Ангедония что это такое простыми
Что такое Ангедония
Психическое отклонение, проявляющееся в потере ощущения радости от любых действий, принято называть ангедонией. Учитывая тот факт, что данный недуг развивается медленно, симптомы расстройства нарастают со временем, потому самостоятельно отследить начало болезни человеку довольно затруднительно.
Однако забить тревогу стоит уже после того, как обнаружился первый симптом ангедонии, выражающийся в утрате мотивации заниматься любимыми ранее делами. Если вовремя обратиться за помощью к квалифицированным специалистам, человеку удастся избежать пагубных последствий такого психического отклонения и значительно улучшить качество собственной жизни.
Главные причины ангедонии
Основное коварство ангедонии заключается в том, что болезнь развивается постепенно и практически незаметно. Отметить неладное возможно только тогда, когда наступает угасание интереса к ранее занимательным областям жизни, которые перестают приносить радость. На этом фоне начинает прогрессировать чрезмерная нелюбовь к различным мероприятиям, а потребность посещать работу утрачивает свою значимость.
Распространенные причины ангедонии сводятся к таким моментам как:
— наличие нарциссического расстройства личности;
— присутствие соматических заболеваний;
— развитие шизофрении или паранойи.
Также состояние утраты интереса к радостям жизни часто возникает в процессе употребления нейролептиков, алкогольной продукции или наркотических веществ. В любом случае ангедония может вылиться в симптоматику нервного срыва, являющегося достаточно тяжелым расстройством. Поэтому не стоит откладывать визит к опытному врачу, чтобы не допустить пагубных осложнений.
Эффективное избавление от ангедонии
Для того, чтобы быстро восстановить нормальный ритм жизни и избавиться от пагубного психического отклонения, следует обращаться за помощью только к квалифицированным врачам с большим опытом работы по данной проблеме.
Эффективно вылечить ангедонию возможно в Корсаковском психиатрическом центре в Москве, где штат сотрудников включает в себя истинных мастеров своего дела. Опытные специалисты проведут качественную диагностику расстройства и назначат индивидуальный курс лечения согласно полученным данным исследования состояния пациента. Комплексный подход к решению проблемы и постоянная поддержка лечащего врача непременно даст положительный результат за короткое время.
Журнал Практической Психологии и Психоанализа
Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в журнале Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Том L, выпуск 2. 2018. С. 101-106. Печатается с разрешения автора
Аннотация
В статье представлено описание феномена ангедонии, кратко рассмотрена история зарождения этого концепта. Показано место ангедонических симптомов в современной практике, с акцентом на клинику наркологии. Продемонстрирована связь между травматическим опытом, снижением гедонистического потенциала и попытками самолечения пациентов посредством применения ПАВ и иных форм самостимуляции.
Ключевые слова: ангедония, психопатология, наркотическая зависимость, гедонистический потенциал, самолечение.
Я так отчетливо и ясно вижу их.
Вижу, но не чувствую, как они прекрасны.
Сэмуэль Тейлор Колридж.
Ода удрученным (1802).
Трактовка понятия «депрессия» обычно зависит от контекста, в котором оно используется. В обычной речи «депрессия» используется для описания состояния печали, возникающей в результате утраты чего-либо ценного для индивида. В психиатрии этот термин используется для обозначения комплекса симптомов определённой продолжительности: патологически сниженного, подавленного настроения, тоски и безнадёжности. Кроме того, депрессия связывается с утратой или неспособностью испытывать удовольствие независимо от уровня настроения.
Ангедони́я (греч. ἀν – отрицательная приставка и ἡδονή – наслаждение) – снижение или утрата способности получать удовольствие от конвенционально приятной деятельности, например от хобби, еды, напитков, сексуальной активности, осуществления физических упражнений или социального взаимодействия. Существуют разные подходы к описанию, пониманию и классификации ангедонии.
