Аминолевулиновая кислота в моче что это значит у женщин
Сложности диагностики и лечения порфирийной полинейропатии (разбор клинического случая)
Рассмотрена классификация порфирий, описана клиническая картина заболевания, даны подходы к диагностике и сложности лечения (единственным патогенетическим методом лечения являются препараты гема). Приведено подробное описание клинического случая.
Porfirius classification is examined, the clinical picture of disease is described, approaches to diagnostics and complexity of the treatment (only pathogenetic method of treatment they are the preparations of hem) are given. The detailed description of the clinical case is given.
Порфирии — это группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза гема с повышением содержания промежуточных продуктов порфиринов в крови и тканях.
Гем является небелковой частью сложных белков гемпротеидов. По биохимическим функциям гемпротеиды делятся на неферментные (гемоглобин, находящийся в эритроцитах крови и клетках костного мозга, около 83%; миоглобин скелетных мышц и сердца, около 17%) и ферментные (цитохромы, каталаза, пероксидаза и др., менее 1%). Биологическая ценность гема состоит в том, что большинству белков, принимающих участие в обмене веществ, гем необходим в качестве простетической группы. Гем играет ключевую роль в связывании и транспортировке кислорода белками (гемоглобин, миоглобин). Гем, содержащийся в ферментах, принимает участие в процессах кумуляции энергии и окислительно-восстановительных процессах в клетках (цитохромы переносят электроны и входят в состав дыхательной цепи митохондрий и цепи микросом, цитохром Р-450 выполняет многочисленные функции, включая детоксикацию в печени; каталазы и пероксидазы участвуют в разложении пероксида водорода).
Характерной особенностью гемпротеидов является обмен небелковой части этих сложных белков. Биосинтез гема проходит восемь этапов; исходными веществами в синтезе служат глицин и сукцинил-КоА. В дальнейшем гем комплексируется с глобином с образованием гемоглобина или миоглобина. При синтезе других гемпротеидов гем соединяется с характерной белковой частью цитохромов и других гемсодержащих ферментов. Если белка недостаточно, чтобы связать образовавшийся гем, то происходит окисление гема с кислородом в гемин (комплекс протопорфирана IX с Fe 3+ ), который угнетает первую реакцию синтеза порфиринов.
Ферменты, участвующие в биосинтезе гема, имеются в костном мозге, ядросодержащих эритроцитах, печени, а также в почках и слизистой кишечника. В связи с чем порфирии подразделяются на эритропоэтические и печеночные в зависимости от ткани, где происходит преимущественное нарушение метаболизма порфиринов.
Классификация порфирий
1. Печеночные формы порфирий:
2. Эритропоэтические формы порфирий:
ОПП самая частая форма порфирий, распространенность в европейских странах составляет 7–12 случаев на 100 000 населения, и, как правило, она наиболее тяжело клинически протекает. У 80% носителей патологического гена ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических проявлений (латентная, субклиническая порфирия). Лишь у 20% носителей патологического гена в течение жизни возникают клинически явные приступы ОПП.
Приступы могут спровоцировать: прием лекарственных веществ (в 70% случаев ОПП, перечень лекарств постоянно увеличивается), эндогенные колебания гормонального фона (менструация, беременность), инфекции, оперативные вмешательства, алкоголь, мышьяк, свинец, гипокалорийная низкоуглеводная диета.
Течение приступа ОПП вариабельно. Общая продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или подостро. В большинстве случаев симптоматика достигает максимального развития в течение 1–4 недель, но иногда фаза прогрессирования продолжается до 2–3 месяцев. Прогрессирование происходит непрерывно или ступенеобразно.
Клиническая картина
Первый приступ обычно развивается в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лиц старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникают примерно в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин. В типичных случаях приступ ОПП начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий.
