Альгинаты что это для желудка

Место альгинатов в лечении кислотозависимой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рассмотрены подходы к лечению кислотозависимой формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающие применение ингибиторов протонной помпы и альгинатов.

Approaches to treatment of acid-dependent form of gastroesophageal reflux disease were considered, which includes use of proton pump inhibitors and alginates.

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастродуоденальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Есть и иные определения, но смысл их одинаков: в качестве повреждающих агентов может выступить либо кислое содержимое желудка и тогда это заболевание относят к кислото­зависимым, либо дуоденальное содержимое и тогда в качестве повреждающих агентов выступают пищеварительные ферменты, желчные кислоты, лизолецитин и другие компоненты щелочного содержимого. Это различие очень важно, потому что оно определяет лечебный подход, выбор фармакологических препаратов и всю тактику лечения, хотя морфологический субстрат поражения один (функциональные расстройства, катаральные или эрозивно-язвенные изменения дистального отдела пищевода).

В настоящем сообщении мы бы хотели остановиться на кислотозависимой форме болезни. Следует сразу оговориться, что для обеих форм существуют и единые патогенетические механизмы. К таким механизмам относятся: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, агрессивность рефлюктата, продолжительность контакта забрасываемого содержимого со слизистой пищевода, нарушение моторики желудка, снижение клиренса пищевода, снижение резистентности слизистой оболочки пищевода и другие. Так что само разделение болезни по повреждающему фактору носит «условный» характер, но оно является главным в выборе комплекса фармакотерапии [1].

Для правильного формирования лечебных мероприятий в целом необходимо установить:

Тяжесть болезни определяется выраженностью клинических проявлений, морфологическим субстратом (катаральные изменения или эрозивно-язвенные). Морфологический субстрат зависит от агрессивности рефлюктата, определяемого интрагастральным рН и временем его экспозиции в пищеводе (определяется процентом времени с рН менее 4 при 24-часовой регистрации). От этого же показателя зависит и выраженность боли (установлена прямая корреляция [2]). Повреждение усиливается, если рН менее 2 и в рефлюктате присутствует пепсин. Установлена также отчетливая связь степени повреждения слизистой пищевода от времени экспозиции рефлюктата [1], от интенсивности очищения пищевода от рефлюктата, от частоты забросов, зависящих от несостоятельности НПС.

Установление факторов повреждения позволяет определить интенсивность лечения и выбрать фармпрепарат или комплекс лекарств с тем, чтобы максимально быстро устранить симптомы заболевания, предотвратить или уменьшить количество или интенсивность рефлюксов, снизить повреждающие свойства рефлюктата, восстановить пищеводный клиренс, повысить резистентность слизистой оболочки пищевода.

Фармакологическое лечение кислотозависимых форм ГЭРБ

В лечении используются все группы блокаторов секреции, антациды, альгинаты. Верхнюю позицию в ингибировании желудочной секреции занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их использование рекомендуется при эрозивной форме эзофагита, при осложненном течении ГЭРБ (пищевод Баррета, рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, эрозивнй рефлюкс-эзофагит у пожилых и старых, ГЭРБ с внепищеводными проявлениями) [3]. Это очень важное обстоятельство, т. к. экономическая составляющая лечения обеспечивается самим пациентом.

Наш опыт курсового лечения 120 больных с ГЭРБ 0–IV степени омепразолом, эзомепразолом, рабепразолом в стандартных дозах в течение 4 недель показал высокую клиническую и эндоскопическую эффективность всех исследованных препаратов [4–7].

Динамика клинической и эндоскопической картины представлена в табл. 1 и 2.

Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности всех использованных препаратов в лечении эрозивного эзофагита. Достоверных различий в динамике клинической картины и эндоскопических данных не наблюдали. В отдаленной перспективе различий в купировании изжоги нет. Начальные этапы терапии нередко требуют сочетанного лечения, так как для ИПП характерен длительный латентный период, что не позволяет их использовать для быстрого купирования симптомов. Принципиально эти наши выводы были подтверждены и отмечены в итоговых документах «Гастронедели» (Амстердам, 2012 г.). Несмотря на это ИПП и на сегодняшний день остаются основной группой блокаторов секреции в лечении ГЭРБ.

Этот недостаток ИПП в купированни изжоги устраняется альгинатами. У альгиновой кислоты был выявлен ряд свойств (в частности, способность стабилизировать вязкие субстанции и переходить в гелевую форму).

Альгинат-антацидные препараты оказывают смягчающее действие в пищеводе и создают прочный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса. Влияние альгинат-антацидных препаратов двоякое: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, образуют защитный гелевый барьер, который предотвращает возникновение рефлюкса — основной причины возникновения изжоги.

В стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний (4-е Московское соглашение, 2010 г.) отмечено, что при классическом рефлюксном синдроме (эндоскопически негативной ГЭРБ), а также при недостаточной эффективности ИПП возможна монотерапия альгинатами продолжительностью не менее 6 недель.

Единственным препаратом в РФ на основе альгиновой кислоты является Гевискон® (Гевискон®, Гевискон® форте, Гевискон® Двойное Действие), содержащий альгинат натрия, который определяет основной фармакологический эффект препарата и терапевтическую направленность. Ведущим механизмом действия альгинатов является их свойство при приеме внутрь реагировать с кислотой в просвете желудка и формировать невсасывающийся альгинатный гелевый барьер, который супрессирует заброс содержимого желудка в пищевод (рис. 1).

За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению гастроэзофагиального рефлюкса. Анти­рефлюксные свойства альгинатов проявляются длительно (до 4 часов) [10, 11].

В рандомизированном открытом многоцентровом исследовании D. Williams и соавт. изучали эффективность препарата Гевискон® в симптоматическом лечении изжоги и диспепсии у 596 больных ГЭРБ. В результате был подтвержден высокий профиль эффективности препарата при ГЭРБ. Интенсивность и частота симптомов уменьшилась более чем у 82% больных [8].

Д. С. Бордин и соавт. [9] изучали влияние сочетанного лечения ИПП и альгинатами ГЭРБ и, оценивая преимущества совместного приема препаратов, установили, что комбинированная терапия ИПП и альгинатами обладает существенным преимуществом в скорости купирования изжоги и улучшения качества жизни больных с началом лечения в течение первой недели, когда ИПП не достигли оптимального антисекреторного эффекта. Они пришли к выводу, что в первые 5–7 дней лечения ИПП целесообразно сочетать с плановым назначением альгинатов (Гевискон® Двойное Действие) по 20 мл 4 раза в день через 30–40 минут после приема пищи и перед сном. На рис. 2 четко видна разница в купировании изжоги у больных, получавших лечение только ИПП и в комбинированном варианте (особенно первые 3 дня лечения).

Заключение

На сегодняшний день выделяют две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: кислотозависимую и зависимую от дуоденально-панкреатических факторов. Основную роль в лечении кислотозависимой формы играют блокаторы секреции, а среди них препаратами выбора являются ИПП. Эффект их действия (пик блокады секреции) наступает на 5–6 день лечения, и в этот критический период к проводимому лечению целесообразно добавить препараты «быстрого» действия. Максимально эффективной группой с подобным механизмом действия являются альгинаты. В РФ эту группу представляет Гевискон® (Гевискон®, Гевискон® форте, Гевискон® Двойное Действие), который следует назначать в первые 5–7 дней лечения. Гевискон® Двойное Действие отличается от препарата Гевискон® более высоким содержанием кальция карбоната, за счет которого у препарата появляется антацидное действие. Таким образом, Гевискон® Двойное Действие — комбинированный альгинат-антацидный препарат и обладает двумя эффектами: антирефлюксным и антацидным.

Однако его антацидное действие происходит иначе, чем у антацидных препаратов. Одновременно образуется рафт (защитный барьер) над содержимым желудка, а при реакции карбоната кальция с соляной кислотой образуются гидрокарбонат-анионы, которые нейтрализуют соляную кислоту преимущественно в зоне «кислотного кармана» [12]. Это сочетание приводит к быстрому купированию изжоги и улучшает качество жизни больных.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва

Источник

Клиническая эффективность применения альгинатов как средства оптимизации терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Применение комбинированного альгинат-антацидного средства является универсальным, высокоэффективным и безопасным методом протекции слизистой оболочки пищевода и контроля (профилактики) изжоги, благоприятно влияющим на микробиоценоз кишечника и существенно

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из самых распространенных кислотозависимых заболеваний, занимающее ведущие позиции в рейтинге экономических затрат министерств здравоохранения развитых стран [1]. Другим важнейшим показателем актуальности данной проблемы является значительное повышение (в 7–30 раз) риска развития пищевода Барретта и аденокарциномы у пациентов с длительным анамнезом ГЭРБ [2, 3].

