Акантолитические клетки что это такое
Акантолитические клетки что это такое
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Дифференциальная диагностика дерматозов, проявляющихся пузырями
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2): 91-101
Акимов В. Г. Дифференциальная диагностика дерматозов, проявляющихся пузырями. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(2):91-101.
Akimov V G. Differential diagnosis of bullous dermatoses. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(2):91-101.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615291-100
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Представлены клинические описания и иллюстрации дерматозов, первичным морфологическим элементом которых является пузырь. Приведены характерные признаки и данные лабораторных исследований, позволяющие дифференцировать эти заболевания.
Консультативная поликлиника ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Первым шагом к диагностике любого кожного заболевания является выявление первичного элемента. Пузырь (bulla) — полостной элемент, состоящий из дна, покрышки и полости. Размеры пузырей варьируют от 0,5 см до нескольких сантиметров.
В зависимости от глубины залегания различают интраэпидермальные пузыри (акантолитическая пузырчатка) и субэпидермальные (буллезный эпидермолиз, герпетиформный дерматит Дюринга, поздняя кожная порфирия, буллезный пемфигоид, многоформная экссудативная эритема). Акантолитический внутриэпидермальный пузырь характерен для вульгарной, вегетирующей, семейной доброкачественной, листовидной, эритематозной пузырчатки; вирусный пузырь (ретикулярная баллонирующая дегенерация с акантолизом) — для ветряной оспы, герпеса.
Кроме дерматозов, для которых наличие пузыря является характерным диагностическим признаком, пузырные высыпания могут наблюдаться при красном плоском лишае, склероатрофическом лишае, токсидермии (буллезная разновидность), дерматитах от высоких и низких температур, а также при воздействии солнечных лучей, ионизирующей радиации, химических факторов. Солнечный свет, влажная кожа и ее контакт с некоторыми луговыми растениями (осока, рута, тысячелистник) или содержащими фотосенсибилизатор 5-метоксипсорален (пастернак, петрушка), также провоцируют появление пузырей на коже.
Для пузырных дерматозов не всегда очевидно наличие первичного элемента. Однако анамнез и вторичные признаки позволяют установить истину. Есть ли связь с инсоляцией? С приемом лекарств? С употреблением в пищу определенных продуктов, в том числе морепродуктов, богатых йодом? Пузыри вялые или с плотной покрышкой? Сгруппированные или нет? Не отмечается ли повышенная ранимость кожи?
Для фотодерматозов (порфирии, световая оспа) характерно наличие пузырей только на открытых участках и зависимость их появления от инсоляции; для акантолитической пузырчатки — преимущественные эрозии на коже с немногочисленными вялыми грушевидными пузырями; для герпетиформного дерматита Дюринга типичны сгруппированность пузырей с плотной покрышкой и зуд кожи. Крупные пузыри могут быть проявлениями буллезного пемфигоида Левера, а легкая ранимость кожи с образованием эрозий — буллезного эпидермолиза и порфирии.
Пузырчатка вульгарная — хроническое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся образованием пузырей в результате акантолиза. Встречается чаще других форм пузырчатки. К истинной пузырчатке (акантолитическая) относят, помимо вульгарной, также вегетирующую, эритематозную (себорейная), бразильскую (разновидность листовидной пузырчатки) и хроническую доброкачественную семейную пузырчатку Гужеро—Хейли—Хейли со своеобразной клинической картиной, но акантолитическим образованием пузырей.
Вульгарная пузырчатка обычно возникает в возрасте от 40 до 60 лет, чаще у женщин. У 50–60% больных заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта или влагалища, затем кожных складок и кожи, в том числе волосистой части головы. Внезапно на внешне неизмененной коже появляются внутриэпидермальные пузыри разного диаметра. У мелких пузырей покрышка напряженная, у крупных, грушевидных (до 3 см и более в диаметре) — дряблая. Содержимое пузырей вначале прозрачное, но быстро мутнеет, а покрышка в течение 1—2 дня вскрывается, оставляя мокнущие эрозии с ярко-красным дном. На слизистых оболочках стадия пузыря незаметна, процесс с самого начала представлен эрозиями, окруженными обрывками покрышки пузыря. Болезненные эрозии в полости рта препятствуют приему пищи (рис. 1). Значительные диагностические трудности представляют случаи образования единичного пузыря только на волосистой части головы, на слизистых оболочках у детей и подростков, под молочными железами или только на красной кайме губ. Генерализация процесса может наступить спустя многие месяцы. В этих случаях слившиеся пузыри и эрозии образуют большие площади поражения с фестончатыми границами из обрывков покрышек пузырей.