Первым симптомом приступа почти во всех случаях бывает боль в животе. Отмечаются также боли в пояснице и конечностях, которые часто не укладываются в определенные зоны иннервации. Характер и локализация болей варьируют, но иногда бывают столь сильными, что это служит поводом для диагностики почечной колики, острого живота или кишечной непроходимости и проведения лапаротомии. Ошибочной диагностике острого живота может способствовать и часто наблюдающаяся тахикардия. Синусовая тахикардия (до 120–160 уд. в минуту) наблюдается в среднем в 60% случаев и почти во всех тяжелых случаях. У 15–20% больных отмечается субфебрилитет, однако выраженная гипертермия не характерна и, скорее, указывает на развитие интеркуррентной инфекции или абсцесса. Операция, особенно под барбитуровым наркозом, может приводить к быстрому развитию тяжелой полиневропатии.
В 60% случаев отмечается повышение артериального давления (АД) и иногда бывает весьма значительным, приводя к острой гипертонической энцефалопатии. Иногда возникают пароксизмальные нарушения сердечного ритма, которые могут сопровождаться коллаптоидными состояниями.
Те или иные психические расстройства (тревога, депрессия, гипоманиакальное состояние, нарушение сна и другие) развиваются во время приступа у подавляющего большинства больных ОПП. В тяжелых случаях развиваются делирий и угнетение сознания. Иногда психические расстройства бывают единственными или доминирующими проявлениями приступа ОПП. Зачастую на раннем этапе многим больным с порфирией ошибочно ставят диагноз истерии, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, деменции.
У 5% больных развиваются генерализованные судорожные припадки, которые обычно служат неблагоприятным прогностическим признаком. Их причиной, помимо предполагаемого нейротоксического действия предшественников порфиринов, могут быть острая гипертоническая энцефалопатия или гипонатриемия, обусловленная синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ). Гипонатриемия возникает во время более трети приступов ОПП. В отдельных случаях наблюдаются мигренеподобные головные боли, преходящие нарушения зрения по типу гемианопсии или корковой слепоты.
Ярким, часто встречающимся маркером острых печеночных порфирий является выделение разных оттенков красной или бурой мочи (порфирины — органические пигменты, имеющие в кислых растворах ярко-пурпурный, а в щелочных — красно-коричневый цвет).
Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропатией, которая развивается в 10–60% приступов, часто через 2–4 дня после появления боли в животе или психических расстройств. Полинейропатия имеет преимущественно моторный характер — ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинейропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью. В отличие от других аксональных полинейропатий, при порфирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с развитием бибрахиального пареза), причем проксимальные отделы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе в 10% случаев — дыхательные мышцы. Поражение черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, слабости мимических мышц, глазодвигательных нарушений также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на фоне выраженного вовлечения конечностей.
По мере прогрессирования полинейропатии симптомы раздражения вегетативной нервной системы сменяются симптомами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим профузным потоотделением), затруднениями при мочеиспускании.
У выживших восстановление начинается спустя 2–3 недели после того, как полинейропатия достигает максимума. Полное восстановление наблюдается часто, но может растянуться на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне восстановления могут происходить рецидивы, часто более тяжелые, чем первый приступ.
Все клинические проявления приступа ОПП объясняются вовлечением вегетативной нервной системы, дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Однако механизмы поражения нервной системы остаются неясными. Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и нейроэндокринные нарушения. Аминолевулиновая кислота и порфобилиноген обладают непосредственным тоногенным влиянием на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру; а локальный спазм сосудов может приводить к ишемии и сегментарной демиелинизации в периферической и центральной нервной системе. Во время обострения происходит повышение содержания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдаемого при феохромоцитоме. ОПП — одна из частых причин синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с поражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным общемозговым проявлениям (угнетению или помрачнению сознания, эпилептическим припадкам). Поражение нервной системы и других органов и тканей также связано с цитотоксическим воздействием избытка порфиринов и их предшественников. С кровью порфирины разносятся по всему организму и попадают в кожу. Там они при инсоляции взаимодействуют с фотонами (фотохимические реакции), передают поглощенную энергию молекулам кислорода с образованием свободных радикалов (в частности, супероксидного радикала) и вызывают фототоксическую реакцию.