Последним революционным достижением в области борьбы с ГЭРБ было внедрение в 1980-х годах многообещающей терапевтической группы — ингибиторов протонной помпы (ИПП) и активное развитие лапароскопических антирефлюксных хирургических методик. Действительно, ингибиторы протонной помпы (ИПП) существенно превосходили по эффективности Н₂-гистаминные блокаторы, были более эффективны, чем прокинетики, и не уступали по показателям контроля изжоги хирургическим вмешательствам [4, 5]. Но на сегодняшний день все больше авторов сообщают о недостаточной эффективности ИПП у отдельных подгрупп пациентов. При этом приблизительно 20–30% пациентов, особенно с неэрозивной рефлюксной болезнью и/или внепищеводными проявлениями, исходно характеризуются плохим ответом на терапию ИПП [6–8]. По данным других авторов через 4 недели терапии ИПП недостаточный ответ отмечался у 40% из 1928 пациентов, причем статистически значимым неблагоприятным фактором являлась не более высокая степень эрозивного эзофагита, а наличие сопутствующего синдрома раздраженного кишечника и висцеральной гиперчувствительности [9].

В настоящее время европейские эксперты выделяют целый спектр механизмов и факторов, определяющих недостаточную эффективность ИПП у конкретного пациента с диагностированной ГЭРБ: низкая приверженность к лечению, нарушение режима дозирования, снижение биодоступности и быстрый метаболизм ИПП, истинная резистентность к ИПП, выраженный ночной кислотный прорыв, неконтролируемый постпрандиальный кислотный карман и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, наличие сопутствующей патологии психологической сферы, гиперчувствительность пищевода (функциональная изжога), эозинофильный эзофагит, нарушение моторики пищевода, дуоденогастральный рефлюкс в сочетании со слабокислым или щелочным гастроэзофагеальным рефлюксом, замедленное опорожнение желудка и гастропарез, сопутствующие функциональные заболевания кишечника (синдром раздраженного кишечника (СРК), пищевая непереносимость, синдром избыточного бактериального роста и другие дисбиотические нарушения) [10–12].

Особый интерес в этом списке представляет постпрандиальный кислотный карман — локальное скопление и концентрирование желудочного сока в области дна желудка, формирующееся через 20–30 минут после еды, достигающее максимальной выраженности через 40–60 минут после еды, имеющее средний объем 50–70 мл и практически полностью восстанавливающееся через 20 минут после его аспирации через зонд [13, 14]. Согласно современным представлениям о патофизиологии ГЭРБ именно сочетание максимальных размеров и проксимального положения кислотного кармана с патологическими транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера лежит в основе формирования наиболее агрессивных кислотных рефлюксов, повреждающее действие которых значительно потенцируется нарушением клиренса пищевода вплоть до формирования так называемой персистирующей кислотной выстилки в дистальных отделах пищевода [15]. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы кислотный карман характеризуется наиболее проксимальным положением, чаще всего он располагается выше диафрагмы и многократно увеличивает долю кислых рефлюксов [13].

Первым подходом к оптимизации терапии ГЭРБ, в том числе с целью контроля кислотного кармана, стали попытки достижения более выраженной супрессии кислотопродукции в желудке за счет применения двойных доз ИПП, сочетания ИПП и Н₂-гистаминоблокаторов, разработки новых поколений ИПП с более длительным периодом полувыведения, таких как тенатопразол, сочетания ИПП с активаторами протонных помп (янтарная кислота), а также новых концептуально отличающихся групп препаратов, таких как калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции (P-CABs) и антагонисты рецепторов гастрина [11, 12, 16].

Но приведенные стратегии позволяли добиться успеха лишь у 20–30% пациентов с исходно низким ответом на ИПП, при этом значимо увеличивались частота и спектр побочных эффектов терапии [4, 17–19]. Дело в том, что на фоне применения секретолитических препаратов, в частности ИПП, кислотный карман не исчезает, он только уменьшается в размерах, происходит некоторое увеличение его pH и, что интересно, у получающих ИПП пациентов кислотный карман чаще локализуется ниже диафрагмы [20].

В связи с чем в настоящее время большой практический интерес представляет «барьерная стратегия» контроля кислотного кармана [21]. Стратегия барьерной изоляции основана на способности альгинатов при контакте с соляной кислотой образовывать на поверхности кислотного кармана пену и так называемый гелеобразный альгинатный рафт (от англ. raft — плот). Данный барьер имеет нейтральный рН, а также обладает достаточными прочностью и плавучестью, чтобы предупреждать забросы содержимого кислотного кармана в пищевод во время транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Более того, исследования последних лет свидетельствуют о том, что альгинаты не только изолируют и отодвигают кислотный карман от нижнего пищеводного сфинктера, но и способны полностью его нивелировать при наличии в их составе достаточно сильной антацидной составляющей, как, например, в комбинированном альгинатно-антацидном средстве Гевискон® Двойное Действие [22]. Быстрое наступление эффекта и его сохранение до 4 часов после приема препарата, отсутствие неблагоприятных взаимодействий с ИПП, барьерная изоляция всех видов рефлюксантов (кислота, желчь, пепсин и др.), а также цитопротективный эффект вязкого пленко­образующего альгинового геля позволяют в настоящее время рассматривать альгинаты в качестве эффективного таргетного средства барьерной изоляции и элиминации кислотного кармана [23]. В связи с этим в отечественных стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний (5-е Московское соглашение, XIII съезд Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) 12 марта 2013 г.) применение альгинатов рекомендовано в комбинации с ИПП с целью оптимизации комплексной терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита или в качестве монотерапии эндоскопически негативной ГЭРБ, а также в качестве одного из базисных средств поддержания ремиссии заболевания.

