Адъювантное лечение в онкологии что это
Адъювантная химиотерапия
Адъювантной терапией в онкологии называют такую, которая назначается после основного лечения: операции или, реже, лучевой терапии.
В качестве адъювантного лечения применяют химиотерапию, а также гормональную, таргетную, лучевую терапию, иммунотерапию. Хирургическое удаление опухоли – основной, можно сказать, наиболее радикальный метод лечения рака. Но нельзя дать стопроцентную гарантию того, что во время вмешательства хирург полностью удалил опухолевую ткань. Возможно, в ране остались некоторые раковые клетки. В организме могли остаться микроскопические метастазы: их не удается обнаружить с помощью доступных методов диагностики, но в будущем они могут стать причиной рецидива. Химиопрепараты помогают их уничтожить. Адъювантная терапия особенно актуальна в случаях кода повышен риск рецидива – например, если опухоль успела сильно прорасти в окружающие ткани, распространиться в региональные лимфоузлы, обладает высоким метастатическим потенциалом.
Для чего назначают адъювантную химиотерапию?
Этот вид лечения помогает решать важные задачи:
Все это в конечном итоге помогает улучшить результаты лечения и выживаемость пациентов.
Важный момент!
Адъювантная химиотерапия – это своего рода «страховка». Ее назначают пациентам, которые после операции, вероятно, избавились от рака. По данным рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ и других исследований в организме не обнаруживаются признаки присутствия злокачественной опухоли. Но микроскопические очаги, отдельные раковые клетки могут остаться незамеченными, поэтому всегда есть риск рецидива. Вопрос в том, насколько он велик, стоит ли назначать пациенту химиопрепараты.
Эффективность адъювантного лечения сложно оценить, потому что врач действует вслепую. Он не знает, остались ли раковые клетки в теле того или иного пациента. Назначать такое лечение всем подряд – не лучшая идея, потому что многие люди будут необоснованно подвергаться риску серьезных побочных эффектов химиопрепаратов. Проведены многие клинические исследования, в ходе которых ученые сравнивали выживаемость онкологических пациентов, одни из которых перенесли только операцию, другие – операцию и курс адъювантной химиотерапии. Результаты этих исследований помогли разобраться, в каких случаях химиопрепараты реально помогают улучшить прогноз, и эти данные легли в основу протоколов, которыми руководствуются врачи-онкологи, химиотерапевты.
В каких случаях назначают адъювантную химиотерапию?
Это зависит от типа, стадии, степени агрессивности злокачественной опухоли, ее чувствительности к химиопрепаратам, состояния пациента – сможет ли он перенести курс лечения. Адъювантную химиотерапию успешно применяют при многих онкологических заболеваниях, в первую очередь таких как:
Сергеев Пётр Сергеевич
к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии
«Онкобольной является кандидатом на адъювантную химиотерапию, если потенциальная польза от нее перевешивaает риск серьезных осложнений. Обычно это люди со средним или высоким риском рецидива, которые чувствуют себя относительно хорошо, у них нет серьезных нарушений со стороны сердца, печени, почек. Перед врачом стоит ответственная задача: определить, является ли кандидатом конкретный пациент. Иногда непросто принять правильное решение ».
Как проводят лечение?
Обычно между операцией и началом химиотерапии делают некоторый перерыв. Дожидаются, когда произойдет полное заживление, потому что химиопрепараты могут ему помешать. Лекарства вводят внутривенно или принимают в виде капсул, таблеток – это зависит от конкретного препарата.
Адъювантную химиотерапию проводят циклами. Пациенту вводят препараты, после чего следует перерыв. Это нужно для того, чтобы дать организму время на восстановление и не допустить тяжелых побочных эффектов. Обычно один цикл продолжается 1–4 недели. Курс лечения включает несколько циклов.
Продолжительность курсов бывает разной, в среднем – 3–6 месяцев. Адъювантная гормональная терапия может продолжаться годами. После операции по поводу рака молочной железы химиопрепараты обычно вводят 3–9 месяцев, после рака толстой кишки – до 6 месяцев.
Разные виды адъювантного лечения могут применяться в комбинациях. Например, химиопрепараты назначают вместе с облучением (химиолучевая терапия), таргетными препаратами.
В чем разница между адъювантной и неоадъювантной химиотерапией?
В конечном итоге эти два вида лечения преследуют одну цель – снизить риск рецидива и увеличить выживаемость. Но неоадъювантную терапию назначают не после, а до операции. В некоторых случаях более полезна неоадъювантная терапия, в других – адъювантная, а иногда – их сочетание.
Где можно пройти лечение современными препаратами в Москве?
