Геморрагический инсульт. Аневризмы сосудов головного мозга. Эмболизация аневризм.
Болезнь
Проявления
Небольшое кровоизлияние может протекать относительно спокойно: головная боль, тошнота, подъем температуры, «ломота» в теле. Такое состояние может быть ошибочно расценено больным как грипп. Кажущееся выздоровление возможно через 5-7 дней. Однако такие кровоизлияния приводят к развитию рубцов и спаек в зоне инсульта. В последующем это становится причиной мучительных головных болей, судорожных (эпилептических) приступов.
Однако чаще геморрагический инсульт, лишь начинается с сильной головной боли. Массивное кровоизлияние приводит к сдавлению и смерти участка головного мозга. Нарушаются движения, речь, чувствительность. Больной оглушен, может впасть в кому.
Последствия
Уже в результате первого инсульта половина больных погибает. Каждое последующее кровоизлияние уносит жизни еще половины.
Диагностика
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с контрастированием сосудов позволяют заподозрить наличие аневризмы в 98% случаев. Наиболее точным методом диагностики, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения, является ангиография сосудов головного мозга. Это исследование выполняется врачами рентгенохирургами, в специальных операционных.
Предупредить разрыв аневризмы позволит только раннее обращение к специалисту. Поводом к обследованию являются частые приступы головной боли, иногда сопровождающиеся онемением или слабостью конечностей, двоение в глазах, снижение остроты зрения на один глаз, обнаружение у родственников аневризматической болезни мозга.
В цивилизованных странах ежегодно регистрируются сотни тысяч случаев инсульта. К сожалению, если «пропустить» первые минуты и часы этого грозного заболевания, процесс становится необратимым… Вот почему так важно знать правила первой помощи при инсульте
Когда происходит инсульт?
Инсульт происходит, когда перекрывается просвет или разрывается стенка какого-либо сосуда, расположенного в головном мозге. Инсульт может быть ишемическим (когда тромб полностью перекрывает просвет кровеносного сосуда) и геморрагическим (когда рвется стенка артерии, снабжающей кровью тот или иной участок мозга, образуется гематома). При этом, естественно, нарушается нормальный режим кровоснабжения и начинается гибель клеток головного мозга. Процесс повреждения структур мозга может развиваться крайне стремительно, и чем дольше человеку не оказывается должная медицинская помощь, тем больше необратимых изменений происходит.
Из-за чего случается инсульт
Какой-то одной причины возникновения инсульта не существует, поэтому принято говорить о комплексе факторов риска, которые могут привести к инсульту. В первую очередь это, конечно, наследственность. Если у человека «слабые» сосуды (то есть наблюдается генетически обусловленная слабость соединительной ткани), у него может развиться аневризма (расширение или расслоение стенки сосуда, питающего головной мозг), которая, достигнув определенного размера, может «порваться» и произойдет геморрагический инсульт. Если же у человека есть склонность к накоплению «плохого» холестерина, то в его сосудах будут образовываться атеросклеротические бляшки, сужающие просвет и способствующие образованию тромбов. «Работают» и такие факторы риска, как курение, гипертония, аритмия, избыточный вес и сахарный диабет. Поэтому чувствовать себя застрахованным от инсульта не может никто.
Учим правила инсульта
«Да зачем они мне, — скажете вы, — я же вполне здоровый человек, да и в круг моих родных и знакомых входят молодые, полные жизненных сил, люди». К сожалению, инсульт редко интересуется возрастом того, к кому приходит. Безусловно, в группе риска находятся мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет, но сегодня нередки случаи инсульта и у 30-летних, и у тех, кому только исполнилось 25. Причем, чем моложе человек, тем менее ожидаемыми у него могут быть признаки, характерные для инсульта, а следовательно — тем дольше он будет оставаться без помощи, и тем более печальными могут оказаться последствия мозговой катастрофы.
Подозреваете инсульт?
Улыбнись — заговори — подними руки
Симптомы инсульта, как правило, развиваются очень быстро. Сценарий, примерно одинаков, может меняться только последовательность их возникновения. Обычно у человека начинается приступ резкой, нестерпимой головной боли, он жалуется на то, что голову буквально «разрывает». Может измениться походка, она становится неустойчивой, человек падает, или начаться парез (онемение) мышц конечностей или лица. Для инсульта характерен односторонний парез, когда мышечная слабость проявляется только на левой или на правой стороне тела. Из-за этого у больного как бы «перекашивается» рот и даже изменяются черты лица. Речь становится менее четкой — или замедляется, или, наоборот, человек начинает говорить очень быстро, но непонятно. Также возможны туман перед глазами, расфокусировка взгляда, больному становится трудно формулировать свои мысли и подбирать слова.