Сам по себе термин «ангедония» был предложен в 1896 году французским психологом Теодюлем Рибо (Théodule-Armand Ribot) при описании соматического расстройства, а именно хронического заболевания печени. Этим термином он обозначил общую «неспособность испытывать удовольствие» (Ribot, 1901). В качестве иллюстрации Т. Рибо привёл следующую клиническую виньетку: «Одна девочка подверглась болезни печени, и это за короткое время внесло большие расстройства в её психику. Она потеряла всякую привязанность к отцу и к матери. Пробуя играть со своей куклой, она не находила в этом ни тени прежнего удовольствия. То, что раньше заставляло её смеяться до слез, теперь не возбуждало в ней никакого интереса» (Джеймс, 1993). В дальнейшем на феномен ангедонии обратил внимание Уильям Джеймс – выдающийся американский психолог и исследователь. У. Джеймс указывал на то, что длительное укачивание и морская болезнь приводит к развитию у некоторых лиц временного состояния ангедонии: «при которой каждая мысль о каком бы то ни было благе, небесном или земном, вызывает только отвращение» (Джеймс, 1993). Зигмунд Фрейд (1923) так описывал одного депрессивного художника: «…он был в меланхолии, которая не позволяла ему наслаждаться и вынуждала отвергать самые привлекательные предложения» (Фрейд, 2006). Психиатр Эйген Блейлер (1911) считал, что для пациентов больных шизофренией, характерно безразличие и равнодушие относительно друзей, семьи и любых эмоциональных проявлений (Bleuler, 1911). Эмиль Крепелин (1919) не использовал термин «ангедония», но полагал, что снижение, отсутствие интереса, радости типично для пациентов, страдающих dementia praecox (шизофренией) (Kraepelin, 1919). Однако вскоре научный интерес относительно шизофрении сместился в сторону позитивной и негативной симптоматики, изучения когнитивных и аффективных расстройств.
Только в 1980 году ангедония вновь вернулась в фокус клиники в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам третьего пересмотра (DSM-III), где в качестве одного из двух основных симптомов «большой депрессии» были обозначены: «потеря интереса или удовольствия». В Международную классификацию болезней «снижение способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться» было включено в качестве симптома депрессивного эпизода (F32) только с 1992 года с выходом десятого пересмотра. Таким образом, этот феномен повторно и почти спустя столетие вновь привлёк к себе внимание врачей и учёных. Ангедония стала предметом изучения и многочисленных исследований, включая популяционные, клинические, нейробиологические и нейропсихологические. Но, несмотря на это, многие фундаментальные вопросы о природе этого эмоционального расстройства остаются без ответа. Причин тому масса. Во-первых, сказывается изначальная нечёткость дефиниции «ангедония», которая затрудняет диагностику, оценку и психометрию. Во-вторых, ангедония, согласно определению, описывается не позитивно, а напротив, отрицательно, негативно, через отсутствие и снижение удовольствия, конвенциональный, социальный и изменчивый характер которого сложно игнорировать. В-третьих, снижение уровня удовольствия предполагает субъективность оценки индивидом некого текущего уровня «удовольствия», что в сравнении с условно «нормативным» прошлым опытом уже имеет отношение к избирательности восприятия, оценки, памяти, внимания и многих других факторов (Berrios, 1995).
Ангедония как симптом встречается при различных психических, неврологических и личностных расстройствах (см. рисунок 1). Симптомы ангедонии могут сопровождать шизофрению, шизоаффективное расстройство, расстройство настроения, дистимию, синдром наркотической зависимости, болезнь Паркинсона, нарушение пищевого поведения, ПТСР, СДВГ, пограничное расстройство личности (Pelizza, 2012).
Рисунок 1. Ангедония и другие расстройства (по Pelizza, 2012)
Феноменологический подход позволяет провести дифференциацию между физической, социальной и интеллектуально-эстетической ангедонией (Крылов, 2014).
Физическая ангедония предполагает снижение удовольствий имеющих в своей основе источник чувственный и телесный. При социальной ангедонии происходит утрата удовольствий проистекающих из социально-межличностных контактов. Интеллектуально-эстетическая ангедония характеризуется снижением способности наслаждаться прекрасным, образным, метафорическим, включая сокращение радости от процесса познания.