За современными препаратами не обязательно ехать за границу, практически все виды лечения доступны в России, в Москве. Мы сотрудничаем с лучшими клиниками, в которых работают опытные химиотерапевты, лечение проводится по современным европейским, американским, израильским протоколам:
Химиотерапия при раке: разновидности, особенности и лечение
Рак – самая коварная болезнь в мире с ежегодной миллионной смертностью.
Онкологические заболевания – это целая группа патологий, которые характеризуются образованием раковых клеток, уничтожающих иммунную систему и полностью разрушающих организм. Онкоболезни – одни из самых коварных в мире: ежегодно они уносят жизни миллионов людей разного пола и возраста. Именно поэтому вся мировая медицинская общественность работает над решением вопросов по разработке схем эффективного лечения рака. Ученые всего мира ведут непрерывную научную деятельность, в ходе которой создаются новые препараты и разрабатываются действенные методики лечения рака, одна из которых — химиотерапия при раке.
На данный момент одним из самых надежных методов лечения онкологических заболеваний является химиотерапия, которая подбирается индивидуально, в зависимости от характеристик конкретной опухоли и состояния здоровья пациента. Под понятием «химиотерапия при раке» в медицине понимается применение цитостатических препаратов, которые проникают в клетки злокачественной опухоли и разрушают их структуры.
С появлением цитостатических препаратов в онкологической медицине случился настоящий прорыв: курсы химиотерапии при раке помогают существенно замедлить скорость деления патогенных клеток и минимизировать рост опухолей. На начальных стадиях химиотерапия совместно с оперативным вмешательством может помочь полностью уничтожить очаг патологии, а если болезнь находится в запущенном состоянии, цитостатики способны замедлить развитие болезни и максимально продлить жизнь пациенту.
О том, насколько эффективна химиотерапия при раке следует судить по конкретному виду онкологии: существуют виды злокачественных опухолей, которые лечатся исключительно цитостатическими препаратами и их комбинацией. Уже много лет в онкологической медицине химиотерапия считается одним из самых действенных и результативных методов лечения рака.
Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия при онкологии
Отвечая на вопрос: «Какая бывает химиотерапия при раке?» – следует рассмотреть ее основные виды, которые используются в мировой онкологической практике для предотвращения развития рака.
Онкологи-химиотерапевты выделяют следующие виды химиотерапевтического лечения:
Каждый вид химиотерапии имеет свои цели и задачи, поэтому подбор лечения осуществляется, исходя из каждого конкретного клинического случая. Так, адъювантная химиотерапия при раке рекомендована пациентам в зависимости от морфологии опухоли и стадии заболевания, у которых было проведено оперативное вмешательство с целью удаления новообразований. Задача у такой терапии заключается в снижении риска прогрессирования болезни- появления новых метастазов, а также в предотвращении рецидивов заболевания.
Таким образом, очевидно, что дает химиотерапия при онкологии в этом случае: снижение риска повторного развития патологии, которого так боятся, как сами пациенты, так и онкологи, в арсенале которых не всегда имеются действенные методики лечения еще более опасного и скоротечного рецидивирующего рака.
Кроме этого, пациентам часто назначается неоадъювантная химиотерапия при раке, которая проводится перед хирургическим лечением опухоли. Цель проведения такой «химии» состоит в том, чтобы уменьшить размер неоперабельной опухоли или, например, выполнить, органосохранную операцию, а также выявить чувствительность онкоклеток к медикаментам, которые будут использоваться в послеоперационном периоде.
Кроме этого, существует также лечебная химиотерапия, которая назначается в качестве поддерживающей терапии больным на распространенных стадиях онкологического процесса. В данном случае влияние химиотерапии на организм сводится к тому, чтобы замедлить распространение опухоли и максимально повысить качество жизни пациентов, страдающих от онкологии.
В онкологической практике часто используются комбинированные схемы лечения, в процессе составления которых, химиотерапевты совмещают вышеуказанные виды химиотерапии при раке с целью повышения результативности лечения. Так, до операции часто назначается неоадъювантная химиотерапия, а после – адъювантная химиотерапия.
Ответ на вопрос о том, помогает ли химиотерапия при раке на 4 стадии, достаточно сложный, но большинство специалистов уверены, что отсутствие поддерживающего лечения может привести к появлению сильного болевого синдрома, возникновению осложнений, связанных с распространением опухоли на соседние ткани и органы и преждевременной смерти пациента.
Страхи перед проведением химиотерапии при раке
Многие пациенты онкологических диспансеров боятся лечения цитостатиками, ведь побочные после химиотерапии могут быть достаточно тяжелыми:
Интенсивная химиотерапия при раке – это серьезная нагрузка на сердечно-сосудистую и кровеносную системы. Однако бояться серьезных побочных эффектов не стоит: химиотерапевт назначает поддерживающее лечение, которое помогает максимально быстро восстановиться после курса лечения цитостатиками.
