Анастомоз что это в анатомии

Коллатеральное кровообращение. Анастомоз. Коллатераль.

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Глубокое изучение его, имеющее важное практическое значение, связано с именем В. Н. Тонкова и его школы

Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п.

В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока «окольное», или коллатеральное, кровообращение.

При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка их перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме.

Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система.

Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями.

Анастомоз (от греч. anastomos — снабжаю устьем) — соустье, всякий третий сосуд, который соединяет два других; это понятие анатомическое.

Коллатераль (от лат. collateralis — боковой) — боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови; понятие это анатомо-физиологическое.

Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение.

Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия).

Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными. Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий.

Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами — артериовенозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микро-циркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры.

Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло.

Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

Источник

Анастомоз что это в анатомии

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии (зав. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко), Москва, Россия

Как я это делаю: анастомозы с коронарными артериями

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 108-113

Белов Ю. В., Лысенко А. В., Евдокимов А. Г. Как я это делаю: анастомозы с коронарными артериями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):108-113.
Belov Iu V, Lysenko A V, Evdokimov A G. How do i do that: anastomoses with coronary arteries. Khirurgiya. 2017;(3):108-113.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20173108-113

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии (зав. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко), Москва, Россия

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений — одна из главных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии.

В разные годы именно хирургическая реваскуляризация миокарда составляла от 60 до 80% общего количества операций на сердце в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Коронарное шунтирование — операция в большей степени сосудистая, чем кардиохирургическая. Операцию выполняют на сосудах сердца, которые в основном проходят субэпикардиально, реже интрамиокардиально.

Основная задача коронарного шунтирования — формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов [1, 2].

При кажущейся легкости, с которой хирург накладывает коронарные анастомозы, это требует высокого технического мастерства, микрохирургического инструментария, миниатюрных игл, тончайшего шовного материала и, конечно, опыта.

Основной эффект операции коронарного шунтирования будет напрямую зависеть от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, от совершенства оперативной техники, качества шовного материала, действий ассистента при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных соустий.

Остановимся немного подробнее на некоторых ключевых моментах, касающихся наложения коронарных анастомозов, технического обеспечения операции, шовного материала.

Показания к оперативному лечению ишемической болезни сердца хорошо известны, и мы позволим себе не останавливаться на их перечислении.

В настоящее время наиболее широко распространено два тактических приема для выполнения коронарного шунтирования — в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и без ИК.

Коронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии с 1968 г. стало «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда — на «сухом», остановленном сердце возможно выполнение идеальных по качеству анастомозов [5].

Реваскуляризация миокарда без ИК несколько сложнее и требует большего опыта и напряжения всей операционной бригады, но иногда позволяет избежать негативных эффектов ИК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при сопоставимых непосредственных и среднеотдаленных результатах.

На непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования влияет как состояние коронарного русла, так и полнота реваскуляризации, тип кондуита, используемое оптическое увеличение, шовный материал, опыт операционной бригады и лекарственная терапия.

Диаметр и состояние стенки коронарной артерии в месте предполагаемой артериотомии являются ключевым моментом операции. Идеально пришитый шунт до места сужения может привести к трагическим последствиям, вот почему хирург должен безошибочно ориентироваться в анатомии коронарных артерий и сопоставлять данные коронарографии с интраоперационной картиной.

Место наложения анастомоза с коронарной артерией должно быть по возможности без грубого атеросклеротического поражения, диаметр артерии — желательно от 1,5 мм.

Понятие полной реваскуляризации миокарда включает шунтирование всех коронарных артерий диаметром от 1,5 мм и более, стенозированных более 50%.

Адекватная реваскуляризация миокарда подразумевает шунтирование основных магистральных коронарных артерий — передней межжелудочковой ветви, огибающей артерии и правой коронарной артерии или их ветвей в соотношении 1:1.

Основным материалом для создания коронарных шунтов в настоящее время являются внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия. Каждый кондуит в своем роде уникален и обладает рядом достоинств и недостатков. Выбор материала для шунтирования, техника его мобилизации, хранения и анастомозирования также оказывают большое влияние на результат операции [2].