Рис. 1. Пузырчатка вульгарная.
Диагностика базируется на клинической картине, положительных симптомах Никольского и Асбо—Хансена, нахождении клеток Тцанка и данных иммуноморфологии. Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет обнаружить в коже антитела типа IgG, локализованные в межклеточных субстанциях эпидермиса. Методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью люминесцирующей анти-IgG—сыворотки человека выявляют антитела против компонентов межклеточной цементирующей субстанции эпидермиса.
Дифференциальная диагностика. Для буллезной формы герпетиформного дерматита Дюринга характерны напряженные сгруппированные пузыри на коже, иногда на слизистой (в 10—15%), отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток Тцанка. Наличие эозинофилов в пузырной жидкости для подтверждения диагноза дерматита Дюринга не является решающим признаком. Эозинофилы появляются на поздних стадиях развития болезни как при дерматите Дюринга, так и при пемфигоиде Левера. При буллезном пемфигоиде Левера редко встречаются напряженные пузыри на слизистой оболочке полости рта, симптом Никольского отрицательный, IgG выявляют в области базальной мембраны, а не в межклеточных пространствах эпидермиса. Буллезная разновидность многоформной экссудативной эритемы, в отличие от вульгарной пузырчатки, характеризуется острым течением с общими симптомами в виде повышения температуры тела, артралгии. На слизистой оболочке полости рта могут сохраняться напряженные пузыри, а афты отличаются сильной болезненностью. Характерны высыпания на коже в виде пятнисто-папулезных элементов с более темным центром и ободком (симптом бычьего глаза или мишени). Акантолитических клеток нет. При афтозном стоматите немногочисленные эрозии на слизистой оболочке рта покрыты сероватым налетом и окружены воспалительным венчиком, клеток Тцанка нет. При эрозивной форме красного плоского лишая в полости рта наблюдается десквамативный гингивит, эрозии в местах давления, белые папулы, сетка Уикхема. IgA-линейный дерматит — редкое везикулезно-буллезное заболевание кожи и слизистых.
Типичными признаками этого дерматоза служат везикуло-пустулы на коже, зуд, десквамативный гингивит, пузыри и болезненные эрозии в полости рта. Подтверждением диагноза служит обнаружение линейных гомогенных отложений IgA на границе дермы и эпидермиса, выявляемые методом прямой иммунофлюоресценции. Дерматоз близок к субкорнеальному пустулезу Снеддона—Уилкинсона и хорошо поддается терапии дапсоном. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) отличается от пузырчатки острым, иногда молниеносным развитием патологического процесса на коже и слизистых оболочках, лихорадкой, высокой температурой тела, общим тяжелым состоянием с возможностью летального исхода. Симптом Никольского резко положителен, кожа слезает, как при ожоге кипятком, слизистая оболочка рта практически по всей поверхности покрыта эрозией. Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек часто располагается в области мягкого неба и на миндалинах, сопровождается болезненностью и высокой температурой. Локализуется на слизистой оболочке половых органов у женщин и в области заднего прохода. Серологические реакции на сифилис положительные.
Пузырчатка листовидная (эксфолиативная) — аутоиммунное заболевание с внутриэпидермальным расположением пузырей. Наиболее часто поражается лицо и грудь, затем высыпания распространяются на другие участки туловища, процесс становится генерализованным. На неизмененной коже появляются вялые, быстро вскрывающиеся пузыри. Иногда они настолько плоские, что их присутствие в толще эпидермиса определяется только при пальпации. После вскрытия пузырей обширные эрозированные участки кожи покрываются многослойными чешуйко-корками, возникает обильное крупнопластинчатое шелушение, что делает клиническую картину похожей на эритродермию (рис. 2). Из-за генерализации процесса ухудшается общее состояние больного, повышается температура, присоединяется вторичная инфекция. Слизистые оболочки поражаются редко. Симптом Никольского резко положительный, в том числе и на внешне неизмененной коже. Реакция иммунофлюоресценции выявляет отложение IgG в области шиповидных клеток.