Перед тем, как проходить химиотерапию в стационаре, пациентам назначается перечень обследований с обязательной сдачей развернутого анализа крови и биохимии. Химиотерапия негативно влияет на формулу крови, поэтому в процессе проведения курсов лечения цитостатическими препаратами пациенты неоднократно проверяют состояние крови и сердечной мышцы (анализы, ЭКГ).
Опытный химиотерапевт параллельно с назначением химиолечения, рекомендует препараты для поддержания организма, которые сокращают количество и частоту проявления побочных эффектов.
Помните, химиотерапия – это один из ведущих методов исцеления от онкологических заболеваний во всем мире!
Продолжительность жизни большинства пациентов, которые отказываются от лечения, редко превышает 1 год.
Химиотерапевтическое лечение рака в стационаре: как проводится курс химиотерапии
Итак, эффективна ли химиотерапия при раке, и каким будет прогноз для пациентов, успешно прошедших курс цитостатического лечения? Любой онколог скажет, что химиотерапия уничтожает большую часть опухолевых клеток (а в некоторых видах онкологии способствует полному излечению!), улучшает общее самочувствие пациента и продлевает ему жизнь!
Перед тем, как положить пациента в стационар, лечащий врач подробно объясняет ему, как проходит курс химиотерапии при раке, а также дает рекомендации относительно питания, образа жизни и др. Здесь все будет зависеть от вида опухоли и выбранной схемы химиотерапии.
Пациенты, которые могут самостоятельно передвигаться, лежат в дневном стационаре, а «тяжелые» пациенты пребывают в отделении в течение всего курса химиотерапии. Врачи стационара предоставляют пациентам необходимую помощь при химиотерапии, а также оказывают моральную поддержку в борьбе с онкологическим заболеванием.
Задаваясь вопросом о том, как долго делают химиотерапию при онкологии, важно понимать, что каждый конкретный клинический случай индивидуален. При первичной онкологии курсы лечения цитостатиками будут короче и менее интенсивными, чем при рецидивирующем раке.
К примеру, химиотерапевт может назначить пациенту 4 курса химиотерапии, которые необходимо повторять с перерывом в 21 день. Однако, если у больного плохие показатели крови, врач не допустит его к следующей «химии». Поэтому сказать точно, как часто делают химиотерапию при онкологии и насколько дней растянется этот процесс, очень сложно. Как правило, если показатели анализов неудовлетворительны, то интервал между процедурами сдвигается на несколько дней до их восстановления.
Цитостатические препараты вводят внутривенно. Параллельно с ними врач назначает поддерживающие препараты с целью профилактики тошноты и рвоты, головокружения и прочих побочных эффектов. О том, сколько раз делают химиотерапию при раке, пациенту сообщает лечащий врач, однако, точную цифру тоже назвать сразу не получится – она определяется по результатам МРТ и КТ исследований. Лечение цикличное и при хорошей переносимости его могут продлить, но в большинстве случаев назначается 6 курсов химиотерапии.
Результаты химиотерапии: что могут современные цитостатики
Чтобы узнать, помогает ли химиотерапия при раке, достаточно сравнить результаты исследований пациента до и после лечения. В большинстве случаев после химиотерапии опухоль значительно уменьшается в размерах или даже совсем исчезает. Даже если онкологию не удается вылечить полностью, на фоне лечения цитостатиками она может просто «замереть» и долгие годы совершенно не беспокоить пациента.
Результаты лечения во многом будут зависеть от того, как соблюдаются интервалы между курсами, также от вовремя сделанного обследования, т. к. при прогрессировании заболевания необходимо менять схему лечения. Даже в случаях полной безнадежности, эффективность химиотерапии при онкологии достаточно высока: эти препараты повышают качество жизни и максимально ее продлевают.
При выявлении онкологии на первых стадиях, есть очень высокие шансы на полное выздоровление при помощи химиотерапии. При химотерапии крайне важно определить, какой курс химиотерапии, сколько курсов, какие интервалы лечения, какая продолжительность лечения, ведь незавершенное лечение может способствовать стремительному росту раковых клеток, которые невозможно контролировать.
Независимо от того, сколько дней химиотерапия при раке и каков был изначальный прогноз болезни, пациенты получают возможность полного или частичного исцеления, снижения болевого синдрома, а самое главное – надежду на выздоровление. Не пренебрегайте советами онкологов и строго следуйте разработанной схеме лечения, и тогда вы получите максимум шансов на исцеление, а также на долгую и полноценную жизнь!
Материалы конгрессов и конференций
II РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ГИПОТЕЗЫ И ПРАКТИКА.
Тюляндин С.А.
Онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Важнейшим этапом лечения раннего рака молочной железы является адъювантная терапия. Системная терапия с использованием цитостатиков или гормональных препаратов после хирургического удаления опухоли способна увеличивать как безрецидивную, так и общую выживаемость больных. Рандомизированные исследования, проведенные в Европе и США в конце 70-х годов, убедительно показали, что химиотерапия улучшает прогноз больных пременопаузального возраста с наличием метастазов в региональные лимфоузлы(1;2). Впоследствии назначение тамоксифена продемонстрировало улучшение отдаленных результатов лечения по сравнению с контролем в группе больных пожилого возраста(3;4). Эти результаты стимулировали поиск оптимальных режимов проведения системной терапии и определение показаний к ее проведению в зависимости от факторов прогноза(5). До недавнего времени адъювантная химиотерапия была зарезервирована для больных с метастазами в подмышечных лимфоузлах с сохранной менструальной функцией. Исследованиями последних лет значительно расширены показания к проведению химиотерапии.
Адъювантная химиотерапия у постменопаузальных больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы.
Считалось, что для больных в постменопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы и наличием рецепторов эстрогенов в опухоли препаратом выбора является тамоксифен. В исследовании Fisher et al. больным старше 50 лет с наличием положительных рецепторов назначали либо тамоксифен в течение 5 лет, либо 4 курса химиотерапии комбинацией доксорубицин и циклофосфан с последующим приемом тамоксифена в течение 5 лет(6). Сочетание химиотерапии и тамоксифена достоверно увеличило продолжительность безрецидивной и общей выживаемости. В исследовании Albain et al.(7) больным в постменопаузе с положительными рецепторами проводилось лечение тамоксифеном на продолжении оставшейся жизни или 4 курса химиотерапии СAF с последующим назначением тамоксифена или одновременный прием тамоксифена и проведение 4 курсов СAF. В настоящее время известны лишь предварительные данные, где группы химиотерапии и тамоксифена были объединены для сравнения с приемом одного тамоксифена. Показано, что больные, получавшие химиогормональное лечение, имели достоверно большую безрецидивную выживаемость, сведения о продолжительности жизни не были представлены.
Результаты мета-анализа показали, что проведение химиотерапии больным старше 50 лет с метастазами в подмышечные лимфоузлы достоверно увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 5,4% (с 38% в группе без химиотерапии до 43,4% в группе химиотерапии) и на 2,3% 5-ти летнюю общую выживаемость (с 46,3% до 48,6% соответственно)(8). Таким образом, накапливается все больше данных о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии больным в постменопаузе с наличием метастазов в лимфоузлах. Это является терапией выбора у больных с отрицательными рецепторами к эстрогену и прогестерону в опухоли. Однако, и при положительных рецепторах проведение химиотерапии, в первую очередь с включением антрациклинов, с последующим назначением тамоксифена улучшает результаты лечения. Вероятно, назначение тамоксифена можно считать достаточным для проведения адъювантной терапии у больных с высоким содержанием рецепторов эстрогенов или прогестерона (>50 фмоль/мг белка). Проведение адъювантной терапии тамоксифеном показано также у больных старше 70 лет.
Адъювантная химиотерапия у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах.
Делаются попытки включения в режимы адъювантной химиотерапии и других активных при лечении рака молочной железы цитостатиков, таких как таксаны или винорельбин. В настоящее время известны предварительные данные большого рандомизированного исследования, в котором 3170 больным с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы (из них 62% в пременопаузе) получали химиотерапию с использованием комбинации АС. Контрольной группе проводили 4 курса АС каждые 3 недели, экспериментальной группе после этого назначали паклитаксел в дозе 175 мг/м 2 каждые 3 недели 4 курса. Анализ результатов после 18 месяцев наблюдения показал, что добавление паклитаксела достоверно уменьшает риск развития прогрессирования на 22% и смерти на 26% по сравнению с контрольной группой(15). Аналогичные исследования проводятся с использованием препарата доцетаксел.
Оптимальная стратегия проведения адъювантной терапии больным раком молочной железы постоянно совершенствуется. Многие нерешенные вопросы являются стимулом для планируемых многоцентровых рандомизированных исследований. Итогом недавно проведенных исследований стали более широкие показания к проведению адъювантной химиотерапии. Еще недавно химиотерапия была показана только больным в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы. В настоящее время только больным с низкой степенью риска при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы и больным старшей возрастной группы (старше 70 лет) с положительными рецепторами не показано проведение химиотерапии. Для всех остальных групп больных независимо от менструального и рецепторного статуса и состояния подмышечных лимфоузлов доказана целесообразность проведения химиотерапии.
