Амигренин или суматриптан что лучше
Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Мигрень – одна из наиболее частых форм первичной головной боли. Мигрень проявляется эпизодическими интенсивными болевыми приступами и сопровождается различными неврологическими, соматическими, эмоционально-аффективными и вегетативными симптомами. Диагностика мигрени основывается на детальном клиническом опросе и осмотре пациента. Большинство приступов мигрени возникают внезапно, как правило, после воздействия триггеров: эндогенных и экзогенных факторов, среди которых есть эмоциональные, психофизиологические, гормональные и соматические, диетические и т. д.
Ввиду клинического разнообразия форм мигрени и индивидуальной эффективности тех или иных методов лечения выбор оптимального средства для купирования приступа мигрени должен основываться на стратифицированном подходе, с учетом тяжести мигренозных приступов и степени нарушения адаптации пациентов. Пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование специфических препаратов, к которым относятся триптаны. Триптаны сужают избыточно расширенные краниальные сосуды, ингибируют выделение противовоспалительных и вазоактивных пептидов, а также ингибируют трансмиссию боли на уровне ствола мозга. Анализ особенностей их клинической эффективности и безопасности лежит в основе базовых рекомендаций для пациентов.
Ключевые слова: мигрень, купирование приступа мигрени, триптаны, золмитриптан, суматриптан.
Для цитирования: Шагбазян А.Э., Евдокимова Е.М., Табеева Г.Р. Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени. РМЖ. 2017;9:660-663.
Clinical analysis of triptanes for the relief of migrain attacks
Shagbazyan A.E., Evdokimova E.M., Tabeeva G.R.
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
Migraine is one of the most frequent forms of primary headache. Migraine manifestes by episodic attacks of intense headache and accompanied by various neurological, somatic, emotional-affective and vegetative manifestations. Diagnosis of migraine is based on a detailed clinical survey and examination of the patient. Most migraine attacks occur suddenly, usually after exposure to triggers: endogenous and exogenous factors, among which there are emotional, psychophysiological, hormonal and somatic, dietary factors, etc. Taking into account the clinical diversity of migraine forms and the individual effectiveness of various treatments, the choice of the optimal means for a quick relief of the migraine attack should be found on a stratified approach based on the ranking of migrainous attacks in severity and the degree of disruption in patient adaptation. Patients with severe and moderate attacks need to use specific drugs, which include triptanes. Triptanes narrow the excessively dilated cranial vessels, inhibit the release of anti-inflammatory and vasoactive peptides, and inhibit the transmission of pain at the level of the brainstem. An analysis of the characteristics of their clinical efficacy and safety is at the heart of the basic recommendations for patients.
Key words: migraine, quick relief of the migraine attack, triptanes, zolmitriptan, sumatriptan.
For citation: Shagbazyan A.E., Evdokimova E.M., Tabeeva G.R. Clinical analysis of triptanes for the relief of migrain attacks // RMJ. 2017. № 9. P. 660–663.
Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени
Основные стратегии купирования приступа мигрени
Фармакологические средства, применяемые для купирования приступа мигрени:
• Препараты с неспецифическим механизмом действия:
– анальгетики (парацетамол, кодеин);
– нестероидные противовоспалительные средства;
– комбинированные препараты.
• Специфические антимигренозные средства:
– селективные агонисты 5-HT1В/1D-рецепторов (триптаны);
– неселективные агонисты 5-HT1-рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин).
При выборе конкретного препарата для купирования приступа следует учитывать индивидуальные характеристики пациента, такие как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, предшествующий опыт и предпочтения пациента. С этой точки зрения используется стратифицированный подход, который предполагает учет наиболее важной характеристики приступа мигрени – уровня дезадаптации пациента. Этот подход основывается на ранжировании мигренозных приступов по тяжести и степени нарушения адаптации пациентов [6]. Пациентам с легкими приступами и хорошим уровнем адаптации назначаются простые анальгетики и НПВС, возможно, в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию. Пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо назначение триптанов.