Другой интересный и многообещающий подход к оптимизации терапии ГЭРБ основывается на все большем количестве данных, свидетельствующих о многоплановой роли микробиоты в развитии и течении заболеваний в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что требует дальнейшего изучения этого аспекта и у больных ГЭРБ. На сегодняшний день установлено, что выраженное изменение процессов ферментации в толстой кишке может само по себе провоцировать возникновение транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса [24]. Позднее были выявлены специфические типы микробиома дистальных отделов пищевода, которые ассоциированы с кишечной метаплазией и эзофагитом [25]. Аналогичным образом в настоящее время активно изучается роль цитокинов в развитии эзофагита и его осложнений, свидетельствующая о том, что эзофагит вызывается не прямым химическим повреждением слизистой оболочки кислотой, а цитокин-индуцированными механизмами [26]. При этом хорошо известно, насколько сильно повышение проницаемости эпителия и бактериальная колонизация различных отделов ЖКТ стимулируют образование провоспалительных цитокинов.

В многочисленных исследованиях установлена роль кишечной микробиоты в развитии хронического системного воспаления, сенсибилизации нервных окончаний и развитии висцеральной гипералгезии, формировании моторно-миграционного комплекса, регуляции эндогенной опиоидной системы, плотности/целостности межклеточных контактов и проницаемости эпителия, эпигенетической регуляции экспрессии генов энтеральной нервной системы и т. д. [27–29]. Наряду с акцентированием внимания на негативном дисбиотическом эффекте эрадикационной терапии у больных с кислотозависимыми заболеваниями в литературе все чаще встречаются данные о неблагоприятном влиянии длительного приема ИПП на кишечную микробиоту. Длительный прием ИПП сопровождается развитием синдрома избыточного бактериального роста, повышением восприимчивости к Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Clostridium difficile, Vibrio cholerae и Listeria spp. [23]. В частности, по данным опубликованного в 2011 г. системного обзора, у принимающих ИПП пациентов восприимчивость к инфицированию Salmonella spp. увеличивается в 4,2–8,3 раза (2 исследования), к Campylobacter jejuni в 3,5–11,7 раза (4 исследования), а к C. difficile в 1,2–5,0 раз (17 исследований) [30].

Целью данного исследования было проведение клинической оценки эффективности применения альгинатов (Гевискон® Двойное Действие) в качестве средства оптимизации терапии ГЭРБ, а также определение характера влияния альгинатов на кишечную микробиоту.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 76 пациентов мужского пола, средний возраст 34,5 ± 9,2 года, 34 пациента с эрозивной (Э-ГЭРБ) и 42 пациента с неэрозивной (Н-ГЭРБ) гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью. Диагностика ГЭРБ осуществлялась в соответствии с критериями, представленными в стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний НОГР. Критериями исключения были: наличие тяжелой сопутствующей гастроэнтерологической патологии, психических расстройств, применение антибактериальных средств в течение последних 6 месяцев, алкоголизм. Все пациенты были подвергнуты комплексному лабораторно-инструментальному обследованию: стандартизированные опросники, фибро­гастро­дуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиография (ЭКГ), биохимический и общеклинический анализы крови, клинический анализ мочи, анализ кала на дисбактериоз.

Медикаментозное лечение включало два клинических этапа — стационарный и амбулаторный. На стационарном этапе продолжительностью 14 дней пациенты случайным образом с соблюдением сопоставимости по возрасту и эндоскопической картине были распределены в три терапевтические группы. Основная группа (группа I) насчитывала 28 пациентов (12 — с Э-ГЭРБ и 16 — с Н-ГЭРБ), которые на стационарном этапе получали терапию ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки, оптимизированную приемом комбинированного альгинатно-антацидного средства Гевискон® Двойное Действие суспензия по 20 мл 4 раза в сутки. Группа сравнения (группа II) насчитывала 34 пациента (14 — с Э-ГЭРБ и 20 — с Н-ГЭРБ), которые дополнительно к терапии ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки получали антацид (Al(OH)₃ + Mg(OH)₂) по 20 мл 4 раза в сутки с целью нивелирования возможного различия эффективности схем лечения в группах, обусловленного действием антацидной составляющей препарата Гевискон® Двойное Действие. Группа контроля (группа III) была создана с целью последующей сравнительной оценки влияния альгината на кишечную микробиоту и насчитывала 14 пациентов (6 — с Э-ГЭРБ и 8 — с Н-ГЭРБ), которым дополнительно к терапии ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки в качестве эталонного пребиотического средства давали экструдированные пшеничные отруби, предварительно подвергшиеся ферментации Saccharamyces cereviseae (Эубикор) по 2 пакетика 3 раза в сутки.