С увеличением числа больных в рандомизированных исследованиях стало очевидно небольшое (не более 5% прибавки безрецидивной и общей выживаемости) преимущество антрациклин-содержащих комбинаций над CMF8;(10). Учитывая меньшую продолжительность терапии (4 однодневных курса каждые 4 недели), простоту введения и удобство для пациентов и медперсонала, становится понятным, почему комбинации с включением антрациклинов постепенно вытесняют CMF. При этом стало очевидным, что классический CMF с приемом циклофосфана per os обеспечивает лучшие результаты лечения, чем многочисленные его модификации с внутривенным введением(11). Подчеркивается важность проведения адъювантной химиотерапии с определенной интенсивностью. Уменьшение доз препаратов и/или интервалов между курсами ведет к неизбежной потере эффективности терапии.
Появились первые свидетельства целесообразности использования в качестве адъювантной химиотерапии новых противоопухолевых препаратов, зарекомендовавших себя при лечении больных с метастатическим процессом, например таксанов. Гормональная терапия тамоксифеном широко используется как самостоятельно, так и в комбинации с адъювантной химиотерапией. Оптимальной с точки зрения противоопухолевой эффективности и токсичности является ежедневная доза препарата 20-30 мг при продолжительности приема не менее 5 лет (14). Целесообразность более длительного приема препарата изучается в проводящихся в настоящее время исследованиях.
Остается открытым вопрос о роли выключения функции яичников у больных в пременопаузе с положительными рецепторами.
1. Bonadonna G, Brussamolino E, Valagussa P, et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N.Engl.J.Med. 1976;294:405-410.
2. Fisher B, Carborne P, Economou SG, et al. L-phenylalanine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer: a report of early findings. N.Engl.J.Med. 1975;292:117-122.
3. Carmichael J, Possinger K, Phillip P. Advanced Breast Cancer: A Phase II Trial With Gemcitabine. J.Clin.Oncol. 1995;13:2731-2736.
4. Nolvadex Adjuvant Trial Organization. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer. Br.J.Cancer 1988;57:608-611.
5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy: 133 randomized trials involving 31,000 re-currences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 1992;339:1-15-71-85.
6. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumor responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J.Clin.Oncol. 1990;8:1005-1018.
7. Albain KS, Green S, Osborne K, et al. Tamoxifen versus cyclophosphamide, Adriamycin and 5-FU plus either concurrent or sequential tamoxifen in postmenopausal, receptor-positive, node-positive cancer: a Southwest Oncology Group phase III intergroup trial (SWOG-8814, INT-0100). Proc.ASCO 1997;16:128a.
8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the random trials. Lancet 1998;352:930-942.
Адъювантное лечение в онкологии что это
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Введение
Рак эндометрия (РЭМ) – наиболее распространенная гинекологическая опухоль в развитых странах, и заболеваемость им растет [1]. Заболевание часто манифестирует в виде маточных кровотечений уже на ранней стадии заболевания, поэтому его часто удается диагностировать на I стадии. При I стадии РЭМ 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 95,3% [2]. При этом I стадия эндометриоидной (ЭАК) и серозной аденокарциномы с низкой степенью дифференцировки имеет худший прогноз, с 5-летней ОВ – 86 и 74% соответственно [3]. Больные с метастатическим процессом имеют плохой прогноз, с 5-летней ОВ – 17% [4]. Исторически стандартный подход к лечению РЭМ включает гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофоректомию и диссекцию тазовых лимфатических узлов (ЛУ) с последующей адъювантной терапией. Сегодня нет единого мнения о том, каким пациенткам следует проводить удаление тазовых и/или парааортальных ЛУ. Лимфодиссекция не повышает выживаемость [5], но наличие метастазов в ЛУ должно учитываться при выборе оптимального адъювантного лечения.
В течение последних лет подходы к лечению РЭМ стали более неопределенными по нескольким причинам: изменения гистологической классификации и стадирования, повлиявшие на хирургическое лечение, адъювантная терапия и прогноз; изменения в показаниях к лимфаденэктомии; расхождения между различными классификациями, используемыми для характеристики факторов риска прогрессирования (см. таблицу) [6–9].
Проблемы с подходами к адъювантному лечению в связи с различными вариациями классификации факторов риска наконец привели к тому, что национальные научные общества проанализировали полученные данные и оставшиеся без ответа вопросы, в 2014 г. опубликовали конкретные рекомендации по поводу РЭМ [10–12].