Также важным принципом купирования приступа мигрени является раннее назначение антимигренозного препарата, обеспечивающее более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива. Кроме того, по мере прогрессирования приступа у большинства пациентов развивается гастропарез с нарушением пассажа пер-оральных медикаментозных препаратов в кишечник и их плохой абсорбцией. Раннее применение антимигренозных средств важно и с этой точки зрения [7].
Триптаны создавались специально для лечения приступа мигрени. Они обладают высоким аффинитетом к 5-HT1D и 5-HT1В-рецепторам, и у них отсутствует активность по отношению к адренергическим, дофаминергическим, мускариновым, гистаминовым и серотониновым рецепторам других подтипов.
В настоящее время известны 7 представителей класса триптанов, в России зарегистрированы 5 из них (табл. 1) [8]. 
Патофизиологические механизмы действия триптанов при мигрени:
– сужение избыточно расширенных краниальных сосудов;
– ингибирование выделения противовоспалительных и вазоактивных пептидов;
– ингибирование трансмиссии боли на уровне ствола мозга.
Несмотря на то, что все препараты относятся к одному классу, они имеют различные фармакокинетические параметры. Эти различия имеют большое клиническое значение как факторы, определяющие эффективность триптана.
В 1990 г. в клиническую практику был внедрен суматриптан. Он был первым представителем класса триптанов. В клинических исследованиях и до настоящего времени суматриптан рассматривается как «золотой стандарт» специфического лечения приступов мигрени. В последующем в практику вошли препараты с более высокой биодоступностью, достаточно длинным периодом полувыведения, что позволяет избегать частого приема препарата и рецидива головной боли.
Сравнительный анализ триптанов для купирования приступа мигрени
Только для зарегистрированных пользователей
Как лечить приступ мигрени?
Разделы статьи
МИГРЕНЬ лечить
«Современные правила лечения приступа мигрени: отказ от стереотипов»
Мигрень лечить необходимо! Мигрень является широко распространенным заболеванием и одной из ведущих причин нарушения работоспособности у пациентов. Заболевание влияет не только на социальную активность пациентов, но и зачастую связано с нерациональной тратой ресурсов здравоохранения. Распространенность мигрени достигает 6% у мужчин и 15— 18% у женщин.
Клинический опыт позывает, что пациенты с мигренью часто не знают, как лечить мигрень. Они принимают решения, например под влиянием рекламы, сотрудников аптеки, друзей, знакомых, родственников и, к сожалению, не часто обращаются за помощью к врачу. Однако даже если пациент все-таки решил доверить управление своей мигренью профессионалу, врачи зачастую назначают лекарства, исходя из собственных предпочтений, клинического опыта, устоявшихся стереотипов и могут давать крайне нечеткие рекомендации. В то же время существуют международные рекомендации по купированию приступов мигрени, которые предоставляют врачу четкий алгоритм, позволяющие лечить мигрень максимально эффективно.
Мы обсудим как лечить мигрень по признанным во всем мире правилам по лечению мигрени, а также расскажем об особенностях и возможностях лекарственного лечения мигрени в России. Мы подробно рассмотрим, какие препараты доступны в нашей стране, а также остановимся на правилах их приема. Кроме того, в статье будут отмечены препараты, которые стремительно теряют свои позиции в лечении мигрени во всем мире, а также лекарства, от приема которых во многих странах мира уже полностью отказались. Не смотря на то, что много информации о том как лечить мигрень лучше мигрень лечить в специализированной клинике, проконсультировавшись у специалиста по лечению мигрени.
ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИГРЕНИ
Начнем с обсуждения правил приема лекарств. Они основаны на нашем растущем понимании патофизиологических процессов, лежащих в основе приступов мигрени, и могут помочь нам понять, как действуют обезболивающие препараты.