Врачи рекомендуют запомнить три основных приема распознавания симптомов инсульта: УЛЫБНИСЬ — ЗАГОВОРИ — ПОДНИМИ РУКИ (УЗП)
Что делать дальше?
Срочно, без промедления, вызывайте скорую помощь. Если это невозможно — везите больного в ближайшую больницу или медпункт самостоятельно. Но очень-очень быстро! Не надо ничего ждать, а тем более «вестись» на слова пострадавшего о том, что «сейчас все пройдет». Если это инсульт — то ничего не пройдет, больному станет хуже, он может умереть или остаться глубоким инвалидом на всю жизнь!До приезда бригады скорой помощи (или пока вы везете пострадавшего в больницу), нужно сделать следующее:
Если после комплекса этих мероприятий человеку «полегчало» — это не означает, что инсульт прошел стороной. Расслабляться рановато, поскольку все вышеописанные симптомы могли быть признаками транзиторной (преходящей) ишемической атаки (ТИА), то есть сосуд головного мозга был перекрыт не полностью, а лишь частично. Но подобный приступ в любой момент может обернуться и настоящим инсультом. Предотвратить его смогут лишь квалифицированные действия медиков, качественное обследование сосудов головного мозга, которое возможно только в клинике, и, конечно же, адекватная терапия этого состояния.
Инсульт: как избежать и что делать, если он уже случился
Сердечно-сосудистые заболевания долгое время лидируют в рейтинге причин смертности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2016 году от болезней сердца умерло 17,9 миллионов человек.Причина85% всех этих смертей — инфаркты и инсульты. По данным Фонда по борьбе с инсультом (ОРБИ) в России каждые полторы минуты кто-топереноситинсульт.
Весной 2019 года эта статистика перестала быть для журналистки Саши Васильевой абстрактными цифрами — у ее папы случился инсульт. Она рассказывает о том, что папе пришлось пережить, разбирается в видах, признаках и факторах риска инсульта и объясняет, что можно сделать для профилактики.
Что такое инсульт
Мозгу человека, как и всем остальным тканям и органам, нужен кислород и питательные вещества. Они переносятся током крови по артериям.
Жизненно важно, чтобы этот постоянный процесс циркуляции крови не прерывался — клетки мозга (и не только они), оставшись без кислорода, быстро погибают. Состояние, при котором мозговое кровообращение нарушено, называется инсультом.
Основные виды развития событий таковы.
Ишемический инсульт
Кровь может не поступать в мозг, потому что артерия, питающая его, частично или полностью заблокирована. Это ишемический инсульт. Он встречается более чем в 80% случаев. Артерию закупоривает сгусток крови — тромб. Он может быть «хозяином» этой артерии — возникать там из-за повреждений стенки. Или кровяной сгусток — эмбол — может быть «гостем», примчавшимся из другого места организма. Такой «гость» путешествует по кровеносным сосудам мозга до тех пор, пока не достигнет самого узкого, чтобы в нем застрять.
Геморрагический инсульт
Другой вид инсульта, геморрагический, происходит, например, когда ослабленный кровеносный сосуд, питающий мозг, разрывается. Иными словами, происходит кровоизлияние в мозг: кровь заливает ближайшие зоны мозга, повреждая их. Те клетки мозга, что расположены за местом разрыва, лишаются кровоснабжения и кислорода и тоже страдают. При ещё одном виде геморрагического инсульта кровь попадает в пространство между мозгом и костями черепа.
Транзиторная ишемическая атака
Такое близкое к инсульту состояние называется транзиторной ишемической атакой. Она обычно проходит за несколько минут, не разрушает клетки мозга, но может быть предвестником грядущего инсульта, потому списывать на случайность подобные симптомы нельзя.
22 мая ночью меня разбудил телефонный звонок от папы. Я удивилась и немного встревожилась: просто «поболтать» папа в такое время бы не позвонил. Его голос был слабым, прерывистым, а речь невнятной. Он сказал: «Саша, мне плохо. Онемела правая сторона тела». Муж уехал к папе первым, на ходу вызывая скорую помощь. Оставив ребенка бабушке, я поехала следом с бешено бьющимся сердцем. В голове уже сидела зудящая мысль: «Это может быть инсульт»
Действуй быстро
Основные симптомы инсульта по-английски описывают словом F. A. S. T. — для лучшего запоминания последовательности действий.
Face (лицо) — попросите человека улыбнуться. При инсульте один угла рта будет опущен.
Аrms (руки) — попросите поднять обе руки. При инсульте одна рука будет слабее, либо человек и вовсе не сможет ей управлять.
Speech (речь) — попросите человека произнести свое имя или простое предложение из нескольких слов. Речь человека с инсультом покажется вам странной и непонятной.