Клиническая типология также позволяет провести различие между ангедонией тотальной, затрагивающей все аспекты получения удовольствия, и ангедонией парциальной, когда снижение касается только отдельных, изолированных аспектов гедонистического опыта (сексуального, пищевого и т.д.). Так В.Д. Менделевич выделил сомническую ангедонию, для которой характерно утрата удовольствия от количества и качества сна (Менделевич, 2016).
Таким образом, ангедония представляется сложным, нозологически неспецифическим психопатологическим феноменом, наблюдающимся при различных расстройствах. Ко всему прочему, ангедония часто ассоциируется с потерей интересов и снижением мотивации достижения цели, а также с нарушенной способностью соотносить между собой затраты и выгоды при принятии решений (Treadway, 2011). Ряд современных исследователей рассматривают ангедонию как субстрат, который лежит в основании депрессии и тревожного расстройства (Grillo, 2016).
Однако следует помнить о том, что отмечаются существенные различия в гедонистических ответах у здоровых лиц. При обследовании общей популяции выявлено, что мужчины обнаруживают более высокий уровень ангедонии по сравнению с женщинами при прочих равных условиях (Chan, 2012). Низкий уровень дохода, высокий уровень нейротизма, переживание хронического психосоциального стресса, долговые проблемы, житейские неудачи, восприятие своего социального статуса как низкого, дефицит самоуважения, инфекционные заболевания (например, ВИЧ-инфекция) ассоциируется с повышенными показаниями ангедонии. Поэтому рассматривая феномен ангедонии необходимо учитывать наследственные, гендерные, индивидуально-психологические, социальные, культурные, религиозные, экономические и многие другие факторы.
Возвращение в фокус клиники «потери интереса или удовольствия» показывает, что в настоящее время тема «ангедонии» стала вновь актуальной. Как справедливо указывал Дональд Карвет, социально-культурные и экономические факторы формируют допущение проявления тех или иных симптомов и нарушений (Карвет, 2006). Пациенты времен З. Фрейда переживали внутренний конфликт между «да» и «нет», желанием и запретом, были обеспокоены чувством долга или вины. Современные пациенты больше обеспокоены своей невостребованностью, зависимостью, ощущением пустоты, социальной изоляции, апатии, равнодушия и/или прибывают во власти собственной никчёмности, переживания неудачи или стыда (Автономов, 2011). Снижение или потеря интереса, наблюдаемая при ангедонии, осложняет участие индивидов в целенаправленной деятельности, душит творческий потенциал, способствует усилению прокрастинации (откладыванию «на потом»), что вторично приводит к эскалации самоупрёков и чувству вины, ухудшая качество жизни.
Ангедония влияет на другие психопатологические симптомы и/или частично обуславливает их. Например, одним из признаков расстройств шизофренического спектра является социальная изоляция, которая проявляется в том, что у человека отсутствует заинтересованность в социальных контактах или он активно их сторонится. Этот симптом, по крайней мере частично связан с ангедонией, так как отсутствие переживания удовлетворения не даёт места положительному социальному подкреплению, которое в норме происходит при взаимодействии с приятными людьми.
Ангедония является прямым и непосредственным признаком того или иного заболевания или расстройства. Так например, одним из симптомов депрессивного эпизода, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), является «снижение способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться». А согласно DSM-5, при постановке диагноза большого депрессивного расстройства (БДР) у пациента должно выявляться или подавленное настроение или ангедония, то есть DSM-5 рассматривает ангедонию как один из двух центральных симптомов, необходимых для диагностики этого расстройства (DSM-5, 2013). Больше одной трети пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства сталкиваются с клинически значимыми симптомами ангедонии (Pelizza, 2012). Выраженная ангедония – фактор риска совершения суицидальной попытки в течение ближайшего года. Ангедония в клинике БДР является особенно трудно корригируемым симптомом при его психофармакологическом лечении, а наличие выраженных ангедонических симптомов считается предиктором плохого ответа на терапию (Spijker, 2001).
