Амбулаторно поликлиническая помощь что входит по дмс

Что входит в программы добровольного медицинского страхования

Страхование по полису ОМС гарантирует медицинское обслуживание бесплатное для всех граждан России, так же обязывает медицинские учреждения оказывать необходимый набор медицинских услуг. Но, существует многочисленные виды медицинской помощи, которые не могут быть оказаны на основании предъявления полиса ОМС: это различные дорогостоящие диагностические мероприятия, амбулаторное лечение, восстановительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях, надомная помощь личного врача и пр.

Имея на руках полис ОМС граждане гарантировано получают в нагрузку к бесплатным услугам многочасовое стояние в очередях к специалистам, которых часто не хватает в простых поликлиниках, поставленный на поток осмотр без энтузиазма и желания помочь, невозможность экстренного получения результатов анализа или обследования. Добровольное медицинское страхование создано как альтернатива государственному и предлагает желающим выйти из толпы очередей другую организацию медицинского обслуживания, такую, в которой нет раздражения, очередей и отсутствия результатов лечения.

Программы страхования по ДМС

По полису ДМС каждый застрахованный гарантировано получает качественное лечение в лучших клиниках. Полис добровольного медицинского страхования может включать как одну, так и полный комплекс страховых программ или их сочетание, так как страховые компании предлагающие полис комплексного медицинского страхования ДМС предлагают в разные наборы страховых программ, в том числе и индивидуальные.

Что входит в ДМС

Клиент прикрепляется к определенной поликлинике, где посредством страховой, клиент получает следующие виды услуг:

Обычно такие полиса оформляют на предприятии в качестве дополнительного социального пакета для работников. Стоимость на такой полис в пределах 12 000 в год, но может быть и выше, так как многое зависит от качества клиники, предоставляемых услуг, наличие личного врача, возможности вызова врача на дом. Стоимость любого полиса зависит от возраста застрахованного лица и его здоровья.

Стационарное лечение по полису ДМС

Что в ходит в пакет услуг стационарного лечения по ДМС?

Страховой полис ДМС с программой «Личный врач»

В полис комплексного медицинского страхования с личным врачом входят так же следующие услуги:

Что входит в ДМС по стоматологической помощи

Как правило в классический полис стоматологических услуг входят такие услуги, как:

ДМС на беременность и роды

Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.

Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:

Выбор клиники зависит от заключенных договоров страховой компании, как правило это престижные клиники с повышенным комфортом. Стоимость полиса от 40 000 рублей комплекс беременность и роды, по отдельности или беременность или роды от 19 000 рублей в год. Это не большая сумма за комфорт и безопасность.

Курортное лечение

Фактически страховая компания предлагает вам путевку на лечение в различных санаториях России, многие предлагают также возможность получения лечения на курортах и за границей, но в отличие от обычного туристического агентства, страховая компания контролирует весь процесс лечения в санатории и предоставления вам всех перечисленных в договоре услуг. Стоимость на такой полис для туристов различная от 15000 рублей до нескольких тысяч в день, так как стоимость зависит от статуса санатория, комплекса услуг, территориального нахождения и пр.

На что важно обратить внимание при покупке ДМС

Уточните в страховой компании, как производится компенсация лечебному учреждению средств затраченных на лечение. Так как от этого зависит и то как вас будут лечить. Если по полису ДМС страховая перечисляет средства по факту проведенных процедур после их предоставления, то любой врач или клиника напрямую заинтересован в предоставлении более качественного лечения, тщательного обследования: вам назначают больше процедур, анализов, обследований.

Оказание медицинской помощи по этим группам болезней государство возлагает на себя, поэтому оказание помощи по ДМС не предусматривается. Так же не все страховые общества оплачивают лечение онкозаболеваний, трансплантацию или хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, бесплодие и импотенцию и другие болезни о которых должно быть указано в договоре. Если вы покупаете страховку обязательно уточняйте на что вы можете рассчитывать, а так же в каких клиниках вы будете обслуживаться. По страховому полису ДМС вы не получите возмещение если в момент страхового случая находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, если сознательно причинили вред своему здоровью. Страховая сумма не выплачивается клиенту, а перечисляется на счет лечебного учреждения.

Источник

Амбулаторно поликлиническая помощь что входит по дмс

МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

Налоговые льготы

Вы можете получить налоговый вычет 13 % от стоимости ДМС. Выгода – до 15 600 рублей.

ДМС для каждого

Вы можете оформить ДМС для любого возраста от 0 до 60 лет.

ДМС
ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Онлайн консультации врача из любой точки мира.

Стоимость от 1800 ₽/год

страхование
ВИРУС.НЕТ

Добровольное медицинское страхование на случай простудных заболеваний и гриппа.

Стоимость 3 990 ₽/год.

Скидка до 12%

Россия*

страхование
АвтоМед

Стоимость 1 000 в ₽/год

ДМС-health insurance

Добровольное медицинское страхование

Важной составляющей социального пакета работника традиционно является добровольное медицинское страхование. Коллективный договор ДМС может быть заключен с любой компанией вне зависимости от профиля деятельности и количества сотрудников (от нескольких человек до десятков тысяч работников в огромных холдинговых структурах). Для каждого клиента разрабатывается индивидуальная программа ДМС, которая является оптимальной именно для него. Важным преимуществом для сотрудников предприятий – корпоративных клиентов Группы является возможность застраховать на льготных условиях не только себя, но и членов своих семей, тем самым обеспечив им доступ к медицинскому обслуживанию в тех же клиниках.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае заболевания, травмы, отравления и других состояниях, а также за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной и иной медицинской помощи.

ДМС-health insurance

Кому нужен полис?

Если вы заботитесь о своем здоровье и благополучии близких, хотите иметь возможность выбирать врача и поликлинику, получать квалифицированную помощь без очередей, оформите полис добровольного медицинского страхования.

Каков порядок действий для получения медицинской помощи?

Список поликлиник, включенных в программу ДМС, указан в договоре и памятке застрахованного лица. Вы можете записаться на прием в любое из учреждений. Для этого позвоните в регистратуру и сообщите, что у вас есть полис ДМС. Узнать о приеме нужного специалиста также можно на горячей линии компании страховщика. Оператор назовет адрес и телефон ближайшего медицинского центра, где вы получите квалифицированную врачебную помощь, необходимую в конкретном случае, поможет оформить запись.

Узнайте о том, как заключить договор, у нашего онлайн-консультанта, или свяжитесь с нами по указанному на сайте телефону. Обратите внимание на возможность оставить заявку прямо на сайте.

Для каких целей нужен полис ДМС?

Если вы хотите иметь возможность выбирать лечебные учреждения и лечащего врача, оперативно получать высококвалифицированную медицинскую помощь и своевременно консультироваться у специалистов различного профиля.

Источник

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.

Источник