Чувство боли во время приступа мигрени объясняется расширением и воспалением сосудов в оболочках головного мозга. Именно поэтому головная боль усиливается при даже небольшой физической нагрузке, кашле и наклонах головы.
Болевая импульсация от сосудов проводится по волокнам тройничного нерва в его ядро в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Именно поэтому на этом этапе у многих пациентов появляется чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной области — кожная аллодиния. Было показано, что этот феномен начинает развиваться через 2 ч после начала приступа, и границы его распространения превышают размер болевых зон и могут заходить на противоположную половину головы и на верхние конечности.
II. Вторая ступень обезболивания
Специфические противомигренозные анальгетики
Специфические противомигренозные анальгетики — триптаны — являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, некоторые пациенты отвечают только на 1 или 2 разных препарата, поэтому окончательный выбор препарата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.
Триптаны нужно принимать после окончания ауры. При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема (не позже 2 ч после начала головной боли). У 20—50% пациентов происходит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком — метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно принимать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нарастает медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.
Первым в данном классе был создан суматриптан. Сегодня это наиболее исследованный препарат, кроме того, появились генерические препараты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.
Все триптаны, зарегистрированные в настоящее время в России, представлены в таблице.
В исследовании, проведенном в России, в случае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симптомов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмечалось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1±1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты — от 5,4+2,7 до 3,7+2,1, фотофобии — от 5,7+2,3 до 3,7+1,7, фонофобии — от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с сопутствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч— 1,3+1,4 балла (рис. 1 и 2).
Ввиду такой высокой эффективности, сравнимой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость — примерно 150— 180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.
Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препараты дают побочные эффекты.
Противопоказания: Триптаны противопоказаны в случае неконтролируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, анти-фосфолипидный синдром). В отсутствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий.
В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо подтвердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предложить профилактическое лечение.
III. Третья ступень обезболивания
Комбинация простого анальгетика и триптана
Существуют данные о том, что комбинация суматриптана, 50 мг, и напроксена, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана. Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа испытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных приступов мигрени, если пациентка также испытывает периодические боли в животе.
Классический метод купирования приступа мигрени:
• Ацетилсалициловая кислота, 1000 мг + мотилиум, 10 мг + сладкий кофеинсо-держаший напиток.
• Если через 45 мин не наступает облегчение боли, необходимо принять триптан (1 таблетка).
• Рекомендуется сразу принимать триптан, если неспецифический анальгетик неэффективен в течение 3 приступов подряд.
В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны — после начала головной боли.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Неотложная терапия
Для неотложной терапии приступа мигрени в домашних условиях пациент может использовать:
• диклофенак, 75 мг, внутримышечно. Такая доза требует двух инъекций по 3 мл;
• кеторол, 1 ампула содержит 30 мг кетанова.
В отделении скорой помощи возможно внутривенное введение препаратов. С целью купирования приступа мигрени может использоваться:
• метоклопрамид, 10—20 мг;
• хлорпромазин, 25—50 мг;
• сульфат магния, 1000 мг;
• бензодиазепиновые препараты: диазепам или димедрол;
• дексаметазон, 6—8 мг.
Возврат боли во время приступа мигрени
В случае возврата боли в течение одного и того же приступа после приема триптана рекомендуется принять вторую таблетку того же триптана. При этом необходимо соблюдать минимальный временной промежуток между приемами — 2 ч и не превышать максимальную суточную дозу. Если боль при возврате несильная, пациент может принять неспецифический анальгетик, например напроксен, 500 мг.
Возвраты боли чаще происходят у пациентов, у которых приступы мигрени обычно долгие и без обезболивания длятся более суток. Частота возврата боли практически одинакова на фоне всех триптанов, однако считается, что она немного ниже при приеме элетриптана и наратриптана
Менструальная мигрень
Менструальным называется приступ мигрени, который происходит за 1—2 дня до или в первый-второй день менструации. Диагноз менструальной мигрени (исключительно менструальный приступ 1 раз в месяц) либо менструально-ассоциированной (менструальный приступ плюс приступы мигрени в другие дни цикла) можно поставить по дневнику пациента. Для этого обычно необходимо вести дневник головной боли на протяжении 3 циклов.