Другим примером, помимо депрессии, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В пятом пересмотре DSM ПТСР (309.81) отнесено к категории психических расстройств, связанных со стрессом и психической травмой. Среди прочих диагностических критериев ПТСР в DSM-5 в соответствии с критерием D «У пациента может наблюдаться: ухудшение когнитивного функционирования и настроения, связанное с травматическим событием, начавшееся или усилившееся после завершения травматического события (по крайней мере, два из нижеперечисленных): заметное значимое снижение интереса или вовлеченности в виды деятельности, которые прежде были значимы; чувство отстранённости и отчуждённости от других людей; устойчивая неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность переживать счастье, удовлетворение или чувства любви и привязанности)» (DSM-5, 2013).
Таким образом, мы можем отметить, что, хотя формально термин «ангедония» среди прочих диагностических критериев ПТСР как таковой не используется, но предполагается в соответствии с описанием признаков и симптомов (снижение интереса или вовлеченности, отчуждённость, неспособность переживать счастье, удовлетворение).
Курение табака может повышать гедонистические ответы индивида, усиливая приятные ощущения, возникающие в ответ на события, с которыми человек сталкивается в повседневной жизни (встреча, кофе, пауза на работе, размышление, решение сложной или творческой задачи, разговор с коллегами и т.д.). Согласно некоторым данным, ангедония может рассматриваться как один из симптомов отмены никотина, являясь существенным препятствием для успешного отказа от употребления табака. Ангедония у курильщика в ремиссии выражается, помимо прочего, в снижении удовольствия от привычных подкрепляющих ситуаций. Что любопытно, описанное снижение не только непосредственно переживается при отказе от курения, но и является прогностическим (ожидаемым) – бросившие курить ожидают получить меньше удовольствия от гипотетических приятных ситуаций (Cook, 2015).
Следует признать наличие массы затруднений при попытках соотнесения ангедонии как клинического феномена с соответствующими нейробиологическими субстратами (Treadway, 2011). Этиология ангедонии точно не известна, обычно ее связывают с нарушением работы дофаминергической системы мозга, отвечающей за подкрепление. Помимо этого накапливается все больше данных о том, что медиаторы глутамат и ацетилхолин также активно участвуют в модуляции вознаграждения. Дофаминергическая система регулирует не только настроение, но и внимание, мотивацию, оказывая влияние на механизмы принятия решений. Изменения в функционировании дофаминергической системы мозга могут привести к изменению мотивации, расстройствам внимания, настроения и снижению уровня гедонического реагирования. Считается, что за упреждающую, «антиципационную» (anticipatory), предвосхищающую гедонию отвечает сеть дофаминергических нейронов, локализованных в прилежащем ядре головного мозга. Помимо дофамина, эндогенные опиоиды также играют важную роль в гедонистических ответах индивида. За непосредственное «консумматорное» (consummatory) удовольствие отвечает связанная сеть дофаминергических и опиоидных нейронов, локализованных в ограниченной области того же ядра. Дофаминовая и опиоидная системы сильно взаимосвязаны друг с другом, и избирательное блокирование опиоидной системы мозга может снизить активность дофаминергической системы. Экспериментальное блокирование мю-опиоидных рецепторов налтрексоном влияет как на предвосхищающую, так и на непосредственную переживаемую гедонию. Исследуя интенсивность чувства удовольствия, получаемого от прослушивания музыки у здоровых добровольцев, было установлено, что введение налтрексона снижало интенсивность как позитивных, так и негативных физиологических реакций (проявлений радости и грусти), возникающих при прослушивании музыкальных композиций. Блокада мю-опиоидных рецепторов субъективно уменьшало удовольствие от приятной музыки, но не влияло на восприятие нейтральной (Mallik, 2017). Фармакологически индуцированная ангедония может быть аргументом в пользу того, что наслаждение музыкой опосредовано через эндогенные опиоидные системы мозга.