Для подтверждения диагноза определяют концентрацию порфиринов в моче и плазме, активность ферментов, участвующих в синтезе гема. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа.
Приводим подробное описание клинического случая
Лечение больных порфирией представляет определенные сложности. Специфическую, патогенетическую, терапию провести невозможно ввиду отсутствия препаратов гема в России, а от введения 40% глюкозы до 1000 мл/сут отказывались врачи-реаниматологи из-за незнания подобной методики лечения и отсутствия опыта. Нейрометаболическая терапия проводилась крайне осторожно и была очень ограничена ввиду большого количества порфириногенных препаратов из числа лекарственных средств, применяемых в каждодневной практике врача. По данным ВОЗ список порфириногенных препаратов ежегодно пополняется. Препараты Актовегин® и Цераксон® одни из немногочисленных лекарственных средств, не входящих в список порфириногенных, и обладают высоким цитопротективным, мембраностабилизирующим и антигипоксантными свойствами по отношению к клеткам как центральной, так и периферической нервной системы. А как уже указывалось выше, все клинические проявления приступа ОПП объясняются дисфункцией периферической (полинейропатия) или центральной нервной системы (острая гипертоническая энцефалопатия). С учетом высокого риска развития у этих больных таких грозных осложнений, как пароксизмальные нарушения сердечного ритма и судорожные эпиприступы, особое значение имеет отсутствие подобных противопоказаний у препаратов Актовегин® и Цераксон®.
Общее состояние больного стабилизировалось, но подтвердить диагноз лабораторно не удавалось в связи с отсутствием методики исследования в г. Ростове-на-Дону. 22.10.00 г., несмотря на положительную неврологическую динамику на фоне неспецифической терапии (Актовегин®, Цераксон®) и энтерального приема глюкозы, отмечалось покраснение мочи. Выполнено исследование мочи (cito) — эритроциты не выявлены, что явилось косвенным подтверждением наличия в моче порфиринов или их промежуточных продуктов метаболизма, приведших к окраске мочи в красный цвет. 29.10.00 г., при непосредственном участии родственников больного, удалось организовать исследование мочи в Гематологическом научном центре РАМН: содержание общих порфиринов 0,31 мг/л (норма до 0,15 мг/л), порфобилиногенов 60,5 мг/л (норма 0–2,0 мг/л), дельта-аминолевулиновой кислоты 21,7 мг/л (норма 0,1–4,5 мг/л).
10.11.00 г. больной переведен в гематологическое отделение Областной клинической больницы № 1 с положительной динамикой — уменьшилась выраженность тетрапареза (мышечная сила в проксимальных отделах рук 2,5–3 балла, в кистях — 4 балла, в проксимальных отделах ног 3–3,5 балла, в стопах — 5 баллов, сухожильные рефлексы с верхних конечностей отсутствуют, появились коленные рефлексы d = s, ахилловы живые с двух сторон), регрессировали тазовые нарушения, дисфония, дыхание самостоятельное адекватное, без участия вспомогательной мускулатуры, уменьшилась дисфагия, вегетативная лабильность (АД 120/80 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин, синкопальных состояний не отмечалось, нормализовалась температура тела), больной самостоятельно передвигается в пределах палаты, сохраняется астенизация. После проведения лечения Нормосангом в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно в течение трех дней состояние больного значительно улучшилось, к концу декабря 2010 г. неврологический дефицит практически полностью регрессировал.
Сложности диагностики и лечения данного заболевания состоят в следующем:
Литература
А. К. Григорян
ГБУ РО ОКБ № 2, Ростов-на-Дону
Аминолевулиновая кислота в моче что это значит у женщин
Aminolevulinic acid, 5-δ-aminolevulinic acid, porphobilinogen, porphyria.
