Наличие аллергической реакции на антибиотики становится довольно распространенным явлением, так как использование антибиотиков для лечения различных инфекций значительно возросло.
Антибиотики используются для профилактики, лечения и борьбы с инфекциями, вызываемыми различными бактериями.
Потребление антибиотиков практически для всех проблем со здоровьем стало нормальным способом борьбы с инфекциями и болезнями.
Слово «антибиотик» происходит от двух греческих слов: «анти» и «биос» означает «против» и «жизнь» соответственно.
Антибиотики полностью или частично получены из штаммов бактерий или плесени.
Когда бактерии проникают в организм, вызывая нарушения его функционирования, а иммунная система не в состоянии бороться с ним, назначаются мощные антибиотики, помогающие иммунной системе.
Они могут убивать бактерии или препятствовать их росту.
Следует иметь в виду, что антибиотики могут уменьшить инфекцию, вызванную бактериями, а не вирусами, вызывающими простуду и грипп.
При правильном использовании антибиотики могут спасти жизнь, но могут вызвать осложнения, если используются без разбора.
Тем не менее бывают случаи, когда организм производит нежелательные реакции на антибиотики, даже если их использовать осторожно.
Симптомы аллергии на антибиотики
Аллергические реакции на антибиотики в значительной степени зависят от типа и количества принимаемых антибиотиков.
В большинстве случаев симптомы аллергии на антибиотики начинаются в течение 24 часов.
Как долго длится аллергическая реакция — часто первый вопрос, который приходит на ум, когда у человека начинает развиваться аллергия.
Обычно это длится пару часов после немедленного лечения.
Следующие симптомы наблюдаются в случае аллергии на антибиотики.
Это болезненные высыпания в простой форме либо в виде покраснения, отека и зуда.
Затруднение дыхания. Кашель и хрипы. Проблемы с глотанием пищи. Тошнота и рвота.
Анафилактический шок — очень серьезная аллергическая реакция, требующая немедленной медицинской помощи.
Это может привести к летальному исходу, если человек не стабилизируется и не получит соответствующую медицинскую помощь.
Аллергические реакции на антибиотики у детей также сходны с упомянутыми выше.
У них могут развиться приступы диареи и дискомфорта в животе.
Амоксициллин и ампициллин — два распространенных антибиотика, назначаемых маленьким детям. Они часто способны вызывать аллергические реакции.
Родители должны воздерживаться от назначения детям и младенцам антибиотиков без рецепта и немедленно сообщать врачу в случае возникновения аллергической реакции.
Также аллергию могут вызвать пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол, сульфонамиды (сульфаниламидные препараты), ванкомицин, нитрофурантоин, ципрофлоксацин и другие антибиотики.
У некоторых людей вероятность развития аллергии на антибиотики выше, чем у других людей. К ним относятся люди в возрастной группе 20-49 лет.
Лица с хроническими заболеваниями или члены семьи, страдающие аллергией на антибиотики, также подвержены таким аллергическим реакциям.
Диагностика аллергии на антибиотики
Диагностика аллергии на антибиотики проводится путем выполнения определенных тестов на чувствительном человеке.
Доктор спрашивает об истории болезни человека и любых предыдущих аллергических реакциях.
После осмотра он назначает одно из следующих испытаний.
Тест кожного пластыря: на кожу накладывают антибиотик и оставляют на 2 дня.
Позже его проверяют на наличие каких-либо аллергических реакций.
Тест на укол кожи: кожу предплечья осторожно укалывают иголкой и наносят небольшое количество антибиотика.
Препарат удаляется через некоторое время и отмечается любая наблюдаемая реакция.
Тест на антибиотик.
Пациенту вводят повышенные дозы антибиотика, чтобы проверить наличие признаков аллергии.
Интрадермальный тест: антибиотик в жидкой форме вводится внутрикожно (под поверхность кожи) для выявления аллергии на антибиотики.
Лечение аллергии на антибиотики
Первым шагом к лечению аллергии на антибиотики является прекращение приема антибиотиков и немедленная медицинская помощь.
Продолжительность и курс лечения зависит от тяжести симптомов аллергии.