В последние годы также активно исследуются роль периферических цитокинов, таких как C-реактивный белок (CRP), интерлейкин 1 бета (IL-1beta), растворимый рецептор интерлейкина-2 (sIL-2R), фактор некроза опухолей (TNF-alpha) и других в патогенезе ангедонии и депрессии. Данные, полученные в результате иммуноферментного анализа, показывают повышенную концентрацию медиаторов воспаления у лиц страдающих от большого депрессивного расстройства, биполярного расстройства и шизофрении – тех состояний для которых характерно снижение уровня гедонистической реактивности (Swardfager, 2016). А возможность искусственной индукции депрессивного поведения у лабораторных животных и состояния ангедонии и депрессии у человека посредством применения препаратов интерферона позволяет сделать предварительные, осторожные, но далеко идущие предположения относительно роли цитокинов в ангедоническом страдании. Ещё одним аргументом в пользу этой гипотезы является то, что СИОЗС не способны купировать интерферон-опосредованную ангедонию, поэтому недостаточно эффективны при лечении депрессии, возникшей на фоне активного воспаления (например, в случае активного опухолевого роста).
С большой определённостью можно говорить о гедонистической отзывчивости или о гедонистической способности индивида, которая частично является генетически предрасположенной чертой. Высокая гедонистическая отзывчивость предполагает увеличение способности к переживанию удовольствия. Сниженный гедонистический потенциал ассоциируется с меньшей вероятностью предвидеть положительные моменты, предвкушать наступление хороших событий и переживать чувственное удовольствие. Люди, имеющие низкую гедонистическую отзывчивость, больше предрасположены к депрессии и меньше способны представлять себе отдалённые преимущества от совершения той или иной полезной и/или приятной деятельности. В соответствии с этими взглядами ангедония может рассматриваться как врождённая, преморбидная, конституциональная черта, базовая предрасположенность индивида, «первичная ангедония» (Pelizza, 2012, Sternat, 2016).
Индивидам, у которых имеется преморбидное снижение гедонистических ответов на стимулы, требуется совершать больше усилий просто для того, чтобы чувствовать себя «нормально», или хотя бы чуть лучше, чем обычно. Ангедония может привести к жажде большей стимуляции и большей потребности совершать действия, необходимые для того, чтобы привести себя в норму, пережить удовлетворение и получение награды (Sternat, 2016). Ангедония снижает способность предвосхищать и предчувствовать получение положительных эмоций, затрудняет попытку продлить, пролонгировать переживание приятных мгновений. Снижение гедонистической способности требует как бы «больший объем» получаемого положительного опыта, необходимого для нормализации и достижения состояния нормотимии (см. рисунок 2). На практике это может выражаться в усилении потребности в самостимулировании. То есть людям, у которых присутствует базовое снижение гедонистической способности, нужно совершать те или иные усилия, чтобы «прийти в норму» и достичь условно среднего состояния (нормотимии), которое у других людей имеется исходно (базово). В качестве стимула часто выступает деятельность, включающая в себя азартные игры, употребление наркотических веществ, алкоголя, искусственное погружение в опасные ситуации и/или рискованное поведение (внешние стимулы). В ряде исследований была установлена положительная корреляция между симптомами ангедонии и степени вовлеченности в азартные игры (Thomsen, 2009). Выраженная ангедония побуждает субъектов играть более интенсивно и более часто.
Рисунок 2. Базовое снижение гедонистической способности требует активности для достижения нормотими (по Sternat, 2016)
Совершение тех или иных действий, направленных на удовлетворение потребностей, сопровождается и подкрепляется чувством удовольствия. Действия, направленные не на достижение позитивных целей, а, напротив, на избавление от неудачи, негатива, боли или даже потенциального, гипотетического страдания, также переживается как опыт, доставляющий удовольствие. Рискнуть и выпутаться из неприятной ситуации, «отыграться», уйти от наказания, преследования, «выйти сухим из воды» – переживается некоторыми индивидами как яркий и несомненный позитив. Исходя из этого, становится более понятной взаимосвязь азартных игр и иных искусственно организованных субъектом форм рискованного поведения с гедоническим реагированием.