Согласно дизайну исследования на амбулаторном этапе продолжительностью 10 дней пациенты с Н-ГЭРБ из дополнительно получавшей антацид группы, у которых несмотря на лечение сохранились жалобы на чувство изжоги, должны были быть переведены на монотерапию комбинированным альгинат-антацидным средством (Гевискон® Двойное Действие) по 10 мл 4 раза в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Abstract. The use of combined alginate-antacid medicine is a universal, highly effective and safe method to protect esophageal mucosa and to manage (prevent) heartburn; it also favorably affects intestinal flora and significantly improves the quality of life.

Источник

Актуальность антацидов и альгинатов в лечении заболеваний органов пищеварения

Рассмотрены классификация антацидов и альгинатов, механизмы действия, клиническая эффективность, нежелательные лекарственные реакции при применении различных кислотозависимых заболеваниях. Представлены различные исследования по применению альгинатов, пров

Classifications of antacids and alginates were considered, as well as the mechanisms of their effect, clinical efficiency, and sideeffects of their application in different acid-dependent diseases. Various studies on alginates application done by foreign and domestic scientists, were presented.

Антациды это лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Время появления антацидов уходит в далекое прошлое, еще древнегреческие врачи купировали изжогу порошком, приготовленным из размельченных морских раковин и кораллов. В 1829 году аптекарь James Murray приготовил жидкость на основе магнезии собственной рецептуры для лечения лорд-лейтенанта Ирландии Henry William Paget, маркиза Anglesey. Препарат был настолько удачным, что J. Murray был назначен врачом маркиза Anglesey и двух его наследников. Изобретенная жидкость по сей день используется в медицине под названием «Milk of Magnesia» (МОМ) — «молочко магнезии» в качестве антацида и слабительного средства. Сегодня альтернативой коралловому порошку стали куда более совершенные антациды. До середины XX века эти препараты оставались основными для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и устранения изжоги [1–5]. С появлением лекарственных средств других фармакологических групп, таких как блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые в настоящее время входят в стандарты лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), антациды не утратили своего значения, продолжая оставаться широко применяемыми лекарственными средствами. Об этом свидетельствует и количество препаратов этой группы, находящихся на фармацевтическом рынке, в России зарегистрировано более 50 торговых наименований антацидов и антацидов в комбинациях. В 2001 г. доля аптечных продаж группы антацидов достигла 0,92% российского розничного рынка всех медикаментов. В 2003 г. объем аптечных продаж антацидов в России составил в оптовых ценах 25,2 млн долл. США и увеличился по сравнению с 2002 г. на 14%. Рынок антацидов с начала 2010 года насчитывает уже 53 наименования. В рублях продажи антацидов достигли за период с января по август 2011 г. 1,68 млрд руб. (+4,6% к 2010 г.). Американцы тратят около одного миллиарда долларов в год на продаваемые без рецепта препараты из группы антацидов [6–8].

Следует также учитывать, что многие больные не обращаются к врачу при появлении желудочно-кишечных нарушений и самостоятельно пользуются безрецептурными препаратами. По данным опроса 500 российских пациентов, которые испытывали изжогу, чувство тяжести и переполнения в желудке, а также боль в эпигастральной области, только 44% из них ранее обращались к врачу. 78% опрошенных респондентов для купирования этих симптомов самостоятельно принимали антациды [9].

В чем же заключается феномен антацидов? Почему за несколько столетий они не утратили своего значения и продолжают быть востребованными, несмотря на появление принципиально новых лекарственных средств? Во многом это зависит от механизма действия антацидных препаратов и их фармакологических свойств, а также доступности для пациентов. Во всем мире препараты этой группы являются группой безрецептурного отпуска. В настоящее время существуют препараты антацидов, различающиеся по основному активному веществу, времени действия, форме выпуска, вкусовым качествам.

Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока, приводящем к снижению ее активности. При этом протеолитические свойства желудочного сока снижаются, раздражающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка уменьшается, внутрижелудочная рН повышается до 4,0–5,0. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов.