Хирургическая оценка ЛУ для стадирования заболевания остается одной из самых вариабельных практик во всем мире, одни клиники не оценивают состояния ЛУ, другие – определяют сторожевой ЛУ, некоторые в обязательном порядке выполняют тазовую и аортальную лимфаденэктомию вплоть до почечных сосудов. Большинство клиницистов согласны с тем, что удаление или биопсия подозрительных или увеличенных тазовых или парааортальных ЛУ важны для исключения метастатического процесса. Тазовая лимфодиссекция с патоморфологической оценкой по-прежнему является обязательным аспектом хирургического этапа лечения РЭМ I стадии. Парааортальная лимфодиссекция проводится для стадирования заболевания с целью селекции больных высокого риска прогрессирования [13]. Однако в проспективных клинических исследованиях улучшение выживаемости при лимфаденэктомии не доказано [14]. Ретроспективные данные, свидетельствующие о повышении выживаемости при лимфаденэктомии, представлены сериями исследований случай–контроль и наблюдениями за отдельными отобранными пациентками. Эти результаты значительно отличаются от данных проспективных рандомизированных исследований [5, 8, 15–17].
Адъювантная лучевая терапия
Около 55% больных РЭМ имеют опухоль, распространяющуюся в пределах матки, и низкий риск прогрессирования, когда достаточно проведения одного оперативного вмешательства. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в этой группе больных достигает 95%. Четыре рандомизированных исследования и Кокрановский мета-анализ позволили оценить роль дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при РЭМ I стадии [7, 1–24]. В норвежском исследовании 540 пациенток с I стадией заболевания получали послеоперационную внутривагинальную брахитерапию, после чего случайным образом распределялись в группы дополнительной ДЛТ или наблюдения. Хотя частота местных рецидивов была значительно ниже при проведении ДЛТ (4 против 7%), показатели выживаемости в группах были одинаковыми, хотя у пациенток с опухолями G 3 с глубиной инвазии в миометрий >50% имелась тенденция к достижению лучших локального контроля и выживаемости при применении ДЛТ, чем при наблюдении [18]. ДЛТ и наблюдение после операции сравнивали в исследованиях PORTEC-1 (n=714) [17], ASTEC/EN5 (n=905) [7] и GOG 99 (n=392) [21]. Эти работы и Кокрановский мета-анализ показали значительное снижение риска развития рецидива во влагалище и в малом тазу при назначении ДЛТ по сравнению с наблюдением (4 против 14% в PORTEC-1; p 70 лет, или с ЭАК G3, или РЭМ II стадии G 2, или с наличием клеток рака в смывах продемонстрировал преимущество ХТ перед ДЛТ (5-летняя ВБП – 84 и 66%; р=0,024, 5-летняя ОВ – 90 и 74%; р=0,006) [26].
В итальянском исследовании (n=345) участвовали больные более высокой стадией РЭМ: 65% пациенток имели III стадию. В этом исследовании не было выявлено существенных различий в 5-летней ОВ (66 и 69%; ОШ=0,95) и 5-летней ВБП (63 и 63%; ОШ=0,88), но в группе ХТ реже наблюдалось развитие отдаленных метастазов (17 против 25%) с большей частотой токсических эффектов 3-й степени (14 против 3%; ОШ=0,48) [27].
В исследовании Gynecologic Oncology Group (GOG)-122 у 396 пациенток с III стадией или оптимально оперированных с IV стадией РЭМ (оптимальность определялась как наличие остаточной опухоли 50%. Пациентки были рандомизированы либо в группу вагинальной брахитерапии с тремя циклами ХТ карбоплатином/паклитакселом либо в группу ДЛТ всего таза. Безрецидивная выживаемость, оцененная при 24-месячном наблюдении, не различалась между группами (82% для ДЛТ, 84% для ХЛТ).
Отсутствие пользы от ХТ в GOG-249 связывают с ее неадекватностью или тем обстоятельством, что некоторые биологические типы опухоли не чувствительны к ХТ. Например, имеются данные, свидетельствующие о том, что РЭМ с наличием мутации POLE хотя и представляет собой ЭАК G3, тем не менее имеет хороший прогноз и, следовательно, при нем не следует применять адъювантную ХТ [34]. Однако, поскольку опухоли с мутацией POLE составляют меньшинство (9,6% карцином эндометрия) [35], это вряд ли может служить объяснением отсутствия пользы от ХТ в GOG-249. Больные светлоклеточной аденокарциномой эндометрия имеют плохой прогноз, промежуточный между прогнозами эндометриоидных и серозных опухолей. Такие опухоли достаточно редки, и данные по их чувствительности к ХТ недостаточны, но они могут быть менее чувствительными, чем другие гистологические варианты [36], что может снизить эффективность адъювантной ХТ.
Перспективы
Текущие исследования фокусируются на применении ХТ, ЛТ или их комбинации у больных РЭМ с высоким риском развития рецидива. В международном исследовании PORTEC-3 больные РЭМ с высоким риском рандомизированы к применению ДЛТ или комбинации ДЛТ и ХТ. В исследовании GOG-258 сравниваются адъювантная ХТ и ЛТ в сочетании с ХТ. Результаты двух этих исследований ожидаются в ближайшем будущем.
