Анафилактический шок что колят

Анафилактический шок что колят

Лечебные мероприятия при лечении анафилактического шока подразделяют на первичные и вторичные. Успех лечения шока в значительной степени, а при гемодинамическом варианте исключительно, зависит от быстроты, интенсивности pi правильности проведения первичных лечебных мероприятий при появлении первых жалоб или клинических признаков анафилактической реакции. В зависимости от тяжести и клинического варианта анафилактического шока первичные лечебные мероприятия имеют и некоторые свои специфические особенности.

Первичные лечебные мероприятия следующие:
1. Прекратить введение в организм предполагаемого аллергена, на поступление которого возникла аллергическая реакция.
2. В связи с развитием вентиляционных (гиповентиляция) и диффузионных (отек) нарушений функции легких необходимо обеспечить и поддержание адекватного газообмена путем ингаляции кислорода (FiO2 =1,0), вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции легких через маску наркозного или дыхательного аппарата.

Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при утрате сознания, снижении систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора.

Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70-80% их объема, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра. При такой степени обструкции просвета имеются определенные трудности при интубации трахеи. Во-первых, на фоне введенных миорелаксантов затруднено проведение масочной вентиляции, во-вторых, визуализация голосовой щели из-за резкого отека тканей ротоглотки не всегда возможна и, в-третьих, слизистые оболочки ротоглотки легко травмируются, что приводит к развитию кровотечений.

Проведение интубации трахеи, индукция в наркоз осуществляется препаратами с кардио-вазостимулирующим эффектом (кетамин) или с минимальным отрицательным эффектом на сердечно-сосудистую систему (мидозалам, седуксен, оксибутират натрия).

При бронхоспастическом варианте анафилактического шока и удовлетворительных гемодинамических показателях индукцрпо в наркоз предпочтительнее проводить ингаляцией паров фторотана через маску наркозного аппарата, который оказывает бронходилятирующий эффект.

3. В связи с развитием вазоплегии, нарушением проводимости, угнетением сократимости миокарда, снижением АД, ЦВД, МОК и УО необходимо прекратить введение всех препаратов, оказывающих депрессивный эффект на функции сердечно-сосудистой системы, в том числе и анестезирующих средств.

4. Препаратом выбора для лечения анафилактического или анафилактоидного шока является адреналин.
Введение адреналина необходимо начать как можно раньше, оптимально при появлении первых клинических признаков шока. Адреналин стимулирует а- и бета-адренорецепторы и тем самым ликвидирует вазоплегию, брадисистолию, депрессию сократимости желудочков сердца, ослабляет бронхоспазм, препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов биологических веществ (гастамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикинина, серотонина и других медиаторов алергии и анафилаксии), уменьшает тяжесть патобиохимических и патофизиологических реакций организма, в частности, препятствует нарушению проницаемости стенок сосудов. Однако адреналин стимулирует метаболизм, усиливает липолиз, гликогенолиз, повышает потребление кислорода, и это предрасполагает к метаболическому ацидозу, а в случае гипоксии тканей усиливает последний.
Путь, доза и скорость введения адреналина определяется степенью нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При лечении анафилактического шока может быть рекомендована следующая схема введения адреналина.

При коллаптоидном варианте шока (при снижении АД ниже 60-50 мм рт. ст.) адреналин вводится внутривенно болюсно в дозе 3-5 мл 0,1% раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скростью 2-4 мл/сек. При утрате сознания или при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. и невозможности немедленно вввести адреналин внутривенно или остановке сердечной деятельности допускается внутрисердечная инъекция препарата.

Интратрахеально адреналин вводится при наличии интубационной трубки в трахее как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2-3 мл в разведении по 6-10 мл в изотоническом растворе).

Болюсное введение адреналина в вышеуказанных дозах повторяют, если АД не удается стабилизировать на уровне 70-75 мм рт. ст. и выше. Одновременно с болюсным введением адреналина, а так же при других вариантах анафилактического шока, при которых АД сохраняется не ниже 70 мм рт. ст. (адреналин вводят капельно внутривенно) 1 мл 0,1%раствора адреналина растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (5 мкг/мл) и инфузируют с начальной скоростью 20 капель) в минуту. Скорость инфузии раствора адреналина регулируют титрованием с тем, чтобы достичь и поддерживать систолическое АД не ниже уровня 85 ±5 мм рт. ст. Если на фоне капельного введения адреналина АД сист, снижается ниже 80 мм рт. ст., нужно повторить болюсное введение адреналина в дозе 1-3 мл в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 2-4 мл/сек.