В доступной литературе можно прочесть, что эффективность действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно различается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней — в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой — более 400 мэкв/сут, увеличение показателей КНА более 600 мэкв/сут не приводит к усилению антацидного эффекта. Наиболее высокой кислотно-нейтрализующей активностью обладает карбонат кальция [9–11]. Но такие исследования по определению КНА проводятся в химических лабораториях, где смешивают кислоту с антацидом в «стакане». Не существует никаких клинических доказательств того, что более высокие цифры КНА означают более высокую эффективность.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою очередь, наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект [12].

В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:

В настоящее время существует две основные группы антацидов. Классификация антацидов базируется на их способности к всасыванию. В соответствии с этим антациды условно разделяют на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся.

Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат — питьевая сода; магния окись — жженая магнезия; магния карбонат основной — смесь Mg(OH)₂, 4MgCO₃, Н₂О; кальция карбонат основной — СаСО₃; смесь Бурже — сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Na; смесь Ренни — кальция карбонат + магния карбонат; смесь Тамс — кальция карбонат + магния карбонат) лишь нейтрализуют соляную кислоту. Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия.

Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть вторичному — после первоначального ощелачивающего эффекта — повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка. Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза. Если же их прием сопровождается употреблением большого количества молока, то может наблюдаться «молочно-щелочной синдром», проявляющийся тошнотой, рвотой, жаждой, головной болью, полиурией, разрушением зубов, образованием камней в почках. Однако этот синдром возникает, как правило, лишь при приеме очень больших доз карбоната кальция (30–50 г в сутки), что в клинической практике встречается крайне редко. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) установило максимальную рекомендуемую дозу карбоната кальция из восьми граммов ежедневно в течение не более двух недель.

Почти идеальным антацидом является МОМ. Во-первых, это быстродействующий нейтрализатор кислоты. Во-вторых, частое и длительное применение возможно для большинства людей, кроме пациентов с хронической почечной недостаточностью. Основным недостатком магния гидроксида является его известный слабительный эффект. Антацидной дозой является только 2,5 чайные ложки МОМ, в то время как слабительное доза обычно составляет шесть или более чайных ложек. Но даже меньшая доза может вызвать диарею у некоторых восприимчивых лиц или если небольшие дозы принимаются в течение дня несколько раз.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.

Из-за большого количества нежелательных лекарственных реакций (НЛР) всасывающиеся антациды практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии [10, 14].

Невсасывающиеся антациды (НА) разделяют на две основные подгруппы:

Большинство современных НА представляет собой смесь аморфных веществ, содержащих, прежде всего, соли алюминия и магния. Основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов, но сохраняется дольше — 2,5–3 ч. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Кроме того, НА обладают дополнительными благоприятными свойствами. Они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка.

Как и все препараты, НА обладают рядом нежелательных эффектов. Наиболее частой НЛР алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника и вяжущими свойствами солей алюминия. Однако следует помнить и о потенциальной опасности более серьезных последствий приема этих средств. Невсасывающиеся алюминийсодержащие антациды при длительном применении или приеме в высоких дозах могут вызывать ряд серьезных НЛР: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Из-за их способности образовывать в тонкой кишке соли фосфата алюминия нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Предполагается, что алюминий нарушает непосредственно минерализацию костной ткани, оказывает токсическое действие на остеобласты, влияет на функцию паращитовидных желез и угнетает синтез активного метаболита витамина D₃ — 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды необходимо назначать с особой осторожностью пациентам пожилого и детского возраста. Фосфат алюминия противопоказан беременным. В нашей статье мы не ставили перед собой цель подробно разбирать НЛР антацидов, проф. С. В. Моисеев очень хорошо и подробно описал отрицательные фармакологические свойства основных антацидных препаратов [9].

Все невсасывающиеся антациды уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 часов. Слабыми антацидными свойствами обладают также препараты висмута (висмута субцитрат коллоидный (Де-Нол), висмута субнитрат (Вентер) и др.) и алюминиевая соль октасульфата сахарозы [12].

Кроме того, результаты многочисленных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о том, что НА оказывают цитопротективное действие, которое связано с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка [15].

J. H. Priebe и соавт. обнаружили, что антациды более эффективны, чем Н₂-антагонисты, для предотвращения стрессиндуцированных язв, которые часто осложняются кровотечением [16].

Антациды, содержащие алюминий, уменьшают алкогольные повреждения слизистой желудка [17] и способны стимулировать реституцию слизистой оболочки и секрецию простагландинов желудочной слизи [18, 19].