мкмоль/сут. (микромоль в сутки).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
С мочой выводятся в основном уропорфирины, копропорфирины, а также предшественники порфиринов: порфобилиноген и 5-δ-аминолевулиновая кислота. Порфобилиноген – промежуточный метаболит синтеза порфиринового кольца гема, образуется из 5-δ-аминолевулиновой кислоты и других веществ. В результате нарушения метаболизма порфиринов повышается содержание порфобилиногена, 5-δ-аминолевулиновой кислоты, а также продуктов их окисления в тканях, крови и моче – такие состояния называются порфирии. Они могут быть связаны с повышенным синтезом порфиринов, нарушением их выведения, с недостаточной активностью ферментов, участвующих в синтезе гема. Известны наследственные и приобретенные формы порфирий.
Наследственные или первичные порфирии обусловлены наличием дефектов ферментов, участвующих в биосинтезе гема. При этом повышается активность фермента аминолевуленсинтазы, что приводит к накоплению и увеличению концентраций 5-δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Известны следующие варианты первичных порфирий: эритропоэтические (эритропоэтическая уропорфирия, или болезнь Гюнтера, эритропоэтическая копропорфирия), печеночные (острая перемежающая порфирия, наследственная печеночная копропорфирия, урокопропорфирия, или поздняя кожная порфирия) и смешанные порфирии.
Повышение уровней порфобилиногена и 5-δ-аминолевулиновой кислоты наиболее характерно для печеночной и смешанных форм порфирий. Легкие формы заболеваний могут протекать бессимптомно, проявляясь под воздействием триггерных факторов, например при приеме некоторых лекарственных препаратов; они могут индуцировать фермент аминолевуленсинтазу. Тяжелые формы порфирий могут проявляться поражениями кожи, сопровождающимися зудом, чувствительностью кожи к солнечному свету, нейропсихическими расстройствами. Острая перемежающая порфирия – это наследственная форма порфирии с доминантным типом наследования. Заболевание появляется чаще всего под воздействием приема лекарственных препаратов. К ним относятся сульфаниламидные препараты, анальгин, барбитураты и другие. Возможно манифестирование заболевания на фоне беременности. К клиническим проявлениям относятся острые боли в животе, поражение нервной системы, глаз, вплоть до потери зрения, психические расстройства, судороги. Отмечается повышение концентрации порфобилиногена и 5-δ-аминолевулиновой кислоты в моче. Важно отметить, что цвет мочи при увеличенном содержании данных метаболитов не изменяется. Для сравнения – при болезни Гюнтера моча имеет ярко-красный цвет, что обусловлено наличием других метаболитов.
Приобретенные или вторичные порфирии возникают при нарушении функции печени или органов кроветворения в результате патологических процессов, заболеваний или воздействии токсических веществ. Они могут встречаться на фоне гипохромных анемий, заболеваний печени (тяжелые хронические формы гепатитов, цирроз и злокачественные образования печени), длительно текущих инфекционных процессов (туберкулез, остеомиелит). Токсические порфирии возникают при применении лекарственных препаратов, цитостатиков, при интоксикации свинцом, ртутью, марганцем, фосфором, фтором, висмутом, селеном, бензолом, алкоголем, хлороформом, амино- и нитросоединениями, галогенсодержащими гербицидами и инсектицидами.
Для лабораторной диагностики представленных вариантов порфирий рекомендуется одновременное определение в суточной моче порфобилиногена, 5-δ-аминолевулиновой кислоты и общих порфиринов. Определение наследственных форм порфирий рекомендуется дополнять генетическими исследованиями. Диагностика приобретенных порфирий должна быть комплексной и проводиться с учетом анамнеза, основного заболевания, применения лекарственных веществ, возможной интоксикации отравляющими веществами.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Что может влиять на результат?
Диагностика наследственных и приобретенных форм порфирий должна быть комплексной. Определение наследственных форм порфирий рекомендуется дополнять генетическими исследованиями. Диагностика приобретенных порфирий должна проводиться с учетом анамнеза, наличия основного заболевания, применения лекарственных веществ, возможной интоксикации отравляющими веществами.