Рис. 2. Пузырчатка листовидная.
Дифференциальная диагностика. Для токсического эпидермального некролиза, обычно вызываемого приемом лекарств, характерно очень быстрое начало и тяжелое состояние. При эксфолиативном дерматите Вильсона—Брока кожа имеет интенсивно-красный цвет, напряжена, в процесс вовлекаются волосы и ногти, нет клеток Тцанка, симптом Никольского отрицательный.
Пузырчатка эритематозная (Сенира—Ашера) — один из вариантов истинной пузырчатки, о чем свидетельствуют достоверные случаи перехода этой формы в вульгарную или листовидную пузырчатку. Процесс локализуется на себорейных местах: спинке носа в виде бабочки, носогубных складках, груди, спине или на волосистой части головы. Первичный элемент — мелкий пузырь, который часто остается незамеченным, поскольку очень быстро ссыхается в серовато-желтоватую корочку (рис. 3). Очаги на коже лица имеют вид бляшек, покрытых массивными рыхлыми корками и могут существовать изолированно годами, после чего наступает генерализация процесса. На волосистой части головы процесс напоминает себорейный дерматит. Вблизи эритематозно-сквамозных очагов наблюдаются вялые пузыри или эрозии с обрывками покрышек пузырей по периферии. Слизистые оболочки поражаются примерно у 30% больных. Симптом Никольского положительный, клетки Тцанка выявляются в мазках-отпечатках. Определяются отложения IgG в области базальной мембраны.
Рис. 3. Пузырчатка эритематозная (Сенира—Ашера).
Дифференциальную диагностику проводят с красной волчанкой (нет симптома Никольского и клеток Тцанка, могут быть пузыри), с себорейной экземой (при внешнем сходстве нет поражений слизистых, симптома Никольского и клеток Тцанка, отложения IgG вдоль базальной мембраны).
Пузырчатка вегетирующая — вариант хронической пузырчатки. Отличается преобладанием вегетирующих элементов и более доброкачественным течением. Как и при вульгарной пузырчатке, начальные проявления чаще всего возникают на слизистой оболочке полости рта в виде болезненных эрозий. На деснах имеются эритема и эрозии в виде десквамативного гингивита. Пузыри локализуются преимущественно вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные, паховые, заушные, под молочными железами). После вскрытия пузырей на поверхности эрозий формируются вегетации розово-красного цвета, выступающие над уровнем кожи, покрытые серозным или гнойным отделяемым (рис. 4). По наружному краю эрозий можно заметить светлый ободок из слущенного эпителия. Нередко ощущается зловонный запах. Субъективно пациенты отмечают жжение в пораженных участках на коже и болезненность во рту, особенно при приеме пищи. При лабораторном исследовании обнаруживают акантолитические клетки и отложение IgG в области межклеточного вещества и оболочек клеток шиповидного слоя. Симптом Никольского положительный вблизи пузыря.
Рис. 4. Пузырчатка вегетирующая (тип Нойманна).
По клиническим проявлениям вегетирующей пузырчатки выделяют вариант Нойманна, проявляющийся пузырями и вегетациями, и вариант Аллопо. Последний — редкая разновидность пузырчатки — отличается мелкими пустулезными элементами и вегетациями вокруг естественных отверстий и в складках тела (рис. 5). Слившиеся элементы образуют широкие бляшки, которые под влиянием лечения или спонтанно могут ссыхаться, уплощаться и даже исчезать, оставляя после себя пигментированную поверхность кожи. Симптом Никольского бывает положительным только вблизи элементов.
Рис. 5. Пузырчатка вегетирующая (тип Аллопо).
Дифференциальная диагностика. При язвенно-вегетирующей пиодермии поражения представлены язвами (чаще на нижних конечностях) с вегетациями на их дне, серозно-гнойным отделяемым и неприятным запахом. Бляшки могут быть окружены мелкими пустулами. Полость рта при пиодермиях остается интактной, симптом Никольского всегда отрицательный. Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро—Хейли—Хейли характеризуется сгруппированными плоскими дряблыми пузырями в крупных складках. Однако заболевание обычно проявляется в пубертатном периоде или у взрослых в возрасте до 35 лет. Вегетации на эрозивных поверхностях формируются в виде низких извилистых гребешков (симптом «мозговых извилин»). Вегетирующая форма дискератоза Дарье отличается ранним началом (часто с детства), распространенностью очагов поражения и отрицательным симптомом Никольского.