В исследовании ENGOT-EN2-DGCG больные РЭМ с негативными ЛУ и высоким риском прогрессирования были рандомизированы для проведения адъювантной ХТ или наблюдения. Вагинальная брахитерапия необязательна в обеих группах.
Необходимо проведение исследований для установления роли лимфадэктомии при РЭМ. Международное исследование STATEC посвящено изучению значения лимфаденэктомии и адъювантной терапии больных РЭМ.
Трансляционная исследовательская группа trans-PORTEC фокусируется на выявлении биологических факторов, позволяющих оптимизировать отбор пациенток с РЭМ для проведения адъювантной терапии.
Заключение
В настоящее время во всех рекомендациях содержатся указания на целесообразность включения адъювантной химиотерапии в комбинированное лечение РЭМ для групп с плохим прогнозом, включая пациенток со стадиями IIIB или IIIC при любой гистологии и пациенток со стадиями IA (при инвазии миометрия), IB, II или IIIA при наличии серозной или светлоклеточной карциномы [4]. Для групп высокого промежуточного риска и в случае IВ-стадии ЭАК G3 (группа высокого риска) возможно ограничиться ДЛТ или брахитерапией. Тем не менее доказательств высокого уровня в отношении необходимости использования ХТ не существуют.
В заключение следует отметить, что РЭМ представляет собой серьезную проблему из-за роста его распространенности. А поскольку большинство больных РЭМ оперируются на первом этапе и часто удается диагностировать заболевание на начальных стадиях, вопрос об оптимальной адъювантной терапии имеет при данной патологии первостепенное значение.
Литература
1. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., Forman D., Bray F. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer. 2015;136:E359–86.
2. National Cancer Institute. Previous version: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012, Na- tional Cancer Institute. Available at http://seer. cancer.gov/csr/1975_2012/. Accessed October 5, 2016.
3. Hamilton C.A., Cheung M.K., Osann K., Chen L., Teng N.N., Longacre T.A., Powell M.A., Hendrickson M.R., Kapp D.S., Chan J.K. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrioid corpus cancers. Br. J. Cancer. 2006;94:642–46.
4. National Comprehensive Cancer Network. Uter- ine neoplasms. Available at http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf. Accessed November 1, 2016.
5. Benedetti Panici P., Basile S., Maneschi F., Alberto Lissoni A., Signorelli M., Scambia G., et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lympha- denectomy in early-stage endometrial carcinoma: Randomized clinical trial. J. Natl. Cancer Inst. 2008;100:1707–16.
6. Creutzberg C.L., van Putten W.L., Koper P.C., Lybeert M.L., Jobsen J.J., Wárlám-Rodenhuis C.C., De Winter K.A., Lutgens L.C., van den Bergh A.C., van de Steen-Banasik E., Beerman H., van Lent M. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000;355:1404–11.
7. Keys H.M., Roberts J.A., Brunetto V.L., Zaino R.J., Spirtos N.M., Bloss J.D., Pearlman A., Maiman M.A., Bell J.G.; the Gynecologic Oncology Group. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol. 2004;92:744–51.
8. Todo Y., Kato H., Kaneuchi M., Watari H., Takeda M., Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010;375:1165–72.
9. Bendifallah S., Canlorbe G., Raimond E., Hudry D., Coutant C., Graesslin O., Touboul C., Huguet F., Cortez A., Daraï E., Ballester M. A clue towards improving the European Society of Medical Oncology risk group classification in apparent early stage endometrial cancer? Impact of lymphovascular space invasion. Br. J. Cancer. 2014;110:2640–46.
10. Querleu D., Planchamp F., Narducci F., Morice P., Joly F., Genestie C., Haie-Meder C., Thomas L., Quénel-Tueux N., Daraï E., Dorangeon P.H., Marret H., Taïeb S., Mazeau-Woynar V; the Institut National du Cancer; the Societe Francaise d’Oncologie Gynecologique. Clinical practice guidelines for the management of patients with endometrial cancer in France: recommendations of the Institut National du Cancer and the Société Française d’Oncologie Gynécologique. Int. J. Gynecol. Cancer. 2011;21:945–50.
11. SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group., Burke W.M., Orr J., Leitao M., Salom E., Gehrig P., Olawaiye A.B., Brewer M., Boruta D., Villella J., Herzog T., Abu Shahin F.; Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Endometrial cancer: a review and current management strategies: part I. Gynecol. Oncol. 2014;134:385–92.
12. SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group., Burke W.M., Orr J., Leitao M., Salom E., Gehrig P., Olawaiye A.B., Brewer M., Boruta D., Herzog T., Shahin F.А.; Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Endometrial cancer: a review and current management strategies: part II. Gynecol. Oncol. 2014;134:393–402.
13. Mariani A., Dowdy S.C., Cliby W.A., Gostout B.S., Jones M.B., Wilson T.O., Podratz K.C. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol. Oncol. 2008;109:11–8.