Time (время) — при любом из этих симптомов, даже если они были временными и уже миновали, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Быстрая реакция родных вкупе с действиями врачей дают надежду, что последствия инсульта будут не такими разрушительными.
Кроме того, инсульт также могут сопровождать сильная головная боль, рвота, потеря сознания, судороги, головокружение, общая слабость. Подробнее о симптомах на русском языке можно почитать на сайте фонда ОРБИ.
Приехавшие медики с трудом понимали папину речь. Он не мог глотать, скопившуюся слюну сплевывал на платок.
Мне сказали собрать папе вещи в больницу и позвать соседей, которые помогли бы его вынести из квартиры на носилках. Возле машины скорой помощи я наконец решилась спросить у врача папин предполагаемый диагноз.
— Скорее всего инсульт, — сообщил доктор буднично.
МРТ в приемном покое не оставило никаких сомнений в диагнозе.
В спешке собранные вещи в больнице папе не понадобились, потому что его сразу увезли в реанимацию. Майку на нем разрезали ножницами, чтобы снять как можно быстрее.
Доктор, который дежурил в ту ночь, сказал, что состояние папы очень серьезное — он может умереть.
Кто в группе риска?
Существуют факторы, которые во много раз увеличивают вероятность того, что в вашей жизни случится инсульт. На некоторые из них мы повлиять не можем.
Возраст. Начиная с 55 лет каждое новое десятилетие удваивает риск инсульта. К сожалению, инсульты могут происходить и в более молодом возрасте — моему папе 52 года, и даже случаться у подростков и маленьких детей (самый высокий риск развития инсульта у детей — во внутриутробном периоде и первые несколько недель жизни).
Пол. У мужчин риск инсультов выше, чем у женщин. Но, поскольку у мужчин инсульты, как правило, случаются раньше,то выживают они чаще — у женщин более высокий риск умереть от инсульта.
Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний также увеличивает риск инсульта и других болезней сердца. Если у кого-то из ваших ближайших родственников (родителей, братьев, сестер) был инсульт, особенно в молодом возрасте, вы тоже можете быть в группе риска.
Хорошая новость в том, что на некоторые факторы все же можно воздействовать.
Среди них — артериальная гипертензия (высокое давление), зависимость от сигарет и пассивное курение, высокий уровень холестерина, ожирение, низкая физическая активность, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ во сне, мерцательная аритмия, атеросклероз, уже перенесенные инсульт, транзиторная ишемическая атака и другие ССЗ.
«Инсульт локализован в стволе головного мозга. Это место, в котором расположены жизненно важные центры — дыхание, сердцебиение», — позже объяснял мне заведующий отделением реанимации.
Артериальная гипертензия. Кровяное давление — сила, с которой кровь давит на стенки сосудов, проходя по ним. Высокое давление повреждает сосуды и сердце, что во много раз увеличивает вероятность развития инсульта, других ССЗ, почечной недостаточности.
Гипертония является причиной примерно половины всех инсультов и 47% всех случаев ишемической болезни сердца.
Согласно рекомендациям American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA), выпущенных в 2017 году, нормальным считается давление ниже 120/80 мм.рт.ст., повышенным — давление 120-129/ниже 80 мм.рт.ст. Люди с повышенным давлением находятся в зоне риска развития гипертонии и всех сопутствующих ей осложнений.
130-139/80-89 мм.рт.ст. — это I степень артериальной гипертензии, больше 140/90 мм.рт.ст. — II степень.
Высокое давление не болит, потому контроль этих показателей — ответственность человека. Подробнее о высоком давлении, правилах его измерения, мифах и лечении, можно прочитать в материале медицинского журналиста Дарьи Саркисян.
Курение. Из-за курения в крови снижается количество кислорода, что дает сердцу дополнительную нагрузку, артериальное давление растет. Кровь сгущается, а это повышает риск образования тромбов.
Табак может влиять на уровень холестерина, повышая «плохой» холестерин. Также растет риск развития атеросклероза — заболевания, при котором проходимость артерий сужается, чаще формируются кровяные сгустки.
По данным британской Stroke Association, благотворительной организации, помогающей людям, пережившим инсульт, курение 20 сигарет в день в 6 раз повышает вероятность инсульта.
Холестерин. Высокий уровень липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) может вызвать накопление холестерина в кровеносных сосудах, что снова возвращает нас к атеросклерозу.
Сахарный диабет, особенно неконтролируемый, также увеличивает риск развития болезней сердца, в частности инсульта. Высокий уровень сахара может повреждать кровеносные сосуды, делая их тверже и уже.
Мерцательная аритмия — вид нерегулярного сердечного ритма, при котором кровь застаивается в предсердия — камерах сердца — и может формировать сгустки. Они, в свою очередь, могут попасть в мозг и вызвать инсульт.