4 Общий анализ мочи с микроскопией осадка
35 Ртуть в моче
16 Свинец в моче
Кто назначает исследование?
Терапевт, врач общей практики, гематолог, анестезиолог-реаниматолог, педиатр, профпатолог, токсиколог, хирург, онколог, невропатолог.
Органические кислоты в моче (60 показателей)
Органические кислоты —это соединения, которые образуются в результате многочисленных обменных реакций и являются промежуточными продуктами распада белков, жиров, углеводов, витаминов и других соединений.
В каких случаях назначают исследование?
Что именно определяется в процессе анализа?
В процессе исследования определяются методом газовой хроматография с масс-спектрометрическим детектированием:
Маркеры углеводного обмена: молочная кислота(лактат), пирувиноградная кислота(пируват)
Маркеры метаболизма в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса), энергообеспечения клеток, митохондриальной дисфункции, обмена аминокислот, достаточности витаминов группы В, коэнзима Q и магни: Лимонная кислота (цитрат), цис-Аконитовая кислота (пропилентрикарбоновая), Изолимонная кислота (изоцитрат), 2-Кетоглутаровая кислота (2-оксоглутаровая кислота), Янтарная кислота (сукциновая кислота, сукцинат), Фумаровая кислота (болетовая кислота), Яблочная кислота (малат, оксиянтарная кислота), 2-Метилглутаровая (2-метилпентандиовая кислота)
Маркеры метаболизма разветвленных аминокислот Валина, лейцина, изолейцина- 2: Гидрокси-3-метилбутановая кислота (2-гидроксиизовалериановая кислота), 3-Метилкротонилглицин, 3-Метилглутаровая кислота (3-метилпентандиоевая кислота), Изовалерилглицин (N-изопентаноилглицин)
Маркеры метаболизма ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина): пара-Гидроксифенилмолочная кислота, пара-Гидроксифенилпировиноградная кислота, Гомогентизиновая кислота (2,5-дигидроксифенилуксусная кислота, мелановая кислота), 3-Фенилмолочная кислота (2-гидрокси-3-фенилпропионовая кислота), Фенилглиоксиловая кислота (бензоилмуравьиная), Миндальная кислота (фенилгликолевая кислота)
Маркеры метаболизма триптофана: Квинолиновая кислота (хинолиновая; 2,3-пиридиндикарбоновая кислота). Пиколиновая кислота
Маркеры метаболизма щавелевой кислоты (оксалатов): Гликолиевая кислота (гидроксиуксусная кислота), Глицериновая кислота (2,3-дигидроксипропановая кислота), Щавелевая кислота (этандиовая, оксаловая кислота)
Маркеры достаточности витаминов B2, B5, микросомального омега-окисления жирных кислот и дефицита карнитинов: Глутаровая кислота (пентандиовая кислота), Себациновая кислота (декандиовая кислота), Адипиновая кислота (гександиовая кислота), Субериновая кислота (пробковая, октандиовая кислота)
Маркеры достаточности витаминов B2, B5 и вспомогательного окисления бутирата (масляной кислоты): Этилмалоновая кислота (2-карбоксимасляная кислота), Метилянтарная кислота (пиротартаровая кислота)
Маркеры достаточности витамина B6: Ксантуреновая кислота (8-гидроксикинуреновая кислота), Кинуреновая кислота
Маркеры достаточности витамина В7 (биотина) и B8 (инозитола): 3-Гидроксиизовалериановая кислота (3-гидрокси-3-метилбутановая кислота)
Маркеры нарушения синтеза Коэнзима Q10: 3-Гидрокси-3-метилглутаровая кислота (меглутол)
Маркеры достаточности витамина B9: Формиминоглутаминовая кислота
Маркеры достаточности витамина B12: Метилмалоновая кислота
Маркеры детоксикации и эндогенной интоксикации: 2-Гидроксимасляная кислота (2-гидроксибутановая кислота), Пироглутаминовая кислота (5-оксопролин), N-Ацетил-L-аспартиковая кислота (N-ацетил-L-аспартат), Оротовая кислота (пиримидин-4-карбоновая кислота)