Семейная хроническая доброкачественная пузырчатка Гужеро—Хейли—Хейли — генодерматоз, наследуемый по аутосомно-доминантному типу (локус гена 3q21—q24) или возникающий как спонтанная мутация. В рамках семейной хронической доброкачественной пузырчатки выделяют тип Гужеро (Gougerot и Allée, 1933) и тип Hailey—Hailey (1939). В первом случае болезнь проявляется с рождения в виде крупных пузырей, рассеянных по всему телу. В течение 5—15 дней они разрешаются, не оставляя после себя рубцов, но вскоре возникают новые пузыри. Дерматоз течет неопределенно долго и также носит семейный характер. Значительно более частый тип Хейли—Хейли возникает позже, в пубертатном возрасте или у взрослых, но никогда с рождения и очень редко до наступления периода полового созревания. Отличается мелким размером пузырей и регионарной локализацией (боковые поверхности шеи, крупные складки тела, вокруг пупка или ануса, под молочными железами). Проявляется в виде рецидивирующих сгруппированных плоских дряблых пузырей или везикул, быстро вскрывающихся с образованием эрозий в области шеи, подмышечных, паховых складок, вокруг пупка, под молочными железами. Образуются эрозированные бляшки округлых или полициклических очертаний размером до 10 см и более (рис. 6). Границы бляшек четкие, возвышающиеся в виде валика над окружающей кожей. Сам валик красного цвета, местами бывает покрыт желтыми корками. Внутренняя часть бляшек розового цвета, с немногочисленными желтыми чешуйками и со следами закрывшихся извилистых трещин, между которыми имеются вегетации в виде низких гребешков (симптом «мозговых извилин»). Пациентов временами беспокоит зуд и жжение в пораженных участках кожи. Общее состояние не нарушается. Симптом Никольского бывает положительным только в пределах очага поражения. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках с эрозий отличаются от акантолитических клеток истинной пузырчатки отсутствием дегенеративных изменений.
Рис. 6. Пузырчатка семейная хроническая доброкачественная Гужеро—Хейли—Хейли.
Дифференциальная диагностика. Семейную хроническую доброкачественную пузырчатку следует отличать от буллезной формы дискератоза Дарье. Заболевание начинается преимущественно в детском возрасте, неуклонно прогрессирует без периодов относительной ремиссии, отсутствует тропизм к крупным складкам. От кандидоза крупных складок отличается отсутствием акантолитических клеток и длительным характером течения заболевания с ремиссиями и рецидивами, а от микробной экземы — отсутствием инфильтрации и отека, а также иной локализацией процесса.
Пемфигоид буллезный Левера (син.: пузырчатка неакантолитическая) — аутоиммунное заболевание с образованием на коже крупных субэпидермальных пузырей с плотной напряженной покрышкой. Этот дерматоз встречается примерно в 2 раза чаще вульгарной пузырчатки, поражает преимущественно людей после 60 лет, может быть проявлением паранеоплазии. Для этого заболевания характерно наличие напряженных изолированных, иногда сгруппированных пузырей диаметром 0,5—1,0 см и более на неизмененной или эритематозно-отечной коже (рис. 7). Пузыри при буллезном пемфигоиде, в отличие от истинной пузырчатки, из-за их субэпидермального расположения существуют значительно дольше. Их излюбленная локализация — голени (часто поражаются первыми), кожа над суставами, внутренняя поверхность бедер, подмышечные впадины. Слизистые оболочки поражаются реже, чем при пузырчатке. Содержимое пузырей прозрачное, иногда серозно-кровянистое. Образовавшиеся эрозии быстро эпителизируются и покрываются геморрагическими корочками. У части больных отмечаются зуд и жжение. Слизистые рта, носа, гортани (реже — прямой кишки и гениталий) вовлекаются в процесс у половины больных. Симптом Никольского и проба с йодистым калием отрицательные, акантолитические клетки не обнаруживаются. Прямая иммунофлюоресценция выявляет отложение IgG и С3 в области базальной мембраны. Наличие или отсутствие эозинофилов в пузырной жидкости не имеет диагностической ценности.