Простые высыпания лечат антигистаминными препаратами или кортикостероидами в сочетании с успокаивающим смягчающим средством для контроля зуда и уменьшения воспаления и покраснения.
Для контроля кашля, хрипов и удушья врачи назначают ингаляторы.
Анафилактический шок обычно лечат инъекционным адреналином.
Общие принципы ведения пациентов с выявленными АР на антибиотики включают в себя: отмену препарата, вызвавшего развитие АР; патогенетическую и симптоматическую терапию; адекватную замену АП с учетом возможности перекрестного реагирования; проведение десенсибилизации при наличии абсолютных (жизненных) показаний к назначению АП.
Тактика врача в отношении пациентов, у которых есть указания в анамнезе на АР к АП, зависит как от клинических проявлений, так и от класса антибиотика и более подробно представлена ниже.
Пенициллин. Первое сообщение об АР на пенициллин было опубликовано в 1946 году, а в 1949 году зафиксирован первый случай смерти. Пенициллин является одной из наиболее частых причин, вызывающих лекарственные АР и анафилаксию. Частота возникновения АР на пенициллин в среднем составляет около 2%, однако существует значительный разброс по данным различных исследований от 1 до 10%. Такие колебания зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, путь введения, продолжительность лечения, длительность интервала между курсами терапии и др.
Среди клинических проявлений аллергии к пенициллину самыми тяжелыми являются анафилактический шок и СС. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке. Реже отмечаются другие реакции (табл. 10).
Таблица 10. Частота развития АР на пенициллин (Л. Йегер, 1990)
Рис. 3. Вероятность развития АР на пенициллин в зависимимости от анамнеза и результатов кожных проб
Рис. 4. Схема ведения больных с аллергией на пенициллины в анамнезе (R.D. deShazo, 1997, с доп.)
Важно помнить, что сенсибилизация к пенициллину ежегодно снижается примерно на 10%, а у 78% пациентов через 10 лет КП на пенициллин становятся отрицательными. Поэтому нельзя говорить об аллергии на пенициллин, как диагнозе, сопровождающем пациента всю жизнь и исключающем применение антибиотиков этой группы.
Однако существуют исследования, показывающие довольно высокую частоту (18,7%) развития АР в виде высыпаний различного характера при использовании ампициллина у пациентов с отрицательными КП на пенициллин и хорошей переносимостью последнего.
Особенностью АР на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций. Поэтому большинство лиц с макулопапулезной сыпью, возникающей через несколько дней от начала применении ампициллина или амоксициллина, могут получать антибиотик в дальнейшем без существенного риска развития острых АР. Несмотря на это, часто врачи неоправданно выставляют диагноз «аллергия на пенициллин» и в дальнейшем избегают назначения этих препаратов.
Цефалоспорины. Клинически значимое перекрестное реагирование между пенициллинами и цефалоспоринами встречается относительно редко, но, тем не менее, описаны единичные случаи опасных для жизни анафилактических реакций, обусловленных перекрестными реакциями.
Перекрестное реагирование с пенициллином составляет около 10% для цефалоспоринов I поколения и 1-3% для цефалоспоринов II-III поколения. Это объясняется тем, что антитела к цефалоспоринам II и III поколения чаще направлены против боковых цепей, чем против кольцевых структур, в отличие от цефалоспоринов I поколения.
В настоящее время не существует аналога главной детерминанты цефалоспоринов для проведения КП, поэтому при их постановке необходимо сочетать главную, смесь минорных детерминант пенициллина и нативный цефалоспорин.
Карбапенемы. У 50% пациентов с положительными КП на пенициллин определяются положительные КП на имипенем, что подтверждает наличие высокого уровня перекрестного реагирования между этими группами антибиотиков. Поэтому назначение карбапенемов противопоказано при положительных КП с пенициллином.