14. Beesley V.L., Rowlands I.J., Hayes S.C., Janda M., O’Rourke P., Marquart L., Quinn M.A., Spurdle A.B., Obermair A., Brand A., Oehler M.K., Leung Y., McQuire L., Webb P.M.; Australian National Endometrial Cancer Study Group. Incidence, risk factors and estimates of a woman’s risk of developing secondary lower limb lymphedema and lymphedema-specific supportive care needs in women treated for endometrial cancer. Gynecol. Oncol. 2015;136:87–93.
15. Kilgore L.C., Partridge E.E., Alvarez R.D., Austin J.M., Shingleton H.M., Noojin F. 3rd, Conner W. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol. Oncol. 1995;56:29–33.
16. Kitchener H., Swart A.M., Qian Q., Amos C., Parmar M.K.; the ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009;373:125–36.
17. Janda M., Gebski V., Brand A., Hogg R., Jobling T.W., Land R., et al. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11:772–80.
18. Aalders J., Abeler V., Kolstad P., Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet. Gynecol. 1980;56:419–27.
19. Onsrud M., Cvancarova M., Hellebust T.P., Tropé C.G., Kristensen G.B., Lindemann K. Long-term outcomes after pelvic radiation for early-stage endometrial cancer. J. Clin. Oncol. 2013;31:3951–56.
20. Creutzberg C.L., Nout R.A., Lybeert M.L., Wárlám-Rodenhuis C.C., Jobsen J.J., Mens J.W., Lutgens L.C., Pras E., van de Poll-Franse L.V., van Putten W.L.; PORTEC Study Group. Fifteen-year radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial for endometrial carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011;81:e631–38.
21. ASTEC/EN.5 Study Group., Blake P., Swart A.M., Orton J., Kitchener H., Whelan T., Lukka H., Eisenhauer E., Bacon M., Tu D., Parmar M.K., Amos C., Murray C., Qian W. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet. 2009;373:137–46.
22. Nout R.A., Smit V.T., Putter H., JürgenliemkSchulz I.M., Jobsen J.J., Lutgens L.C., van der Steen-Banasik E.M., Mens J.W., Slot A., Kroese M.C., van Bunningen B.N., Ansink A.C., van Putten W.L., Creutzberg C.L.; PORTEC Study Group. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010;375:816–23.
23. Sorbe B., Horvath G., Andersson H., Boman K., Lundgren C., Pettersson B. External pelvic and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium-risk endometrial carcinoma-a prospective randomized study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012;82:1249–55.
24. Kong A., Johnson N., Kitchener H.C., Lawrie T.A. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: an updated Cochrane systematic review and meta-analysis. J. Natl. Cancer Inst. 2012;104:1625–34.
25. Kunneman M., Pieterse A.H., Stiggelbout A.M., Nout R.A., Kamps M., Lutgens L.C., Paulissen J., Mattheussens O.J., Kruitwagen R.F., Creutzberg C.L. Treatment preferences and involvement in treatment decision making of patients with endometrial cancer and clinicians. Br. J. Cancer. 2014;111:674–79.
26. Susumu N., Sagae S., Udagawa Y., Niwa K., Kuramoto H., Satoh S., Kudo R.; Japanese Gynecologic Oncology Group. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol. 2008;108:226–33.
27. Maggi R., Lissoni A., Spina F., Melpignano M., Zola P., Favalli G., Colombo A., Fossati R. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br. J. Cancer. 2006;95:266–71.
28. Randall M.E., Filiaci V.L., Muss H., Spirtos N.M., Mannel R.S., Fowler J., Thigpen J.T., Benda J.A.; а Gynecologic Oncology Group study. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J. Clin. Oncol. 2006;24:36–44.
29. Morrow C.P., Bundy B.N., Homesley H.D., Creasman W.T., Hornback N.B., Kurman R., Thigpen J.T. Doxorubicin as an adjuvant following surgery and radiation therapy in patients with high-risk endometrial carcinoma, stage I and occult stage II: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol. Oncol. 1990;36:166–71.
30. Kuoppala T., Mäenpää J., Tomas E., Puistola U., Salmi T., Grenman S., Lehtovirta P., Fors M., Luukkaala T., Sipilä P. Surgically staged high-risk endometrial cancer: randomized study of adjuvant radiotherapy alone vs sequential chemo-radiotherapy. Gynecol. Oncol. 2008;110:190–95.
31. Hogberg T., Signorelli M., de Oliveira C.F., Fossati R., Lissoni A.A., Sorbe B., et al. Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer–results from two randomised studies. Eur. J. Cancer. 2010;46:2422–31.
32. Miller D., Filiaci V., Fleming G., et al. Randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol.2012;125:771.