаи перевязки наружной сонной артерии на шее [7]. Для остановки носового кровотечения рекомендуется выполнение эндоскопической ревизии полости носа с коагуляций его источников. Тампонада полости носа должна рассматриваться лишь как временная процедура, позволяющая транспортировать больного в специализированный стационар [7]. В некоторых работах в качестве крайней меры описывается применение селективной эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии [10].
Использование мукопериостального лоскута и прием антитромботических препаратов не являются статистически значимыми факторами риска развития послеоперационного носового кровотечения [7].
Для уменьшения риска развития послеоперационных носовых кровотечений рекомендуется избегать повреждений и профилактически коагулировать клиновидно-небную артерию при доступе в случае ее обнажения. Также необходимо уделять особое внимание контролю артериального давления в послеоперационном периоде [7].
Атрофический ринит
Основными причинами послеоперационного атрофического ринита считаются массивное повреждение слизистой во время доступа, а также интра- и послеоперационные носовые кровотечения, которые требуют более активной коагуляции слизистой оболочки и интраназальных сосудов. Кроме того, причиной послеоперационной атрофии слизистой может послужить длительная послеоперационная тампонада полости носа [12]. Частота встречаемости атрофического ринита составляет 1,6% [12].
Нарушение обонятельной функции
Гипоосмия либо аносмия встречается в 1,4—12% случаев [8, 9, 12—15]. Это осложнение возникает при повреждении слизистой обонятельной области (стенок верхнего носового хода; верхних носовых раковин и верхнего отдела носовой перегородки) полости носа. Риск нарушения обонятельной функции после использования мукопериостального лоскута увеличивается до 26%. В 1-й месяц после операции это может быть связано с большим количеством корок в полости носа [16].
Синехии
После эндоскопических эндоназальных доступов они встречаются в 8,8—21,4% случаев и приводят к нарушениям носового дыхания [11, 17]. Оголенный хрящ носовой перегородки является источником синехий в послеоперационном периоде. Обычно новая слизистая на перегородке образуется через 10—14 нед [18]. Частота образования синехий возрастает до 20% после использования мукопериостального лоскута [16].
Перфорация носовой перегородки
В 2,3—3,7% случаев эндоскопическая хирургия основания черепа осложняется перфорацией носовой перегородки [12—17]. При использовании мукопериостального лоскута это случается почти в 4 раза чаще (14,4%) [18]. Это осложнение может проявляться головной болью, сухостью и заложенностью носа. Зачастую для восстановления адекватного носового дыхания требуется септопластика [12].
Некроз мукопериостального лоскута
Некроз мукопериостального лоскута происходит в связи с нарушением его кровоснабжения и возникает в 1,3% случаев [18]. Это состояние в первую очередь опасно инфекционными осложнениями. Так, в исследовании D. Joseph и соавт. у всех 8 больных с некрозом лоскута развился менингит. У 4 из них также обнаружена эпидуральная эмпиема. Использование эластичных тампонов и баллон-катетеров для тампонады полости носа не увеличивает риска развития некроза лоскута. Единственным статистически значимым фактором некроза лоскута оказалось использование жировой ткани для пластики послеоперационного дефекта основания черепа. Однако причины такой зависимости не описаны [18].
Внешние деформации носа
Деформация спинки носа может появиться исключительно после использования мукопериостального лоскута (в 5,8% случаев) [19]. Одновременное применение расширенного транссфеноидального доступа и мукопериостального лоскута увеличивает риск возникновения внешних деформаций. Причиной этого, вероятно, является использование лоскутов большого размера, за счет чего раневая поверхность носовой перегородки увеличивается [19].
Существуют предположения, что ишемия после выкраивания лоскута в сочетании с работой через оба носовых хода может привести к разрушению каркаса спинки носа (латеральных хрящей и носовой перегородки) и послужить причиной ее деформации [19].
Одной из причин деформации спинки носа является чрезмерно высокий забор пластического материала в виде костных и хрящевых структур.
Назальная ликворея
C развитием эндоскопической эндоназальной хирургии стали широко применяться расширенные трансназальные доступы. Для хирургических манипуляций стала доступна зона от ольфакторной ямки до краниоцервикального сочленения, т. е. почти все костное основание черепа [20]. Формируемый дефект основания черепа может иметь большую площадь, что значительно увеличивает риск развития назальной ликвореи, которая чревата опасными последствиями в виде менингита [20]. Частота развития назальной ликвореи после удаления аденом гипофиза составляет 0,6—16,7% (табл. 2) 
Таблица 2. Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ [13, 21].