Разработаны схемы для проведения как оральной так и парентеральной десенсибилизации (табл. 12, 13). Если существует возможность, то желательно проводить пероральную десенсибилизацию, так как она редко приводит к развитию анафилаксии. Осложнения пероральной десенсибилизации включают умеренный зуд, крапивницу во время процедуры у 5% пациентов и у 25% при терапии АП в полной дозе. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приемами антибиотика. В случае развития легких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) любая доза препарата, вызвавшая их появление должна, вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьезные реакции, такие, как гипотензия, отек гортани, астма, требуют соответствующей терапии и, если десенсибилизацию решено продолжить, доза АП должна быть снижена минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется.
Приблизительно у 5% пациентов, после проведения десенсибилизации и начала терапии в полной дозе, могут встречаться сывороточноподобный синдром, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, как следствие выработки пенициллинспецифических IgG во время десенсибилизации.
Важно подчеркнуть, что состояние десенсибилизации проходит через 24-48 часов, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить КП. Ввиду этого как КП, так и десенсибилизацию нельзя проводить «на будущее», если предполагается перерыв перед использованием полной дозы препарата. При необходимости назначить пенициллин повторно, следует снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перорального приема пенициллина 2 раза в сутки, что используется у пациентов с муковисцидозом или при других заболеваниях требующих назначения пенициллинов.
АР на сульфаниламиды и ко-тримоксазол
Сульфаниламидные антибиотики содержат кольцо р-аминобензойной кислоты, которая является структурной частью ряда других лекарственных средств (табл. 14). Однако случаи перекрестного реагирования между ними встречаются относительно редко. Одним из наиболее частых проявлений аллергии на сульфаниламиды, является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4% пациентов). Реже встречаются АР в виде лекарственной лихорадки, тромбоцито- и нейтропении. Наиболее серьезные многоформная эритема, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла. В ряде случаев сыпь может служить начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона.
Диагностические трудности представляет лихорадка, при приеме ко-тримоксазола, которая может достигает 39 o С и выше. В некоторых случаях лихорадка сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки.
Ко-тримоксазол является препаратом выбора для профилактики и лечения состояний, обусловленных P.carinii у больных со СПИД, в то же время, у таких пациентов высока частота развития АР на сульфаметоксазол (компонент ко-тримоксазола). Нежелательные реакции на сульфаниламиды, как и на другие АП, которые метаболизируются в печени путем N-ацетилирования (рифампицин), встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Наиболее характерны реакции в виде макулопапулезных высыпаний, которые встречаются более чем у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов.
В настоящее время не существует аллергенов для КП или методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам. Отдается предпочтение проведению оральных ПП и оральной десенсибилизации, если ранее не возникали тяжелые АР.
Оральная ПП выполняется в условиях отделения интенсивной терапии. Пациент получает внутрь 1/10 часть от среднетерапевтической дозы, рассчитанной с учетом массы тела. Если в течение 1 часа не отмечается развития нежелательных реакций назначается полная терапевтическая доза и проводится наблюдение в течение 1 часа. У пациентов с отсутствием реакции при проведении ПП могут возникать нетяжелые нежелательные реакции (кожный зуд, сыпь) у 20% пацентов, при использовании полной дозы. Указания в анамнезе на реакции в виде крапивницы или апластической анемии являются противопоказаниями к проведению орального провокационного теста и десенсибилизации.
Оральную десенсибилизацию рекомендуется начинать с применения 1% от полной дозы препарата в первый день, 10% во второй день, 30% в третий день и на четвертый день применять полную терапевтическую дозу. При экстренных показаниях: ко-тримоксазол вводят в/в через 20 минутные интервалы в дозах 0,8; 7,2; 40; 80; 400 и 680 мг сульфаметоксазола.
АР на другие антибиотики
При использовании фторхинолонов АР возникают у 0,4-2,2% пациентов. Особенно заслуживают внимания фототоксические реакции, которые развиваются после экспозиции при длине волны 320-400 нм. Они более характерны для ломефлоксацина, спарфлоксакцина, пефлоксацина, флероксацина. При приеме ломефлоксацина в вечернее время риск развития фототоксических реакций у больных достоверно снижается по сравнению с приемом в утренние часы.