Для наложения коронарных анастомозов большинство хирургов используют оптическое увеличение 3,5, реже 4,5—6,0. В некоторых клиниках практикуют наложение анастомозов с применением операционного микроскопа с увеличением 7,0—12. Стандартным шовным материалом при аутоартериальном коронарном шунтировании является полипропиленовая нить 8/0, при аутовенозном — полипропиленовая нить 7/0. Немаловажны опыт хирурга, выполняющего анастомозы, инструменты, правильность манипуляций и бережное обращение с тканями [3, 4, 6].

В нашем сообщении мы расскажем о наиболее часто встречающихся конфигурациях коронарных анастомозов, укажем на важные технические моменты при их наложении, которые помогут избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения (табл. 1).

Таблица 1. Ошибки и трудности при наложении коронарных анастомозов — как избежать и что делать?

1. Анастомоз конец в бок в продольном направлении

Это наиболее часто встречающийся тип анастомоза при линейном коронарном шунтировании (рис. 1, а) или как последний анастомоз при секвенциальном (последовательном) анастомозировании.

Рис. 1. Анастомозы в продольном направлении. а — конец в бок; б — бок в бок.

Длина анастомоза обычно определяется диаметром коронарной артерии и составляет примерно 2,5 ее диаметра, т. е. при диаметре артерии 2,0 мм длина анастомоза может быть около 5 мм.

Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, не повреждая заднюю стенку артерии, далее обязательно дополнительно рассекаем стенку артерии в продольном направлении в дистальном и проксимальном направлениях — микроножницами.

Шунт должен лежать под углом 30—45°к коронарной артерии параллельно ее направлению. Конфигурация и размер среза шунта должны максимально соответствовать длине артериотомии. Нежелательно выполнение анастомоза между заведомо неравнозначными сосудами. Соотношение 1,2:1 в размерах кондуита и коронарной артерии, на наш взгляд, оптимально.

Существует ряд приемов проведения первых стежков и опускания кондуита: фиксация и низведение «пятки» на первый шов с узлом, фиксация и низведение «пятки» П-образным швом и парашютная техника. Каждый из методов имеет свои особенности и по-разному может повлиять на качество анастомоза.

Направление проведения иглы через сосуды также может быть снаружи—внутрь или наоборот для кондуита и коронарной артерии.

Шаг стежков анастомоза зависит от состояния стенки артерии, используемого кондуита и шовного материала и всегда подбирается индивидуально хирургом для каждой конкретной ситуации.

Важным моментом при выполнении коронарного анастомоза является равномерность и симметричность стежков, симметричность отступа от края артерии и кондуита, правильность затягивания нити ассистентом и предупреждение прорезывания стенки и интерпозиции краев.

По завершении шва анастомоза желательно провести гидравлическую пробу и пройти через анастомоз бужом соответствующего диаметра в дистальном направлении.

Завязывать нить следует после расправления анастомоза жидкостью при давлении 70—100 мм рт.ст.

Наложение дополнительных швов на коронарные анастомозы может привести к его деформации и крайне нежелательно.

2. Анастомоз бок в бок в продольном направлении

Это довольно часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней поверхности сердца, например диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии (см. рис. 1, б).

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 2,0 ее диаметра.

Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11 в продольном направлении.

Учитывая, что шунт будет идти вдоль артерии на некотором протяжении, необходимо мобилизовать стенку коронарной артерии на расстоянии 1,5 см и избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза.

При укладке шунта надо обратить внимание на угол между коронарными артериями, он должен быть до 45—50°. В случае, если он больше, следует рассмотреть вариант наложения анастомоза бок в бок в поперечном направлении или линейного (композитного?) шунтирования.

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза аналогичны таковым при формировании анастомоза конец в бок.

3. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении

Часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней, переднебоковой и боковой поверхности сердца, например диагональной артерии, интермедиарной артерии и передней межжелудочковой артерии или ветви тупого края и артерий диафрагмальной поверхности сердца (рис. 2).

Рис. 2. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении.

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,5 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.