К предоперационным факторам, повышающим риск развития ликвореи после операции, относится недостаточная или избыточная масса тела. В норме индекс массы тела составляет 18,5—24,99 и рассчитывается по формуле
где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах [22].
Также фактором высокого риска послеоперационной ликвореи считаются отсутствие опухолевой капсулы, наличие в ней дефектов и значительные дефекты костей основания черепа [20].
В настоящее время в повседневную практику вошла послойная пластика послеоперационного дефекта основания черепа различными алло- и аутотканями, что значительно снизило частоту ликвореи [20]. Стоит отметить, что использование кровоснабжаемых лоскутов для пластики дефекта основания черепа статистически значимо снижает риск послеоперационной назальной ликвореи [22].
Инфекционные осложнения
Больные с аденомами гипофиза имеют повышенный риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Это связано прежде всего с нарушением функций гипоталамуса, который является центральным звеном нервной регуляции гомеостаза, в том числе иммунного. Существует большое количество как экспериментальных данных, так и клинических наблюдений, показывающих наличие иммунодефицита в случае повреждения гипоталамических структур. В частности, обнаружено снижение иммунного ответа, в том числе вторичного, на микробные и немикробные антигены [23].
Также риск инфекционных осложнений связан с самой техникой транссфеноидальных операций. При возникновении интраоперационной ликвореи создается прямое сообщение между бактериально загрязненной полостью носа и стерильной полостью черепа, что может привести к попаданию патогенов интракраниально.
Менингит
Менингит является наиболее частым инфекционным осложнением после транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обычно он проявляется фебрильной лихорадкой, менингеальными знаками. В анализе крови появляются неспецифические признаки воспаления, а в ликворе — увеличение цитоза, лактата, белка и потребления глюкозы.
Основными возбудителями послеоперационных менингитов являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Corynebacterium spp., Streptococcus viridans, Serratia spp., Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii, Candida albicans [24].
Причины развития послеоперационного менингита различны, но преимущественно связаны с нарушением правил асептики и антисептики. Из них наиболее важными являются характер санитарной обработки операционной, продолжительность операций, их техника, контингент и численность присутствующих на операции [1].
Высокий риск развития менингита ассоциирован с интра- и послеоперационной ликвореей, продолжительностью операции более 60 мин, проведением наружного люмбального дренирования и выполнением повторных операций, направленных на герметизацию полости черепа [15]. В среднем менингит проявляется в течение 14 сут после операции [24].
Несмотря на необходимость проходить нейрохирургическими инструментами через узкий условно загрязненный коридор носовой полости при трансназальных операциях, частота развития менингита после таких операций, по данным некоторых авторов [15, 25], не выше, чем после транскраниальных, и составляет 0,6—7,1% (в среднем 2%).
Интракраниальные абсцессы
Одним из наиболее опасных и потенциально летальных осложнений после эндоскопической хирургии аденом гипофиза является интракраниальный абсцесс. По данным литературы [26], частота встречаемости таких абсцессов составляет 0,2—0,6%. Наиболее частой этиологической причиной интракраниального абсцесса служат стафилококки и стрептококки, обнаруживающиеся в 30% случаев. В ряде случаев высеиваются Neisseria, Micrococcus, Citrobacter, Escherichia coli, Brucella, Salmonella, Corynebacterium и Mycobacterium. Из-за отсутствия специфических клинических симптомов и рентгенологических признаков постановка правильного диагноза осложнена. Зачастую интракраниальный абсцесс, возникший после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза, становится интраоперационной находкой. Некоторые авторы [27] считают транссфеноидальное опорожнение методом выбора лечения питуитарных абсцессов, возникших после трансназального удаления аденом гипофиза. Транссфеноидальный доступ позволяет избежать интракраниального распространения инфекции. Во время операции ключевыми моментами являются удаление гноя и широкая трепанация передней стенки пазухи и дна турецкого седла для обеспечения аэрации и дренирования полости абсцесса [27]. Также описаны случаи транскраниального удаления питуитарных абсцессов. Течение послеоперационного периода после таких операций тяжелее, чем после трансназальных, частота развития менингита — выше [27].
Нарушение мозгового кровообращения
Повреждение крупных артерий
Повреждение крупных сосудов виллизиева круга — одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофиза [1]. Фактором высокого риска повреждения сосудов является вариабельность анатомии интракавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), который может значительно смещаться у пациентов с аденомами гипофиза [28]. При акромегалии и болезни Иценко—Кушинга стенки артерий становятся более хрупкими вследствие артериальной гипертензии и атеросклеротических изменений, а также изменяется анатомия полости носа, клиновидной пазухи, турецкого седла, что затрудняет ориентацию хирурга в операционной ране и повышает риск ранения артериальных сосудов [28].