Синдром обструктивного апноэ во сне — остановки дыхания во время сна, часто сопровождающиеся храпом. В это время кислород в организм не поступает, а углекислый газ не выводится. Есть несколько объяснений, как это состояние связано с вероятностью инсульта. Например, синдром обструктивного апноэ во сне может усугублять другие факторы риска инсульта: среди людей с этой проблемой наблюдается повышенная распространенность системной гипертензии, диабета, мерцательной аритмии.
Если человек уже перенес инсульт, к сожалению, высока вероятность повторной катастрофы. В США статистика такова: 795 000 человек, переносят инсульты каждый год, у 185 000 из них нарушение мозгового кровообращения случается не впервые. Как правило, повторный эпизод тяжелее и чаще приводит к смерти, потому что часть мозга уже повреждена.
Мой папа — курильщик с большим стажем. На высокое давление никогда не жаловался, как впрочем, и не измерял его. Накануне инсульта он сдавал анализы для ежегодного медосмотра на работе, результаты я потом показывала врачам реанимации. Уровень общего холестерина был очень высоким — 9, 2 мммоль/л при норме 3-5 мммоль/л.
Также судя по всему, за пару дней до инсульта папа испытал транзиторную ишемическую атаку. Он шел пешком на автобусную остановку, спешил на работу. «Вдруг меня резко повело вправо. Это длилось несколько секунд, а потом прошло. Я пошел дальше», — рассказал папа, вскоре после того, как его перевели из реанимации в обычную палату
Как снизить риск
Что делать, чтобы снизить риск инсульта? Менять образ жизни и влиять на модифицируемые факторы риска: правильно питаться, не курить, не пить много алкоголя, заниматься спортом, следить за своим весом, контролировать диабет, артериальное давление, мерцательную аритмию и другие состояния, повышающие риск.
Рацион должен состоять из большого количества фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, орехов, мяса птицы. Потребление красного мяса и других продуктов, богатых, насыщенными жирами, нужно снизить. Избыточное количество соли в рационе повышает артериальное давление, потому относительно безопасная доза соли в день — около 6 г, что примерно равно чайной ложке.
Умеренная физическая нагрузка 150 минут в неделю (быстрая ходьба, танцы, активные игры с детьми или прогулки с домашними животными) будет большим вкладом в профилактику болезней сердца.
Лечение инсульта
Один из главных методов лечения ишемического инсульта — тромболитическая терапия. Человеку вводят лекарства, которые растворяют тромб. Проводить такое лечение имеет смысл только в первые часы после инсульта.
Лечение геморрагического инсульта сводится к контролю за кровотечением и снижению давления на мозг. Методы зависят от причины инсульта — высокого давления, травмы головы, приема антикоагулянтов — разжижителей крови, тонкого места в стенке кровеносного сосуда — аневризме.
Позже мне сказали, что мы привезли папу вовремя. Ему провели тромболитическую терапию, чтобы удалить тромб, заблокировавший артерию. Но у папы случился отек мозга, и врачи реанимации не давали прогнозов. Говорили лишь, что произойти может все, что угодно.
В реанимации папа провел почти четыре недели, большую часть этого времени — на аппарате ИВЛ
Жизнь после
Последствия инсульта могут быть совершенно разными — зависит от того, сколько времени кровообращение было нарушено, и какие области мозга пострадали. Так, инсульт может вызвать полную или частичную утрату движений в руках и ногах, мышечную слабость, нарушения речи, трудности при глотании и другие проблемы.
У папы пострадала правая сторона тела. Лицо справа словно заморожено, речь порой становится невнятной. Рука и нога не парализованы, но полноценно управлять ими у папы не выходит. Они словно чужие и ощущаются как через вату. Зато любые прикосновения к правой руке папа ощущает болезненно четко. Левая же почти ничего не чувствует, хотя управляет левой стороной тела папа уверенно. Как-то на прогулке он коснулся железных перил беседки: для правой руки перила показались обжигающими, для левой — чуть теплыми. На самом же деле температура этих перил была где-то посередине.
Папе трудно стоять на ногах без поддержки — нарушены равновесие и координация движений
Реабилитация
— В России реабилитация развита слабо, в некоторых больницах ее нет почти совсем. После стационара пациентов часто отправляют в санаторий, но и там из-за нехватки знаний, специалистов и оборудования реабилитация редко проводится достаточно активно и в соответствии с современными рекомендациями. Вместо нее пациентам часто назначают ноотропные препараты в капельницах, инъекциях или таблетках: эффективность этих препаратов после инсульта не доказана, в странах с развитой медициной они не используются, — объясняет кардиолог Артемий Охотин.