Алюминий, присутствующий в составе антацидов (А1(ОН)₃) или в сукральфате (сульфат алюминия), а также коллоидный висмут «защищают» слизистую оболочку желудка [20, 21]. Соединения, содержащие алюминий или висмут, активируют фосфолипазу А2 и тем самым обеспечивают выработку арахидоновой кислоты для синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. Сукральфат и коллоидный висмут взаимодействуют непосредственно с макрофагами в слизистой оболочке желудка, стимулируя выработку простагландинов и других защитных соединений [16, 21]. Длительный прием внутрь антацидов оказывает серьезное воздействие на эндокринные клетки желудка, стимулируя их до трехкратного увеличения гастрина в сыворотке крови [22]. Даже разовая доза антацида может вызвать морфологические изменения и секреторную стимуляцию в слизистой оболочке желудка [19]. Эти исследования по изучению механизмов эффективности действия антацидов, кроме их кислотной нейтрализации, дали новую жизнь антацидам в лечении кислотозависимых заболеваний.

Об опыте применения антацидных препаратов в лечении ГЭРБ и симптомов этого заболевания имеется достаточно много информации. Сегодня все больше исследователей обращают внимание на альгинаты как на средства, способные эффективно устранять проявления ГЭРБ [23]. До сих пор среди медицинского сообщества нет единого мнения в отношении того, относятся ли альгинаты к антацидам или они являются самостоятельной группой лекарств. Вместе с тем по фармакологическому указателю альгинаты относятся к антацидам и адсорбентам, хотя обладают различными с антацидами механизмами действия.

В 1881 г. британский химик Е. Stanford выделил альгинаты из бурых водорослей Phacophycae; позднее он показал, что они обладают многими свойствами, включая способность стабилизировать вязкие суспензии, образовывать пленки и переходить в гелевую форму. Уже во 2-й половине прошлого века было обнаружено, что альгинаты являются нейтральными полисахаридными полимерами и классифицируются как пищевые волокна. Молекулы альгиновой кислоты построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты обеспечивают альгинатным растворам необходимую вязкость, а остатки гулуроновой кислоты образуют гелевую субстанцию при реакции с катионами кальция. Именно наличием альгиновой кислоты, представленной в альгинате натрия, объясняются основные фармакологические и клинические эффекты этого препарата. При взаимодействии лекарства в присутствии бикарбоната натрия или калия с хлористоводородной кислотой желудочного сока образуется диоксид, который захватывается гелем. Гель с диоксидом вспенивается и плавает на поверхности желудка, создавая своеобразный гелевый барьер или «плот», который предотвращает дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода [24].

Путем формирования механического барьера или «плота», альгинат натрия оказывает антирефлюксный эффект без избирательности к типу рефлюкса, т. е. он препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Антирефлюксные механизмы действия альгинатов можно обозначить «универсальными» не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качеству воспроизводимого эффекта. Альгинат способен на длительное время, а именно в течение более 4,5 часов, уменьшать количество патологических рефлюксов, как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастральных. Помимо этого альгинат натрия обладает сорбционными свойствами в отношении содержимого дуоденального рефлюкса. Это позволяет предохранять слизистую оболочку дистального отдела пищевода от агрессивной среды рефлюкса [25].

Таким образом, уникальный механизм альгинатов по формированию плота является основой для создания препаратов, поступающих в продажу во всем мире более 40 лет под различными торговыми марками для симптоматического лечения ГЭРБ [26, 27]. В нашей стране из числа альгинатных препаратов наиболее известен Гевискон. Гевискон в России продается в виде нескольких лекарственных форм: Гевискон в виде суспензии, Гевискон форте в виде суспензии (анисовой или мятной), Гевискон — лимонные жевательные таблетки и Гевискон — мятные жевательные таблетки. Гевискон Двойное Действие — в виде жевательных таблеток и суспензии для приема внутрь.

Другой интересной характеристикой альгината натрия стала его эффективность, представленная N. Manabe и соавт. [28], у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), которые, как известно, имеют более низкий уровень отклика на ИПП по облегчению изжоги, чем пациенты с эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ). В этом исследовании пациенты, которые получали омепразол в сочетании с альгинатом натрия, чаще отмечали уменьшение симптомов по сравнению с теми, кто получал только омепразол. Исследователи пришли к выводу, что альгинат натрия в сочетании с ИПП должен применяться для лечения пациентов с НЭРБ, которые плохо отвечают на прием ИПП.

Еще одно рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование по сравнению эффективности между альгинатом и ИПП определило изжогу как клиническую первичную конечную точку. В результате Гевискон (4 × 10 мл/сут) не уступал омепразолу (20 мг/сут) по лечению изжоги в периоды 24-часового наблюдения у пациентов с умеренной ГЭРБ (изжога, по крайней мере, один раз в неделю). Среднее время до наступления первого 24-часового периода без изжоги после первоначального дозирования было 2 ± 2,2 дня для Гевискона и 2 ± 2,3 дня для омепразола (р = 0,93) [29]. Альгинатные основания, такие как Гевискон и Гевискон Advance, лицензированы для использования у беременных женщин при лечении изжоги и отрыжки. Хорошо изученный механизм действия и многолетний опыт этих препаратов показали, что они безопасны для использования при любом сроке беременности и лактации. Существует ряд исследований, в которых эффективность Гевискона при изжоге и диспепсии у беременных была оценена от 90% до 98% и более % [30–34].