Рис. 7. Пемфигоид буллезный Левера.
Дифференциальная диагностика. Для буллезной формы герпетиформного дерматита Дюринга характерны наличие сгруппированных пузырей, жжение и зуд, положительная проба Ядассона с йодистым калием, отложение IgA глыбками в дермоэпидермальном соединении. Прием дапсона быстро купирует зуд. При буллезной форме многоформной экссудативной эритемы отмечается тяжелое общее состояние, связь с приемом лекарств, наличие герпетической инфекции. При линеарном IgA—дерматите выявляется линейное отложение IgA в сосочковой дерме. При вульгарной пузырчатке пузыри вялые, а не напряженные, симптом Никольского положительный, обнаруживаются акантолитические клетки.
Пемфигоид рубцующий (син.: доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек; слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит Лорта—Жакоба) — хроническое заболевание слизистых оболочек, иногда кожи. Клинически почти всегда проявляется поражением слизистых оболочек (полость рта, пищевод, глотка, гениталии, область анального отверстия), конъюнктивы (до 80% случаев). Пузыри расположены глубоко, напряжены, долго не вскрываются. После разрыва покрышки остаются эрозии, из-за своего глубокого расположения напоминающие язвы. В 30—50% случаев элементы локализуются на коже (чаще на лице, волосистой части головы, пахово-бедренных складках). Характерно длительное, многолетнее, рецидивирующее течение, причем пузыри склонны возникать на одних и тех же местах. Заболевание глаз проявляется конъюнктивитом, затем под конъюнктивой возникают пузыри, эрозии и сначала нежные, а потом и грубые рубцы (рис. 8). В 20% случаев при заболевании развивается слепота. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках отсутствуют, симптом Никольского отрицательный. При прямой иммунофлюоресценции в 50—60% образцов обнаруживаются отложения IgG, Cз и иногда IgA в области базальной мембраны.
Рис. 8. Пемфигоид рубцующий.
Дифференциальную диагностику проводят с вульгарной пузырчаткой (отсутствие поражений на конъюнктиве, положительный симптом Никольского, акантолитические клетки обнаруживают), с буллезным пемфигоидом (более обильные и распространенные высыпания на коже, реже поражения слизистых, не характерны рубцовые изменения на конъюнктиве), с синдромом Стивенса—Джонсона (бурное начало, тяжелое общее состояние, острый гнойный конъюнктивит без спаечного процесса), с болезнью Бехчета (высыпания на коже представлены не пузырями, а акнеиформными элементами; афтозный конъюнктивит заканчивается не рубцово-спаечными изменениями, а воспалением радужки, геморрагическим ретинитом, атрофией зрительного нерва).
Дерматит герпетиформный Дюринга проявляется полиморфными высыпаниями в виде мелких напряженных везикул диаметром 2—3 мм, крупных пузырей до 2 см в диаметре, уртикароподобных элементов, папул и пустул на неизмененном или эритематозном фоне, склонных к группировке, эрозий с обрывками пузырей по периферии. За счет периферического роста элементов образуются крупные очаги причудливой формы с фестончатыми четкими границами. Расположенные внутри очага на уртикароподобном фоне или на неизмененной коже везикулы группируются, напоминая герпетические высыпания (рис. 9). На поверхности эрозий образуются корки, под которыми быстро наступает эпителизация и гиперпигментация. Примерно у 10% больных, помимо кожи, поражаются слизистые оболочки. У большинства лиц при исследовании выявляют атрофию ворсинок тонкого кишечника. Субъективно пациенты отмечают сильный зуд и жжение. Диагноз основывается на клинической картине, йодной пробе Ядассона (аппликация на участок кожи площадью 1 см² мази с 50% йодида калия под компресс на 24 ч), отложении IgA глыбками в дермо-эпидермальном соединении. Содержание эозинофилов в пузырной жидкости не имеет диагностической ценности, поскольку они могут появляться и на поздних стадиях развития буллезного пемфигоида. Надежным подтверждением диагноза служит только отложение IgA глыбками в дермо-эпидермальном соединении при герпетиформном дерматите Дюринга.