В работе А. Romero и соавт. [28] проанализированы материалы по 7336 пациентам из изученной литературы и 800 пациентам собственной выборки, которым было выполнено эндоназальное эндоскопическое удаление опухоли основания черепа. Повреждение крупных интракраниальных артерий произошло в 29 (0,36%) случаях. Наиболее частой первичной патологией у пациентов, перенесших ранение артерии, оказалась аденома гипофиза — 13 случаев, из которых 11 случаев представлены повреждением ВСА и по одному случаю — передней соединительной и глазной артерии [28].
Последствия повреждения сосудов варьируют по тяжести вплоть до летального исхода. Травма сосуда может привести к формированию интракраниальной гематомы, каротидной окклюзии, стенозу, формированию псевдоаневризмы, каротидно-кавернозному соустью, субарахноидальному кровоизлиянию, вазоспазму или дистальной эмболии с ишемией мозгового вещества [28]. Окклюзия или стеноз сонных артерий может возникнуть вторично при длительной тампонаде во время остановки артериального кровотечения [28].
Основной причиной, приводящей к повреждению ВСА, выступают неправильная ориентация хирурга в операционной ране либо чрезмерно агрессивные действия в кавернозном синусе. Частота поражения ВСА обратно пропорциональна опыту хирурга [29].
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — редкое осложнение после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза и составляет 0,09—3,6% (табл. 3) 
Таблица 3. Нейроваскулярные осложнения после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ [11, 13]. Наиболее вероятной причиной САК является кровотечение из неудаленного супраселлярного компонента опухоли и передних сосудов виллизиева круга. Риск послеоперационного САК выше после удаления опухолей гигантских размеров и при наличии большой супраселлярной части опухоли [15].
Церебральный вазоспазм
В мировой литературе описаны единичные случаи симптоматического вазоспазма после транссфеноидальных операций. Его патофизиология после транссфеноидальных операций пока окончательно не ясна. Наиболее вероятной причиной являются интраоперационная травма артерий и субарахноидальное кровоизлияние. Еще одной причиной может стать менингит. Вазоспазм часто приводит к ишемическим изменениям в мозге и требует интенсивной терапии [30].
В работу A. Puri и соавт. [31] вошли 9 случаев симптоматического вазоспазма, описанных в мировой литературе с 1980 г. Из 9 случаев лишь 2 закончились выздоровлением, 3 случая — инвалидностью (пациенты были выписаны с гемипарезом, односторонним амаврозом и афазией) и 4 — летальным исходом. Фактором риска развития ангиоспазма предположительно является большой размер опухоли [31].
Интракраниальные гематомы
Опасным осложнением после удаления аденом гипофиза являются интракраниальные гематомы (0,68—3,7%) [6, 21]. Они могут приводить к зрительным нарушениям и грубому неврологическому дефициту вследствие компрессии черепно-мозговых нервов и окружающих нервных структур.
N. Sudhakar и соавт. [32] описывают собственный опыт транссфеноидальной хирургии, частота интракраниальных гематом после которой составила 0,8%. По данным обзора литературы, выполненного E. Laws [33], частота таких гематом достигает 3%. В статье T. Origitano и соавт. [34] неврологический дефицит из-за послеоперационных гематом либо компрессии нервных структур компонентами пластики послеоперационного дефекта основания черепа составил 7,4% случаев. F. Wang и соавт. [13] описывают 8 (0,69%) случаев из 1166, когда в ложе удаленной опухоли образовались гематомы, 7 из них потребовали эндоскопического эндоназального удаления в связи с возникшими зрительными нарушениями. Лишь у 3 из 7 пациентов зрение восстановилось до прежнего уровня.
Некоторые авторы [35] наблюдали возникновение субдуральных гематом после эндоскопической транссфеноидальной хирургии. В работах, описывающих осложнения после эндоскопической хирургии основания черепа, нет отдельного подробного описания интра- и экстракапсулярных гематом, кровоизлияний в неудаленную часть опухоли.
Нейроофтальмологические осложнения
Зрительные нарушения
Основными причинами зрительных нарушений после транссфеноидальных операций являются интраоперационная травма зрительного нерва, его ишемия либо компрессия зрительных путей гематомой или фрагментами пластики основания черепа.