Маркеры интоксикации производными бензола: Гиппуровая кислота (N-бензоилглицин), Метилгиппуровые кислоты, сум., Фенилглиоксиловая кислота (бензоилмуравьиная), Миндальная кислота (фенилгликолевая кислота)
Бактериальные маркеры дисбиоза кишечника: Бензойная кислота (драциловая кислота), орто-Гидроксифенилуксусная кислота, пара-Гидроксибензойная кислота (пара-карбоксифенол), Гиппуровая кислота (N-бензоилглицин), Метилгиппуровые кислоты, сум., орто-Метилгиппуровая кислота, мета-Метилгиппуровая кислота, пара-Метилгиппуровая кислота, Трикарбаллиловая кислота (1,2,3-пропантрикабоксиловая). 3-Индолилуксусная кислота (гетероауксин), Кофейная кислота (3,4-дигидроксикоричная, 3,4-дигидроксибензенакриловая)
Дрожжевые и грибковые маркеры дисбиоза кишечника: Винная кислота (диоксиянтарная, тартаровая). 2-Гидрокси-2-метилбутандиовая кислота (лимонно-яблочная кислота)
Рассчитываемые коэффициенты: Соотношение квинолиновая /ксантуреновая кислоты
Обычный срок выполнения теста
Подготовка к исследованию
Для исследования в стерильный контейнер собирается средняя порция утренней мочи в объеме 30-50 мл. Пробу доставить в лабораторию утром того же дня.
За 24 часа до сбора мочи исключить: физические и эмоциональные перегрузки; авиаперелеты; температурные воздействия (посещение бань и саун, переохлаждение и т. д.); нарушение режима «сон-бодрствование»; инструментальные медицинские обследования (УЗИ, рентген и др.) или процедуры (физиотерапия, массаж и др.).
АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА (AMINOLEVULINIC ACID) ОПИСАНИЕ
Фармакологическое действие
Фармакокинетика
Накопление протопорфирина IX в опухоли происходит в течение 3-6 часов после приема растфора аминолевулиновой кислоты внутрь и 1-3 ч после проведения инстилляции. Затем уровень протопорфирина IX в опухоли постепенно снижается, достигая исходных значений через 24-48 ч после приема аминолевулиновой кислоты.
Через 3-6 ч после приема аминолевулиновой кислоты внутрь регистрируется повышенное содержание протопорфирина IX в крови и его метаболитов в моче пациентов, которое достигает максимальных значений через 6-9 ч после приема препарата. Через 48 ч уровни протопорфирина IX в крови и его W метаболитов в моче возвращаются к исходным.
На протяжении 48 ч после приема аминолевулиновой кислоты в виде инстилляции у подавляющего большинства пациентов не происходит повышения концентрации протопорфирина IX и его метаболитов в плазме крови и моче. В редких случаях возможно их повышение в течение 3-9 ч после инстилляции аминолевулиновой кислоты.
После приема аминолевулиновой кислоты внутрь повышенное содержание протопорфирина IX в здоровой коже может регистрироваться в течение 24 часов, что может привести к фототоксическим реакциям (покраснение кожи, отеки пигментация) в случае несоблюдения светового режима (защита открытых участков кожи от прямого солнечного света). После приема препарата в виде инстилляции уровень протопорфирина IX в здоровой коже не повышается.
Показания активного вещества АМИНОЛЕВУЛИНОВАЯ КИСЛОТА
Флюоресцентная диагностика злокачественных новообразований мочевого пузыря, гортани, трахеи, бронхов, слизистой оболочки полости рта и пищеварительного тракта, раннего рака эндометрия, предопухолевой и опухолевой патологии шейки матки, метастатического поражения брюшины.