Новое направление в изучении «мишеней» действия альгинатов — постпрандиальный «кислотный карман» (англ. acid pocket) — область в полости желудка и/или в зоне пищеводножелудочного перехода, образующаяся после приема пищи, отличающаяся относительно высокой кислотностью и меньшим значением рН. Кислотный карман формируется примерно через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов, он является резервуаром кислого рефлюксата, забрасываемого в пищевод гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). Именно «кислотный карман» является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи. Увеличение частоты кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) связано с расположением кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости. Риск развития кислого ГЭР после еды определяется положением кислотного кармана относительно диафрагмы. Установлено, что 74–85% всех эпизодов ГЭР были кислотными при расположении кислотного кармана на одном уровне с диафрагмой или выше нее. Риск развития кислого ГЭР выше у больных с наличием ГПОД. Степень выраженности симптомов ГЭРБ и эзофагита зависит от размеров ГПОД [35]. У пациентов с ГПОД нарушается клиренс пищевода, в результате чего рефлюктат длительно находится в просвете пищевода и развиваются эрозивно-язвенные повреждения слизистой. У лиц с ГЭРБ «кислотный карман» может иметь также и большую протяженность (до 4–6 см при норме до 2 см). Этот «кислотный карман» может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т. к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя этот процесс послойно снизу [36].

Действие альгинатов, основанное на концепции формирования гелеобразного барьера на поверхности жидкого содержимого желудка, способствует вытеснению «кислотного кармана» дистальнее нижнего пищевого сфинктера, а в ряде случаев — и его устранению [37]. Сцинтиграфические исследования с применением двойного изотопного контрастирования точно установили, что Гевискон «плавает» на поверхности содержимого желудка, обеспечивая механический барьер в кардии и заполняя «кислотный карман» (рис.) [38, 39]. По сравнению с антацидами, альгинатный «плот» селективно удерживается в «кислотном кармане» дна желудка [40].

Д. С. Бордин и соавт. предложили однократный прием альгината в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР [41]. Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. Высокая прогностическая ценность положительного результата альгинатного теста позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, за исключением эзофагогастродуоденоскопии.

Kwiatek и соавт. показали, что комбинация альгината и антацида нейтрализует и/или вытесняет кислотный «карман», значительно повышая рН в зоне кардиального отдела желудка у больных ГЭРБ. В результате чего Гевискон Двойное Действие® быстро устраняет не только изжогу (в среднем через 3,0 мин) [42], но и проявления диспепсии (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии) [43]. De Ruigh и соавт. установили, что Гевискон Двойное Действие® является более эффективным средством, чем антациды без альгината при постпрандиальном кислом пищеводном рефлюксе [44]. E. Thomas и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 110 пациентов с симптомами ГЭРБ. Пациенты получали Гевискон Двойное Действие® или таблетки плацебо в течение 7 дней подряд. В результате исследования было выявлено, что Гевискон Двойное Действие® гораздо эффективнее уменьшает изжогу и диспепсические симптомы у пациентов с ГЭРБ по сравнению с плацебо (р = 0,0033) [45].

Заключение

Необходимость применения антацидов и альгинатов на современном этапе лечения кислотозависимых заболеваний актуальна и своевременна. Фармакологические свойства ряда современных антацидов позволяют считать их препаратами выбора для лечения и профилактики рефлюкс-гастрита и с успехом применять при ГЭРБ и кислотозависимых заболеваниях, протекающих с нарушением моторики кишечника. Однако чтобы достичь благоприятных исходов лечения, необходимо правильно выбрать антацидный или альгинатный препарат с учетом его фармакологических свойств и особенностей конкретного пациента. Для облегчения симптомов изжоги и диспепсии, препараты, содержащие альгинаты, безусловно, должны быть предпочтительнее антацидов.

При комбинации альгината и антацида (Гевискон Двойное Действие®) антирефлюксный эффект альгината и нейтрализация «кислотного кармана» антацидом сочетаются. В результате Гевискон Двойное Действие® быстро устраняет не только изжогу (в среднем через 3,0 мин) [42], но и проявления диспепсии (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии) [43]. Антирефлюксную эффективность альгинат-антацидного препарата доказывают результаты суточного мониторирования рН в пищеводе больных ГЭРБ [35].

Литература

Е. Ю. Плотникова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово

Источник