В мировой литературе [13, 15] крайне скудно представлена тема зрительных нарушений. В основном информация сводится к указанию частоты зрительных нарушений: ухудшение зрительных функций после транссфеноидальных аденомэктомий возникает в 0,43—2,4% случаев.
Глазодвигательные нарушения
Послеоперационное нарушение функций глазодвигательных нервов (III, IV, VI) чаще всего отмечается при аденомах, врастающих в кавернозный синус [23]. Их причиной, так же как и зрительных, считаются интраоперационное повреждение нервов и гематома в ложе удаленной опухоли [36]. G. Frank и соавт. [36] считают наиболее уязвимым VI нерв ввиду его свободного расположения в кавернозном синусе. В свою очередь M. Koutourousiou и соавт. [21] описывают наиболее частое поражение глазодвигательного нерва. При использовании эндоскопического эндоназального доступа глазодвигательные осложнения встречаются в 0,68—11,1% случаев [6, 21].
Эндокринные осложнения
Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — заболевание, проявляющееся полным или частичным выпадением секреции тропных гормонов гипофиза и, как следствие, недостаточностью функции соответствующих органов периферической эндокринной системы [23]. Переднедолевая гипофизарная недостаточность после удаления аденом гипофиза является следствием интраоперационной травмы аденогипофиза и называется вторичной [23]. Наиболее часто послеоперационный гипопитуитаризм имеет транзиторный характер (до 16,7% случаев) (табл. 4), 
Таблица 4. Эндокринные осложнения после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза. Обзор основных работ реже становится постоянным.
При макроаденомах гипофиз в полости турецкого седла значительно сдавлен и трудно различим интраоперационно, что может приводить к его повреждению во время удаления опухоли и, как следствие, к гипопитуитаризму [13].
По мнению ряда авторов [8, 13], гипопитуитарные нарушения возникают из-за активной работы аспиратором и электрокоагуляции в полости турецкого седла. Поэтому они рекомендуют по возможности заменить электрокоагуляцию на химические средства гемостаза при удалении опухоли (Surgicel и др.) [8, 13].
Несахарный диабет
Несахарный диабет — синдром, проявляющийся выраженной жаждой и выделением большого количества неконцентрированной мочи [23]. У нейрохирургических больных его основной причиной является дефицит или нарушение секреции антидиуретического гормона. Это может происходить в результате компрессии гипоталамуса, стебля гипофиза или нейрогипофиза опухолью либо во время хирургических манипуляций в хиазмально-селлярной области (ХСО). Реже причиной несахарного диабета становится воспалительный процесс (менингит, энцефалит). Так, несахарный диабет транзиторного характера наблюдается в среднем у 30% пациентов после удаления аденом гипофиза. Однако в 3—5% случаев оперированных аденом гипофиза транзиторная форма переходит в постоянную [37]. Факторы риска возникновения несахарного диабета аналогичны факторам риска гипопитуитаризма [8].
Гипонатриемия
Гипонатриемия — одно из наиболее грозных нарушений гомеостаза у больных с аденомами гипофиза, требующее пристального внимания. Это состояние характеризуется снижением уровня натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л. При отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии гипонатриемия может привести к серьезным осложнениям. Так, по данным K. Asadollahi и соавт. [38], у госпитализированных пациентов с различной патологией с уровнем натрия 120—125 ммоль/л летальность достигает 23%, а менее 115 ммоль/л — 50%.
По данным метаанализа D. Cote и соавт. [39], частота возникновения гипонатриемии после транссфеноидальной хирургии составляет 4—12%. Основной причиной гипонатриемии после удаления опухолей ХСО преимущественно является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) [40]. Однако ряд авторов ведущей причиной послеоперационной гипонатриемии считают церебральный сольтеряющий синдром [40].
Наличие некомпенсированного гипопитуитаризма до операции увеличивает частоту гипонатриемии после операции [40]. У пациентов, получающих глюкокортикоидные гормоны в периоперационном периоде, исключается возможность острой надпочечниковой недостаточности в качестве причины гипонатриемии. Основным фактором неконтролируемого выброса антидиуретического гормона является механическое повреждение нейрогипофиза или стебля гипофиза [40].
Соматические осложнения
Основной причиной органных осложнений после удаления аденом гипофиза является повреждение диэнцефальных структур. Возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной дисфункции, пареза ЖКТ и тромбоцитопении. Несмотря на очевидность главенствующей роли диэнцефальных структур в регуляции функции жизненно важных органов, крайне мало работ посвящено проблеме развития органной дисфункции при повреждении промежуточного мозга [41].