Правила купирования менструальных приступов аналогичны правилам, принятым для всех остальных приступов. Однако, так как такие приступы обычно протекают более долго и тяжело, у ряда пациентов лечение целесообразно начинать с приема триптана для того, чтобы не упустить ценное время и уложиться в терапевтическое окно. Кроме того, зачастую пациенту приходится принимать повторные дозы обезболивающих в течение 2—3 дней приступа.
Мигрень во время беременности и лактации
Кофеин также разрешен во время беременности. Однако поскольку он входит в состав обезболивающих, которые содержат другие, запрещенные в этот период компоненты, кофеин можно получить из различных напитков, которые были перечислены выше.
Огромный интерес вызывает вопрос возможности использования триптанов во время беременности. У многих женщин в этот период, особенно в I триместре, а у ряда женщин и на протяжении всей беременности сохраняются приступы мигрени, которые могут протекать очень тяжело. В настоящее время мы обладаем наиболее полной информацией по суматриптану. Собранные в регистре беременности данные указывают на то, что прием суматриптана не приводит к повышению риска развития нарушений плода по сравнению с таковым в общей популяции. Женщин, которые приняли триптан, не зная о своей беременности, необходимо заверить в том, что вероятность негативного влияния триптана на исход беременности крайне мала. В то же время, так как наши знания пока ограничены, не нужно рекомендовать прием триптанов всем женщинам.
Целый ряд обезболивающих препаратов разрешен к приему во время грудного вскармливания. В этот период для купирования приступов мигрени можно использовать ибупрофен, диклофенак и парацетамол, которые допустимо сочетать с домперидо-ном. Производители релпакса и зомига рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 ч после приема лекарства, а производитель сумамигрена — в течение 12″ч. В то же время исследования показывают, что элетриптан и суматриптан проникают в молоко лишь в незначительных количествах. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, прием суматриптана совместим с грудным вскармливанием.
В любом случае нужно посоветовать женщине принимать лекарства сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления концентрация препарата в молоке успела снизиться.
Мигрень у ребенка
Большинство обезболивающих препаратов не тестировали у детей, а некоторые из них запрещены. В частности, детям до 12 лет нельзя принимать аспирин (вследствие опасности развития синдрома Рея). С целью обезболивания используется ацета-минофен (парацетамол, панадол) или ибупрофен (нурофен, миг).
Во время приступа мигрени у ребенка нужно постараться избежать приема лекарств. Зачастую бывает достаточно отдыха в тихой темной комнате. Ребенку нужно поесть (например, что-нибудь сладкое) и попить. При необходимости можно рекомендовать половину или целую таблетку парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии.
Комбинированные анальгетики (пенталгин, каффетин) разрешены к приему у детей старше 12 лет. Единственный из триптанов, который разрешен для приема у детей, это имигран в виде спрея. В случае назначения имиграна необходимо быть полностью уверенным в диагнозе, ведь у многих детей мигрень течет атипично.
ЛЕКАРСТВА, ПРИЕМА КОТОРЫХ НУЖНО ИЗБЕГАТЬ
Во всех случаях необходимо избегать приема опиатов и опиоидов для купирования приступа мигрени. Такими веществами являются морфин, трамадол, кодеин. Эти вещества усиливают тошноту, снижают всасывание анальгетиков и приводят к формированию зависимости. Кодеин входит во многие безрецептурные комбинированные анальгетики, его дополнительный эффект невысок, а количество побочных эффектов при этом возрастает. Более того, прием комбинированных препаратов, содержащих кодеин и барбитураты, приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли, которая мучительна для пациентов и вызывает значительные сложности в лечении. В России в течение многих десятков лет также очень популярны препараты с содержанием метамизола натрия. Это анальгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, аралгин, а также многие комбинированные анальгетики, перечисленные выше. Препараты с содержанием метамизола натрия запрещены в большинстве стран мира. При этом запрет имеет такую силу, что ни один из указанных препаратов не приведен в зарубежных рекомендациях по лечению головной боли, включая раздел «Неотложная терапия приступа».