5. Развитие вазоплегии любой этиологии сопровождается несоответствием между ОЦК и емкостью сосудистого русла, а при анафилактическом шоке, кроме того, заметно повышается проницаемость стенок сосудов микруциркуляторного русла и возникает перемещение внутрисосудистой воды в межклеточное пространство (развивается дефицит плазменного объема и увеличение гематокрита), что диктует необходимость срочной коррекции ОЦП.

При наличии и участии подготовленного медицинского персонала организация лечения анафилактического шока считается оптимальной, если выше перечисленные первичные лечебные мероприятия проводятся одновременно.

Источник

Лечение анафилаксии

Описаны методы лечения анафилаксии — быстроразвивающейся тяжелой аллергической реакции, которая может привести к летальному исходу. Приведены препараты, применяемые для лечения анафилаксии, показания к их применению, механизмы действия, дозировка, побочны

Treatment methods of anaphylaxis- fast-developing acute allergic reaction which can cause lethal outcome, were described. Medications used for anaphylaxis treatment were listed, as well as their indications for use, mechanisms of the effect, dosage, side reactions.

Анафилаксия (АФ) — быстро развивающаяся тяжелая аллергическая реакция, которая может привести к летальному исходу.

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии АФ, о которых всегда следует помнить врачам [1, 2, 13, 18]. Во-первых, как только возникает подозрение на АФ, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–20 мин по показаниям. Все остальные мероприятия проводят одновременно, в зависимости от клинических проявлений АФ, и они не должны быть последовательными (табл. 1) [1, 27].

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → кровообращение).

В-третьих, врачей необходимо обучить, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге АД и сердечно-сосудистой деятельности).

Остановимся более подробно на основополагающих этапах лечения АФ.

Пациента необходимо поместить в положение лежа на спине, ноги приподнять на 30°; он не должен стоять или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ [1, 27].

Подчеркнем, что препаратом І линии является адреналин, инъекцию которого вводят больному в/м в переднебоковую поверхность бедра! Ни при каких обстоятельствах не следует откладывать введение именно адреналина и не начинать лечение другими системными препаратами — антигистаминными и глюкокортикостероидами, поскольку они не эффективны при обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани), артериальной гипотензии и в целом при АФ.

Хотя диагноз АФ, как правило, подразумевает участие двух систем организма (например, кожа + дыхательные пути; кожа + сердечно-сосудистая система), иногда она может протекать только как острая сердечная или дыхательная недостаточность; как артериальная гипотензия или как поражение кожи. Адреналин показан и в случаях подозрения на АФ, даже если речь идет только об одной системе [18].

Адреналин

Показания, механизмы действия

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении АФ (в педиатрическом руководстве Евросоюза эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией) [29].

Способность адреналина устранять патофизиологические последствия АФ связана с его прямым альфа- и бета-адренергическим действием. При использовании адреналина еще очень важны такие моменты, как время его введения больному от начала эпизода АФ, дозировка и частота назначения.

Действия адреналина заключаются в следующем:

Все эти механизмы действия адреналина позволяют улучшить кожные, респираторные и сердечно-сосудистые показатели при АФ.

Дозировка и побочное действие

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл (в концентрации 1:1000 или 1 мг/мл).

Рекомендуемая при АФ доза адреналина в/м составляет: для детей 0,01 мл (мг)/кг; для взрослых — от 0,2 до 0,5 мл (максимум). Практически доза адреналина при АФ колеблется между 0,15 мл (у детей весом до 25 кг) и 0,3 мл — при весе более 30 кг и взрослым (в США максимальная доза для взрослых составляет 0,5 мл).

Некоторым пациентам с персистирующими симптомами АФ может потребоваться повторное введение адреналина — решение зависит от ответа на терапию, тщательного контроля над жизненно важными признаками и клинического состояния пациента. Так, в одном ретроспективном исследовании сделан вывод о том, что из 105 случаев АФ в 36% требовалась более одной инъекции адреналина [18, 26].

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз [29]:

Таким образом, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности, высокие — вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз.

Даже в тех случаях, когда адреналин был использован в первые минуты после развития АФ, больной может погибнуть. Возможные причины летального исхода: плохая абсорбция адреналина или упущенная необходимость введения повторных доз.

H₁— и H₂-антигистаминные средства

Из-за замедленного начала действия и ограниченного воздействия на симптомы АФ антигистаминные препараты не следует использовать первоочередно [1, 18, 30]. Н₁-антагонисты (цетиризин или Димедрол) могут лишь облегчить кожные симптомы АФ (крапивница, зуд и ангионевротический отек), но они никак не влияют на симптомы респираторной, сердечно-сосудистой систем, а также желудочно-кишечного тракта. Если у пациента нет рвоты, лучше назначить цетиризин, поскольку он действует быстрее, чем Димедрол, и оказывает гораздо меньшее седативное действие. Сочетанное использование H₂— (ранитидин) и Н₁-антагонистов лучше купирует кожные проявления, чем монотерапия H₁-антагонистом [18, 30].

