Анастомоз желудка что это такое простыми словами
Анастомоз желудка что это такое простыми словами
Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?
Идеальный анастомоз
Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.
Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?
За и против анастомоза
Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.
Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.
Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.
Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»
Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.
Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.
Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.
Анастомоз желудка что это такое простыми словами
Верхняя бранша двойного зажима Finochietto наложена на проксимальную часть желудка. Нижняя бранша находится на месте анастомозируемои тощей кишки. Затем обе бранши зажима будут соединены для выполнения двухрядного анастомоза таким же образом, как было описано при резекции желудка по Billroth II по поводу пептической язвы.
Радикальная субтотальная резекция по поводу карциномы дистального отдела желудка почти завершена. Можно наблюдать левую желудочную артерию, лигированную в ее устье около чревного ствола, а также лигированные короткие желудочные сосуды, что позволило пересечь верхнюю часть желудка.
В данном случае рак желудка инфильтрирует бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки в месте расположения средних ободочных сосудов (пространство Riolano). В данном случае операцию дополняют резекцией поперечной ободочной кишки и ее брыжейки в пределах границ, изображенных на рисунке. В связи с этим целесообразно заранее подготовить толстую кишку, чтобы по ходу операции в случае необходимости можно было выполнить резекцию и анастомозирование ее сегмента.
На рисунке изображен рак передней стенки желудка, инфильтрирующий поперечную ободочную кишку. Радикальную субтотальную резекцию следует дополнить резекцией всей поперечной ободочной кишки, включая ее брыжейку. Границы этой резекции показаны на рисунке.
На этом рисунке отображены границы резецированного единого блока, состоящего из 80% дистальной части желудка вместе с поперечной ободочной кишкой. Показна пересеченная и перевязанная средняя ободочно-кишечная артерия. Концы толстой кишки удерживаются зажимами и готовы к анастомозированию.
В данном случае полиповидныи рак локализуется в верхней части средней трети желудка и частично прорастает в левую долю печени. Больному произведена «квазигастрэктомия» с резекцией пораженного сегмента печени. Границы резецированной левой доли печени изображены прерывистой линией.
Перед рассечением паренхимы печени необходимо установить, что указательный палец хирурга может обойти часть печени, которая поражена опухолью. На рисунке изображена эта манипуляция.
Глиссонова капсула пересечена с помощью электрокоагуляции. Паренхиму печени сдавливают указательным и большим пальцами (дигитоклазия или пальцевой разрыв), до тех пор пока не появится неожиданное сопротивление тканей, свидетельствующее о наличии кровеносных сосудов, ветвей печеночной артерии, ветвей воротной вены или внутрипеченочных желчных протоков. Эти структуры следует выделить, перевязать и пересечь. Некоторые хирурги вместо перевязки клипируют эти структуры. Необходимо осуществлять тщательный гемостаз резецированной паренхимы печени Кроме того, хирург должен быть уверен, что он перевязал все внутрипеченочные желчные протоки, так как во время операции выделения желчи может не наблюдаться, но оно может возникнуть после операции. Некотозые хирурги разъединяют печеночную паренхиму не пальцами, а рукояткой скальпеля
Прежде чем рассечь и перевязать кровеносные сосуды, их захватывают двумя гемостатическими зажимами.
Если необходимо, гемостаз паренхимы печени можно выполнить с помощью гемостатических материалов, например губки или геля, пропитанных тромбином. Иногда возникает необходимость наложения прочных кетгуто-вых швов. Эти U-образные (матрацные) швы накладывают по краю пересеченной паренхимы печени, как изображено на рисунке.
Большой сальник отсечен от поперечной ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка пересечена, ее дистальный конец ушит. Левая желудочная артерия перевязана и пересечена в месте ее отхождения от чревного ствола. Поскольку опухоль полиповидного типа, желудок будет пересечен на 4 см выше нее. При исследовании удаленного макропрепарата необходимо подтвердить, что край желудка не поражен опухолью. В данном случае при гистологическом исследовании был выявлен рак интестинального типа по Lauren.
БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ.
Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.
Анализ материалов показывает, что в последние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвой на 40–80 %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1]. Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита.
Поставленная цель реализована через решение следующих задач:
Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.
Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».
Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций.
Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных.
В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики.
Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:
Слабость общая, утомляемость
Головокружение, головные боли
Срыгивание пищи с желчью, рвота
Боли по всему животу,
особенно в правой половине
Боли в левом подреберье и др.
Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.
Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка.
Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.
Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы (2008-2010 гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.
Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.
Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].
В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].
Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% [8]. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].
Выводы:
Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.
Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка.
Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I.
Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.
В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I.
До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).
Список литературы:
Афанасьев А.Н. Возможность фармакотерапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. – Тверь, 2003. – С. 113–115.
Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. –С. 206-223.
Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.
Лапароскопическая резекция желудка
Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.
Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции
Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом
Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30/
Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»
Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.
Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30.
Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»
Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.
Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.
Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.
Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.
Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике
На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).
Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).
Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).
Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).
Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA – 30 (Рис.9).
Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).
Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.
Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Отзывы пациентов
06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко
Обходной анастомоз желудка по Ру
Обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР; англ. Roux-en-Y gastric bypass) — хирургическая операция, уменьшающая объем желудка и разделяющая тонкую кишку на два параллельно идущих участка. В результате операции значительно уменьшается объем желудка, объем всасываемых питательных веществ, что приводит к уменьшению веса пациента. Является одной из основных операций бариатрической хирургии.
На первом этапе в ходе операции с помощью скоб в желудке создается небольшой малый желудок. Остальную, большую часть желудка, затем отделяют от малого желудка, но не удаляют. На втором этапе операции тонкая кишка, там, где к первому её отделу — двенадцатиперстной кишке примыкает второй отдел тонкой кишки — тощая кишка, разделяется на две части. Тощая кишка поднимается и присоединяется к заново созданному малому желудку. Двенадцатиперстная кишка после этого присоединяется к новой кишечной ветке, придавая кишечнику форму буквы Y. За счет обхода двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается объем всасывания питательных веществ, что приводит к существенному снижению веса больного.
Операция обходного анастомоза желудка по Ру приводит к потери 56,7–66,5% лишнего веса в первые 24 месяца после операции (K. Novak).
Осложнения после операции обходного анастомоза по Ру
Операция может вызвать осложнения, такие как тошнота, рвота и боли в животе. Желудочно-кишечное кровотечение развивается чаще после обходного анастамоза по Ру. По американскиим данным, в 1,9 % случаев развивается желудочно-кишечное кровотечение. Оно может происходить в разных местах, в том числе, в малом желудке, анастомозах, неоперированном участке тонкой кишки, основном желудке или обходной тонкой кишке. У примерно 20% пациентов, у которых была сделана операция обходного анастомоза по Ру, появляются язвы на гастроеюнальном анастомозе — наиболее часто в первые 3 месяца после операции, но возможно и в любое другое время.
Послеоперационные язвы анастомозов лечатся ингибиторами протонной помпы. Желчный рефлюкс лечится с помощью гиполипидемических препаратов (холестирамин и другие). Пациенты должны прекратить, если возможно, приём нестероидных противовоспалительных препаратов или сочетать их с приёмом ингибиторов протонной помпы.
Одним из самых серьёзных осложнений после операции является набор веса. Около 20 % пациентов не теряют 50 % своего избыточного веса в течение года после операции. Кроме того, 30 % пациентов набирают вес обратно за 2 года после операции, и 63,6 % — в течение 4 лет.