Затем папу отправили в лечебно-реабилитационный центр. Капельницы, уколы и физиотерапия (магниты и другие прогревания) там действительно были в достатке — мне не удалось убедить папу, что они неэффективны, и не было тренажеров. Но с папой несколько раз в день занималась специалист по лечебной физкультуре. И она была гораздо более внимательной и вовлеченной в свое дело, чем ее коллега из больницы. Папа тренировал мышцы и мелкую моторику — развязывал и завязывал бантики, раскручивал и закручивал гайки разных размеров, учился стоять, ходить и держать равновесие
Вторичная профилактика инсульта
Главной задачей жизни после инсульта должна стать не только реабилитация, но и профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. По оценкам American Stroke Association, второй инсульт случается у каждого четвертого.
Вероятность повторения оценивается в каждом случае отдельно, важное значение имеет этиология (причина) инсульта. Если ее удается установить, то именно на нее направлена профилактика повторного инсульта: антикоагулянтная терапия при мерцательной аритмии, статины и антиагреганты при атеросклеротических инсультах, гипотензивные препараты при инсульте на фоне артериальной гипертонии. Если причина инсульта остается неясной, медикаментозная вторичная профилактика нацелена на наиболее вероятный вариант — атеросклероз.
Отказ от курения, физическая активность, изменение рациона и другие описанные методы профилактики актуальны и для тех, кто уже пережил инсульт.
Причину папиного инсульта пока не выяснили, но назначили препараты, которые теперь нужно будет принимать всегда. Все это «больничное» время папа не курит и, надеюсь, больше никогда не вернётся к этой привычке. Теперь его жизненный план такой: по максимуму восстановиться и главное, избежать повторного инсульта.
Инсульты бывают ишемические и геморрагические. Ишемический инсульт встречается в среднем в пять-шесть раз чаще, чем геморрагический Этиопатогенез ишемического инсульта Чаще всего наблюдаются два типа ишемического инсульта — тромботический
Инсульты бывают ишемические и геморрагические. Ишемический инсульт встречается в среднем в пять-шесть раз чаще, чем геморрагический
Чаще всего наблюдаются два типа ишемического инсульта — тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозговых сосудов, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия обычно развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате атеросклероза, например в сонной или базилярной артерии. Самый частый источник эмболии — сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда (из-за пристеночного тромбообразования), при протезированных клапанах, инфекционном эндокардите, миксоме предсердий. Реже источником эмболов служат изъязвленные атеросклеротические бляшки в дуге аорты и устье магистральных сосудов. Атеросклероз сонной артерии может быть причиной ее первичной тромботической окклюзии, но чаще это источник эмболии внутричерепных артерий. К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, эритроцитоз, менинговаскулярный сифилис, артерииты при туберкулезе и коллагенозах, расслаивающая аневризма аорты.
Инсульты классифицируют в соответствии с их предполагаемыми патофизиологическими механизмами. Прежде всего оценивают клинические проявления и их динамику. В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга (ПИМ), называемую также транзиторной ишемической атакой (ТИА) с полным восстановлением в течение 24 часов, малый инсульт (срок полного восстановления — больше 24 часов, но меньше одной недели) и завершившийся инсульт (дефект сохраняется более одной недели). Неврологические расстройства при эмболиях обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга, однако они наблюдаются значительно реже, чем в случае первичной тромботической окклюзии. При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато в виде серии острых эпизодов в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт). В дальнейшем в основе диагноза лежит определение:
Если неизбежным фактором адекватной терапии можно назвать точный диагноз, то необходимым условием корректности последнего является изучение клинической картины заболевания, то есть неврологического состояния больного непосредственно у его постели.
Таким образом, диагноз симптомокомплекса инсульта основывается на динамике клинической картины и характерном наборе субъективных и объективных симптомов.
Инсульты в 80% случаев наблюдаются в системе средней мозговой артерии, а в 20% — в других мозговых сосудах.
В нашей стране, как и в других цивилизованных государствах мира, инсульт является третьей по значимости причиной увеличения смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Инсульт — это та патология, которая поражает трудоспособное население, приводя к длительной госпитализации, стойкой инвалидизации больных, ухудшению качества жизни их семей и значительным экономическим затратам государства
За несколько дней до инсульта у больного возникают головные боли, слабость, помутнение в глазах, головокружение, преходящее онемение в руке и ноге. Явления нарастают, и в один из дней утром рука и нога перестают действовать. Сознание больной может не терять, но отмечает “туман” в голове. А может быть развитие внезапное, “инсультообразное”, которое в остром периоде практически не отличается от геморрагического инсульта. При развитии правосторонней гемиплегии расстройство речи в виде более или менее выраженной афазии может быть стойким. При поражениях теменной области коры и внутренней капсулы мозга у больного развиваются анозогнозия, метеморфопсия, аутоагнозия с бредовыми построениями. У больного имеется расстройство схемы тела с искаженным восприятием на границе выпавшего поля зрения, но он не понимает своего состояния.