В нашей стране огромной популярностью также пользуется препарат пенталгин. На самом деле — это 3 разных, но похожих по составу препарата. В России зарегистрированы:
Эти препараты очень эффективно купируют приступы мигрени. Их анальгетическое действие усилено за счет добавления кодеина и фенобарбитала. Именно эти компоненты обладают аддиктивным потенциалом — ответственны за развитие привыкания и зависимости от таких препаратов. Кроме того, кодеин, содержащийся в таблетке, замедляет ее всасывание. Поданным крупного эпидемиологического исследования Атепсап Неадаспе Ргеуакпсе апа1 Ргеуеппоп 5Шс1у (АМРР), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повышает риск хронизации мигрени. Более того, в состав большинства этих препаратов входит метамизол натрия. Таким образом, комбинированные препараты содержат компоненты, которые вызывают лекарственную зависимость, замедляют всасывание обезболивающих веществ и (большинство из них) содержат неиспользуемый больше нигде метамизол натрия.
По всем этим причинам такие препараты, как пенталгин, седальгин и каффетин не должны входить в основной арсенал средств для купирования приступов мигрени. Эти препараты можно рекомендовать только тем пациентам, у которых простые анальгетики неэффективны даже при приеме в адекватных дозах и вовремя, а триптаны по какой-то причине принимать невозможно (побочные эффекты, стоимость). Кроме того, комбинированные препараты можно рекомендовать только в случае уверенности, что у пациента не будет необходимости принимать их чаще 2 раз в неделю.
Комбинированные анальгетики не разрешены для применения у детей, беременных и кормящих женщин.
ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИГРЕНИ
В заключение хотелось бы отметить ограничения в использовании обезболивающей терапии при мигрени. Для купирования мигренозных приступов современные рекомендации разрешают регулярное использование:
• триптанов и комбинированных анальгети не чаще 10 дней в месяц;
• простых анальгетиков не чаще 15 дней в месяц.
Более частый прием анальгетиков связан с высоким риском развития лекарственно-индуцированной головной боли. Пациентам, которые испытывают потребность приема анальгетиков чаще чем 2 раза в неделю, необходимо подобрать профилактическую терапию для урежения приступов мигрени.
Неврологи клиники, занимающиеся лечением и диагностикой мигрени и головной боли.
Наприенко Маргарита Валентиновна
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории
Филатова Елена Глебовна
Невролог, профессор, доктор медицинских наук
Окнин Владислав Юрьевич
Невролог, доктор медицинских наук
Екушева Евгения Викторовна
Невролог, доктор медицинских наук, профессор
Оранский Александр Владимирович
Мануальный терапевт, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук
Ефремова Инга Николаевна
Невролог, кандидат медицинских наук, специалист по БОС
Сазонова Ангелина Геннадьевна
Невролог, функциональный диагност, кандидат медицинских наук
Губанова (Кадымова) Наталья Борисовна
Невролог, кандидат медицинских наук функциональный диагност
Иванова Татьяна Андреевна
Невролог, кандидат медицинских наук
Прищепа Анастасия Васильевна
Невролог, к.м.н, специалист по БОС, аспирант кафедры нервных болезней МГМУ им. И.М. Сеченова.
Андреева Ольга Владимировна
Невролог,эпилептолог, функциональный диагност, кандидат медицинских наук
Бухтияров Сергей Михайлович
Массажист, специалист по биоэнергетической коррекции, краниосакральной терапии.
Полухина Елена Евгеньевна
Полухина Елена Евгеньевна, инструктор лечебной физкультуры