Кортикостероиды

По заключению недавно опубликованного повторного метаанализа Cochrane, глюкокортикостероиды проявляют полную неэффективность при лечении АФ [31]. В связи с медленным началом терапевтического действия (через 4–6 ч) скорее всего будет мало пользы от их использования в острой фазе АФ. Тем не менее большинство экспертов по-прежнему рекомендует вводить системные кортикостероиды при АФ; возможно, тем самым удастся предотвратить ее повторение или затяжное течение [18].

С другой стороны, кортикостероиды имеют важное значение в лечении аллергических болезней (бронхиальная астма, аллергический ринит), что подразумевает настоятельную необходимость их назначения таким больным. Рекомендуемая доза: преднизон перорально в дозе 1 мг/кг (максимум однократно 60–80) или в случаях более тяжелых реакций — метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в/в (максимум однократно 60–80 внутривенно (в/в)) (табл. 1) [27, 30].

Ингаляционные препараты

При бронхоспазме и одышке (особенно если у больного в анамнезе бронхиальная астма) дают вдохнуть сальбутамол (через спейсер или небулайзер) каждые 20 мин или постоянно по мере необходимости. У детей со стридором некоторое облегчение наступает после вдыхания адреналина через небулайзер [28]. Адреналин и в таких случаях остается препаратом I линии.

Правила назначения адреналина внутривенно

Показания

Из-за риска развития потенциально смертельной аритмии и других кардиальных осложнений, адреналин следует вводить в/в только в особых случаях: пациентам, которые не реагируют на внутривенную инфузионную терапию и несколько инъекций адреналина в/м или п/к; при тяжелой артериальной гипотензии; легочно-сердечной недостаточности [18]. Сюда же относят больных, которым требуется длительное время для транспортировки до стационара или прибытия бригады скорой помощи (в США бригада должна прибыть к такому больному не позже, чем 20 мин после появления АФ).

Несомненно, большую роль при в/в введении адреналина будет играть доступность мониторинга гемодинамики, что включает ежеминутное измерение пульса, АД, запись ЭКГ.

Дозировка

Хотя точная схема введения и дозировка адреналина для в/в введения не установлены, проспективные исследования указывают на эффективность 1:100000 раствора адреналина (0,1 мг в 100 мл физиологического раствора), который вводят со скоростью 30–100 мл/ч (5–15 мкг/мин), титруя дозу до появления клинического ответа или побочных действий (токсического эффекта) адреналина. В международных руководствах обсуждаются другие протоколы: инфузию адреналина начинают с добавления 1 мг (1 мл) раствора адреналина в 250 мл 0,9% физиологического раствора или в 5% раствор декстрозы (особенно в тех случаях, если пациент находится в группе риска: имеет низкий уровень сахара или высокий уровень натрия в крови) до концентрации 4,0 мкг/мл. Полученный раствор 1:250000 вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин (15 кап./мин с помощью микроаппарата (60 кап./мин = 1 мл = 60 мл/ч)), титруя дозу до достижения гемодинамического ответа и повышая максимум до 10,0 мкг/мин у взрослых и подростков. Доза для детей составляет 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг 1:10000 раствора; максимум 0,3 мг). Альтернативно в педиатрии используют Правило 6 (табл. 2).

Таким образом, введение адреналина в/в показано пациентам с тяжелой артериальной гипотензией или остановкой сердца при отсутствии ответа на его инъекции в/м и проведенную инфузионную терапию.

Клинические наблюдения показывают, что АФ может в редких случаях быть причиной ишемии миокарда, эмболии, острого коронарного тромбоза и т. п., особенно у молодых людей.

Побочное действие

Есть мнения о том, что в/в введение адреналина при АФ может привести к стресс-индуцированной кардиопатии. При АФ имеет место компенсаторный выброс катехоламинов через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с одной стороны; с другой стороны — гистамин стимулирует их высвобождение путем прямого действия на медулярные клетки надпочечников [35, 36]. Кроме того, введение катехоламинов — адреналина и нор­адреналина — для купирования гемодинамических нарушений при АФ также способствует увеличению их уровня в плазме крови. Возможно, повышение уровня циркулирующих катехоламинов при АФ провоцирует развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии и ее осложнений в острой фазе (наиболее распространенные из них — застойная сердечная недостаточность, тяжелый кардиогенный шок и фибрилляция желудочков).