Весьма тяжелы случаи заболевания, при которых имеется обширный очаг размягчения в результате выключения как подкорковых, так и корковых ветвей средней мозговой артерии. Часто такие больные не поднимаются с постели, особенно, если у них развивается ранняя сгибательная контрактура в парализованной ноге, слабо поддающаяся лечебному воздействию. В сравнительно нетяжелых случаях через 1-2 месяца движения в конечностях начинают восстанавливаться, однако восстановление в ноге идет лучше, чем в руке.
При часто встречающейся окклюзии отдельных ветвей средней мозговой артерии возникают неполные синдромы: моторная афазия с контрлатеральным парезом руки и мимической мускулатуры нижней половины лица при окклюзии верхних ветвей, сенсорная афазия при окклюзии нижних ветвей и другие. Моно- и гемиплегии оставляют неизгладимый след в моторике больного, иногда гемиплегическая походка (чаще в виде известной позы Вернике-Манна с согнутой рукой и разогнутой ногой) может остаться на всю жизнь. В парализованной конечности отмечаются вазомоторно-трофические расстройства: похолодание, цианоз, отечность, артропатии с резкой болезненностью в суставах, что ведет к их щажению и тем самым содействует развитию контрактур и атрофий. Вот почему восстановительные мероприятия в реабилитационном периоде столь важны.
Ишемия в бассейне передней мозговой артерии. При тех же общих симптомах своеобразием клинической картины является преобладающее при гемипарезах поражение ноги, иногда в виде гемиплегии. При левостороннем очаге наблюдается преходящая моторная афазия. Часто выступают характерные для поражения лобных долей нарушения психики.
Ишемия в бассейне задней мозговой артерии. Картина весьма многообразна в зависимости от места окклюзии. Так, при закупорке всего русла могут быть гемипарез, гемианестезия или гемигиперестезия, гемиатаксия, гемианопсия, а при левосторонней локализации еще и сенсорная афазия. При закупорке только корковой ветви отмечается гемианопсия, нижне-таламической — хореоатетоз, мучительные гиперпатии. Последние купируются мощными нейролептиками (аминазин).
Ишемия в бассейне базилярных и позвоночных артерий. Клиническая картина весьма разнообразна: от тетраплегии с двусторонним горизонтальным парезом взора при тромботической окклюзии ствола базилярной артерии; нистагма, головокружения, тошноты, дисфагии при стенозе внутричерепного отдела позвоночной артерии — до головных болей, головокружений и шума при часто встречающейся вертебро-базилярной недостаточности на фоне шейного остеохондроза.
Ишемия в бассейне сонной артерии. Окклюзия сонной артерии (стеноз, тромбоз, эмболия) чаще протекает бессимптомно, в случае же возникновения неврологических нарушений они бывают связаны главным образом с недостаточностью кровоснабжения в бассейне средней мозговой, а иногда и передней и задней мозговой артерии. Обычно имеет место так называемое “мерцание” симптомов. Развивающийся гемипарез, а то и полная гемиплегия с афазией и сочетающаяся с ними альтернирующая слепота через несколько минут или часов исчезают. Это обусловлено восстановлением тока крови по виллизиеву кругу, через анастомозы с наружной сонной артерией. Усиленная пульсация в артериях лица, низкое давление в артериях сетчатки обычно указывают на стеноз или окклюзию внутренней сонной артерии с той же стороны. Тромб в магистральном сосуде на шее может быть прощупан, верифицирован ангиографически и срочно удален хирургом.
Лакунарный инфаркт. Развивается вследствие окклюзии мелких пенетрирующих артерий атеросклеротической бляшкой или липогиалинозом, что чаще встречается при артериальной гипертонии и сахарном диабете; однако возможна и их эмболия. В основном они протекают бессимптомно, скудная единичная симптоматика (дизартрии, неловкость кисти, парез взора или атаксический гемипарез) протекают на фоне нормального ЭЭГ (диаметр поражения не превышает 1 см).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Эти нарушения протекают чаще всего в виде ТИА, когда очаговый дефицит регрессирует за сутки. Специфические симптомы этих атак позволяют судить о вовлеченности той или иной артерии и о локализации очага, что имеет немаловажное значение для определения тактики лечения. Последняя планируется чаще всего с учетом не только и даже не столько локализации, сколько характера поражения. Например, единственный приступ расстройства речи и слабости кисти, купируемый через 12 часов, скорее говорит об эмболии, и нужно искать источник. Кратковременные (до 15 минут) и частые (5-10 раз в день) одиночные приступы говорят о преходящих нарушениях мозгового кровообращения, местной окклюзии на фоне атеросклероза с недостаточностью развития системы коллатералей.