Артериотомию на шунте и на коронарной артерии выполняем скальпелем № 11 в продольном направлении.

Необходимо избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза и дисфункции шунта (рис. 3).

Рис. 3. Перегиб в анастомозе бок в бок в продольном направлении.

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом бок в бок в продольном направлении.

4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении

Этот анастомоз обычно накладывают в последнюю очередь при секвенциальном шунтировании артерий боковой стенки и диафрагмальной поверхности сердца или ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении.

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,25 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.

Коронарную артерию вскрываем скальпелем № 11 в продольном направлении.

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом конец в бок в продольном направлении.

5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении

Эта конфигурация анастомоза используется в основном как вынужденная мера при массивном повреждении коронарной артерии с дистальным сегментом, пригодным для анастомозирования с кондуитом (рис. 5).

Рис. 5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении.

В такой ситуации попытка восстановить артерию с использованием заплат и «шунт-пластики» обычно приводит к затягиванию операции и потере драгоценного времени.

Оптимальная тактика — быстрое восстановление кровотока в дистальном сегменте коронарной артерии и лигирование проксимального участка. В зависимости от ситуации коронарную артерию можно полностью пересечь или наложить анастомоз с «выключением» проксимального конца коронарной артерии.

При выявлении любого из указанных выше осложнений или их сочетания желательно провести тщательную ревизию анастомоза.

В случае невозможности исправления ошибки без явной компрометации функции анастомоза он должен быть снят и наложен заново!

С 2014 г. при наличии технической возможности и шовного материала мы стремимся все дистальные анастомозы с коронарными артериями накладывать нитью 8/0 на игле 6,5 мм.

Для обоснования нашего выбора относительно использования полипропиленовых нитей 8/0 на игле 6,5 при наложении дистальных анастомозов с коронарными артериями сравним диаметр нити, прочность нити на разрыв, диаметр и длину игл, а также оценим риск возможного «кисетирования» анастомоза и качество сопоставления стенок кондуита и коронарной артерии в анастомозе (см. табл. 2).

Таблица 2. Технические параметры игл и шовного материала, используемых в коронарной хирургии Примечание. Справочные данные предоставлены Российским представительством «Ethicon»,« Johnson & Johnson».

Применяя нить 8/0 на игле 6,5 мм, хирург может делать вколы ближе к краю сосудов и точно аппроксимировать все слои сосудистой стенки, таким образом избегая «нахлеста» и получая «стыковку» тканей (рис. 11).

Рис. 11. Сопоставление стенок кондуита и артерии. а — внахлест; б — встык.

Использование иглы 6,5 мм снижает риск разрыва и прорезывания стенок сосудов и не вызывает кровотечения из проколов ввиду меньшего диаметра и лучшего соответствия диаметров нити и иглы.

При использовании нити 8/0 обычно требуются большее количество стежков для наложения анастомоза (20—22 против 15—16) и меньший шаг швов, что в свою очередь снижает риск «кисетирования» анастомоза, особенно с учетом разницы прочности нити на разрыв.

Различные сочетания нитей и игл — 8/0 на игле 8 мм и 7/0 на игле 6,5 мм — дают лишь частичные преимущества и обычно не применяются нами в последнее время.

Ввиду того, что все операции на коронарных артериях выполняются с оптическим увеличением, использованием дополнительных высокоинтенсивных источников света, а в ране присутствует вода и кровь, мы предпочитаем использовать иглы из сплава вольфрама и рения графитового цвета, изготовленные без применения нержавеющей стали для снижения вероятности появления бликов света на поверхности иглы. Кроме того, у игл, выполненных из сплава вольфрама и рения, отсутствуют магнитные свойства, что облегчает манипуляции с иглой при использовании стальных инструментов, особенно в условиях ограниченного операционного поля.