Другой вариант самостимулирующей активности – усиленное фантазирование, грёзы наяву, попытки погружения в воображаемый сценарий и бегство в иллюзии (внутренние стимулы) (Sternat, 2016). Независимо от выбранной стратегии, лица, базово предрасположенные к низким гедонистическим ответам, вынуждены постоянно совершать действия, необходимые для того, чтобы чувствовать себя «чуть более живыми». Прекращение практик самостимуляции, вынужденная временная остановка могут привести к дрейфу на исходный уровень гипотимии, отсутствию радости и ощущению неудовлетворённости жизнью.
В других случаях можно говорить о приобретённой в процессе жизни т.н. «вторичной ангедонии». Система вознаграждения представляет собой совокупность структур мозга, регулирующее и контролирующее поведение посредством наград – приятных ощущений (положительных реакций). Определённо, снижение способности испытывать удовольствие, вызванное травматическими и стрессовыми событиями, может быть устойчивым. По данным мета-анализа 16 эпидемиологических исследований и 10 клинических испытаний, жестокое обращение в детстве, увеличивает риск развития депрессии в два раза, усугубляет её течение и влияет на исход заболевания. Пережитое в прошлом плохое обращение и пренебрежение снижает эффективность лечения во взрослом возрасте и способствует рецидиву депрессивного расстройства (Nanni, 2012). Травматический опыт пренебрежения, злоупотребления и насилия, пережитый в раннем возрасте, может привести к стойкой ангедонии у человека во взрослой жизни. В свою очередь, устойчивая ангедония может провоцировать людей использовать алкоголь, наркотики, азартные игры, сладкие и жирные продукты в качестве доступных им инструментов для самолечения, чтобы посредством этих средств восполнить имеющийся у них дефицит положительных эмоций и недостаток вознаграждения. Эдвард Дж. Ханзян (Edward Khantzian), исследуя причины наркозависимости, пришёл к выводу, что «главная причина всех аддиктивных расстройств – это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе» (Khantzian, 1985).
Снижение или утрата способности получать удовольствие от деятельности которая приносила положительные эмоции раньше, может стимулировать к поиску инструментов или средств, которые могли бы улучшить состояние. Повышение гедонистических ответов, наблюдаемых в начале употребления ПАВ, мотивирует людей применять наркотики чаще и/или более продолжительное время, чем они планировали. Эта попытка самолечения может привести к постепенному формированию аддиктивного расстройства, которое в отдалённой перспективе приведёт к ещё большей эскалации проблем. По этой причине, ангедонию как «первичную» – конституционально обусловленную, так и «вторичную» – развившуюся в результате пережитого травматического опыта, можно рассматривать в качестве предиспозиции наркологического заболевания. Вероятно, что эта связь двухсторонняя: одной стороны, ангедония часто предшествует развитию злоупотребления ПАВ, с другой стороны, синдром зависимости также приводит к постепенному нарастанию симптомов ангедонии.
Итак, ангедония – это нозологически неспецифический психопатологический симптом, занимающий важное место в клинике наркологии, который редко выявляется специалистами и не часто становится объектом вмешательства. Низкая гедонистическая отзывчивость индивида может быть предвестником будущих уязвимостей, в том числе и аддиктивых, поэтому, может стать мишенью для скрининга и попытки прогнозирования развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в будущем. Наличие выраженных ангедонических симптомов у пациента, получившего наркологическое лечение, можно рассматривать как фактор риска и один из предикторов рецидива наркологического заболевания. В связи с этим, восстановление гедонистического потенциала у лиц с синдромом зависимости может рассматриваться как важная реабилитационная задача в рамках долгосрочной стратегии третичной профилактики.
The Phenomenon of Anhedonia. Its History, Psychopathology and Niche in the Sphere of Narcology
Annotation
The study descripts the phenomenon of anhedonia and the brief history of its origin. The role of anhedonic symptoms in modern practice, with an emphasis on the narcology. The connection between traumatic experience, reduction of hedonic potential and patients’ attempts to self-medicate themselves through the use of psychoactive substances and other forms of self-stimulation.
Keywords: anhedonia, psychopathology, drug addiction, hedonic potential, self-medication.