Предположительно, артериальная гипотензия, которая развивается после в/в введения адреналина, есть результат его побочного действия на сердце. Одним из таких осложнений ученые рассматривают кардиомиопатию такотсубо, описанную впервые в Японии, а затем и во многих других странах мира [35]. Кардиомиопатия такотсубо чаще всего развивается после высоких доз адреналина и клинически напоминает инфаркт миокарда: у больных с АФ, которым в/в ввели адреналин, появляются боль в груди, с внезапным развитием сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для переднего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в отведениях I и aVL и депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF), незначительное повышение биомаркеров (тропонин I (норма 30 кг — 0,3 мл. Недавно было установлено, что использование Эпипена через 1 сек от начала АФ так же эффективно, как и через 10 сек, о чем свидетельствовала почти постоянная концентрация препарата в плазме крови.

За рубежом врач обязан выписать аутоинъектор эпинефрина пациентам, имеющим в анамнезе: АФ или тяжелые аллергические реакции, вызванные пищей (арахис, орехи, морепродукты, молоко и др.); генерализованную крапивницу при укусах насекомых; некоторых сопутствующих заболеваниях (бронхиальная астма, применение неселективных бета-адреноблокаторов и т. п.); кто живет в отдаленных районах вдали от доступа медицинской помощи [1, 2, 27, 30].

Описаны случаи (по литературным данным, от 12% до 14%), когда даже при своевременном использовании эпинефрина аутоинъектора не удавалось полностью устранить риск АФ или предотвратить летальность [18].

Тем не менее, анализ публикаций свидетельствует о высокой терапевтической эффективности этих устройств у пациентов с пищевой, латексной, инсектной и идиопатической АФ [1, 2, 23, 27].

Без преувеличения можно констатировать, что отсутствие на российском фармацевтическом рынке аутонъектора эпинефрина — скоропомощного и в буквальном смысле спасающего жизнь человеку при АФ — является фактом, который требует безотлагательного решения со стороны соответствующих структур здравоохранения!

Понятно, что дешевый ампулированный адреналин не может служить выходом из такой сложнейшей ситуации, как АФ, где кардинальным фактором, определяющим благоприятный исход, является своевременное введение адреналина в правильной дозировке!

Сколько времени наблюдают больного с АФ?

У экспертов нет определенности в этом вопросе. Они рекомендуют оптимальную продолжительность мониторинга устанавливать индивидуально, исходя из степени тяжести АФ.

Поскольку бифазная реакция на АФ может иметь место в течение первых 72 ч, таким пациентам может потребоваться продолжение терапии (вплоть до интубации), а также повторное введение адреналина или незапланированная бронходилатирующая терапия [18, 27, 30]. Отсюда вывод: обязательное время наблюдения за больным с АФ — первые 4–6 ч, желательно — до 72 ч. Особенно это касается категории больных, которым потребовалось повторное введение адреналина в/м; которые первоначально имели тяжелые симптомы (например, артериальную гипотензию, тяжелый бронхоспазм) или перенесли повторный эпизод АФ. Также следует оставить в стационаре для наблюдения пациентов с пищевой аллергией на арахис; аллергиков, использующих в лечении бета-блокаторы [27, 30, 38].

Обучение больных и членов их семей

Обучение больных и их родственников составляет основу эффективного лечения всех аллергических болезней. По мнению экспертов, хотя доказательная база эффективности программ обучения малоубедительна, тем не менее, они положительно влияют на результаты лечения астмы и (в меньшей степени) экземы и АФ [6].

Обучение таких пациентов и оценка факторов риска развития АФ во многих странах мира предусмотрены в рамках ежегодного осмотра населения. Особенно такой подход важен для детского (обучение проходит также персонал детских садов, школ) и подросткового возрастов, поскольку именно у них наиболее высок риск летальности от АФ. Обучение в ситуациях пищевой АФ должно включать информацию о том, как свести к минимуму риск перекрестного контакта с аллергенным продуктом во время приготовления еды дома или его случайного приема в других местах (чаще всего это происходит в ресторанах, кафе, детских днях рождения). Установлено, что от 40% до 100% случаев смерти от АФ, вызванной пищей, были вызваны продуктом, который пациент употребил вне дома [38].

За рубежом каждого больного с АФ обеспечивают планом чрезвычайных действий, который включает описание признаков и симптомов легкой, среднетяжелой и тяжелой реакций, а также лечебных действий, включая обязательный инструктаж по использованию аутоинъектора адреналина [1, 18, 38].

Заключение

Литература

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Минобрнауки России, Москва

Источник

Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.

При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Симптоматическая терапия.

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b₂-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (см. рисунок).

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).

Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b₂-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Источник