Подводя итоги описания оперативной техники наложения коронарных анастомозов, остановимся на основных моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:

1) обязательное применение оптического увеличения 3,5—6,0 и дополнительного освещения операционного поля;

2) использование шовного материала и игл минимально возможного размера и диаметра (полипропиленовая нить 8/0 на игле 6,5 мм);

3) использование парашютной техники на первых 3—4 стежках на «пятке»;

4) проведение иглы строго снаружи—внутрь на шунте и изнутри—наружу на коронарной артерии;

5) плавное и контролируемое проведение иглы через ткани по ее кривизне;

6) постоянный визуальный контроль всех стежков;

7) контроль проходимости анастомоза бужом;

8) затягивание нити на расправленном анастомозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Резекция кишки

Структура статьи

Резекция (лат.resectio – обрезывание, срезывание) — операция удаления части органа или анатомического образования.

Резекция кишки выполняется с целью удаления пораженного ее участка в пределах здоровых тканей. После удаления пораженного участка кишки остаются два просвета кишки. Один приводящий, другой отводящий. Непрерывность кишечной трубки восстанавливается путем наложениея анастомоза. При этом формирование кишечного шва производится либо с помощью специальных сшивающих аппаратов, либо накладывается ручной кишечный шов.

В зависимости от характера поражения кишки, локализации и размеров очага поражения, резекция может быть секторальной, экономной, расширенной. Кроме того, отдельно выделяют резекции толстой и прямой кишки при опухолевых заболеваниях.

Анатомия кишки

Как анатомическое образование кишечная трубка начинается с двенадцатиперстной кишки, которая расположена забрюшинно, т.е. покрыта париетальной брюшиной (тонкой пленкой, выстилающей изнутри брюшную стенку). Таким образом, она изолирована от свободной брюшной полости и плотно фиксирована в забрюшинном пространстве. Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму, конечная ее часть переходит в тощую кишку. При этом место перехода подтянуто связкой Трейца и образует острый угол, который в норме предотвращает обратный заброс кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку. От связки Трейца начинается тонкая кишка. Она находится внутрибрюшинно, имеет достаточно длинную брыжейку, которая обеспечивает значительную ее подвижность. Длина тонкой кишки варьирует от трех до семи метров. Она разделена на два отдела: тощую и подвздошую кишку. Граница условна, поскольку не имеет анатомических ориентиров. Подвздошная кишка переходит в толстую кишку.

Кровоснабжение тонкой кишки происходит из верхней брыжеечной артерии, отходящей от аорты. От нее в брыжейке проходят тонкокишечные артерии (от 12 до 16 ветвей), которые делятся на тощекишечные и подвздошнокишечные ветви. Анастомозируя между собой они образуют аркады первого, второго и выше порядков, калибр которых уменьшается по мере приближения к кишке. У самой стенки они образуют непрерывный сосуд (краевой), от которого к стенке кишки отходят прямые короткие сосуды.

Венозный отток осуществляется обратным порядком по прямым венам, которые образуют широкие аркады, из них собираются вены тощей и подвздошной кишок. Все вены, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену. Последняя идет параллельно одноименной артерии, она собирает кровь от тонкой, слепой, восходящей ободочной, части поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, благодаря аркадности обеспечивается достаточно богатое кровоснабжение тонкой кишки, что создает благоприятные условия для резекции и наложения анастомоза.

Лимфатическая система тоже развита широко. Основные коллекторы лимфоузлов располагаются в три ряда. Первый ряд лимфоузлов располагается вдоль брыжеечного края кишки, второй проходит на уровне сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Однако некоторые лимфатические сосуды проходят в грудной лимфатический проток, минуя перечисленные заслоны из лимфатических узлов. Этим объясняется случаи быстрого метастазирования злокачественного процесса.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта и делится на отделы: слепую, ободочную и прямую кишку.

Слепая кишка является начальным отделом, куда из подвздошной кишки поступает кишечный химус. В месте перехода подвздошной кишки в слепую имеется специальный клапан (баугиниева заслонка), который предотвращает обратный заброс (рефлюкс) содержимого толстой кишки в тонкую. Таким образом происходит полная изоляция тонкой и ободочной кишок. Особенностями начального отдела толстой кишки является то, что она расположена ниже места вхождения тонкой кишки и располагается в правой подвздошной области в виде мешка, отчего и название имеет «слепая». Кроме того, здесь же находится рудиментарное продолжение слепой кишки — червеобразный отросток (аппендикс).