Значительно реже встречаются лекарственная лихорадка, крапивница, отек Квинке, васкулиты, сывороточноподобный синдром, анафилактоидные реакции. Так, при применении ципрофлоксацина, в расчете на 1 миллион случаев использования препарата, анафилактический шок развивался у 0,33; анафилактические реакции у 0,2; отек гортани у 0,55; отек Квинке у 0,9; сывороточноподобный синдром у 0,025; аутоиммунная гемолитическая анемия у 0,013 пациентов. Описаны единичные случаи развития синдрома Лайелла, кожного васкулита, фиксированных высыпаний, аллергической нефропатии при использовании ципрофлоксацина. Перекрестное реагирование между фторхинолонами изучено недостаточно, однако, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предполагать наличие высокой частоты перекрестных реакций между препаратами этой группы.
АР при применении макролидов отмечаются редко до 0,5-1,0%. Наиболее часто аллергия на макролиды проявляется в виде кожных форм крапивницы и макулопапулезных экзантем. В литературе описаны единичные случаи развития анафилаксии при применении макролидов. Данные о перекрестной аллергии сразу к нескольким макролидам отсутствуют, поэтому возможно использование других макролидных антибиотиков, при указании в анамнезе на аллергию к какому либо макролиду. По частоте развития АР макролидные антибиотики располагаются следующим образом: кларитромицин (1-3%) > эритромицин (1%) > азитромицин (0,7-1,8%) > рокситромицин (0,8%) > мидекамицин (0,15%).
Тетрациклины обладают относительно низким индексом сенсибилизации. Значительно чаще наблюдаются фототоксические реакции при применении хлортетрациклина и доксициклина.
Апластическая анемия после лечения хлорамфениколом (левомицетином) не является аллергической. Иммунологический механизм лежит в основе редких проявлений IgE-зависимых (крапивница, анафилаксия), а также клеточно-опосредованных реакций.
При применении аминогликозидов АР развиваются очень редко. Описаны лекарственная лихорадка, макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит при применении стрептомицина.
Основные проявления АР, вызываемых рифампицином, состоят в кожных высыпаниях (макулопапулезного характера), тромбоцитопении, гемолитической анемии, лекарственной лихорадке, интерстициальном нефрите. Существуют единичные сообщения о развитии синдрома Лайелла, фиксированной лекарственной эритемы.
Введение ванкомицина в ряде случаев может вызывать прямое высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, и, как следствие, развитие анафилактоидных реакций, проявляющихся внезапной гипотонией, синдромом «красного человека», для которого характерны генерализованная эритема, кожный зуд, жжение. Медленное, в течение одного часа и более, в/в введение ванкомицина предупреждает развитие реакций у большинства пациентов.
Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов
Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов, синтезом новых лекарств-ксенобиотиков на фоне эпидемии аллергических болезней в XXI в. [2].
Лекарственная аллергия может встречаться в любом возрасте, но чаще у пациентов от 20 до 50 лет и у женщин (65–75% случаев). У пациентов, страдающих какой-либо патологией, лекарственная аллергия возникает чаще, чем у здоровых людей, причем определенную роль играет форма заболевания (например: при гнойничковых заболеваниях кожи нередко наблюдаются реакции на йодиды, бромиды и половые гормоны; при рецидивирующем герпесе — на салицилаты; при заболеваниях системы крови — на барбитураты, препараты мышьяка, соли золота, салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе — на ампициллин) [3]. Среди лекарственных средств, являющихся причиной аллергической реакции, чаще встречаются антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные анестетики — до 6%, йод- и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%, препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18% [4].
Истинная аллергическая реакция — это непереносимость лекарственных средств, обусловленная иммунными реакциями (табл. 1). Псевдоаллергические реакции на медикаменты по клинической картине сходны с истинной аллергией, но развиваются без участия иммунных механизмов (например, рентгеноконтрастные средства, полимиксины, местные анестетики и другие разные лекарственные средства могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками). Нередко на одно лекарственное средство возникают аллергические реакции разных типов (комбинированная сенсибилизация) [5].