Рис. 9. Герпетиформный дерматит Дюринга.
Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом Левера (напряженные пузыри, иногда до 3 см в диаметре, незначительные субъективные ощущения, отложение IgG вдоль базальной мембраны), с IgA-линейным дерматитом (при сходной клинической картине с герпетиформным дерматитом прямая иммунофлюоресценция выявляет отложение IgA вдоль базальной мембраны), с доброкачественным папулезным акантолитическим дерматозом Гровера (папуловезикулезные зудящие высыпания, возможен дискератоз), с буллезной токсикодермией и буллезной многоформной экссудативной эритемой (отсутствие группировки, жжения и зуда, эозинофилии в пузырях, связи с приемом лекарств, отрицательная проба Ядассона), с субкорнеальным пустулезом Снеддона—Уилкинсона (отсутствие истинного полиморфизма, сгруппированные пустулезные элементы), с герпесом беременных (herpes gestationis). Он проявляется крупными пузырями на коже живота и конечностей. В 20% случаев поражаются слизистые оболочки. Рецидив наблюдается при каждой новой беременности, при этом высыпания появляются раньше и сохраняются дольше. Дерматоз считают вариантом буллезного пемфигоида. Учитывая возможность возникновения герпетиформного дерматита Дюринга на фоне атрофии ворсинок тонкого кишечника или развивающейся опухоли (паранеоплазия), больных следует обследовать на предмет целиакии и онкологического заболевания.
Простой буллезный эпидермолиз встречается с частотой 1:50 000 рождений и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание проявляется в первые дни или месяцы после рождения развитием пузырей на коже из-за незначительных травм. Повышенная внешняя температура способствует появлению пузырей, поэтому обострения болезни происходят летом. Преимущественная локализация кожных элементов — на локтях, коленях, стопах, кистях. Пузыри с прозрачным содержимым возникают на неизмененной коже, достигают размеров 5 см и более в диаметре и вскоре вскрываются, а на их месте образуются корки, после отторжения которых остается гиперпигментация (рис. 10). В редких случаях поражаются слизистые оболочки и ногти. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в содержимом пузыря отсутствуют. К периоду полового созревания клинические проявления дерматоза обычно уменьшаются.
Рис. 10. Эпидермолиз буллезный простой.
Эпидермолиз буллезный летний стоп и кистей (Вебера—Коккейна) является локализованной формой простого буллезного эпидермолиза. Характерны рецидивирующие буллезные высыпания на стопах и кистях, преимущественно в летнее время после травмирования кожи (рис. 11). Первые признаки болезни отмечаются в детском возрасте, но могут развиться и у взрослых. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют.
Рис. 11. Эпидермолиз буллезный летний стоп и кистей Вебера—Коккейна.
Дистрофическая форма буллезного эпидермолиза включает несколько его разновидностей с тяжелым течением и дистрофическими изменениями кожи, а при локализации процесса на слизистых — к развитию рубцово-спаечного процесса, вплоть до стеноза пищевода.
Дифференциальная диагностика. Простая форма буллезного эпидермолиза проявляется, как правило, в первые 2 года жизни, а дистрофическая — еще раньше, в первые дни или месяцы после рождения. Эпидемическая пузырчатка новорожденных — очень контагиозное заболевание, вызываемое золотистым стафилококком. У детей 7—10 дней жизни, обычно еще в родильном доме, внезапно на коже возникают вялые пузыри. Признаки аутосомно-доминантного наследования и связь с механической травмой, в отличие от буллезного эпидермолиза, отсутствуют. Сифилитическая пузырчатка наблюдается уже при рождении ребенка или вскоре после него. Пузыри с серозным содержимым, которое впоследствии становится геморрагическим или гнойным, локализуются преимущественно на ладонях и подошвах, реже — на сгибательных поверхностях предплечий и голеней. Энтеропатический акродерматит, проявляющийся в раннем детском возрасте, характеризуется везикуло-буллезными высыпаниями вокруг естественных отверстий и на дистальных отделах конечностей. Врожденная эритропоэтическая порфирия, для которой также типично раннее начало, имеет четкую связь с инсоляцией. Моча больного ребенка из-за высокого содержания уропорфиринов окрашивает пеленки в розовый или коричневый цвет. Световая оспа возникает позже в 5—7 лет. Пузыри с пупкообразным вдавлением в центре локализуются только на открытых участках кожного покрова.