Таким образом, становится понятным, что при преходящих нарушениях с транзиторными ишемическими атаками особенно важное значение имеют:
Несмотря на то что уже по данным анамнеза, неврологического обследования и лабораторных данных можно поставить диагноз, важное значение как в диагностике, так и в дифференциальной диагностике и прогнозировании исхода имеют следующие методы:
В настоящее время совершенствование клинической диагностики и нейрорадиологических методов исследования позволяет уточнить характер и локализацию инсультов, а также изучить сопутствующие им поражения сосудов с высокой частотой и точностью, что делает лечение более целенаправленным, возможным и обязательным.
Лечение при ишемическом инсульте преследует в основном три цели:
Современные патогенетические представления. Развитие острой церебральной ишемии запускает патобиохимические каскадные реакции, исходом которых и является формирование инфаркта.
Анализ “ишемического каскада” свидетельствует о двух возможных направлениях терапии ишемического инсульта: первое – улучшение перфузии ткани мозга, и второе – нейропротективная или цитопротективная терапия. Наиболее перспективно раннее и комплексное вмешательство. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.
Система поэтапного оказания медицинской помощи. В России разработана и функционирует следующая система оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом: 1. Догоспитальный этап (специализированные неврологические и линейные бригады скорой помощи); 2. Этап интенсивной терапии (отделения нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения); 3. Этап восстановительного лечения (неврологические отделения, реабилитационные отделения, центры); 4. Диспансерный этап (районный невропатолог, терапевт).
Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением лечебных и организационных проблем. Наряду с дифференцированной терапией инсультов важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма. Чем тяжелее протекает инсульт, тем более необходимой, многосторонней и комплексной становится базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей, функций всех органов и систем (см. сокращенную схему кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, 1997).
Базисная терапия. Базисная терапия предполагает в первую очередь правильный уход за больным. В течение нескольких суток больной должен находиться в горизонтальном положении с приподнятыми ногами. С самого начала необходимо проводить профилактику гипостатической пневмонии, гнойной язвы роговицы, пролежней, ранних контрактур. После завершения инсульта уже через 24-48 часов необходимо начинать пассивные движения в суставах, поворачивать больного в постели, очищать ему дыхательные пути. При упорной рвоте вводят назогастральный зонд, при дисфагии – показано парентеральное питание. Контролируют функцию выделительных органов.
Лечение инсультов предполагает сочетанное применение множества лекарственных, немедикаментозных, оперативных средств, назначаемых строго по показаниям и под контролем лаборатории, с участием кардиологов и при необходимости реаниматологов, нейрохирургов
Контроль артериального давления проводится с целью установления систолического давления на уровне 10 мм выше “рабочих” цифр, диастолического — не выше 120 мм рт. ст. Необходимо лечение сопутствующей патологии сердца: антиаритмические препараты по показаниям, противоинфекционные — при септическом эндокардите и т. д.
Регуляция водно-солевого обмена проводится инфузионной терапией под контролем рН-метрии, осмолярности мочи и крови, электролитов и биохимического анализа крови.
В борьбе с отеком мозга и в целях профилактики повышения внутричерепного давления предпочтителен дексазон (8+4+4+4 мг в/в) — при отсутствии тяжелых форм сахарного диабета, внутренних кровотечений, злокачественной артериальной гипертензии — или осмотические диуретики (2 раза в сутки реоглюман, маннитол 15% — 200 мл в/в капельно, через 10-15 минут лазикс 20 мг в/в).
В проведении базисной терапии должны участвовать кардиологи и реаниматологи.
Антикоагулянты. Их назначают только при возможности контроля за свертываемостью крови и при отсутствии геморрагического диатеза, обострения язвенной болезни, тяжелых почечных и печеночных болезней.
Вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 часа в/в струйно, можно капельно 1000 ЕД/час. Дозу коррегируют так, чтобы время свертывания или активное тромбопластиновое время увеличилось в два раза. Показатели свертывания определяются ежедневно. В случае передозировки гепарина, определяемого лабораторно или клинически (петехии, микрогематурия), вводят протамин (5 мл 1% р-ра протамина в 20 мл физ. р-ра). Его можно вводить, согласно инструкции изготовителя, через четыре часа после введения гепарина.
Через 1-2 суток с отменой гепарина переходят на непрямые антикоагулянты: фенилин, синкумар, варфарин, дикумарин. Нужен ежедневный контроль протромбинового времени. Назначают эти препараты на протяжении 3-4 недель. Влияние непрямых антикоагулянтов устраняют в срочных случаях плазмой (20 мл/кг) или в/в введением 50 мг витамина К. После выписки больного протромбиновое время можно определять 1-2 раза в месяц.