Дисфункция сердечно-сосудистой системы у пациентов с опухолями ХСО (в том числе с аденомами гипофиза) и осложненным течением послеоперационного периода проявляется прежде всего артериальной гипотензией. Другие жизнеугрожающие нарушения системной гемодинамики не являются характерными для этой категории пациентов. Причинами артериальной гипотензии, развивающейся более чем у 2/3 пациентов с опухолями ХСО при осложненном течении послеоперационного периода, могут быть надпочечниковая недостаточность, тиреоидная недостаточность, пангипопитуитаризм, гиповолемия при декомпенсации несахарного диабета и непосредственное повреждение диэнцефальных структур [41].
Дыхательная дисфункция у пациентов с аденомами гипофиза и осложненным течением раннего послеоперационного периода развивается так же часто, как и артериальная гипотензия, — более чем в 2/3 наблюдений [41].
Кишечная дисфункция, определяемая как парез ЖКТ, выявляется у 70% пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Достоверными причинами кишечной дисфункции оказались сепсис и повреждение диэнцефальных структур [41].
Тромбоцитопения, почечная и печеночная дисфункция развиваются значительно реже — в 28,4 и 1% наблюдений соответственно [41].
Наиболее частой изолированной инфекцией, осложняющей послеоперационный период, является пневмония, а наиболее частой сочетанной инфекцией — менингит и пневмония, а также пневмонии и инфекция мочевыделительной системы [41].
В зарубежной литературе в основном описана подобная частота системных осложнений. Исключением является исследование R. Fahlbusch и соавт. [42], где в 4% случаев после операции развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующим развитием ТЭЛА. Два процента больных погибли в связи с послеоперационной пневмонией.
Авторы статей об осложнениях после транссфеноидальной хирургии сходятся во мнении, что системные осложнения значительно чаще возникают в старшей возрастной группе (6,7—32%) [43]. В работе S. Hentschel и соавт. [44] отмечено, что соматические осложнения развились у 32% пациентов старше 70 лет.
Послеоперационная летальность
Частота летальных исходов после транссфеноидальных аденомэктомий невысока и составляет 0—3,2% [8]. В мировой литературе [8, 45, 46] имеется несколько обзоров летальных исходов после транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.
В исследование H. Halvorsen и соавт. [45] вошло 506 транссфеноидальных аденомэктомий (268 выполнено микрохирургическим методом и 238 — эндоскопическим). Летальность в этой серии составила 0,6%. Причиной смертельных исходов были ТЭЛА и массивный отек мозга у пациента с апоплексией аденомы гипофиза.
В работе J. Gondim и соавт. [25] в серии из 301 эндоскопической аденомэктомии летальность составила 1%. Во всех случаях причиной смертельного исхода была сердечная недостаточность, которая возникала не ранее чем через 2 нед после операции.
В метаанализ А. Tabaee и соавт. [46] вошли 824 пациента после эндоскопической аденомэктомии. Летальных исходов в этом исследовании было 2 (0,24%). В обоих случаях причиной смерти стала интраоперационная травма крупных сосудов.
В работах Б.А. Кадашева и соавт. [23, 47] описывается хирургическое лечение больших и гигантских аденом гипофиза, при котором частота летальности принципиально отличалась от таковой при аденомах меньшего размера. Ранее при разных типах операций (транскраниальных и трансназальных микроскопических) она составляла 18%. Основной причиной летальных исходов являлось кровоизлияние в неудаленную часть крупной опухоли. В настоящее время при эндоскопических операциях летальность существенно ниже. Так, E. Constantino и соавт. [11] сообщают о смертности после удаления гигантских аденом в 7,1% случаев. Причинами летальных исходов в этом исследовании были массивное интравентрикулярное кровоизлияние и метаболические нарушения вследствие несахарного диабета [11]. Вместе с тем есть работы [21], описывающие удаление гигантских аденом гипофиза без летальных исходов.
Заключение
Несмотря на постоянное совершенствование методики трансназального удаления аденом гипофиза, существует риск осложнений, в том числе потенциально летальных. Таким образом, разработка эффективных методов профилактики осложнений после эндоскопического эндоназального удаления аденом гипофиза актуальна и сегодня.
Концепция и дизайн исследования — П.Л. Калинин
Сбор и обработка материала — Н.И. Михайлов
Написание текста — Н.И. Михайлов
Редактирование — П.Л. Калинин, И.А. Савин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.