Для диагностики лекарственной аллергии важно правильно собрать анамнез. Необходимо выяснить, какие лекарственные средства пациент принимал до появления аллергической реакции. При этом учитывают все лекарства (в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций), а также продолжительность их приема, пути введения. Уточняется время, прошедшее между приемом лекарственного средства и развитием реакции. Выясняется наличие сопутствующих аллергических заболеваний, предшествующих аллергических реакций на лекарства, пищевые продукты и другое. Обращают внимание на отягощенный семейный аллергологический анамнез и сопутствующие заболевания пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на медикаменты.
Среди всех форм лекарственной аллергии особую роль играют острые аллергические заболевания (ОАЗ), так как они характеризуются быстрым непредсказуемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний (летальный исход при анафилактическом шоке колеблется от 1 до 6%) и требуют оказания неотложной терапии. При появлении признаков аллергии больные, как правило, обращаются в скорую медицинскую помощь (СМП). В настоящее время отмечается рост вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ [6].
По прогнозу и риску развития жизнеугрожающих состояний ОАЗ подразделяются на легкие (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница) и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
В настоящей статье анализируются данные многоцентрового рандомизированного исследования больных ОАЗ на догоспитальном этапе (СМП), проведенного в 17 городах России и Казахстана (Владикавказ, Ессентуки, Железногорск, Кимры, Кисловодск, Кокшетау, Курск, Москва, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Орджоникидзе, Пермь, Пятигорск, Северодвинск, Тверь, Усть-Илимск) и ретроспективного клинического исследования лечения больных ОАЗ в стационарах Москвы и Кокшетау.
Объектом исследования были больные ОАЗ, обратившиеся на СМП (n = 911) и госпитализированные в стационар (n = 293). На догоспитальном этапе лекарственная аллергия отмечалась у 181 (19,9%) пациента, в стационаре — у 95 (32,4%). Характеристика пациентов с лекарственной аллергией, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 2.
Из общего числа больных, госпитализированных по поводу тяжелого ОАЗ, лекарственная аллергия встретилась в 32,4% случаев. В стационаре генерализованная крапивница отмечалась в 33,7% случаев, отек Квинке — 34,7%, сочетание генерализованной крапивницы с отеком Квинке — 23,2%, анафилактический шок — 8,4%. Причинами анафилактического шока у госпитализированных больных (8 случаев) были следующие медикаменты: ампициллин (в/м), ципрофлоксацин (цифран, табл.), левамизол (декарис, табл.), стоматологический анестетик (неуточненный), анальгин (табл.), аскорбиновая кислота (табл.), но-шпа (в/м), эуфиллин (в/в). Тяжелая лекарственная аллергия вызывалась ненаркотическими анальгетиками и НПВС в 34,7% случаев (анальгин, аспирин, цитрамон и др.), антимикробными препаратами — в 22,1% (из них пенициллинового ряда — 28,6%) и другими медикаментами (рис. 4). Медиана длительности купирования всех проявлений лекарственной аллергии составила 3 дня [min, max, 25%, 75% — 0,3; 17; 2; 6], однако 6 пациентов (6,3%) были выписаны с остаточными явлениями (бледная сыпь, кожный зуд). Длительность стационарного лечения больных тяжелой лекарственной аллергией составила медиану 7 дней [min, max, 25%, 75% — 1; 29; 4; 9], а пациентов с тяжелыми ОАЗ, вызванными другими причинами, — 6 [1; 19; 4; 9] соответственно. Выявленные различия статистически недостоверны (p > 0,05), но значимы на практике.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что наиболее часто причиной развития острой лекарственной аллергии становятся самые распространенные фармакологические препараты (ненаркотические анальгетики и НПВС — у каждого третьего больного, антибиотики — у каждого четвертого), причем у половины пациентов развиваются тяжелые острые аллергические заболевания (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Таким образом, аллергия на лекарства играет существенную роль в структуре причин острых аллергических заболеваний на догоспитальном и госпитальном этапах и представляет собой актуальную медико-социальную проблему.
Литература
А. В. Дадыкина,кандидат медицинских наук А. Л. Верткин,профессор, доктор медицинских наук К. К. Турлубеков,кандидат медицинских наук ННПОСМП, МГМСУ, Москва