Антиагреганты. Применение антиагрегантов обусловлено тем, что агрегация тромбоцитов запускает процесс свертывания крови. Они назначаются уже с 3-5 дня инсульта и могут применяться годами и даже пожизненно курсами или постоянно. Наибольший клинический, хотя и противоречивый опыт накоплен в отношении аспирина, дипириданола и тиклида. Аспирин, избирательно подавляющий синтез тромбоксана А-2, назначается в основном в дозе 1 мг/кг, хотя есть исследования, подтверждающие эффективность уже 30 мг в сутки, и наоборот, есть работы, которые свидетельствуют об эффективности дозы 325 мг в сутки. Тиклид назначается по 250 мг 2 раза в сутки. Необходим контроль состояния желудочно-кишечного тракта с возможной профилактикой и лечением антацидами, минеральной водой, фитотерапией, и контроль периферической крови.
Лечение ишемического инсульта в остром периоде
Индивидуальная антиагрегантная терапия предполагает назначение сосудистых препаратов, обладающих антиагрегантной активностью: трентала, бета-блокаторов, антагонистов кальция, стугерона, кавинтона, эуфиллина. Можно вводить в/в в остром периоде гордокс и контрикал (см. схему).
Даже при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) рекомендуется назначение антиагрегантов, имеющих в своем составе никотиновую кислоту (эндурацин), полиненасыщенные жирные кислоты (эйконол) или йод (сплат, спирулина, морская капуста).
Сосудорасширяющие препараты. Амилнитрит, папаверин, изоксуприн могут повысить мозговой кровоток, однако они не очень эффективны. Кроме того, вазодилятация может привести к снижению кровоснабжения именно в зоне ишемии (“обкрадывание”).
Нейропротекторная терапия. Нейро- или цитопротекторная терапия необходима для воздействия на основные звенья “ишемического каскада”. С первого же дня в/в капельно можно назначать церебролизин (10-20 мл), ноотропил (12 г в сутки), глицин (1-2 г сублингвально), семакс (6-9 мг интраназально). Эффективен аплегин по 5 мл в сутки в/в капельно. После 10-15 дней можно перейти с парентерального на пероральное введение препаратов.
Прочие средства. В последние годы вновь возник интерес к тромболитикам — стрептокиназе, урокиназе и, особенно, алтепазе и назаруплазе, синтезированных методами генной инжерии и обладающих избирательным действием на тромб. Однако результаты их исследований, так же как и налоксона (антогониста наркотических анальгетиков), барбитуратов, блокаторов глутаматных рецепторов, — неоднозначны. Эти препараты пока не имеют клинического значения.
Реабилитационные мероприятия. В фазе восстановления, когда состояние больного улучшается, важное значение имеют логопедическая помощь, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, лечебная гимнастика.
Хирургическое лечение. Оно возможно только при строгом учете показаний и противопоказаний и в специализированных госпиталях и центрах. Наиболее распространенная операция — это каротидная эндартерэктомия (КЭ), которую проводят при стенозе артерии более 70%, а также при менее выраженном стенозе, если имеются изъязвления бляшки. Операцию можно провести как с профилактической целью, так и неотложно, во время инсульта. Анализ литературы показал, что наиболее часто КЭ проводится у больных, перенесших ТИА или малый инсульт в результате атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии.
Реже проводят операции при поражении внечерепного отдела позвоночных артерий, при синдроме подключичного “обкрадывания”, поражениях дуги аорты, мозжечковом инфаркте со сдавлением ствола мозга (декомпрессия задней черепной ямки).
Литература
1. Бархатов Д. Ю., Джибладзе Д. Н., Никитин Ю. М. Функциональная транскраниальная допплерография при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Ж. Неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1994, 94, 2: 12-16. 2. Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Н., Гулевская Т. С. и др. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий // Ж. Неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1994, 94, 2: 103-108. 3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Чекнева Н. С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). Учебно-методическая литература. М., 1997. 4. Неврология. Под ред. М. Самуэльса. М., 1997. 5. Кистлер Дж. Ф., Роппер А. Х., Мартин Дж. Б. Сосудистые заболевания головного мозга. Внутренние болезни, т. 10: 44-107. 6. Barnett H. J. M. Aspirin in stroke prevention. Stroke 21 (Suppl IV): IV-40, 1990. 7. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke // N. Engl. J. Med., 1991. 325: 1261 8. Hass W. K. et al Control trial of aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients // N. Engl. J. Med., 1989. 321: 501, 9. Petty G. W. et al. Complications of long-terv anticoagulations // Ann. Neurol. 1988. 23: 570 10. Swedish Cooperative Study. High dosage acetylsalicylic acid after cerebral infarction. Stroke 1987.18: 325