Следующий отдел толстой кишки — ободочная кишка. Она в свою очередь делится на восходящую, поперечноободочную и нисходящую части. Уже по названиям понятно, что ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки. Восходящая кишка является продолжением слепой, начинается от уровня впадения тонкой кишки, располагается в правой боковой половине живота и на уровне печени после изгиба переходит в поперечноободочную кишку. Поперечно-ободочная кишка располагается под печенью, ниже желудка, проходит горизонтально до левого изгиба, где переходит в нисходящую ободочную кишку. Все отделы покрыты брюшиной и ограничены в подвижности. Сигмовидная кишка, являясь продолжением нисходящей, наоборот, весьма подвижна. Она часто имеет S-образную форму, отчего и получила свое название «сигма». Она располагается в левой подвздошной области, является конечным отделом ободочной кишки. Место впадения сигмовидной кишки в прямую специалисты называют ректосигмоидным отделом.

Толстая кишка кровоснабжается из систем верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящих от аорты. Правая половина кровоснабжается от верхней брыжеечной артерии. Он нее к соответствующим оделам кишки (слепая, восходящая и часть поперечно-ободочной кишки) отходят подвздошно-толстокишечная, правая и средняя толстокишечные артерии. Левая половина ободочной кишки, сигмовидная и частично прямая кишка кровоснабжаются соответственно по отделам левой толстокишечной, сигмовидными и верхней прямокишечной артериями, отходящими от нижней брыжеечной артерии.

Радиально отходящие ветви верхней и нижней брыжеечных артерий образуют в брыжейке поперечноободочной кишки артериальную аркаду (дугу Риолана), обеспечивающую сообщение верхнего и нижнего артериальных бассейнов. От дуги непосредственно к стенке кишки подходят прямые сосуды.

Венозная и лимфатическая системы сопровождают артериальную, причем особенность состоит в том, что первый лимфатический барьер находится в непосредственной близости от кишки в периферических сосудистых ветвлениях, а второй и третий – вокруг магистральных сосудов.

Сохранность Риолановой дуги очень важна при выполнении резекции различных отделов кишки.

Прямая кишка располагается в малом тазу, прилежит к крестцу, полностью находится забрюшинно. Длина кишки около 15 см. По форме имеет форму ампулы, имеет три изгиба. Согласно этим особенностям различают верхнеампулярный, среднеампулярный и нижнеампулярный отделы. Это разделение важно при выборе уровня резекции прямой кишки. Заканчивается прямая кишка заднепроходным каналом. Сложный сфинктерный аппарат, состоящий из наружного и внутренних сфинктеров, обеспечивает замыкательную функцию анального канала.

Прямая кишка имеет три основных источника кровоснабжения: верхнюю прямокишечную артерию (продолжение нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии, входящие в кровеносный бассейн внутренней подвздошной артерии.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам. При этом они образуют в стенке кишки венозные сплетения.

Отток лимфы от верхнего отдела ампулы происходит по верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы нижней брыжеечной артерии, что следует учитывать при выполнении резекции. От среднего отдела кишки лимфа отходит к лимфоузлам подвздошных артерий. От нижнего отдела — к паховым лимфоузлам. Кроме того, в процессе задействованы лимфоузлы брыжейки прямой кишки, т.н. мезоректума. Через них могут распространяться метастазы вдоль кишки.

Это очень важные знания, поскольку их использование на практике позволяет выполнять расширенные резекции с соблюдением принципов онкологической безопасности, о чем будет сказано ниже.

Показания к резекции тонкой кишки

В экстренной хирургии показаниями к резекции тонкой кишки являются следующие состояния:

В плановом порядке резекция кишки бывает показана при наличии новообразований тонкой кишки.

Доброкачественные образования в зависимости от размера могут быть удалены либо с использованием секторальной, либо экономной резекции с соответствующим восстановлении проходимости. При злокачественных новообразованиях производится расширенная резекция с клиновидной резекцией брыжейки и удалением проходящего в ней артериально-лимфатического комплекса, связанного с пораженным участком кишки.

Показания к резекции толстой кишки

Резекция по экстренным показаниям.