Многоформная экссудативная эритема (буллезная разновидность) — заболевание невыясненной этиологии. Чаще других провоцирующим фактором является герпетическая инфекция (ВПГ-1 и ВПГ-2), реже — различные инфекционные агенты, лекарственные препараты (сульфаниламиды, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства), а также злокачественные опухоли. Начало заболевания острое, нередко на фоне респираторной инфекции или после нее, с интоксикацией и лихорадкой до 39—40 °С.
Дерматоз проявляется эритематозными, эритематозно-отечными пятнами красного или багрово-синюшного цвета, диаметром от 0,5 до 1,5 см, локализован на разгибательных поверхностях конечностей, на лице, половых органах (рис. 12). В центре пятна развиваются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, при этом центр элемента приобретает цианотичный оттенок, а периферия остается яркой, приподнятой в виде валика, что создает самый характерный признак этого заболевания («мишень», «бычий глаз», «радужная оболочка», «кокарда»). Поражения глаз в виде конъюнктивита, иридоциклита, кератита, помутнения роговицы встречаются у 20—25% больных. При буллезной форме в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта. Течение болезни циклическое, часты рецидивы.
Рис. 12. Эритема многоформная.
Дифференциальную диагностику проводят с буллезной токсидермией (большое клиническое сходство, за исключением элементов в виде кокард), с афтозным стоматитом (нет признаков интоксикации, лихорадки, высыпаний на коже), с вульгарной пузырчаткой (отсутствие тяжелого общего состояния с лихорадкой и артралгиями, элементов в виде кокард), с герпетиформным дерматитом Дюринга (сгруппированные высыпания, зуд и жжение). Патоморфологические исследования не имеют диагностической ценности.
Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелый вариант многоформной экссудативной эритемы, протекающей со значительным нарушением общего состояния, с внезапным началом и быстрым развитием процесса. На фоне высокой лихорадки, недомогания, артралгии на коже появляются эритематозно-отечные пятна диаметром от 1 до 3 см и более, на которых в течение нескольких часов формируются вялые плоские пузыри, способные при слиянии достигать размеров 10—15 см и более. Симптом Никольского резко положительный. Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее болезненное поражение. Часть эрозий покрывается серовато-белым налетом. На губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани также появляются пузыри, очень быстро превращающиеся в эрозии с обрывками эпителия на периферии. Вследствие тяжелого поражения рта и губ больные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую (рис. 13). В процесс могут вовлекаться глаза (кератит и конъюнктивит), мочеполовые органы (баланит, уретрит, вульвовагинит), верхние дыхательные пути (трахея, бронхи), а также желудочно-кишечный тракт и почки. Летальность достигает 20%, а по некоторым данным и больше.
Рис. 13. Синдром Стивенса—Джонсона.
Дифференциальную диагностику проводят с вульгарной пузырчаткой (торпидное течение, отсутствие общих явлений тяжелой интоксикации, симптом Никольского положительный, акантолитические клетки обнаруживаются), с болезнью Бехчета (тяжелая форма афтозного стоматита с высыпаниями на коже акнеиформных, а не пузырных элементов), с синдромом Лайелла (большое клиническое сходство, при котором решающим критерием является положительный симптом Никольского при синдроме Лайелла).