Нижний отдел кишечной трубки, к которому относится толстая и прямая кишка, имееют ряд особенностей. Прежде всего это сегментарное кровоснабжение, не такое обильное, как у тонкой кишки, а также очень агрессивная кишечная флора просвета нижних отделов. В этих условиях экстренная резекция не всегда может быть закончена наложением анастомоза. Слишком велика опасность несостоятельности. В подавляющем большинстве случаев производится так называемая обструктивная резекция кишки, при которой после удаления участка кишки с очагом поражения анастомоз не накладывается. Нижний (отводящий) коней кишки ушивается наглухо. Верхний (приводящий) выводится в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.

Операция безопасна тем, что нет слабого звена — «анастомоза». Она выполняется при осложненных заболеваниях толстой кишки: разрывах дивертикула с образованием воспалительного инфильтрата или абсцесса, массивных ранениях кишки, острой обструктивной непроходимости, других ситуациях, сопровождающихся воспалением и некрозом стенки кишки.

Восстановление целостности кишки, наложение анастомоза производят в плановом порядке не ранее чем через четыре и более меяцев после обструктивной резекции.

Плановые операции на толстой кишке.

Следует отметить, что плановая хирургия толстой и прямой кишки является одним из основных направлений хирургической деятельности нашего Центра. Плановые операции выполняются в основном по поводу:

При доброкачественных заболеваниях пораженные участки удаляются методом экономной резекции с анастомозом «конец в конец».

Рак толстой кишки требует более серьезных расширенных резекций. Смысл операции состоит не только в удалении раковой опухоли, но и в профилактике рецидива заболевания в отдаленные сроки. Поэтому резекция должна соблюдать определенные онкологические принципы. В зависимости от локализации раковой опухоли эти резекции дополняются удалением анатомических структур, по которым проходят пути распротранения раковых клеток.

Принципы операции включают широкую мобилизацию брыжейки с сохранением целостности фасции, центральное пересечение магистральных сосудов, питающих резецируемый сегмент кишки, с удалением всех коллекторов лимфооттока, тесно связанных с сосудистым комплексом.

Длина резецируемого участка кишки должна быть достаточной, операция должна включать удаление всех регионарных лимфоузлов, по которым возможно распространение раковых клеток.

Виды операций при раке толстой кишки

При неосложненных формах рака правой половины ободочной кишки производится так называемая правосторонняя гемиколэктомия — удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая 20 см подвздошной кишки и треть поперечноободочной кишки. Такой объем резекции объясняется тем, что лимфогенное метастазирование идет по ходу всех трех толстокишечных артерий, которые кровоснабжают именно такой сегмент кишки. Их необходимо перевязывать у места отхождения с обязательным удалением окружающей жировой клетчатки. Операцию заканчивают наложением анастомоза между тонкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «конец в бок».

При поражении поперечной части ободочной кишки выполняется резекция поперечно-ободочной кишки вместе с печеночным и селезеночным изгибами. В завершении операции формируется анастомоз между восходящей и нисходящей кишкой «конец в конец». В зависимости от распространенности процесса и локализации опухоли (ближе в печеночному или селезеночному углам) объем резекции может изменяться.

При раке левой трети поперечно-ободочной кишки, левого изгиба и нисходящей ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию — удаление трети поперечно-ободочной кишки с селезеночным изгибом, всей нисходящей ободочной кишки до начального отдела сигмовидной кишки.

Как было сказано выше, такой массивный объем резекции связан с особенностями кровоснабжения и лимфооттока. Мобилизацию кишки начинают с пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты, что является профилактикой рецидива заболевания.

При поражении сигмовидной кишки объем вмешательства зависит от локализации злокачественного образования. При опухолях средней трети кишки выполняют ее резекцию. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможно расширение резекции с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии. После удаления резецированного участка кишки анастомоз накладывается между нисходящей частью ободочной и ампулой прямой кишки.