Эпидермолиз токсический острый Лайелла (син.: синдром Лайелла, некролиз токсический эпидермальный) — тяжелый эритематозно-буллезный дерматоз с образованием пузырей и отслойкой поверхностных слоев эпидермиса. Наиболее частая причина заболевания — повышенная чувствительность к лекарственным средствам (сульфаниламиды, барбитураты, фенитоин, бензилпенициллин, тетрациклин, аллопуринол и другие, из наружных средств — раствор фуразолидона и мазь эконазол). Пусковым фактором может стать золотистый стафилококк, эндотоксин которого (эпидермолизин) вызывает акантолиз, положительный симптом Никольского. Наличие ВИЧ-инфекции резко повышает риск эпидермального токсического некролиза. По клиническим и гистологическим признакам синдром Лайелла близок к синдрому Стивенса—Джонсона, но протекает еще тяжелее, а летальность может достигать 30%. Характерно внезапное появление эритематозных пятен с синюшным оттенком, напоминающие элементы многоформной экссудативной эритемы, на которых в течение нескольких часов развиваются огромные пузыри. Симптом Никольского резко положителен, в том числе на видимо здоровой коже, эпидермис отслаивается пластами, как при ожогах II—III степени (рис. 14). Поверхностные влажные эрозии выделяют экссудат, состоящий из плазмы с примесью крови. При этом патологическом процессе поражаются слизистые оболочки рта, носа, гортани, трахеи, бронхов, половых органов. Из-за резкой болезненности затруднен или невозможен прием даже жидкой пищи. Губы отекают и покрываются кровянистыми корками с глубокими трещинами. Температура повышена до 39—40°, общее состояние больных очень тяжелое, они адинамичны. Летальность наступает в 25—30% случаев.
Рис. 14. Синдром Лайелла.
Дифференциальная диагностика. При синдроме Стивенса—Джонсона отмечается более благоприятное течение, отрицательный симптом Никольского; при вульгарной пузырчатке — торпидное течение на фоне удовлетворительного состояния больного.
Порфирия кожная поздняя обычно встречается у взрослых мужчин. Провоцирующим фактором служит злоупотребление алкоголем. На открытых участках кожного покрова (лицо, шея, ушные раковины, тыл кистей) после инсоляции в течение 6—24 ч на фоне гиперемии и отека кожи возникают немногочисленные плотные пузыри диаметром от 0,5 до 2 см, с серозным содержимым. В течение 2—3 дней пузыри вскрываются, на их месте образуются эрозии, после заживления которых остаются оспенновидные рубчики (рис. 15). Характерными признаками дерматоза являются повышенная ранимость кожи, микроцисты, гипертрихоз и гиперпигментация. Склонность к травматизации обычно предшествует другим клиническим симптомам. Микроцисты в виде милиумподобных элементов белесоватого цвета диаметром 2—3 мм локализуются на тыле кистей, пальцев, в области лица, ушных раковин, затылка. Лабораторным подтверждением диагноза поздней кожной порфирии является выявление повышенного (вплоть до 10—20-кратного) содержания копро- и уропорфирина в моче. Патоморфологические признаки не имеют диагностической ценности.
Рис. 15. Порфирия поздняя кожная.
Дифференциальную диагностику проводят с врожденной эритропоэтической порфирией, которая возникает у детей первого года жизни, сопровождается исключительно высокой чувствительностью к солнечным лучам. Световая оспа отличается высыпаниями в виде пузырей с пупкообразным вдавлением в центре, отсутствием порфиринов в биологических жидкостях. Буллезный эпидермолиз начинается рано и не имеет четкой связи с инсоляцией.
Оспа световая — редкий по частоте фотодерматоз (1:300 000) невыясненной этиологии, не связанный с нарушением порфиринового обмена. У детей в возрасте от 3 до 7 лет после солнечного облучения на открытых участках кожного покрова и на красной кайме губ появляются мелкие и средние (до 1 см в диаметре) пузыри с пупкообразным вдавлением в центре. Пузыри вскоре покрываются коричневатой корочкой, под которой образуется оспенновидный рубчик (рис. 16). Больные отмечают сильное жжение и зуд. Могут наблюдаться поражения глаз в виде кератита и помутнения хрусталика, а также частичная деформация хрящей носа и ушных раковин. Помимо развернутой картины световой оспы (Hydroa vacciniforme), выделяют клинический вариант этого заболевания с более легким течением, не оставляющий рубцов (Hydroa aestivale, летняя почесуха). Течение дерматоза характеризуется сезонностью, с обострениями весной и летом и ремиссиями в зимнее время. Спонтанное выздоровление наступает обычно в возрасте 20—30 лет.
Рис. 16. Оспа световая.
Дифференциальную диагностику проводят с буллезно-геморрагической формой эритропоэтической протопорфирии (нет четких клинических различий, поэтому диагноз устанавливается только после лабораторных исследований содержания порфиринов в плазме и эритроцитах), с поздней кожной порфирией, возникше