При раке прямой кишки выбор метода резекции зависит от локализации раковой опухоли. При расположении опухоли в ректосигмоидном отделе или ампуле прямой кишки выполняется так называемая передняя резекция прямой кишки, которая не только позволяет радикально удалить опухоль, но и сопровождается хорошими функциональными результатами. Во время операции производится удаление верхних отделов прямой кишки и нижней части сигмовидной. Анастомоз накладывается между сигмовидной и оставшейся частью прямой кишки.

При поражении средней и нижней части прямой кишки, выполняется низкая передняя резекция. Операция включает удаление практически всей прямой кишки, ее брыжейки (мезоректума) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимальна. После удаления части прямой кишки анастомоз накладывается между низведенным концом ободочной кишки и оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом. Эта операция считается сфинктерсохраняющей, однако, для разгрузки анастомоза и, следовательно, защиты может потребоваться формирование временной илестомы.

Виды анастомозов кишки

Способ восстановления целостности кишечной трубки после резекции зависит от анатомических условий и состояния кишки. Рассматривают три вида анастомозов.

По методам выполнения выделяют ручной и аппаратный шов. Разработка и внедрение в хирургическую практику сшивающих аппаратов произвело революционный прорыв в хирургии желудочно-кишечного тракта. Аппараты обеспечивают надежное, прецизионное наложение шва. Исключается зависимость качества наложения анастомоза от квалификации хирурга. Аппаратный анастомоз надежен, прежде всего, за счет трехрядного скобочного шва, создающего герметичное сшивание тканей.

Применение сшивающих аппаратов значительно ускорило и облегчило наложение надежных анастомозов в труднодоступных, неудобных для ручного шва местах и значительно облегчило выполнение сложных операций, в частности, при низких резекциях нисходящей ободочной и прямой кишки.

Сшивающие аппараты делятся на три группы в зависимости от функционального предназначения:

Виды хирургического доступа при резекции кишки

В настоящее время благодаря развитию новых технологий появились современные малоинвазивные способы хирургических вмешательств. В данном случае речь идет о лапароскопической резекции толстой кишки и прямой кишки, выполняемой через небольшие разрезы.

Таким образом, сегодня резекцию толстой кишки выполняют двумя способами: через лапаротомию и лапароскопически. Понятно, что операции через широкий разрез брюшной стенки более травматичны, хотя обеспечивают достаточный обзор и доступ к очагу поражения.

Лапароскопические операции значительно менее травматичны, однако требуют очень дорогого инструментария и оборудования. Кроме того, такие операции весьма специфичны и могут выполняться только обученными специалистами высокой квалификации.

Резекции правых отделов ободочной кишки начинают с пересечения заинтересованных сосудов. После выделения кишки (этап мобилизации) пораженная пется выводится через небольшой разрез передней брюшной стенки. Производится резекция и наложение анастомоза вне брюшной полости (экстракорпорально).

Резекция левых отделов включает те же этапы деваскуляризации и мобилизации. Анастомоз формируется в зависимости от анатомических условий. Если длина петли достаточна, то пораженный участок ее выводится через небольшой разрез передней брюшной стенки наружу, производится резекция и наложение анастомоза внебрюшинно. Если длина кишки не позволяет наружного ее выведения, после резекции пораженного участка внутри брюшной полости и его удаления концы кишки соединяются внутри брюшной полости (интракорпорально) с использованием циркулярного сшивающего аппарата, формирующего надежный анастомоз «конец в конец».

Накопленный опыт сегодня убедительно доказывает, что результаты лапароскопической резекции ничем не отличаются результатов резекций, выполненных открытым доступом. И даже напртив, оставляют за лапароскопической методикой несомненные преимущества:

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ накоплен многолетний опыт лапароскопических резекций. Хирургическое отделение оснащено современным лапароскопическим высокотехнологичным оборудованием и инструментарием. Клиника лицензирована на выполнение онкологических операций.

В практическом отношении отработаны основные технические приемы, этапы операций на всех отделах ободочной и прямой кишки. Достигнуты хорошие результаты как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Проводится постоянный анализ результатов лечения, оперированные больные находятся под постоянным медицинским контролем. Мониторинг позволяет нам оценивать и улучшать достигнутые результаты.

Источник

• ← Анклав что это кратко
• Refund алиэкспресс что это →